I. — HataHté

En général, on ne doit point songer à pratiquer l'opération avant que la cataracte soit arrivée à ce degré de développement qu'on appelle maturité^ et où le malade, ne pouvant plus secondaire^ ne distingue plus que confusément les grands objets. Cependant il est des cas dans lesquels l'opacité ayant débuté parla partie centrale de la surface postérieure du cristallin , le chirurgien doit opérer, alors même que ce corps n'est pas entièrement opaque, surtout si la cataracte est double et que les malades soient dans des conditions de fortune à avoir besoin de travailler pour vivre. En pareille circonstance je pratique l'opération sur celui des yeux dont la vision est le plus abaissée, pour ne point compromettre ce qui reste encore au malade.

On croyait autrefois que le temps seul peut amener la maturité de la cataracte, et ce principe erroné était fondé sur l'opinion oà Ton était que l'opacité devient plus dure à mesure qu'on s'éloigne du moment de sa formation, et que c'est dans ces conditions aen-

(1) Voyei Choix de la méthode dans Vopératkm de la coiaraçle.

*il (ml Yopérer. Gutllemeau et Maitre-Jan admettaient ffiioore idées : - A^ia et (jntia ûH, dit )e premier [en parlant ^ dé la catâTflCte), quand elle commence à se bien former, se dilalant comme de Veau ; mais quand elle vient à sVâpaissir et • Bueiirir estant plus ferme , est dicte cataracte , et d'Avioenne

^ Ou a propaBé (Stevenson » Journal médical et chirurgical ^^£dimi&mtr^, numéro d'octobre 1820) d'opérer toujourâ la cata- ^BiKie avant que le cristallin ait perdu complètement sa transpa- WkmGBf parce qu*a'ors il sérail plus facilement broyé et plus pimpAc^ent résorbé. C*esl là une autre opinion erronée et dan* pfinise, car toutes les cataractes sont loin d'être molles à leur dAnit^ et en même temps que Ton pourrait cofupromettre ce qui de vision aw malade, en broyant un cristallin encore transit, on provoquerait presque infailliblenient des inflanjmations Eort graves ducs au gondemer^t et à 1 imbibition de la lenlitle. Au Itett d"êtTe érigée en principe gunéral, cette règle^ pourvu que Ton nliftitae lextraction ou la discîsion prudente au broiement, ne pot doi>c s'appliquer qu à ces cas de cataractes incomplètes, dont Mm avons parlé plus haut, et qui, par leurs progrès très lents, iieUMl les malades dans les plus tristes conditions.

Cm ctufdqiies lignts sur la matuvilè Je la cataracle, suffisent poir déifiontrert wintrairemenl à Topinion généralement reçue tea bt monde et même parmi quelques médecins, qu'il n'y a ritn dTabtoiu qiiant au moment où la cataracte e^t mmt. Il y a fiiS, cWt qua telle cataracte pour le nialade sera arrivée à ma- Imté, qyî sera encore f^irt incomplète pour ie chirurgien, doù •éialle la nécesbité de s*enttîndre sur ce sujet.

La iDatimté pour le malade signifie une condition telle de sa IMtmcie qu*elie ne puisse plus avancer, et qu elle réunisse ainsi liilef lea chances favorables à l' opération.

La maturité^ pour le chirurgien , est un état de la lentille qui, fm rtre bien connu de lui, exige une étude attentive de la naïve de la catafacte, et, par suite, le choix de procédés différents, 1* raaissé à date éloignée de 1 opération ou l'exécution imméJialc CiHeH:]. Telle cataracle, mcomplète pour le malade, sera dans In fiondtlionâ contraires |K)ur le chirurgien, et réciproquement. En voia àm f-xemples :

:tlO«aitiDei«* frtdté iti maUiâks de tmil^ qm sont m nontbre de 113. *^ lit II

162 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Un enfant est atteint d'une cataracte centrale congénitale ; die n'occupe que quelques couches interposées entre le noyau et la substance corticale. Il ne pourra pas lire, mais il se conduira facilement. Cette cataracte n'avancera jamais, et pourtant il firat l'opérer si Ton veut que le cataracté puisse s'instruire. C'est là un exemple fréquent de cataracte non mûre, qu'il faut cependant détruire au moins dans un œil.

Un vieillard est atteint d'une cataracte dure ; tout le nqyaa cristallinien est opaque et, quand il est en pleine lumière, il eit aveugle. Les progrès du mal sont nuls et le patient demearen toujours dans les mêmes conditions, à moins que la substance cof^ ticale de la lentille ne vienne à perdre sa transparence, ce que l'on ne voit pas toujours. La cataracte dure est donc mûre dam cet état qui permet assez souvent au malade de se conduire, et cependant l'on doit donner au malade le sage avis de vivre en acceptant sa position sans recourir à l'opération. J'ai donné maintes fois ce conseil et je n'ai eu qu'à m'en applaudir. M. le duc P...f ancien président de la Chambre des pairs, sous le dernier règne, qui me demandait instamment l'opération, vit depuis six ans dans cet état auquel il s'est habitué ; M. C..., ancien directeur général des postes, auprès duquel son fils m'avait conduit pour l'opération conseillée par un confrère, dut aussi, sur mon refus, se résigner à ne pas lire, et mourut non opéré quatre ou cinq ans après.

La maturité, au point de vue chirurgical, est, on le voit, une chose fort différente, à en juger seulement par les. exemples précédents : elle l'est cependant encore davantage sous d'autres rapports. Ainsi telle cataracte ordinaire, demi-molle, qui aura enlevé au malade la faculté de voir les plus gros objets, et qui. assurément, est mûre pour lui, peut n'être pas complète pour le chirurgien. S'il examine attentivement la cataracte, il trouve, en effet, que le cristallin, opaijue dans sa plus grande étendue, a conservé encore sa transparence dans quelques-unes de ses couches corticales, et qu'il y a des parties parfaitement saines encore en rapport avec la capsule. S'il opère par extraction, le noyau s'échappe, la pupille devient immédiatement noire, la vision essayée est bonne; mais après quelques jours toutes ces couches transparentes qui demeurent collées à la capsule et ([ui sont restées dans l'oeil, deviennent opaques par suite de leur imbibition dans l'humeur aqueuse, et conbtituent presque infailliblement une cataracte secondaire. Opère-t-on par abaissement ! le même phénomène se

Bontrt, fniiit le gonflement de^ couches Iransparenies est bien aiitmiieiil A redouter, etl on court le risque de terribles inîiammtiocis; par discision i si Ton a ouvert la capsule dans une trop gnade itaidue, l'imbibition des couches encore transparetites se (êaX arec une trop grande ntpidit^, et il en résulte souvent des Msddetitjt fort graves, indépendamment d'une catarticte secondaire it de fnuâîieâ membranes pupiUaires qu'il faudra toujours détruire tard.

Lcn cataractes dures des vieillards, grand nombre de cataractee Mgéfutales^ observées chez les enfants ou mèn;u ohm des adulteSf mt mftsi dans ce cas.

La maturité des cnturactes molles varie également : supposons ia emtalbn eompl(^tem<^nt opaque et ne présentant plus lu motjidre ttwqMffWce dani les couches voisiner de la capsule, tel cKirurgk», c{iii ne fait dVipération qu à Taiguille, en pratiquera le broiewot, tel autre attendra un temps considérable, et, dans ce cas» les [Urtîw liquides de la cataracte, se résorbant peu à peu, laisseront itt parties solides dans un état de condensation progressive te! qu'il piôfra pratiquer rabaissement. La maturité était complète dans tf pmaier cas ; de même que pour Guillenreau et Maître -J an, elle «B poiifTail l'être dans le second qu'après que la cataracte aurait fvprti ail volume peu considérable, et qu ayant tubi l'imbibition ét&s «a capsule et s'étant condensée, elle ne pourrait plus, comme Im le broteinentt provoquer des accidents dua à la compression fésallatit dugonflemenldu cristallin, désormais devenu impossible.

Oii poorrait facilement multiplier ces exemples, mais ce qui iîa|ii'ètf« dilsur ce triste mot de maturité suffira pour faire

!• Qoe Ton ne doit opérer^ en général, que lorsque la cataracte «Implàle;

^ Qpa r0fi ne doit s'éloigner de cette règle que dans des cas aaseE limités;

t*Gttfinque, aa point de vue chirurgical, une cataracte com* \ poar le malade peut n'être pas mure pour le chirurgien, et kropéralion, si elle doit être faite, exige des précautions parfiafiNcact Tapplication de procédés en harmonie avec la nature ^atal. (Voyez Chùtx des procèdes,)

Loaviisont singulièremcEit partagés sur cettequestion^ et l'on

184 MALÂDJES DU GLOâB DE LCEIL.

g-iiés. Ceux qui se prononcent pour la négative ne manquent en apparence^ de bonnes raisons. En opérant Tceil malade^ disentils, on risque de voir l'œil sain s'enflammer (Boyer, J, Cioquet ont observé cet accident}. D'une autre part, et en admettant même le succès, la différence de puissance visuelle qui existera entre les deux yeux détruira le bénéfice de Topération. Les chirurgiens qui se prononcent pour l affirmative répondent que c*est une rare exception de %'oir Tinflammation se propager de l'œil opéré à Vmïl min ; que f inégalité de la vue n^est pas une raison suftisante pour rejeter l'opération, parce que l'œil gagne prodigieusement par lexercice, et par sa facilité à s'accommoder aux diverses distances; qu une mnUitude dlndividus naissent aven une différence notable dans la force des yeux, et corrigent défaut par T usage de lunettes convenables, et que, sous ce rapport, l'opéré de It cataracte sera dans les mêmes conditions.

Je partage entièrement cette dernière manière de voir; îl faitt, lurtout s*il s'agit d*un sujet jeune (l'expérience m'a appris É refuser l'opération aux vieillards qui se trouvent dans cescondiiiom)^ opérer la cataracte lorsqu'elle existe sur un seul œil, etoela pour toutes les raisons que nous venons de donner. On ajaull encore (jull est d'observation qu'en général, lor:^que la cataraeti existe depuis un grand nombre d'nnnées, la réline s^aflaiblii donf Tceil malade (Travers), et que la capsule contracte des adhérences mvcc l'iris (Richterj ; mais je sui:^ cependant loin d*avoir vu cm faits se confirmer dans ma pratique.

J'ajouterai encore que cette opération est de toute nécessité pa beaucoup d*ouvriers* renvoyés des aleliers ptir ce se?al oiotif^ que^ comme ils ont un œil lacUé, un >c* ligure t|U*iîî* doivent y moins que les autres.

Une i^eule tuuisidéralion peut être devrait retenir le chirurgiefiy je veux parler de la crainte de voir l'œil se fondre par le fait même de lopération ; le malade, atteint alors d'une difformité qui pour* rait, dans quelques cas, Tarrêter dans sa carrièrei se trouverait amsi dans de tristes conditions. Heureusemenl <!'est là une êxee^ptioiî, et on l'évite le plus sauvent en choisissant de préféreni^r, ebez les jeunes gens, le procédé par di^cision ou celui par extfic» lion linéaire.

Beaucoup de chirtîrgîens préfèrent aUendri^ que les deux cala

ractes soient complètes pour pratiquer l'opération ; d'autres, au contraire, posent en principe que l'œil dans lequel lopacité de la lentille est arrivée à son plus haut degré de développement doit être opéré en premier, par ce motif que le malade n'a rien à perdre 81 l'opération manque, et qu il a tout à gagner si elle réussit.

Il est certain qu*à mesure que l'abaissement de la vision fait des progrès, le malade se trouve souvent dans les conditions les plus pénibles. Peu à peu la vue s'affaiblit dans le seul œil qui lui reste ; loos les jours il s'aperçoit d'une perle nouvelle, s'attriste de plus m plus, et ce n'est fréquemment qu'après qu'il a traîné une vie misérable pendant un temps fort long, que ses cataractes se trouvent arrivées à un égal degré de maturité. Il est hors de doute pour nous que son intérêt bien entendu est de soumettre à l'opération l'oeil qui ne sert plus à la vision, lors même qu'après un résultat heureux, la vue de ce côté devrait être inférieure à celle du côté opposé; le malade a alors la certitude de n'être point aveugle, et l'oeil opéré gagne en force pendant les progrès de la cataracte dans celui qui servait seul au moment de l'opération. J'ai rapporté dans la première édition de cet ouvrage un fait qui s'est bien souvent renouvelé depuis. Il s'agissait d'un marchand grainetier de la rue Grenier Saint-Lazare, que j'avais opéré. Du côté gauche, la cataracte était complète depuis quelques mois, et la vision tout à fait détruite; à droite, on voyait à peine quelques stries fines dans le cristallin. Je proposai l'opération, qui fut acceptée, et la vue se rétablit dans l'œil opéré. Le malade lisait très bien avec le secours des lunettes bi -convexes n" 3. Mais comme l'œil était encore très bon, M. G... ne sentit pas sur-lechamp le prix du service que je lui avais rendu, et il me dit à moimême que s'il avait su d'avance y voir aussi mal, il ne se serait pas soumis à l'opération. Il ne s'était pas écoulé six mois qu'il revint ; la cataracte droite était presque complète, et cet œil gauche opéré, dont le secours lui avait été d'abord si peu utile, lui servait maintenant, non-seulement à se conduire, mais encore à faire parfaitement toutes ses affaires.

J'ai dit plus haut que l'intérêt bien entendu du malade est de faire opérer l'œil dont il ne voit plus lorsque l'autre commence à se troubler; il n'en est pas toujours de même quant à celui du médecin, et c'est peut- être la véritable raison pour laquelle on attend assez généralement que les deux yeux soient cataractés. Les malades, parce qu'ils voient bien d'un œil, considèrent, en

166 MALADIES DU GLOBE DE l'œiL.

général, comme peu de chose le résultat heureux de Topération. Tous en cela ressemblent plus ou moins au grainetier dont j*ai rapporté Thistoire ; tandis que si l'on attend qu'ils soient complètement aveugles, ils ne désirent rien si ardemment que de voir seulement assez pour se conduire seuls. Le chirurgien a donc tout à gagner ici ; il a deux yeux à toucher au lieu d'un, c'est-à-dire deux chances de succès au lieu d'une, et de plus son malade est moins exigeant, parce qu'il a passé par la terrible épreuve dê la cécité.

Ces raisons empêcheront-elles un médecin qui comprend yéritablement sçs devoirs, d'indiquer au malade la route qu'il doit suivre! Iln'y a pour nous, dans ces circonstances, qu'un casoùTon 7ie doive pas toujours préposer l'opération sur un seul œil, c'est lorsqu'on a lieu de croire que la cataracte ne tardera pas à être complète des deux côtés.

C'est ici l'occasion de rappeler l'opinion de Stevenson, admise avec Platner, par Manoury, Fra de Marolles, Carron du Villards, Bérard et d'autres, que si l'on opère un œil cataracté, on arrête souvent les progrès de la maladie dans l'autre œil. Je n'ai jamais vu comme Saint- Yves, John Bowen et Stevenson, que l'opération sur un œil pût faire disparaître dans l'autre une cataracte très faiblement développée; j'ai bien observé dans quelques cas que les stries opaques n'ont point augmenté depuis plusieurs années, à partir du moment où l'opération a été pratiquée sur l'œil dont le cristallin était complètement opaque. Mais l'opacité demeu* rera-t-elle dans les limites où elle est aujourd hui? Demeurerat-elle stationnaire par le fait même de l'opération sur l'autre œil» ou n'est-ce là qu'une simple coïncidence, un pur hasard t

Ce sont des questions auxquelles il n'est point permis de répondre par l'affirmative, d'une manière absolue; toutefois, je dois dire que les faits nombreux que j'ai observés pendant quinze années dans une pratique des plus étendues me laissent penser qu'il ne faut pas attacher le moindre prix à cette opinion. Ceux qui la partagent avancent que l'opération de la cataracte exerce quelquefois une grande influence, du moins du coté de la rétine» sur l'œil qui n'a point été touché, et cela autorise, selon eux, jusqu'à un certain point, à penser qu'elle peut produire quelque effet sur le système cristallinien qui n'est point encore envahi complètement par la maladie. Ils s'appuient de plusieurs observations

publiées par M. le professear Serres, de Montpellier (1), dans une desquelles un œil, depuis longtemps amaurotique, recouvra peu à peu ses fonctions après que la cataracte eut été opérée de l'autre côté, et ib en concluent que l'opération sur un seul œil peut être considérée comme un moyen exceptionnel de rétablir la vue dans les deux i la fois. Mais peut-on raisonnablement établir un rap* port entre l'opération d un coté et le rétablissement de la vue dans Fautre œilt Cet œil ne se serait-il pas guéri sans que l'opération eût été faite ? N'est-ce pas enfin une simple coïncidence t

IV* — Opératloii mmr l«a deux yeox le même Joar.

J'ai partagé longtemps l'opinion de ceux qui opèrent les deux yeux le même jour ; mais quelques insuccès, la réflexion mûrie parle temps et par l'expérience, m'ont démontré que l'on ne doit opérer qu'un œil à la fois, et je ne m'écarte plus de cette rè^Ie que sur la demande expresse du malade et lorsque je lui ai soumis, i lui et à sa famille, les motifs sur lesquels je m'appuie pour n'opérer qu'un œil. Je fais donc ici amende honorable et je ne stnrais trop recommander cette pratique aux jeunes médecins.

Wenzel, Boyer, Graefe, Jœger, Rosas. Forlenze, Fabini, Quadri, Roux, tiennent à opérer les deux yeux le même jour.

Demours, Dupuytren, Scarpa, Marc-Antoine Petit, Carron du Villards, Rossi, Samuel Cooper, Maunoir, Travers, etc., préfèrent attendre la guérison d'un œil pour opérer l'autre. Quelquesuns même, comme Scarpa, remettent l'opération du second œil à la saison suivante.

Voici les raisons principales sur lesquelles je m'appuie pour n'opérer qu'un œil à la fois :

r Les accidents sont plus sérieux ; deux opérations entraînent des suites plus graves qu'une seule. Dupuytren partageait cet avis.

2" L'inflammation se porte souvent sur l'un des yeux opérés; tlors, et surtout quand elle ne le détruit pas promptement, le second peut être sérieusement menacé, ne fût-ce que par sympathie.

3» Si l'on extrait la cataracte, l'œil opéré le premier peut se vider pendant l'opération du second par suite d'un blépharospasme

\i) Àmaiêê d'ocuUttigue, 1S43, vol. VI, p. 210.

8)^inpathique (Carron du Villards). Je n'ai jamais eu i observer cet accident, mais je le note; il est certain cependant, surtout dans l'extraction, que la deuxième opération est toujours plus difficile que la première, à cause de l'agitation du malade.

4° On ignore, au moment de l'opération, et bien que les appa* rences soient bonnes, si certaines dispositions générales ne compromettent pas les deux yeux, ou si ce terrible accident n'arrivera pas par les imprudences du malade. En isolant les opérations, on a une chance de ne pas tout risquer du même coup et de trouver plus tard des conditions plus favorables ou un moment plus opportun.

5* L'opération svr un seul œil est un enseignement en cas d'in^ succès sur la conduite à tenir pour opérer le second ^ modifier ou changer le procédé opératoire, etc.

Si le malade est indocile après l'opération d'extraction et qu'il perde l'œil, on pourra plus tard lui rendre la vue de l'autre par l'abaissement ou une autre opération à l'aiguille. En admettant que cette dernière opération ait été pratiquée d'abord et qu'elle n'ait pas réussi, on pourra opérer plus tard l'autre œil par extraction.

6» Si l'on réussit sur un œil. il est inutile d'opérer l'autre; on ne doit s'éloigner de cette règle que dans des cas exceptionnels, par exemple, si l'on opère un sujet jeune, si l'œil opéré s'affaiblit, etc.

T En opérant les deux yeux, on risque d'un seul coup l'espérance du malade; en n'en opérant qu'un seul et en ne réussissant j-^as, on le décourage pour un temps seulenient. Malheureusement le patient perd confiance dans l'opérateur qui a échoué ; mais cela doit-il modifier la conduite du chirurgien ?

Voici maintenant les raisons que font valoir ceux qui préfèrent l'opération simultanée ; ils avancent :

]^ Qu'il est dangereux d'exposer deux fois le malade aux mêmes accidents, parce que si, lors de la première opération, il a fallu recourir aux saignées, on n'aurait plus la même ressource dans le cas où l'inflainniation menacerait de compromettre ïa^ opéré en second lieu ;

2* Que l'opération pratiquée le même jour sur les deux yem à la fois n'est pas suivie de plus d'accidents que celle d'un seul œil ;

3" Qu'en attaquant les deux yeux, on a deux chances de rendre la vue au malade, et qu'il est rare qu'on n'en sauve pas un ;

CATAEACTS.

QwÊ sî Topération est faite en deux reprises, l'œit opéré le nier gngiie sur latitre une force relative tri^s grande, à laquelle \t9 dernier tie poiarm pas toujours altehidre, parce que le malade r» de l'exercer convenablement;

Que SI Von ne réussit pas sur )e premier oeil opéré, le moral Ai malade sera dans les plus tristes cotiditions lorsque lecbirurgien tiÈanmm te second, et que cette circonâtance nuira singulièrement

Ces divers raisons, si on les pèse avec réflexion, sont assurémm% inoifiâ sérieuses que celles données d'abord en faveur de rapéralian monoculaire et il serait véritablement superflu d'en ^iflpiiter la valeur.

Plusieurs ehinirgiens attachent une grande importance au choix debsab^m dans biquelle Topération doit être faite; d'autres ne tmmdmem inconvénient à opérer à toute époque de Tannée ; et, m tm excepte toutefois le moment des chaleur:* excessives, je piMecitie ces derniers ont complètement raison.

Penriant ces huit dernières années, ]'ai pratiqué à ma clinique ftfiï rille grand nombre rt*opérations de cala racle pendant Thiver, <|i*il fdàl ou qu*il plût ; la température de la chambre des opérés (tl maititenue h 12 nu 15 degrés centigrades, et je n"ai pas va en résultat le moindre inconvénient. L'humidité et le froid ttepafaîssent donc en général fort peu k craindre; je n'ai point n qw Cff« eonditions de température eussent une influence sémiiie «af le résultat de l'opération, et*j*en suis arrivé à cette matictfaxi que choix exclusif du printemps ou de Tautomne est • pfijiigé aans aucune valeur. La seule règle *|ue je croie devoir ■ivre, c'est d'opérer rm moment où la santé générale est lameil- WepCMible.

¥1. — a^e dn malade A «pérer.

L'fufkpee, Textrême vieillesse et chez la femme 1 époque cli- Qitéfiqiiet ont été considérées contme des contre-indications de lipéialiofi de la cataracte

L'ige dimatérique seul me paraît, et encore dans de certaines tntttt, devoir être regardé comme tel : i) est plus prudent d*attenlfe que la santé générale soit bonne.

La viallrâe o*est que bien rarement une cause d*insuc€è3, ian|a» fciileitsain d ailleurs. Les exemples de cataractes opé<

170 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

rées dur des centenaires sont assez nombreux pour qu'il ne reste aucun doute à cet égard. En 1845, j'ai opéré un homme de qua-* tre-vingt-neuf ans, et sa vue s'est parfaitement bien remise; depuis j'ai observé plusieurs faits semblables, mais en choîsÎBBant presque toujours l'extraction. Quant aux enfants atteints de cataracte congénitale, il n'y a aucun inconvénient à les opérer lorsqu'ils sont arrivés à l'âge de deux à quinze mois (voy . Cataracte eon^ ntialé),