SS

eoBdaumé m une immobilité mbsolue et les muscles demeurent inpoitsants m le pousser a travers la plaie de la capsule.

Dam le premier cas, on a fait une erreur de diagnostic et Ton doit, sans hésiter, recourir au crochet et Timplanter avec précaution dus la capsule et la lentille pour les extraire en même temps. La mnœovre est assez délicate, et Ton doit avant tout faire coucher k malade sar I0 dos. Les paupières sont écartées doucement par in doigts de préférence, ou avec des élévateurs si le malade n'est fss Innqnille. et l'œil est fixé au besoin comme dans la pupille srtificîelle. Le diirurgien introduit suivant la nécessité, soit des finees soit un crochet assez grand dans la chambre antérieure (foj. fig. 26), en l'y faisant pénétrer le dos en avant. Arrivé dans h pupille, il le retourne, en glisse la pointe aussi haut que posflbie derrière l'iris, la fait pénétrer dans la lentille, s'il se peut, d'sirière en avant, et vers le centre où l'épaisseur du cristallin est ylus grande, puis extrait ce corps et la capsule, en ayant soin de laisser les paupières se rapprocher un peu, dès qu'il voit que le cristallin tend à sortir.

c Adhérences entre tiris et la capsule. — La difficulté d'ex* tnire le cristallin par la pré;ience d'adhérences entre l'iris et la cipinle, doit être reconnue avant l'opération. Cependant, si après ftfoir pratiqué l'incision du lambeau, on ne peut parvenir au but de l'opération, à cause de cette complication, on détruit les adhérences et même, au besoin, on enlève une partie de l'iris par les procédés que nous indiquerons plus loin (voy. coiaracte adhé-

d. Cristallin plongeant dans F œil. — Cet accident s'observe surtout quand la cataracte est ancienne et que le corps vitré est ramolli (synchisis). Il ne peut pas être toujours prévu, aussi doiton, surtout dans la kératotomie supérieure, se inunir du crochet dessiné ci-contre [fig. 26). Voici comment les choses se passent:

Après avoir incisé la cornée, et dès que l'on touche la capsule pour lincider, ou que, ce temps de l'opération déjà pratiqué, on s'apprête i poursuivre l'extraction de la cataracte qui, pour ainsi dire, doit se

Fig. 23.

faire seule, on s'aperçoit que le cristallin, au lieu de monter ilans la plaie (kératotomie supérieure) ne pousse aucunement l'iris en avant et descend peu à peu, quelquefois brusquement, derrière h pupille.

Dès que Ton reconnaît ce fâcheux accident, on fait coucher le malade à plat, sans oreiller, sur un lit (ou s'il n'y en a pas, m renverse sa tête sur les genoux d'un aide), puis on examine Vœi en soulevant la paupière et en l'attirant en avant ponr évHsr qu*elle ne presse le globe. Dès que Ton s'est assuré de l'état dss choses, que le cristallin se montre ou non dans la pupille, m confie la paupière à un aide, qui fixe l'œil de son autre main. Av«b l'indicateur de la main gauche pour l'œil gauche, et réciproque» ment, on presse avec la paupière inférieure sur la partie correspondante du globe, et l'on ne tarde pas à voir la cataraels remonter un peu dans la pupille. Tandis qu'on la soutient dans cette position, on introduit le crochet derrière le cristallin, m l'accroche d'arrière en avant et généralement on l'extrait da pie* mier coup.

Cette manœuvre avec le crochet exige quelques précautions : on glisse l'instrument dans la chambre antérieure, la pointe en haut pour ne pas blesser l'iris; arrivé dans la pupille on le fsft rouler sur son axe pour tourner cette pointe complètement en bas. On pousse alors l'instrument de bas en haut derrière le dis* phragme, en traversant la pupille, de manière à n'exercer aucune pression sur le cristallin, et l'on se trouve bientôt ainsi avec la convexité du crochet, au niveau dos attaches de l'iris et sur vm plan parallèle à cette membi^ane. Pour un moment on diminue fat pression sur la paupière inférieure et, dans le même instant, fait, par un mouvement de rotation en arrière, glisser la poinUr du crochet à la face postérieure de la lentille. On pousse aussitâl le cribtallin de bas en haut d'une main, tandis que de l'autre oe l'accroche à soi» centre et on l'amène hors de l'œil.

Ainsi faite, cette manœuvre est extrêmement rapide ; je la trouve beaucoup plus sûre que celle qui consiste à embrocher le cristallin avec le kystitome, et qui ne peut s appliquer d'ailleurs qu'à des cataractes assez dures.

Que Ton ait employé l un ou l'autre de ces moyens, si quelque portion du corps vitré sort de l'œil, on n'en continue pas moins Si l'on ne «arrête que dans les cas où il s'en échapperait une quantité égale à un peu plus de la moitié.

Si la cataracte est liquide, qu'elle s'dchappc presque tout entière dès que Ton ouvre la capsule, et que son noyau, devenu très petit, plonge dans Thumeur vitrée, on l'abandonne plutôt que de recourir à ces procédés d'extraction qui exigent beaucoup d'habitude des opérations sur l'œil. Toutefois, si Ton veut essayer d'enlever le cristallin, on se servira d'un crochet moitié plus petit qoe celni représenté plus haut.

Si, au moment de sa sortie, la lentille se divise en morceaux et qu'il en reste quelques-uns dans la chambre antérieure, on attendra on moment avant de rien essayer; puis, lorsqu'on jugera que rhumenr aqueuse s'est reproduite, on pratiquera, le malade étant couché, quelques frictions légères sur la paupière supérieure abaissée, et de cette manière on fera souvent sortir d'assez larges débris. Si l'on n'y réussit point, on introduira la curette ordinaire deDaviel sous le lambeau, et l'on extraira ainsi les plus gros fragments. Mais il vaut mieux abandonner à la résorption quelques portions caséeuses de la cataracte, que d'introduire à plusieurs reprises la curette dans la pupille, par ce double motif que la piaie de la cornée est mise ainsi dans de mauvaises conditions de rtonion, et qu'en outre c'est pendant cette manœuvre qu'on s'expose le plus à laisser pénétrer des bulles d'air dans la chambre anttrieure.

REMABQt'ES SUR LES ACCIDENTS QUI PEUVENT ARRIVER IMME- DIATEMENT APRÈS l'opération.

Les principaux accidents qu'on remarque imm^îdiatement après ropéraiJonsont: l'évacuation des humeurs à la suite d'efforts musakures ou de mouvements brusques, l'introduction de bulles d'air ww la cornée, l'épanchement de sang dans la chambre antéri«re. l'affaissement du lambeau, et enfin son écartement par rirjterposilion de l'iris ou de la paupière inférieure entre les lèvres de la plaie. Nous dirons quelques mots de chacune de m causes d'insuccès.

SflbrU moieaUiirM ci momrenieiitf brusques.

Ils déterminent assez rarement l'évacuation des humeurs de ToHl immédiatement après l'opération. J'ai vu cependant plusieurs fois cet accident survenir au moment où le patient se lève de la chaise sur laquelle il a été opéré.

On en préviendra une autre occasion, en veillant à ce que le lit surlequelil doit rester huit jours soit convenablement préparé. Ce lit, nous Tavons déjà dit, doit être peu élevé et fourni d'un petit nombre de matelas assez durs, en sorte que le malade n'y enfonce pas trop. L'abord en sera très facile, afin qu'il puisse s y coucher sans faire le moindre effort ; le chirurgien recommandent avant l'opération que le patient n'ait ni chaussure étroite ni vêtement trop serré à ôter. Nous avons dit plus haut que le malade doit être préparé, au moyen de lavements et de laxatifs, à rester quelques jours sans aller à la garderobe, les efforts nécessaires i la défécation pouvant amener les mêmes résultats que tout autre effort musculaire, savoir : le soulèvement du lambeau, la sortie des humeurs, la procidence de Tiris, etc. On éloignera de l'opéré toutes les causes de vomissements ; dans ce but, on le privera de tabac à priser, s'il en a l'habitude (1).

Après que l'opération est faite, on ordonne au malade de se lever lentement du siège qu'il occupe, de tenir les yeux ferméi sans efTort, et d'incliner un peu la tête en arrière. On le conduit 4 son lit avec précaution, en lui recommandant de traîner les pieds pour éviter les faux pas ; on le fait asseoir au milieu du lit» de telle sorte qu'il n'ait plus qu'à relever les jambes pour s'y mettre; on doit lui défendre d'y monter avec les genoux. Il se couchefft

(i) Uq de mes opéréi, le nommé C..., ancien garçon de bureau t It miirk éê Versailles, avait Thabiiude de prendre une forte quantité de tat>ac.J^rsqa*il IM mis au lit et que rimmobililé lui Tut recommandée, il ressentit des nausées^ allaient jusqu*aux vomisscmcuis, et qui ne cessaient pas : Je m'ëverliiiia à ts chercher la cause, car ^ignorais qu'il eût Thabitude du tabac. Le qatlrtèoRCS le cinquième jour après l'opération, les vomissements contioaant, m hOMM s'imagina t que jr. faisais des expériences sur /ui, • Je le trouvai p\tu silesciM que les jours précédents; sa figure, ordinairement ouverte el d*aiie Mb eiprcssion, avait pris un sombre caractère de méchanceté. En reiamioanl piM atleiitivcincnl alors, Je remnrquai dans sa main ù demi cacbéi* sous les coam* tures du lit, un long couteau ouvert, av<>c lequel, ainsi qu*il me raToui, il vsslait me (uer lorsque Je m'approcherais de lui. Me précipiter sur lut, ne seWr il celte arme, fut TafTaire d'un instant, cl, dans cette courte lutte, J'apeffasisv rorcillpr la labatiôre du malade, cause des vomissements qui l'avaient eiatpéré J'examinai alors sa bouche, et Je découvris sur sa langue un grand oonfefS de grains de tabac, que J'enlevai. Je les fis voir à C..., dont les jeui éteieat dans le meilleur état, malgré les vomissements survenus; el après lui en avoir montré de semblables qui se trouvaient en graude quautité dans soa rase 4i nuit, Je fis venir ^a femme, et le ren>oyai de ma clinique. Cet homoie, doot II vue c»t demeurée très bonne depuis ropéraiion,cst mort vers Iemoisd*toûl l%4tt c'est-à-dire sii ans après.

sur le dot, au mflieii da lit autant que possible, et dans une posibon horizontale ; on le débarrassera des oreillers et de tout ce qui poonrait se déranger; un simple traversin^ s'il est épais, suffit soutenir la tête.

Lorsque le malade sera convenablement couché, le premier soin dadiirurgien sera d'examiner les yeux avec la plus grande attentioo, pour s'assurer une dernière fois que Tceil est dans de bonnes eoadîtions, et que les accidents dont nous allons parler ne se sont pas produits. Le plus souvent je panse le malade avant de le conduire à son lit.

<wHf dfaîr daai la eluunbro antérieure.

n arrive parfois qu'au moment où le cristallin s*échappe de la chambre antérieure, une ou plusieurs bulles d'air y pénètrent. Elles t'attachent le plus ordinairement à la face postérieure de la cornée^ et n'ont qu'un diamètre très petit ; on les déplace aisément en pressant sur le lambeau de la cornée avec le manche de l'instrument, M en changeant la position du malade; elles ressemblent assez à sne vésicule transparente , qui aurait pris naissance derrière le lambeau.

Cet accident est regardé avec raison comme une cause d'insuccès, et peut même conduire à l'ophtlialmite. Ainsi chez une dame que j'opérais en 1848, je dus renoncer à l'extraction d'une boile d'air à cause des terreurs de la malade : je coiTiptais qu'elle htparaitrait toute seule, mais l'œil fut pris de phlegmon. Est-ce t cette circonstance que l'on doit rapporter un résultat si inalbemux! Cependant j'ai insufflé quelques bulles d'air dans la èambre antérieure de l'œil du lapin , et elles ont disparu sans piuduire rien de fâcheux.

On obtient encore la sortie des bulles d'air en faisant quelques frictions légères sur la paupière supérieure abaiss-'c, ou simple- »nent en donnant au malade une position convenable. Dans quelfm cas, on devra se servir de la curette pour les entraîner hors ie la chambre antérieure, soit en allant les chercher dans celte «avité, soit en pressant sur la cornée avec la convexité de Tinitnment. Si Ton ne réussit pas ainsi, on attend que la chambre wtérieure seremplisse d'humeur a^upus»?, et, après avoir placé le îr.îldde Je telle sorte que la plaie de la cornée soit tournée en Uut, on en entr'ouvre rapidement les lèvres, et tout aussitôt la

228 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

bulle d'air s'échappe avec Thumeur aqueuse. Plusieurs fois cependant j*ai vu tous ces moyens demeurer sans résultat, et il m'a fallu recourir à celui que recommande M. Maunoir, de Genève (1), dans le cas d'affaissement de la cornée. Ce moyen consiste i remplir la concavité de lorbite d*eau tiède distillée; on soulève sous ce liquide le lambeau cornéen, et Ton voit bientôt s échapper au dehors la bulle d'air déplacée par l'eau, dont l'introduction dans l'œil ne cause d'ailleurs aucun accident et ne produit qa'oM cuisson qui ne tarde pas à se dissiper.

ÉpaiMh«nMiit d« sang cUnf la «iMunbre anUrMora.

Si la chambre antérieure contient beaucoup de sang, ce qui arrive lorsqu'on a piqué l'iris ou divisé la conjonctive, on soulève doucement le lambeau de la cornée avec la curette , pour laisser écouler ce liquide. Si on l'abandonnait dans la chambre anté* rieure, il pourrait quelquefois déterminer de Tinflammalion, et ne se résorberait d'ailleurs que fort lentement. On peut aider à h sortie des caillots qu'il forme, avec la curette ou une petite paire de pinces, si toutefois le calme du malade permet l'introduction de ces instruments dans l'œil.

Aflkiffemenl du lambeaa.

Immédiatement après l'opération, l'œil reprend sa forme normale; cependant, et c'est une remarque déjà faite par M. Mannoîrt le lambeau peut demeurer plissé et aifaissé sur lui-même au poifll d'être aplati et raccourci, et de ne plus se trouver en rapport ooa* venable avec le reste de la membrane pour la réunion par preaiièn intention. C'est cette disposition fâcheuse que M. Maunoir conaeilll de combattre en plaçant le lambeau sous l'eau tiède distillée. De cette manière les plis qu'il forme disparaîtront bientôt ; la coapta* tion des lèvres de la plaie pourra se faire, et les chances de sa^ puration seront éloignées. Néanmoins j'ai vu queUjuefoiscetaiElîih sèment, et je n ui pas eu besoin de recourir à l'emploi de l'eM tiède. Il m'a suffi de tenir fermé pendant dix à quinze minolil l'œil opéré sous des compresses d'eau tiède, pour reconnaître qai l'hunteur aqueuse en se reproduisant avait rendu au lambeau m souplesse première, et la longueur nécessaire |)our la réunioo. L«

(1) Mtanoir, Annales d*ocuUtUquet 2* vol. lupplémeoUire, ptge 204.

larmes, d'une autre part, avaient certainement concouru aussi à Ure disparûtre ce dessèchement , produit par une évaporation nbite des parties liquides du lambeau.

Sonfèremcikt da lambeau.

La réunion par première intention peut être empêchée par TinteqxMition de l'iris, par la saillie du corps vitré, ou par l'introduction da bord de la paupière inférieure entre les lèvres de la plaie.

a. Hernie immédiate de Viris. — Si c'est l'iris qui soulève le lambeau, on doit, afin d'éviter d* abord l'étranglement et la destraction de la partie procidée, puis l'inflammation de la plaie, et tiis souvent la perte de l'œil, se hâter de réduire cette hernie. Plasiears moyens ont été proposés dans ce but. Sir A. Cooper conseille de faire avec le pouce des frictions légères et rapides sur la paupière supérieure abaissée, qu'on relève ensuite brusquement» comme si l'on voulait apprécier la contractilité de l'iris; quelquefins le resserrement de la pupille suffira pour réduire immédiatement la hernie. Si l'on échoue de cette manière, ce qui doit être parce que la pupille ne se contracte pas quand il n'y a plus d'hameur aqueuse dans la chambre antérieure, on essaiera de I repousser le diaphragme dans cette cavité avec le dos d*une curette ; ou bien on tiendra les paupières rapprochées pendant im quart d'heure, en les fixant avec des bandelettes de taffetas d'Ang'eterre.

Ces moyens, d'une exécution très facile, ne réussiront pas toujoon, et la procidence de l'iris pourra persister.

il n'y a alors d'autre parti à prendre que de soulever le lambeau de la cornée, de saisir l'iris hernie, et de l'enlever avec des dseaux courbes sur le plat, en ayant soin que la perte de substance se continue avec la pujiille. Cette ouverture en sera nécesuirement déformée, mais c'est un mal infiniment moindre que celui auquel on s'exposerait infmlliblement en abandonnant les choses à elles-mêmes.

La hernie survient très souvent quoique l'opération ait été faite selon toutes les règles, que le lambeau ait été tuilié fort exactement, et qu'on ait employé toutes les précautions nécessaires pour prévenir tout accident.

Si la hernie est reconnue vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'opération, on peut encore l'enlever d'un coup de ciseaux ;

230 MALADTE8 DU GLOBE DE l'œIL.

mais si cela est impossible, à cause de l'indocilité du malade, on instille de Tatropine dans le grand angle de l'œil et Ton emploie la compression. Plus tard on cautérise la tumeur avec un crayon de nitrate d'argent.

b. Saillie du corps vitré. — On remarque assez souvent, après que l'extraction est faite, que le lambeau cornéen est fortement poussé en avant par le corps vitré qui est comprimé en arrière par l'appareil musculaire. Si cette saillie est trop forte, et que l'on juge, à Técartemont considérable du lambeau, que Tins pourra faire hernie et que la réunion de la plaie dans tous les cas est impossible, il faut hardiment ouvrir le corps vitré d'un -eoup d'aiguille ou de kystitome. Bientôt on en voit s'écouler une certaine quantité au dehors, et ce n'est qu'après avoir constaté que la coaptntion est exacte que l'o:! doit fermer l'œil et procéder an pansement. J'ai vu maintes fois la kératotomie se terminer heureusement quand, dans des circonstances semblables, j'avais ouvert l'hyaloïde, tandis que dans d'autres cas analogues, et dans lesquels j'avais espéré une amélioration spontanée, l'œil avait été pris des plus graves accidents.

e. Glissement de la paupière sous le lambeau, — Cet accident a lieu quand l'opération a été faite, par la kératotomie inférieure, sur un sujet dont les yeux sont saillants et les paupières tendues. On voit alors, pendant les mouvements de l'œil, le lambeau heurter contre Tarête postérieure du tarse de la pau* pière inférieure. Aussitôt qu'on s'en aperçoit, on doit se bâter, avant que le malade soit disposé pour le pansement, d'abaisser la paupière, et d'y appliquer une bandelette de taffetas d'Angleterre; sans cette précaution, les lèvres de la plaie seraient bientôt contuses, et dans de mauvaises conditions pour la réunion immédiate. On a soin qu'elles soient affrontées, et lorsque la chambre antérieure a repris sa forme, on pratique le pansement comme nous allons l'indiquer tout ù l'heure. L'application des bandelettes sera faite de telle sorte que les bords ciliaires se trouvent dans un rapport parfait ; sans quoi le soulèvement du lambeau ne tarderait pas à se reproduire.

De réooalemeBt spontané de l*haniear TÎtrëe aprèf l'extraotioa , tt éè rinflnence de l'înterpofition de l'hyeloide dent la plaie.

J'ai vu bon nombre de fois, après l'extraction régulièrement

GATABACTB. 831

faite, et alors que je me prëporaiâ à panser le malade, que, »ns s'écarter beaucoup, la plaie laissait s'échapper de temps en temps un flot de liquide incolore et filant, qu'en le touchant du doigt je reconnaissais pour de Thumeur vitrée. Dans ces cas je o'irais pas po constater de sjmchysis avant l'opération, et pour* tant il existait bien réellement, car je n'avais pas ouvert Thyaloide avec les instruments.

Chez quelques individus l'écoulement de l'humeur vitrée s'arfêle après quelques minutes; chez d'autres, au contraire, ceux nrtout qui ont les yeux un peu saillants et les muscles de l'œil plos puissants, il continue, et quelque lambeau hyaloïdien incolore vient s'interposer entre les lèvres de la plaie et nuire ainsi à la résnion par première intention. On a soin alors, et après avoir fermé Tœil opéré comme de coutume, d'enlever le taffetas après deux ou trois heures, si à ce moment on reconnaît que la vitrine ne s'échappe plus ; puis à l'aide d'un stylet d'argent très flexible, de nettoyer les lèvres de la plaie d'un angle à l'autre. On ne voit certes pas l'hyaloïde dans cette manœuvre, mais au moins on est Ar, par cette précaution, de ne pas l'avoir laissée jouer là le rôle 'fnn corps étranger.

Plusieurs observations m'ont conduit à ce détail d'opération :

J'opérais en 1849 dans la même séance, à ma clinique, deux femmes, l'une de la campagne, assez forte, l'autre de la ville, fort chétive. La première, très peureuse, la seconde, au contraire, fort décidée. Chez toutes deux le corps vitré vint faire hernie dans la plaie après l'opération. Laisser l'hyaloïde en pareil endroit me paraissait si compromettant, que je proposai à la petite femme courageuse de l'enlever ; elle y consentit : je divisai à coups de riseanx l'hyaloïde, et pus réduire ce qui tendait à s'échapper encore. Un stylet fin fut passé ensuite dans la plaie qui se trouva aussitôt dans de bonnes conditions de coaptation. La malade se gn^rit bien et voit encore aujourd'hui, sept ans après l'opération.

Je voulus faire la même chose pour l'autre malade, mais la frayeur qui s'était emparée d'elle lui faisait exécuter des mouvements et des contractions des muscles des yeux si énergiques, que je craignais de vider entièrement l'œil opéré. Malgré mes efforts je ne pus parvenir qu'à ouvrir l'hyaloïde, mais non pas à la réduire comme je l'eusse désiré. Un phlegmon s'empara de l'œil et le détruisit.

Comme on le voit dans ces faits, l'écoulement de l'humeur vitrée,

232 MALADIES DU GLOBB DE l'CBIL.

suivi de l'interposition de l'hyaloide dans la plaie, a pour résultat de conripromettre Tœil dans sa totalité.

Lorsque le corps vitré s'échappe de l'œil, soit pendant, soit après l'opération, il y a après la guérison une conséquence désa* gréable du côté de la pupille. Cette ouverture prend une forme plus ou moins irrégulière ; elle demeure ordinairement anguleuse sur deux points opposés, ou ovalaire transversalement, et toujoun immobile. Je ne puis douter que cela ne soit dû au séjour prolongé de l'hyaloide, qui se trouve à cheval sur l'iris, partie dans la chambre antérieure, partie dans la postérieure.

Cette modification de la pupille laisse aux malades une vue moins nette^ moins bonne que chez les autres opérés ; ce n'eil pas un résultat négatif cependant, mais ce n'est pas non pltis en résultat absolument satisfaisant. Je dois ajouter que quelqeies malades n en éprouvent aucune gêne.

RfloveneniMit da lambeaii*

Cela arrive dans la kératotomie supérieure, lorsque l'aide ne prend pas la précaution de ramener la paupière en avant en l'écartant du globe. La paupière traverse ainsi rapidement la chambre antérieure en s'abaissant, et il peut arriver que le lambeau renversé de haut en bas demeure en cet état. 11 suffit d'examiner l'œil avant le pansement et de relever le lambeau avec la curette pour prévenir les suites de cet accident. On remarque alors qu'il présente une sorte de cassure blanc jaunâtre étendue transvent* lement du point de ponction à celui de contre- ponction.

Le lambeau peut encore se renverser spontanément quelques instants après que l'opération est achevée, si le malade a ouvert l'œil contrairement aux recommandations du chirurgien. Là encoie il suffit d'examiner Tœil avant d'appliquer le taffetas d'Angleterre.

Pansement. — On emploie divers moyens pour le pansement après la kératotomie. Plusieurs chirurgiens italiens appliquent sur Tœil un cataplasme de blanc d'œuf et d'alun, qu'ils font tenir en place par des compresses et un tour de bande. Dans plusieurs pays, on se borne à couvrir l'œil opéré d'un linge fenêlré enduit de cérat, percé d'un trou pour le nez, et recouvert de boulettes de charpie convenablement maintenues; cet appareil demeure en

CATARACTB. 233

place six & huit joore, quels que soient les accidents qui surviennent, et l'on réagit contre Tinflammation par des saignées génénies et locales, sans examiner Toeil. On a aussi préconisé le collodîon, mais la plupart des chirurgiens n y ont déjà plus recours.

Ces trois modes de pansement me paraissent également dangereux, tant à cause de la compression assez forte qu'ils exercent, (pe parce qu'ils ne permettent pas Tinspection directe de Torgane loNqa'il survient des accidents.

C'est dans le but d*obvier à ces inconvénients qu'il me semble plos convenable de panser de la manière suivante, qui commence i être adoptée presque généralement. On taille des bandelettes de taffetas d'Angleterre de 6 millimètres de large, sur 3 à 4 centimètres de long. On s'assure avec le plus grand soin que les lèvres de la plaie sont bien affrontées, que la chambre anténeore ne contient pas de débris de cataracte ni de bulles d'air, qu'il n'j a point de sang dans le cul-de-sac conjonctival ni ailleurs, que les bords des paupières sont parfaitement en rapport, ete. Cela fait, on place au côté interne de l'œil une bandelette verticale, de manière à empêcher les deux paupières de se séparer ; lorsqu'elle tient bien, on en applique très près de la commissure externe une seconde, parallèle à la première. Deux autres bandelettes semblables sont ensuite posées obliquement de Il première à la seconde, et de manière à s'entrecroiser en X au centre de l'œil. Enfin on en applique une dernière sur les cils dans toute l'étendue de l'ouverture palpébrale, sauf du côté interne, oii elle doit s'arrêter à 1 millimètre environ des conduits lacrymaux, afin de permettre aux larmes de s'écouler par le grand angle. On peut encore assurer les bandelettes verticales en en plaçant deux autre», en travers, sur leurs extrémités. On fera attention de ne trop mouiller le taffetas aggUitinatif, autrement il se plisserail et ne s'opposerait point à l'écartement des paupières ni à leurs njijuvements. La même application de bandelettes se fait ensuite sur l'autre œil, lors même qu'il n'aurait pas été opéré, afin d'obtr-::r, par la plus grande imujobilité possible, une réunion imi:. diate.

J'ai modifié légèrement ce pansement depuis quelque temps : je taille un seul morceau de taffetas, un peu ovale transversalen^ent, et capable de couvrir entièrement les deux paupières fermées. J'y pratique une échancrure assez large dans le grand angle pour l'écoulement des sécrétions conjonctivales, et tout

fS4 BIALADIBS DU GLOBE DE l'oSIL.

autour j'y fais des mouchetures pour que l'application soit plus exacte.

Quand je prévois que la coaptation sera difficile, je place pardessus cette pièce principale des bandelettes que j'arrange en forme de compresses graduées sur la partie de la paupière qui correspond le mieux à l'incision de la cornée.

Lorsqu'il s'est passé une demi-heure ou trois quarts d'heure, on peut appliquer sur les yeux, sans risque de déplacer le taffetas d'Angleterre, les compresses d'eau glacée que la plupart des chirurgiens recommandent, et qui devront être renouvelées à tout instant sans interruption pendant plusieurs jours. L'ean glacée ne nuit point à la solidité des bandelettes, et il n'y a point I craindre qu'elles se dérangent. Un autre moyen qui, selon phn sieurs praticiens, est encore plus efficace que les compresses, pour prévenir l'inflammation de l'œil après l'extraction de la cataracte, c'est de faire des affusions continues d'eau froide ; mais l'appareR exigeant beaucoup de précautions pour être convenablement dis* posé, on ne peut s'en servir que très rarement. Les applications de compresses doivent être faites avec beaucoup de persévérance et de soin, car il serait extrêmement préjudiciable à Vœil de passer par les alternatives d'une température qui varierait ; c'est pourquoi on recommande de changer les linges assez fréquemment, pour qu'ils n'aient pas le temps de s'échauffer.

Néanmoins, d'après mon expérience personnelle, les applications d'eau froide sur l'œil opéré ne sont pas d'une nécessité absolue dans tous les cas, et peuvent même devenir parfois une cause d'insuccès, par ce double motif qu'on éveille à chaque instant les malades dans un moment où le repos est indispensable, et que chez quelques-uns elles développent des douleurs rhumatismales ou de la toux. J'ai fait à ma clinique de nombreuses observations à ce sujet, et j'ai positivement reconnu quolos chances étaient meilleures chez les opérés que je n'avais pas soumis à l'emploi de ce moyen , de sorte qu'aujourd'hui je ne le prescris plus. J'évite ainsi la réaction qui survient le plus souvent, lorsqu'on cesse de faire les applications, et je ne trouble pas le sommeil du malade, qui est souvent une condition d'immobilité, et partant, de réunion du Inmbeau. Je permets seulement, quand les bandelettes deviennent dures, de les détendre en les couvrant pendant quelques instants, une ou deux fois par jour, avec une compresse imbibée d'eau tiède.

CATABACTB. S85

C'est pour favoriser ce repoi si nécessaire après Topération ']i2 on donnera au patient une potion laudanisée, aussitôt qu'on i'aara mis an lit; ordinairement dix gouttes de laudanum de Rousseau, prises en une seule fois, suffisent.

Voici la prescription que je laisse habituellement à Topéré :

Garder le silence dans la chambre ; recommander au malade de ne pas parler et de tâcher de dormir.

Aucune visite ; point de lectures ni d'autres moyens de distraction, Tœil en étant agité.

Prendre par cuillerées à bouche une potion gommeuse ordinaire de 120 grammes, avec 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine.

Pour ealmer la soif, boire de lorangeade avec un biberon ou une théière, afin d'éviter tout mouvement; se servir d'un urinoir pour que la tète ne quitte pas l'oreiller.

Si tout va bien, quelques bouillons.

Au contraire, douze ou quinze sangsues entre l'œil et l'oreille, li des douleurs surviennent.

Tant que la cicatrisation n'est pas complète, on doit surveiller le malade avec le plus grand soin la nuit, afin de l'empêcher de se fri)U*T involontairement l'œil avec les doigts pendant son sommeil ivoy. Rétea du malade^ p. 238). S'il ne peut pas se faire garder, >1 se fera attacher les mains chaque soir avec un ruban, autreruni il ris juerait de compromettre, sans en avoir conscience, le succès d'une opération bien faite et en bonne voie de guérison. J'ai vu plusieurs fois des malades qui, pour avoir ainsi déchiré la cicatrice après le septième et même le huitième jour, ont perdu !a vue après l'avoir recouvrée.

S'il n'y a ni douleurs ni gonflement, on s'abstient de voir l'œil pendant les quarante-huit premières heures, dans la crainte de nuire à la réunion par première intention. Mais il est prudent de ie \i»iter au moins tous les deux jours, afin de saisir les indications liécessaircs à la guérisun. Si l'on néglige cette précaution, on court le risque d'avoir une déception au moment oii Ton enlèvera i« bandelettes et, de plus, le regret de n'avoir pas fait tout ce f]oi aurait pu être indispensable.

II faut prendre la précaution , quand on veut examiner un œil opéré par kératotomie supérieure : !• d'attirer la paupière en avant . en la saisissant transversalement par la peau, pour maîtriser les li^ouveuients de clignement et éviter par là toute pression sur le

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globe capable de produire la déchirure de la cicatrice commençante; 2" ordonner au malade de regarder en bas, ce que Ton obtient facilement en lui disant de regarder sa main à lui, que 1*011 place dans une direction convenable.

Le septième jour ou le huitième au plus tard, si rien ne s'y oppose, on enlève définitivement les bandelettes ; le malade pourra alors tenir les yeux ouverts quelques heures pendant la journée; mais le soir Usera bon, pendant une ou deux semaines encore» d'appliquer deux bandelettes en croix sur les paupières, dans la crainte que quelques mouvements un peu brusques n'occasionnent pendant le sommeil la rupture de la cicatrice. On devra enlever les bandelettes avec beaucoup de soin. On les ramollira en les mouillant pendant quelque temps avec de Teau tiède, et Ton veSlera à ce qu'elles n'exercent dans leur décollement aucun tiraille^ ment sur les paupières, qui seront nettoyées d'une façon conve* nable au moyen d'une éponge ou d'un linge fin.

REBIARQUES SUR l'ÉTAT DE l'opÉRÉ PENDANT LES VINOT*QUATII PREMIÈRES HEURES, ET SUR LES ACCIDENTS QUI PEUVENT SE DEVE- LOPPER QUELQUES JOURS APRES LE PANSEMENT.

Ces remarques sont d'un grand intérêt pratique, et nous appelons spécialement sur elles l'attention du jeune chirurgien.

État âm Vopité pmdaat lef râgt -quatre pramièrM b€f e* , quand il n'y a pas d'aooidentf .

Le malade, dès qu'il est pansé et convenablement couché, doit garder une immobilité complète. Il se plaint de sentir rouler un corps étranger sous ses paupières, ce qui indique que l'œil est agité encore de mouvements et que la plaie Je la cornée vient frotter contre la paupière. On lui recommande le silence, et bientôt il s'aperçoit que cette sensation diminue et disparaît avec le calme de l'esprit et du corps, et revient dès ijue, de nouveau, il survient quelque pensée ou quelque mouvement capable de ramener de l'agitation dans l'œil.

De temps en temps, pendant les premières heures, l'opéré se plaint d'éprouver une sensation de compression légère, de gêne progressive dans l'œil, et de ne se trouver soulagé qu'après qu'un Ilot de larmes s'est échappé sur la joue. Tout cela est encore régu* lier et n'indique pas d'accidents.

Lorsque le praticien, visitant le malade douze oa quinze heures après l'opération, lui entendra dire qu*il a bien dormi, qa*il n'a ététonrmenté que par l'écoulement de ces quelques larmes, il devra es conclure que très probablement tout va bien. Il ne devra s'inquiéter ni du gonflement léger qui, sous Tinfluencedes bandelettes, le développe dans les paupières, ni d'une sensation de gêne un peu plus grande que dans les premières heures, que les malades eompareni à la préitence de grains de sable à la surface de l'œil. Iliie s'étonnera pas de voir s'écouler par le grand angle une assez gnnde quantité de larmes ; leur sécrétion, abondante pendant les deaz piemiers jours, diminue peu à peu ; elles semblent de moins m nunns biûlantes au maladei et bientôt sont remplacées par une oitière séro-muqueuae qui se dessèche sur la joue, et déteignant In bandelettes, tache la peau de sillons noirs assez nombreux. Une fièvre légère se montre vingt-quatre heures après l'opération, et continue quelquefois tout le temps que le patient garde le lit ; la langue blanchit, la bouche devient pâteuse, l'haleine prend une odeur désagréable, le malade est altéré, etc. Tous ces symptômes se montrant alors même que l'opération doit être suivie des meilleurs résultats, le praticien ne s'en alarmera pas.

On recommande de nouveau l'immobilité au malade, on l'engage à la patience, et s'il se plaint de courbature et de douleurs dans les membres, on lui donnera l'assurance, ce qui est vrai, que tout cela disparaîtra bientôt. On nettoie soi-même la joue et le voisinage de l'œil et les bandelettes sont laissées en place.

Si de temps en temps le taffetas d'Angleterre provoque en se desséchant de plus en plus une compression gênante pour l'œil, on pourra, sans craindre de le décoller, placer par-dessus, pendantquelqaes minutes de temps en temps, une compresse trempée dans de l eau tiède. Dès que l'humidité aura pénétré les bandelettes, le malade sera soulagé. Mais, si malgré cette précaution, la pression et la gêne continuaient, si surtout elles s'accompagnaient d'élancements

de quelques douleurs sourdes, d'une tout autre nature que celle résultant du frottement de la plaie contre la paupière, on devra enlever avec la plus grande précaution toutes les bandelettes agglutinatives , et, après avoir examiné l'œil, agir suivant les indications.

9m iMtwes et des couwnm^on» dans la chambre de l'opéré.

L'opération exigeant une immobilité parfaite des yeux et du

238 MALADIES DU QLOBB DE L ŒtL.

corps de la part du malade, rien n'est à mon sens plas dangereux que les lectures, les conversations et les autres bruits dans la chambre du malade.

Nous verrons plus loin (p. 243), que les mouvements de Torbiculaire font échapper l'humeur aqueuse par les lëvres de la plaie, et que, surtout chez les vieillards, cela peut amener de grands accidents à la suite^de la non-réunion du lambeau. Eh bien ! sous l'influence des causeries, des lectures, l'orbiculaire des opérés est pris de mouvements de clignotement comme spasmodiques, qui ne cessent pas tant que le malade est attentif. Fermez les paupières d'un homme opéré ou non, en vous servant de tafiêtas d'Angleterre, entretenez avec lui une conversation quelconque, faites une lecture, et vous remarquerez que, pendant tout ce temps, ses paupières sont dans un perpétuel mouvement. Comment espérer que la plaie puisse se réunir avec une pareille canse de dérangement du lambeau? Mieux vaut le sommeil, même celui que l'on obtient par les narcotiques : aussi, quand j'opère le matin, indépendamment du silence et de l'immobilité absolue, je prescris un peu d'opium ; mais, autant que possible, j'opère le soir avant la fin du jour, pour que le malade puisse dormir, circonstance extrêmement favorable à la réunion immédiate.

BLêves du malade*

Rien n'est plus fâcheux, plus compromettant pour le succès que certains rêves de l'opéré. J'ai fait l'extraction d'une double cataracte, il y a six ou huit ans, sur un homme de Belleville; tout avait marché à souhait, lorsque le dixième jour de l'opération il fat visité par sa fille, qui lui apprit une nouvelle très fôcheuse pour lui. Cet homme, figé d'environ soixante ans, pleura longtemps dans la journée et demeura fort ému. Le soir arrivé, il s'endormit et fit, m'a-t-il assuré, d'affreux rcves. Il voyait devant lui des fantômes, des morts qui, dans son rêve, l'effrayaient beaucoup. II gesticula tant dans son lit, se tourmenta les deux yeux avec ses mains de telle sorte, que le lendemain je trouvai les deux plaies, jusque-là bien fermées, toutes grandes ouvertes, avec disparition des chambres antérieures. J'app]i(iu;ii de nouveau Tocclubion, mais le phlegmon b LMupuru de;» deux yeux, qui furent perdus sans ressource.

Chez un autre homme, les choses se passèrent à peu près de la

CATABACTB. 339

mêane manière. Je l'avais opéré quatre jours auparavant de l'œil gauche ; jusque-là tout allait bien. Pendant la nuit cet homme fêva beaucoup, se frotta les yeux, et perdit l'œil sur lequel il porte in large ieucome adhérent à l'iris. J'ai opéré, plus tard, son œil droit i raigoille, et il en voit très bien.

Ces accidents produits par les rêves m'ont conduit à faire sur* fcOler les malades pendant leur sommeil, et, quand je ne suis pas €irtaiii de la personne qui veille, à recommander au patient de se fûre attacher les deux poignets l'un à l'autre par un ruban long d'an pied à an pied et demi. Averti du motif, le malade sentant de la lésistance lorsqu'il éloigne trop une main de l'autre pendant m sommeil, et se souvenant du motif pour lequel ses mains Mmt attachées, se tranquillise aussitôt.

SBbrtf mofeolairaf, toux, éUraaMnU.

Les recommandations que l'on fait aux malades ne sont pas malbeoreusement toujours suivies. On conseille l'immobilité, et souvent le malade se lève brusquement, fatigué parle séjour au lit, et dérange l'appareil, ou fait par un effort éclater la cicatrice. La réunion, dès ce moment, est compromise ; les plus graves accidents peuvent survenir et détruire l'œil.

La toux, les vomissements, les éternuments, sont dans le même cas. Cette dernière cause m'a donné, cette année même, un bien vif regret.

J'avais opéré par kératotomie supérieure M. le baron V ,

homme éminemment intelligent, et qui a joué un rôle important, en 1815, lors de la restauration de la branche aînée des Bourbons tor le trône de France. L'opération, subie avec calme,n avait présenté aucune complication, et le malade, à la fin du troisième jour, espérait comme moi, après un examen qui ne laissait rien à désirer, que la guérison serait obtenue. Je venais de m'cloigner plein de confiance, lorsque pris tout à coup d'un violent éternu-

ment, M. de V ressentit, en même temps qu'une assez vive

douleur dans son œil, une secousse excessive et une douleur légère. • Des larmes abondantes s échappèrent aussitôt, me dit-il, et dans le moment de réternument, j'ai vu des milliers de petites flammes, assez semblables à celles que l'on voit quand on se blesse l'œil dans l'obscurité. Appelé aussitôt, je reconnus que la chambre antérieure, que j'avais laissée pleine d'hu-

meur aqueuse, s'était vidée tout à coup et ne s'était pas remplie; que l'iris touchait la cornée, que l'œil était mou, enfin que la cicatrice s*était rompue. J'appliquai des bandelettes de taffetas d'Angleterre ; la réunion de la plaie se fit lentement et, i partir de ce moment, il se déclara une iritis peu violente, que je ne pus maîtriser par les moyens employés d'ordinaire, et pour lesquels d'ailleurs le malade, partisan de l'homœopathîe, arah beaucoup de répugnance. Il se développa peu à peu une fausse membrane dans la pupille, l'iris se gonfla beaucoup et fit bientôt disparaître la chambre antérieure. Six mois après rinflammation n'existait plus; mais la vue était excessivement mauvaise, et c'était

à peine si M. de Y pouvait reconnaître les doigts. Aujourd'hui,

neuf mois après l'opération, le malade est dans le même état.

De l'tnflaeDoe d'anciennes ophthalmîes.

Il semble que l'on doive à peine s'occuper ici d'un pareil sujet, car tous les médecins tiennent compte de cette complication. Si l'opéré a souffert d'ophlhalmies externes actuellement guéries, et guéries parfaitement, il n'est jamais certain qu'elles ne se réveilleront pas , et qu'elles n'exerceront pas une fâcheuse influence sur le résultat. Il aurait mieux valu, assurément, choisir Tabais* sèment que l'extraction. Cependant, si l'on a dû, pour des motifs particuliers, recourir à ce dernier procédé, on devra s'attendre à plus de gonflement, plus de rougeur, et surtout à une sécrétion plus abondante. De sévères précautions seront prises : le malade sera saigné, s'il se peut, quelques heures après l'opération, et l'œil sera examiné tous les jours et nettoyé avec la plus grande précaution.

Def débris de eataraete trensparents on oiMUfvet laîsséf dans U ■hiifcts

postérieure.

Dans l'opération la mieux faite, et lorsqu'après examen immédiat de la pupille on a trouvé cette ouverture parfaitement noire, il peut arriver cependant, et il arrive même fréquemment, que des débris de substance corticale, ceux surtout qui touchent la capsule, et qui étaient transparents au moment de l'opération, deviennent opaques sous l'influence de leur immersion dans l'humeur aqueuse (1). Après que la réunion est obtenue, on trouve une pu-

(1) DaDs beaucoup de cataractes que Ton eitrait, on peut s*afsurer de ce Ml, que leurs couches les plus superflcielles u'oot rien perdu de leur transparence.

lie plus oa moins remplie de débris cristalliniens qui, très soumtj s'organisent et forment des cataractes secondaires. Qu'une it» même légère survienne, alors tous ces débris se colleront i diaphragme, et le résultat pour lequel on avait si bien fait se HiTera compromis ou notablement éloigné et, dans tous les cas, oÎM bon qu'on n'aurait dû l'espérer.

Dans quelques cas j'ai constaté un curieux phénomène, aussi bien ■ès rabaissement qu'après l'extraction : c'est la présence dans chambre postérieure d'un réseau, visible seulement à la loupe lanrec l'ophtbalmoscope, et qui paraît composé de mailles si fines, K le tissu le plus fin que nous connaissons serait encore grossier, l'on en faisait la comparaison. La vue dans ce cas est mauvaise ; s lunettes à cataracte ne l'améliorent pas ou ne l'améliorent que itpeu. On peut essayer la déchirure de ce tissu avec une aiguille, HHs malheureusement son élasticité l'empêche souvent de se

lÎMT.

B« rérjrsipèle âm p«apièr«f oomme oonsécpeBM de leor oodnrion

Qu'on emploie le taffetas d'Angleterre ou tout autre moyen •v obtenir l'occlusion des paupières, il arrive quelquefois que es Toiles mobiles s'enflamment , sont frappés d'érysipèles ou lëne d'ulcérations. Les démangeaisons, les cuissons que ces acidents occasionnent ne laissent pas à l'œil l'immobilité nécessaire, t l'opération ne réussit pas.

rni opéré par kératotomie supérieure l'œil gauche d'une dame 'Amiens, âgée de cinquante-huit ans. L'opération avait été très im réussie, et rien ne faisait présager un insuccès. Le troisième m l'œil était parfaitement bien, la chambre antérieure était rétalie, les lèvres en contact n'étaient nullement infiltrées. Les bandeettes, réappliquées, commencèrent à gêner les paupières ; à partir le cette époque , un érysipèle assez limité survint, des ulcérations «montrèrent sur la peau et y devinrent assez nombreuses, surtout laos les plis naturels. Il fallut enlever ces bandelettes au sixième oar; mais, à partir de ce moment, l'inflammation gagna la conliactive, le lambeau vers le neuvième jour était tuméfié et infiltré ; le dixième, la chambre antérieure n'existait plus. J'essayai bien de remplacer les bandelettes par de la charpie cératée maintenue irec un tour de bande, mais tout fut inutile; l'œil suppura lente- Meut et fut entièrement perdu.