III

242 MALADIES DU GLOBB DE LdOL.

ConjonetÎTito dei opéréi.

Lorsqu'on a pratiqué rextraction et qu'on tient l'œil fermé Mot des bandelettes pendant un certain nombre de jours, il «rrivt constamment, même quand la réunion de la plaie est parfaite» el qu*il n'est survenu aucun accident capable de l'entraver, que la conjonctive s'enflamme dans toute son étendue.

Si l'on examine l'œil, on constate qu'il est atteint d'une oon* jonctivite ordinaire au deuxième ou au troisième degré ; la ocm^ jonctive est d'un rouge cinabre très marqué depuis le bord ftà* pébral jusqu'à la circonférence de la cornée, et en même temps les replis de la membrane se remplissent de filaments muquenSf ordinairement fort abondants.

Avant d'examiner l'œil on a quelque raison d'être inquiet, etf on aperçoit dans le grand angle, et agglutinée aux cils, une quasi* tité vraiment très abondante de mucus mêlé de larmes. Aatef souvent aussi, les paupières sont œdématiées, surtout vers le grand angle, et il n'est pas rare non plus de constater une certaine infiltration de la joue, à la partie inférieure de l'orbite.

Dans ces circonstances, si la réunion est accomplie et que Tans soit parfaitement exempt d'inflammation, il est bon de permettre ^ au malade d'entr' ouvrir l'œil de temps en temps, pendant qud* ques minutes, et de prescrire un collyre légèrement astringeoti avec lequel il doit se bassiner un moment toutes les heures. La plus grande propreté de l'œil est dans ce moment de premièra nécessité, car j'ai vu, surtout chez des femmes blondes^ la pean ' des paupières, déjà si fine, s'enflammer et devenir le siège d'oa érysipèle, sous l'influence duquel l'opération peut échouer complu ■ tement (voy. Érysipèle des paupières, t. II, p. 566).

Cette conjonctivite se remarque, non-seulement dans I'œiI ^ opéré, mais encore dnns l'œil non opéré que l'on a dû tenir fetwi ' aussi pour assurer mieux encore la réunion de la plaie. Elle prooft qu*il convient de ne pas recourir trop longtemps à l'occlusion dl l'œil dans l'opération de la cataracte, lorsque tout va bien, et èê plus que ce moyen n'est pas applicable dans tons les cas d'in^ flammation de l'œil. Au collyre astringent, il sera bon d'ajoolir quelques purgatifs.

Le lambeau de la cornée, pour que la guérison soit rapidement obtenue, doit se réunir par première intention ; malheoreuaemefll

l'obtient pas toujours ce résultat; il sera nécessaire de s*ar- ' un instant sar cet accident» le plus sérieux dans l'opération extraction.

oas avons déjà va plus haut que l'issue du corps vitré dans la ( ou simplement la saillie de ce corps, écartent le lambeau et «ssent en avant; nous n*y reviendrons pas ici. La hernie de produit le même résultat, et, comme cette cause d'insuccès réquente, nous en dirons quelques mots à part (voy. p. 248), T^rvant de nous occuper particulièrement ici des accidents niant de la réunion incomplète ou nulle de la plaie dépendant ment de l'état du lambeau. Voici les diverses conditions que >b8erve:

Mionoo tardive âm Im plaie «lits lt§ Tietllardi. — FiiUde.

'est là un fait malheureusement trop certain : chez quelvieillards, d'ailleurs bien portants, la plaie de la cornée ne •unit pas : les lèvres, ce qui est très surprenant, demeurent temps appliquées l'une contre l'autre sans se réunir et dans tat de transparence parfaite ; l'humeur aqueuse s échappant à ;ue contraction de l'orbiculaire, la chambre antérieure ne se >lit pas. J'ai vu, chez quelques vieillards, ce phénomène perrhuit ou dix jours, et la réunion commencer alors chez les ou l'infiltration du lambeau chez les autres. Mais le fait le surprenant est celui d'un homme de soixante ans, que j'ai S, et chez lequel la réunion ne se fit qu'au quinzième jour, les deux yeux , et par un singulier mécanisme. Tous les I, mes élèves et moi, nous constations que le lambeau était litement transparent, mais que toutes les contractions de irulaire le faisaient mouvoir, et que, pendant ce temps, une e quantité d'humeur aqueuse s'échappait en nappe de l'ouire. Je fis tenir les yeux fermés, et, le quinzième jour seulet. je reconnus qu'enfin les chambres antérieures étaient réta- , et que l'iris se trouvait pris dans la partie postérieure de isseur du lambeau de la cornée. En avant la cornée était , parfaitement unie à elle-même; en arrière elle tenait l'iris ,gé par son corps, en plein parenchyme. Les deux pupilles tit rondes et nettes, nullement tiraillées dans le sens de la ichie, et la vue parfaitement bonne.

MALADIES bu GLOBB DE l'œIL.

^ambefta saillant et réonî fealcmcnt par ion bord poitériattr mu hmé antérieur da la lèm adliéranta à la selérotiqM.

Cet accident n'est pas grave si Ton sait faire de bonne heure avt opérés les recommandations nécessaires, mais il retarde beancoiy la guérison.

Le lambeau, au moment ou l'opération vient d être achefée^ est légèrement poussé en avant/et la réunion, au lieu d*être exaett, se fait de la même manière que celle d'une plaie mal affrontée. La lèvre de la plaie, adhérente à la sclérotique, est enfoncée, et lomqoi le malade est calme et que l'on attire la paupière supérieure m avant, on peut mesurer aisément l'épaisseur, souvent des pfav faibles, dans laquelle la réunion s'est faite. La moindre preasioa de la paupière sur la sclérotique, la moindre contraction de rorbiculaire sur le globe pendant l'examen de l'œil, suffisent pov rompre la cicatrice, et l'on voit aussitôt l'humeur aqueuse s'écouler et riris s'appliquer contre la cornée.

Lorsque l'on a reconnu que la plaie est réunie dans ces caoér tiens, on doit recommander au malade, vers le huitième ou k dixième jour, de tenir encore son œil fermé pendant une ou daa semaines sous un léger bandeau, et de ne l'ouvrir à moitié qo'oi instant, à diverses reprises dans la journée, pour en chasser kl mucosités et les larmes. Il est d'ailleurs averti que Tœil n'est pu encore dans de bonnes conditions, par une douleur aiguë qtl ressent pendant certains mouvements des paupières ou au nioÎM par une sensation de gravier fort gênante.

Si l'on examine de temps en temps la plaie, on reconnut peu à peu le sillon profond qui en séparait les lèvres diminue,^ le niveau tend a se rétablir, et plus tard on ne voit plus qu'un tache annulaire parfaitement lisse, qui marque pour toujoon k trace du couteau à cataracte, mais qui fort heureusement ne oofr* stitue, tant elle est petite, ni danger ni difformité.

Indépendamment de l'occlusion, qui est ici le conseil le pki important à donner, on peut conseiller des collyres légèrcmMt astringents, et, quand la cicatrisation est plus avancée, instiDir matin et soir, entre les pdupi^res, une goutte de laudanum ONff avec moitié d'eau.

Kambcan f oppnrant an partie et le réanisiant par leeonda iBtftÎM.

JDeux ou trois jours après lopération, on peut reoonnallit

CATAHACTE. 246

quelquefois, quand on examine l'œil, que la plaie est en quelque sorte dessinée par une tache semi- annulaire d'un millimètre de diamètre au plus, et qui s'étend à toute Tincision. On Toit, en y regardant déplus près, que dans le voisinage du sillon k cornée est un peu gris bleuâtre, surtout vers le centre de la plaie. La pupille se reconnaît bien et l'on constate que la chambre intérieure est rétablie. L'œil est rouge, larmoyant, les bords cSiaires et le grand angle baignés de mucosités. Le malade accuse i peine quelque gêne dans l'œil ; quelquefois il se plaint qu'il est «D peu lourd, un peu tendu.

Cet état ayant été reconnu, on referme l'œil avec précaution, an moyen de taffetas d'Angleterre ; on charge la paupière supérieure de petites bandelettes appliquées les unes sur les autres à la fiiçoo des compresses graduées, puis, quand elles sont bien lèches, on les recouvre d'un linge fin cératé, sur lequel on applique une boulette d'ouate assez grosse pour remplir largement Forbite. Cela fait, on maintient la boulette d'ouate par plusieurs tours de bande disposés horizontalement, et suffisamment serrés pour que l'œil en soit comprimé convenablement.

En outre, on applique des sangsues entre l'œil et l'oreille, au besoin on pratique une saignée du bras, et l'on donne quelques purgatifs, entre autres, le calomel.

L'œil ne doit pas être, dans ce cas, visité tous les jours ; il faut, an contraire, laisser le bandeau compressif dans l'état où on l'a placé, et se borner à le resserrer dans le cas où il se serait relâché. On se guide pour le traitement sur les symptômes physiologiques et sur la somme de danger que l'on a prévue pour l'œil, lorsqu'on Ta examiné.

Vers le huitième jour, au plus tôt, il n'est pas rare de trouver les choses en bon état, mais il faut encore recommander l'occlusion de l'œil pendant quelque temps , afin que la cicatrice puisse se consolider convenablement.

Quelquefois les choses se passent moins bien : ainsi le lambeau suppure en partie; la chambre antérieure, d'abord rétablie, s'ouvre et laisse s'échapper l'humeur aqueuse ; l'iris fait hernie, et ce n*est qu'après plusieurs semaines que la réunion se fait enfin ; mais la cornée est en partie opaque, le plus souvent la pupille est tiraillée vers la plaie, et en partie ou en totalité effacée, et ce n'est que par une pupille artificielle que Ton pourra rendre plus tard la vue au malade.

246 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

Il peut arriver aussi, au lieu d'une terminaison encore aosai favorable, puisqu'elle laisse des ressources souvent très heureuseti que le lambeau s'infiltre de plus en plus, que la cornée auppureea entier, qu'une ophthalmie interne se déclare, et que l'œil soit gravement compromis. Nous examinerons bientôt ces fâcheoset conditions.

Xiainbeaa suppurant en totalité.

Ce fâcheux accident détruit la vue sans ressources. 11 entraint à sa suite une double condition qui n'est pas sans intérêt pour k malade :

Ou la cornée est seule détruite;

Ou le globe disparaît en totalité à la suite du phlegmon.

Dana le premier cas, le patient a la ressource de la prothèse at peut entièrement cacher sa difformité ; cette triste consolation In manque, ou au moins est fort amoindrie dans le second. En outiei le phlegmon entraîne des accidents généraux qui ne peaveol exister dans la suppuration de la cornée seule.

Les causes de la suppuration de la cornée sont loin d'êirt connues. Ainsi un œil atteint de cataracte ne présente aucune complication, ses membranes internes et externes sont saines, b malade n'en a jamais souffert; il a le sentiment très vif de U lumière. L'opération est faite dans ces conditions, en apparence excellentes ; le patient est calme, ni lui ni le chirurgien n'ont à regretter aucune faute, aucun manque de précaution ; il n'y â eu aucun accident pendant l'opération ; au contraire, tout s'eil passé régulièrement : cependant, «tsans qu'il y ait eu de véritablei douleurs, quelquefois même sans le moindre gonflement des pi** pières ou de la conjonctive, le lambeau est mortifié dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération. Dès ce moment il est infiltré dans presque toute son étendue, trouble, et d'un jauni purulent vers son bord qui s'est tumi^fié; la pupille se voit encoif quelquefois, la chambre antérieure existe, mais pour bien peu de temps, ear tout ne tarde pas à disparaître. Le pus, en efleit remplit bientôt la pupille et toute la chambre antérieure, le laabeau s'écarte et se gonfle de plus en plus, l'iris fait souvent heniîe« et toute la partie antérieure de l'œil ne présente plus qu'une masse jaune dont les limites sont celles de la cornée. Le malade ne souffre que fort peu; cependant on lui trouve quelquefois un mouvement fébrile assez marqué, et, au résultat, qui n'anive

CATARACTB. 24T

({l'après plusieurs semaines» on trouve une disparition complète de la cornée. Celle-ci est alors remplacée par des exsudations à triTers lesquelles on voit l'iris, ou pour mieux dire, sur lesquelles llrise^tcoUé; ses diamètres sont notablement diminués; et, au lieu fune saillie, on trouve à sa place un enfoncement. Le malade oanserve la faculté de sentir la lumière, mais tout espoir est à janais perdu.

La suppuration du lambeau entraîne souvent celle du globe en totalité, avons-nous dit plus haut. Quand cela arrive, le malade éproave des douleurs intenses dans le fond de Tœil et dans tout le tiajei de la cinquième paire. 11 a de la fièvre, de^ maux de tête, une agitation qui l'empêche de dormir un seul instant. Les paupières imt gonflées, la joue oedématiée, le grand angle de Tœil baigné étMicosités et de larmes très abondantes. Après que Ion a enlevé la bandelettes, on trouve Yœïl excessivement injecté; un chémosis lÉcax, bientôt remplacé par le chémosis phlegmoneux, survient, k premier comme preuve de la phlogose aiguë des membranes externes, le second comme symptônie de celle des membranes ffoibndes. L'œil prend un volume de plus en plus grand, le tissu pfri-orbitaire se prend à son tour, et TœiU chassé bientôt de l'orhàe^ énormément tuméfié, suppure lentement et finit par com« piétement disparaître. Après deux ou trois mois il est réduit au valume d'un pois vertetcaché au fond de l'orbite, dans laquelle les papièrea, rapprochées l'une de l'autre et sans mouvements désormis, sont profondément enfoncées (voy. Phlegmon de l'œil).

Le traitement le plus énergique peut enrayer quelquefois le fklagmon et limiter le mal à la suppuration de la cornée. On CMploie les saignées générales et locales, les onctions mercurielles ai pourtour de l'orbite, le calomel à l'intérieur. On continue more la compression que l'on doit employer dès le début, c'esti-dire dès que l'on reconnaît un commencentent de soulèvement h lambeau. Mais dès que le phlegmon est bien dessiné et que l'ciorbitiame devient manifeste, on enlève le bandage compressif ^ devient insupportable, et Ton couvre l'œil pendant plusieurs jaws de cataplasmes émollients. Au besoin oii ouvre largement le le bulbe , si la phlogose a quelcjue tendance à se propager au cerveau.

Kératocèle.

Noua avons décrit plus haut les diverses formes du kératooèle

(voy. t. II, p. 367), nous n'y reviendrons pas ici. Il se forme, après l'extraction, dans deux circonstances différentes: lorsque It réunion de la cornée ne s'est accomplie que par la surface externe seulennent, ou quand elle ne s'est faite que par la surface profonde ou interne.

Dans le premier cas, on constate ordinairement au centre da lambeau, a la partie la plus élevée, une petite tumeur du volame tout au plus d'un grain de millet, allongée comme la plaie sur laquelle elle repose , semi-transparente à sa surface, trouble et blanchâtre sur le bord de la cornée, et qui s'élève à la surface de cette membrane, ordinairement d'un demi-millimètre tout au phii.

L'autre forme se distingue par d'autres caractères. Lies lamelles externes de la cornée demeurent béantes, légèrement infiUréeh et dans l'écartement qu elles laissent, on voit une petite tamev semblable à celle que nous venons de décrire et qui ne s'âète que bien rarement au-dessus du niveau de la membrane. CMte tumeur se trouve donc emprisonnée, en quelque sorte, dsM l'épaisseur de la cornée.

De tous les moyens que j'ai employés avec succès contre ccMi légère affection, je dois recommander tout d'abord l'occlusion de l'œil, sans la compression, qui ne devient nécessaire que dans dtt circonstances exceptionnelles. S'il n'y a pas d'inflammation, ee qu'on voit à l'absence de rougeur et de photophobie, on peut se borner, pour hâter la guérison, à instiller une goutte de laudaimin, coupée a moitié d'eau, deux fois par jour, ou ce qui est mieux» i cautériser légèrement, avec un crayon de nitrate d'argent taillé et pointe, le sommet de cette petite tumeur, mais non pas les laiM de la cornée voisine. Si ces moyens échouaient, on pourrait, dès lors, traiter le kératocèle dont noua nous occupons comme le kérap tocèle ordinaire, soit par une ponction, soit par l'incision de la tumeur, et ensuite par la compression.

Je dois recommander de ne recourir à ces divers moyeis qu'après douze ou quinze jours au moins d'une occlusion qui doit toujours être peu sévère, dans la crainte de la conjonctivite dont nous avons parlé.

HerDÎe oonséeotnre de Vin»,

Six à huit heures après l'opération, et quelquefois davantage, le malade ressent tout a coup dans l'œil une violente douleur qui s'étend dans toute l'orbite, et revient par élancements très vib sur

CATABACTE. 249

ie Imjei du Trontal. I! s*y joint bientôt de la c^^phalalgie et un peu fie fièm; le malade esi inquiet, agité; rbaleiriê prend une odeur lésaçféable ; la iâng^ue blanchit.

Si Ton examine \es paupières, on les trouve tuméfiées^ rouges^ dûiiloareijses i la pression la plus légère.

11 ny u plu9 à douter alors qu'il ne soit survenu ou une inHam- ■tttofi de riris, ou une hernie de cette membrane entre les lèvres k la plaie.

U e&i assez facile, en interrogeant le malade, de reconnaître si ToB a affaire à Tun ou à l'autre de ces accrdents. L'inflammation derimne provoque pas une douleur aiguë, et arrivant brusque- ■eetiBa plus grande intensité; toujours le malade a éprouvé dtbord une sensation de gène, puis de douleur sourde et profonde* Li kemie de l'iris, au contraire, apparaît tout à coup, et la dou* leur très vive dont elle est accompagnée se fait surtout sentir à la partie antérieure de Tceil, en s'étendant immédiatement aux •oardts ; c'est en un mot cette même douleur qu*accusent lesmahdes atteints d*uIc^rations profondes de la cornée, quand fa perfontinn survient et qu'une hernie de riris en est la conséquence.

Lofsqu on a lieu de croire qu'il y a une iritis, on commence trant tout par déplacer les bandelettes pour examiner Vœi\ ; puis, à rinfiammation est constatée, on la combat par de larges sai- |Bé», ratées à des intervalles aussi rapprochés que possible, pir l'opiam donné à l'intérieur^ et par d'abondantes frictions d'ex* taît de belladone et de laudanum de Rousseau pratiquées autour h Torbite. Si c*est uneprocidence de l'iris, que la réduction touynnè wi difficile n'en puisse être faite, et que cet accident provoque in dotilettrs en menaçant de devenir pour l'œil une cause de suppnlioiiT on saisit avec des pinces ou un petit crochet la partie Imifc, et on lexcise aussi près que possible du lambeau de la moêÊi ks bords delà plaie kératique sont affrontés avec le plus pmd soin, puis on couvre Tœil de bandelettes, maintenues au hmàn par un bandage compressif, et I on prescrit le traitement intiphiogislique le plus énergique-

Oïl se trom|*erait singulièrement si l'on croyait que la précautî«i d' enlever les bandelettes, lorsqu'une hernie de l'iris s'est déclarée» doive nécessairement empêcher la réunion de la plaie, et pUispaeer ainsi a la suppuration du lambeau :

Une dame quej'ai opérée à Versailles m'a fourni l'occasion de 'eoûmiaitre 1 mnociiilé de ce moyen. Douze heures après l'opéra-

tion, elle fut prise tout à coup d'une vive douleur dans Tœil et dans le sourcil; les paupières étaient gonflées; il y avait beaucoup d'agitation et un peu de fièvre, la malade n'avait pas dormi de toute la nuit. L'apparition brusque de cette douleur, qui n'avait été précédée par aucune sensation de gène dans l'organe, me donna lieu de penser qu'une procidence de l'iris s'était produite, ce que l'examen de rœil me fit reconnaître en elFet : le lambeau était écarté par une petite hernie, que je parvins à réduire par quelques frictions sur la paupière. L'œil fut ref^nné aussitôt et la malade saignée plusieurs fois. Le lendemain, j'enlevai les bandelettes de nouveau, et je vis, a une sorte de filament noir entre les lèvres de la plaie et à une très légère déformation de la pupille, que la hernie s'était en partie reproduite ; je l'excisai, les bande* lettes furent remises, et ne furent plus levées que le septième jour, les douleurs ayant tout à fait disparu. A cette époque, la réunion de la plaie était presque complète : ainsi donc l'enlèvement des bandelettes n'avait occasionné aucun accident. Ce fait et d'autres encore m'ont conduit a examiner tous les jours les yeui opérés par extraction, et maintenant je suis convaincu qu'il n'y a aucun danger à les ouvrir autant de fois qu'on le juge nécessaire, pourvu qu'on mette le soin convenable à l'enlèvement des bande» lettes.

Lorsque la hernie est entièrement formée, qu'on n'a pu ni la réduire ni l'exciser, on doit songer à en arrêter le développement sous l'influence duquel ia pupille devra nécessairement se dévier, diminuer de plus en plus ou même complètement disparaître. On instille de l'atropine dans le grand angle de l'œil, sans enlever les bandelettes de taffetas d'Angleterre, et Ton a soin d'établir sur l'œil une compression suffisante pour empêcher, s'il se peut, l'issue de nouvelles parties de l'iris, jusque-là contenues encore dans la chambre postérieure.

Dans beaucoup de cas, sous l'influence de ce double moyen, auquel on peut ajouter encore la cautérisation ménagée de la hernie avec le crayon d'azotute d'argent, et plus tard les instillations de laudanum, j'ai vu les accidents se limiter, le lambeau de la cornée reprendre une suffisante transparence , et la pupille, déformée seulement et tiraillée un peu en haut, demeurer assez grande pour que la vision, malgré la synéchie antérieure, fût complètement rétablie.

Dans d'autres cas, la pupille, fortement entraînée vers louver-

CATARACTB. 251

tore, finit par disparaître ou par être fermée de fausses membranes ; mais il reste pour un temps peu éloigné toutes les chances d'une (if)ération de pupille artificielle, et ces chances, le plus souvent, sont writablement très favorables, pourvu que l'on attende que toute trace d'inflammation soit éteinte.

Dans le moment où l'inflammation est le plus aiguë et l'iris très gonflé, j'ai recours à un moyen très puissant et très simple, pov faire tomber et cette inflammation et les douleurs sympto- Bttiqaes : c'est la paracentèse appliquée sur la partie la plus sûllante de la hernie indienne. L'aiguille, qui doit être très petite, ipénétréà peine d'une demi-ligne, qu'un jet d'humeur aqueuse •échappe, que la tumeur s*afl*aisse et que le malade est soulagé. Aussitôt après on emploie la compression, qui a pour eflet de maintenir la hernie affaissée.

L'expérience m'a appris à revenir plusieurs fois à ce moyen, qû n'est nullement douloureux, et ressemble pourri' application comme pour le résultat à la paracentèse appliquée sur le kératocèle du staphylôme opaque enflammé (voy. t. II, p. 366,371). De même que dans cette maladie, il fait tomber aussitôt la fièvre, l'agitation, l'insommie et disparaître les vomissements qui en sont assez souvent la conséquence. Il remplace avec le plus grand avantage les antiphlogistiques généraux et locaux , les narcotiques et tous les autres moyens ordinaires ; il les vaut même tous à lui seul, et marche plus directement au but en produisant l'effet de la lancette dans une collection de pus. Je ne connais que l'excision dont l'application soit préférable quand elle peut être pratiquée.

Xrilif aigoi et Mi oontéqiaeaotf.

Nous avons décrit ailleurs (voy. t. Il, p. 430) cette inflammation avec détails, et nous y renvoyons pour l'étude générale; nous ne nous en occuperons ici qu'à cause de son influence sur les résultats de l'opération.

Liritis qui se déclare après l'extraction doit être étudiée dans ses causes et dans ses effets.

Elle peut être profluite :

1* Par la sortie difficile du cristallin quand la section de la cornée est insuffisante ; 2> Par la blessure de l'iris pendant la manœuvre ;

352 MALADIES ÙV GLOBE DE LŒÎU

3«> Lorsque Tiris, préalablement à l'opératbn, a déjà ^ubtune ou plusieurs inflanjmations ;

4" Par la présence de débrii trop nombreux du cristallin la par l'opérateur dans la chambre poistérieure;

5' Par rînflainmaUQTi du lambeau de la cornée, la réunion de celui-ci par seconde intention, sa suppuration étendue, etc,, eU.

Elle peut avoir pour etTets ;

La suppuration partielle ou totale du lambeau avec ses conséquences, que nous avons étudiées, et, en particulier, la hernie de l'iris;

Le dépôt d'une grande quantité de p^is dans la papille et dans la chambre antérieure avec réunion ou suppuration da lambeau;

L'oblitération de la pupille ;

L*irido-choroïdîte chronique et l'atrophie.

Dès que Tiritis se manifeste, et cela a ordinairement lieu dmi les vingt-quatre preujiëres heures après Topération, rarement du quatrième au i^ixième jour, le malade se plaint d'une sensation de gêne dans Tœil qui s'accompagne de temps en temps d'élancements vife et courts s'irradiant dans le sourcil. D'autres fois, c'est une pression douloureuse qu'il ressent dans le fond de lorbite et qui s'accompagne de cuissons et de picotements insuppor* tables. Il y a de Tagitation, de la fièvre, une insomnie pénible, un découragement très prononcé.

L'œil examiné à sa surface extérieure présente presque toujourt déjà un certain degré dé gonflement ; les paupières sont évidemmenl œdématiées dans le grand angle » quelquefois même finfiltra tiûa séreuse s'étend à la joue. La sécrétion des larmes a tourmenté lo malade par son abondanoe, et l'on trouve généralement la joue sillonnée de leurs traces quand on a pansé l'œil avec du taffetas noir. Les njucosilés sont plus abondantes et Von en trouve déjà en assez grande quantité entre les paupières ou le long du nea.

Si Ton enlève les bandelettes, et on doit le faire, on trouve conjonctive rouge et infiltrée \ckémosis séreux)^ ta cornée brillao dans la partie la plus éloignée de l'incision, quelquefois un peu opaque dans la plaie et vers le centre du lambeau. La pupille» qui l'on ne peut examiner qu'avec une grande rapidité, est grisâtre^ quelquefois tout à fait trouble; Tins est décoloré, verdâtre,

L'iritis se termine quelquefois par une résolution complète;, le plus souvent, surtout quand elle s'accompagne de ï\m àm

pMwm aceîJenU qm roua avons nomméâ pluB haut, elle est ïmm (tes causes les plus actives de la perte de Vœi\, rapprochée m iloign^e. Elle passe souvent à i'ëtat chronique, et alors, à mmm qae la pupille se rétrécit et s'enTonce en arrière, elle pétcotedes récidives, toujours très douloureuses pour le malade, l'imsnpagne d^hypopyons qui se résiSTbent. se reproduisent avec bterminable irrégularité, de kératites ponctuées et dissémîlCcft,elqiieiquefui3 de ces terribles itiflamm allons de la choroïde, lecofiipagiiées de névralgies^ quinD laissent de repos au malade, iprè« deai mois, des années, que lorsque Toeil est enfin entière- Mt détruit ou lorsque le chirurgien a osé, en ouvrant la cornée, ttimeau plu» fort de Tinflammation, a osé, dis-je, aller saisir Tiris èns la plus grande étendue possible, et Texciser en même temps p« Ict eicsudations pupillaires (voy. plus loin, Trido-choroidiie iit ùpèreM de caiaracte),

t^uelquefois, cependant, Tiritis suit sa marche sans dérangfer en ém h réunion de la plaie de la cornée, et il n*est pas rare dans m us, relativement heureux, car rœtl a été menacé en entier, i'vKHT affaire à une oblitération de la pupille par des exsudais qui a%ent plus tard une opération de pupille artificielle. Voici un fuit gffnre i

Ohtffmiim. — Le nommé Bara, ancien militaire, avait été ^jfké par moi de la cataracte sur Tœil droite par îe procédé de mmtm dont on s'entretenait bien à tort, il y a quelques annéea. L'œï aVtatt peu à peu perdu sans ressource, et la cataracte de W gauches étant complétée, je résolus de Topérer par extraction* Tool se passa très régulièrement, et trois jours îip^^s il ny avait ibloitment rien qui dût faire prévoir ce qui survint. Ace moment, Ir likilâde fut pris d'une îritis très violente que je cherchai àcomkittre par les moyens les plus énergiques, mais la pupille se lemplit d'exsudations et se ferma entièrement. Je consolai le mahàè, lui donnai Tassa tance qu il n'y avait là qu*un ajournement, rt, en effrt, quelque temps après, lorsque l'inflammation fut bien Mfméê, je pratiquai uno belle pupille artificielle par tridorhexis en (iifborft cpti, depuis six ans, permet au patient de lire parfaitimmi ei de jouir de la vue comme Topéré de cataracte dans les ^tiDcnfes conditions.

■Hpkni ririiis qui nous occupe, on se hâte de recourir au traite- ^^kt te plus énergique : on pratique quelques mouchetures sur le ^Bhmii •éreus, et l'œil eat refermé aussitôt avec des bande-

SKM MALADIES DU GtOBE DE hmU

lettes; une ou plusieurs saignt'es générales sont pratiqii«^€fi, %iYm a recours surtout à l'appliration de sangsues en pprmanpnc«, pr^ de l'œil, suivant le procédé de Gama. A mon dispensaire, jê fais appliquer une ventouse scarifiée à la tempe, de troii «i trois heurei, et j*en ai toujours reconnu les bons effets ; quelquefoM je substitue à la ventouse la sangsue artificielle. En n»ème lem|a, on donne le calomel à l'intérieur et Ton verse dansi le ^rand angle de rœil, sans toucher aux bandelettes, de nombreuses gouttes è sulfate neutre d*atropîne, pour lâcher de dilater la pupille. lé absolument renoncé à Tapplicalion de l'eau froide et de la glace.

Sous l'influence de ce traitement énergique on arrête astet souvent les progrès du mal, mais on n'est pas toujours aussi Keq* reux et Ton ne voit pas rarement survenir Tun des accidents que nous avons signalés, et parmi lesquels la suppuration du lambeiq et la hernie de Viris sont les plus communs (voy. plus haut,

Ffalegmos de Vmit

Ce terrible accident consécutif qui occasionne et la perte toUk de Tceil et une difformité» est le phis souvent la oonséquenaÊ des conditions morbides différentes que nous venona de passer en revue; mais, hâtons-nous de le dire, il se montre auïsi toisi à coup, soit imin<^diatement apr^s l'ofté ration, soit du quatrième RU huitième jour» rarement plu^ tard. Chose étrange et inexpil* cable î c est le plus ordinairement quand lopération est régulièit de tout point et que le chirurgien eët en droit de eompl^^r sur un beau succès, qu il est frappé de cette cruelle déception. Je Tavoue, il y a bien des années que je fais des opérationâ, et en grand nombre, eh bien I aujourd'hui encore, lorsijue cela arrive, je me demande la cause de ce malheur sans pouvoir la trouver. Le malade a été parfait pendant ropération, le lambeau a bien taillé, la cataracte extraite complètement et sans efTort, plaie s*est bien rapprochtie, les lèvres ne contenaient rien qit pût empêcher la réunion, et le fendemaîn on apprend que A douleurs sont survenues dans rœil et ta région péri-orbitutre ; regarde : on trouve les paupières œdém allées souvent a un degré; on enlève avec précaution fe taffetas d Angleterre, et 1 aperçoit un chémosis, une injection considérabif , un trouble mani*ffiftia de la chambre antérieure» et^ le plus souvent» la dispi^tUon

CATARACTB. 2S6

complète de eette cavité. On applique le traitement le plus énergique; il n'arrête rien, Tœil est perdu.

Si, malgré le traitement, le phlegmon continue et s'accompagne de donleurs, je l'arrête quelquefois au moyen de la paracentèse Kléroticale que je pratique en plongeant un couteau à cataracte «tre le nroscle droit externe et Tinférieur, parallèlement à leurs fibres. Je fais sortir ainsi une petite partie des liquides contenus dins l'œil; mais il faut se hâter, cest le premier jour qu'on doit ncoorir à ce moyen extrême.

n. — EztraeiloB sons-eoBjoBctlTale.

Nous allons décrire sous ce nom un procédé d extraction que 0008 avons imaginé et mis en pratique, il y a déjà plusieurs innées, et que nous avons repris depuis quelques mois seulement.

11 a spécialement pour but d'éviter le soulèvement du lambeau, son infiltration et tous les accidents que nous avons décrits plus haut (voy. p. 228 et suiv.).

II est surtout applicable aux yeux très saillants, pour lesquels l'extraction ordinaire est souvent dangereuse.

Dans le nombre encore assez limité d'opérations que nous avons I pratiquées, il n'y a eu jusqu'ici aucun accident capable de compromettre la vision , et même quelques-uns de ceux qui surviennent dans la kéra-totomie ordinaire « étant montrés, la cornée n'a jamais été atteinte d'aucune inflammation.

Dans ce procédé, le chirurgien pratique un lambeau qui, après aToir traversé la cornée comme dans l'opération d'extraction ordinaire, passe sous la conjonctive du bulbe, par un simple allongement de la plaie kératique. On a ainsi , au côté interne de l'œil et au côté externe, une double boutonnière réunie loiii de la cornée par un pont de la conjonctive. L'opération peut être faite par kératoto:iiie supérieure ou inférieure.

Voici le manuel opératoire :

Manuel opératoire. — Kèratolomie supérieure. — La kératotomie supérieure n'a ici aucun avantage sur l'inférieure; si je Tai pratiquée le plus souvent ainsi, c'est parce que, ayant 1 habitude de la kératotomie supérieure, j'ai cru pouvoir plus facilement éditer les difficultés que présenterait le nouveau procédé. Je revicfulrai au reste sur ce point de pratique.

Les paupières sont écartées par l'aide, comme il a été décrit

256 MALADIES DU GLOBE DE l'oBIL.

plus haut, page 183 (voy. Kéraioiomie supérieur^ ; le cbinirgien fixe l'œil avec la pique de Pamard ou avec le dé dont noof avons donné la description. Le malade doit regarder le plus en bas possible.

Supposons que Ton opère Tœil droit.

La pique est tenue de la main droite, le couteau à cataracte de la gauche.

Premier temps. — La ponction et la contre-ponction sont faites comme dans le procédé ordinaire. Le couteau traverse rapidement la chambre antérieure, et, au lieu de le tenir parallèle à l'iris, lorsque le lambeau est fait environ aux deux tiers, et qu'il n'y t plus qu'une bride large d'environ 4 millimètres à diviser, le diirurgien, après un temps d'arrêt de quelques secondes, incline le tranchant de l'instrument en arrière, en surveillant avec me grande attention la marche de l'incision, et de façon à la pouMr sous les limites de la cornée.

En manœuvrant ainsi, et en pesant un peu sur l'instrument, OB sent tout à coup une petite secousse qui indique que la cornée eit complètement incisée et que le couteau se trouve, dès ce moment, sous la conjonctive bulbaire. On continue de maintenir l'œil en bas avec la pique ou le dé ; on pousse énergiquement le coatem

Fig. 27.

A, cataracte; — B^c» ixinciion k c^otre* ponction ; — D, partie inTérieure de % mt* née; — E, lambeau conjoDcUval •e continuant avec le lambeau kérati> que et soulevé par le kéraiotome ; — I, kératoiome engagé dans le lambeau et prêt à agrandir ta conjonctivale du cùu^ v\iêrtÊêf lorsque le chirurgien le ramènera en dehors ; — 2, l'iqu^^ de Pamard bien plact^o iiumu k Tendroil où elle doit ^tre filée, mais dont le mtnrbe doit être relevé pour emplâMETf^^ de fuir en haut.

vers le grand angle, de manière à diviser la conjonctive dans k plus grande étendue possible ; puis on le ramène à soi en en cachanl la pointe sous le pont conjonctival, et l'on agrandit l'ouverture ooii-

jonetÎTale dans l'étendue, s'il se peut, d'un centimètre ; un peu mmns ne serait cependant pas un inconvénient.

La figure 27 représente cette première partie du premier temps de Topération.

Le lambeau étant achevé, on redescend la pointe du couteau iuis la pupille, en ayant soin de laisser toujours l'instrument dans

Fig. «8.

A, pupille;

B, C, pooetioD et Mtoe-poDCiioo;

poat coaJooc-

!• kéntoUMDe desverf la cap-

t, pique de Pa-

Il plaie (fig. 28), et la capsule est incisée comme à l'ordinaire, c'e»t-à-dire en plongeant la poiivte du kératotome dans la capsule.

Fig. 29.

A, ctUrade;

\ C, pooctioo cMiire - pooc-

D, partie kéra- ^nedaUmbeau;

£, partk^ coojMciivale du Um-

1, cooteaa dool il jointe est ce* ék toos U cap- Mie da trifUllio.

Cette deuxième partie du premier temps est dessinée dans la figue 29.

MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

L'incision de la capsule peut être faite dans un temps spécial : dans ce cas on dépose le kystitome dès que la conjonctive est incisée dans une étendue suffisante, et on glisse dans la chambre antérieure le kystitome à pointe recourbée qui a été dessiné pins haut (voy. p. 190). La déchirure de la capsule est ainsi beaucoup

plus grande, et Textraction de la lentille plus rapide.

Deuxième temps. — Il consiste à extraire le cristallin. Le chirurgien soulève la paupière, en la prenant près des cils par un pli de peau transversal ; il recommande au malade de regarder droit devant lui pour que le lambeau ne presse pas trop l'iris, et si le cristallin ne traverse pas spontanéfnent la pupille, ilpresie doucement sur la partie supérieure externe du globe, puis sur Yinf^ rieure. Bientôt la lentille chassée par ces mouvements de sa g^h suie, monte dans la chambra an^rieure et glisse peu à peu, moiâé sous le lambeau conjonctive)^ moitié sous le lambeau kérataqie, d'où on l'extrait par une légère pression du doigt ou de la curette.

Si des débris demeurent dans la chambre antérieure ou dai^s If postérieure, on les enlève avec la curette comme à l'ordinaire, et l'on veille à ce qu'aucun d'eux ne demeure entre les lèvres de laplaie.

Fig. 30.

A, partie de la papille alloaiéi et débarrassée de la etUnde;

D, partie coiyoncUvale do IiSp beau;

B, C, ponction et ooDtr»-pM-

tion de la cornée;

E, Kt cataracte fue eogafée fl* core en partie sous le lanfeMi

kérato-cunjonctival .

On essaie la vision, puis on s'assure, préalablement uu panse* ment, qu'il n'y a dans la chambre antérieure ni bulle d'air, m

Mm de lentille, et on f^rtne Vml avec des bandelettes de taffetas f AjigleCam. Comme dans le procédé ordinaire, je crois prudent, qoand Tœil est très saillant, de maintenir les bandelettes par une boulette 4* mate soutenu^ au moyen i|'un bandeau léger et médiocrement serré.

M figure 30 repr^nte ) extraction de la lentille.

Kiraioimmie inférieure. — - L'exéputipp est plus facile que celle ^ 1^ kénitotomie supérieure j f^a tj^nt surtout à ce que, l'œil fimmt naturellement en hai^t quf^d ^ est blessé, on pe^t achever k HÎmbeaa C9|{îp|)(;^va1 plus aiséiq^nt, et sans être gêné pe( }|i fnpèfe. La manœuvre est d'&îlleurs la fpème et il suffit, pour I| çgjfpffCfff^ de jeter un coup sur les trois figures sui- Tutes z

PgEMiKR TEMPS. — La fi|pire 31 représente première partie da premier temps de Topéiiition ; le laipbeau kérato-conjonctival

Fig. 34.

ly popille, blanche «u liea d'èm notre, en rai- •n ie U teinte produite 1» le cmliUio opaque ;

B, C, iocisioDS circon- Kmaat le lambeau de la

D. lambeau kéra tique •épai^ de la ; à sa partie infépai an poot oon-

E, bride ou poot coo-