II. Kéraipuyiis. . . . | B. Bruiemeiit du cristallin

(c. Discision de l.i capsule.

AbaÎAMment de U cataraete par la leléroiîqv*.

L'invention de ce procédé remonte jusqu'à la plus h%ute aati*

C4TABACTË. 283

quitë ; ]?étit croit que rt^baissement p^r la sclérotique était connu flP Egypte, sous les règnes de Ptoléinée-Soter et de son fils Ptplë^ëe-Phil^dejpbe, ^ont Héropbile et Erasistrate étaient contemporains. Il parait, d'après M.Carron du Villards, qu'on en trouve 4es traces dans les plps anciennes traditions de l'Indoustan et de la Chine. Galion rapporte que de son temps il y avait à Rome, comioe à Alexandrie, des oculistes qui pratiquaient exclusivement cette opération. Celse l'a décrite avec beaucoup de soin(lib. VIIi ^. vu], 4'ap!^s l'épule d'Alexandrie, et depuis lors elle resta eotre les mains des pculistes aipbulants jusqu'au commencement dax\'ir siècle, époque à laquelle elle subit quelques modificationa ijpportanteS} à partir du moment où Kepler démontra que le crist4liin n'était point Torgane de la vision, et ne remplissait que les boctions d'une lentille.

Instruments. — On se sert pour cette opération d'une aiguille, qui a pris diverses formes qu'il est inutile ici de décrire. Les ligoilles les plus connues sont celles de Scarpa, de Schmidt, de Beer et de Dupuytren. Celle de Scarpa est la plus généralement eipployée ; elle est longue dp 41 millimètres seulement, et se ternineparune pointe un peu élargie, courbée en arc, et lisse sur sa cpnvexité ; elle porte à sa face concave une crête réunissant deux sorraces inclinées. Dupuytren a supprimé cette arête, qui pouvait, selon lui, diviser le cristallin. Le manche est octogone, il présente u point noir sur sa face supérieure, pour indiquer au chirurgien U direction de la pointe, lorsqu'elle est plongée dans l'œil et masquée par les tissus.

Celinstrument ainsi modifié réunit toutes les qualités nécessaires, et les changements par lesquels o\\ a tenté de le perfectionner encore ne me semblent mériter aucun intérêt. On n'oubliera pas 'jU'un chirurgien habile opororîi tout aussi bien avec une aiguille qu'avec l'autre, et qu'Assalini, prisonnier de guerre et n'ayant d'autre in-ïtrument ({u'une simple aiguille ù coudre, débarrassa de îeurs cataractes deux pauvres fenjmes aveugles, auxquelles il rwifiit la vue.

.S'oiTw prêparaloires, — Le cataracte ayant observe le régime fondant quelque temps, ou, dans quelques cas, subi un traitement liXihdX convenable pour éloigner les complications de sa maladie, 4e\ra connaître d'avance le jour et l'heure de l'opération. On lui fera comprendre qu'elle n'est pas douloureuse par elle-uiêniq, et juc le calme le plus parfait est n*icessaire à son succès.

284 BiALADIBS DU GLOBB DE l'œIL.

La veille, le malade aura pris un purgatif, et il ne déjeanera le matin même qu'avec un potage, une tasse de lait ou bien de café au lait léger, s'il a depuis longtemps contracté cette dernièie habitude.

On recommande assez généralement de dilater la pupille un jour avant l'opération, et aussitôt qu'elle s*est ouverte, de cesser les instillations, pour éviter que la rougeur de la conjonctive, provoquée chez quelques malades par le sulfate neutre d'atropine» ne persiste jusqu'au moment fixé pour opérer. Dans la plupart des cas, la pupille demeure ouverte pendant le temps de la manœuvrei malgré la petite quantité d'atropine instillée ; mais il en est d'antres, encore assez nombreux, dans lesquels cette ouverture se resserre dès que l'instrument a traversé la sclérotique, au point que le chirurgien ne voit plus qu'incomplètement ce qui se passe dans la chambre postérieure. Pour éviter cet inconvénient, il vaut mieux employer l'atropine bien avant le jour 'fixé et jusqu'à la veille inclusivement, afin de faire perdre à Tiris pour longtemps sa mobilité ; sans cette précaution, lorsque la cataracte n'est pas très dure, il arrive après l'opération que quelques-uns de ses débris, flottant en arrière de la pupille rétrécie, y trouvent un pmnt d'appui, et s'y organisent trop souvent de façon à l'oblitérer et i constituer une cataracte secondaire.

Le chirurgien, l'aide et le malade placés comme il a été dit plus haut, la paupière supérieure solidement maintenue, la lumière arrivant obliquement sur l'œil par-dessus le nez et n'éprouvant pas de reflets, l'opération est pratiquée de la manière suivante:

Premier temps. — Ponction. — Avec l'indicateur de la main droite, si c'est l'œil droit qu'il doit opérer, le chirurgien abaisse la paupière inférieure, et applique doucement le médius dans le grand angle, de manière, en couvrant la caroncule, à fixer le globe de ce côté par une pression convenable.

L'aiguille, placée dans la main gauche, est tenue par les trois premiers doigts, tandis que les deux derniers s'appuient légèrement sur la région malaire, qu'ils ne doivent plus abandonner pendant toute l'opération. La face convexe de l'instrument regarde en haut, et la pointe vers le centre du glube ; l'un de ses tranchante est tourné en avant, l'autre en arrière. L'œil du malade étant dirigé du coté de l'angle interne, on plonge rapidement l'aiguille jusqu'à son collet dans la sclérotique, de dehors en dedans, d'avant

CATABACTB. 285

m arrière et de haut en bas, de façon qu'après avoir paru vouloir toucher le centre du bulbe, la pointe se dirige en bas vers sa partie m peu externe et antérieure.

Cette ponction est faite dans la direction des fibres du muscle droit externe» à 1 ou 2 millimètres environ au-dessous du diamètre transversal de l'organe, et à 3 ou 4 millimètres de la circonférence de la cornée, du côté externe de cette membrane. L'aiguille ayant pénétré le globe, il y a un court instant d'arrêt, et le second temps de l'opération commence.

La figure 36 représente très exactement ce premier temps de Topération.

Fig. 36.

1, esite manche de raigaille dont la Imm 3, toomée la concaTîté en avant, Mt plasfiée daoi TobII ; on voit cette km i Iravert la setéroUqoe qa*on suppm iranapareote;

S el 4, font lea doigts de la main inehede Taide;

5, 6, cent de la nain droite de Topératrar;

est le point d^immcrsion de Pal- Roillc, ploogée dans Tœil jusqa*à son eiUet;

6, représente la rataracte;

e. Tins sain retiré Ters les attaches cîliaires, par Vtïïti de la belladone.

Deuxième temps. — Aiguille horizontalement placée dans la chambre postérieure en avant de la capsule, — Nous avons laissé l'agoille la pointe dirigée en bas vers la partie externe et antérieure du bulbe : au moyen du pouce on fait exécuter au manche m quart de rotation en avant sur son axe, de manière à diriger la concavité de la lance en arrière, et à avoir en avant le point noir placé au dos de Vinstrument. On contourne le cristallin en bas i la circonférence, de façon à ramener l'aiguille à la face antérieure de ce corps qu elle ne doit point pénétrer ; puis on baisse

286 MALADIES GLOBB DE l'œIL.

lentement le manche vers l 'oreille du patient, ëfl donndht I pea à rinstrument une direction horizontale, et la lahbë, àjràtitsit convexité en avant, se trouve bientôt placée derrière Tiris. Oti U pcfusse alors, toujours avec une lenteUr extrême vers le (;ënttédéla pupille, jusqu'au moment où elle y paraît en entier et avëe todl son brillant métallique.

Ce temps de l'opération exige autant de lenteur et de phidëhcè que le premier exige de rapidité, la lance passant entré TuVéë la capsule, qui sont en contact immédiat.

La figure 37 donne une idée trë^t juste de la placé dccuf^ pàt l'aiguille lorsque le deuxième temps est achevé.

Fîg. 37.

1, mtnche de rioslnimcnt sur lequel on voit la point noir indiquant que la conyeiité de la lance eit par-devant ;

2, lane^ ?b6 éd aviit de la cataracte, lef pëMI pofnti qui Vbnt de ceitt lance jusqn^à a, lien d'Uiinersion de l'aiguille, tàât^ quent le trajet de rinstènmeiit derrièfè la sclérdtIfM èt riris, qu*on suppoie traDspareots ;

cristallin opaqile; iris retiré ren mI il* taches par Peffet de la liH»

ladone;

3, 4, doigU de la niiu gauche de Taide;

5, 6, duigts de la maia droite de l'opérateur.

Troisième temps. — Déplacement de la lentille. — L'aiguille étant placée horizontalement dans la chan^bre postérieure, la pointe dirigée un peu en haut et en dedans, le cristallin se trddve ainsi croisé en écliarpe par le fer de l'instrument. On peut à ee moment agir de deux manières : abaisser la lentille avec la Oip' suie, sans s'occuper de celle-ci, ou commencer par rincision dè cette membrane, ce qui est préférable, surtout quand la cataradè est un peu volumineuse et a moitié molle. Si l'on veut abaissé en masse, Taiguille étant placée comme il n été dit, on presse doticement sur le cristallin, d'avant en arrière et de haut en bas, éê manière à l'abaisser un peu suivant cette direction ; puis on relète

rdirmne pdor la plaeer dé tiothrëâu eotnme èWe était d'âWâ, ët ronrtobfimience cette même maHCknvre deux ou ttoi§ foiâ, jn^qti'a ce que le bord sapétiear do cristallin laisse voir libre la pàrtie eomqiondatite de la pupille. Alors on porte le plat de l'ih^rll- Mit sor ce bord supériear, et par un mouvement de bas en hatft im manche, on plonge la cataracte tout entière dans le fond de 1& mpt oenlaire. Dana ce dernier mouvement, la concavité de Taignille, si Ton s*est servi d'une aiguille convexe, doit regarde^ {*h hsa et se trouver ainsi en rapport immédiat avec la capsule. Mais

la plupart des chirurgiens choisissent de préférence pour Tabai^ë^

Mt une aiguille droite.

La figure 88 représente le moment du troisième temps ou la

dunrgien va plonger dans le fond de Tœil la catdractè déjà tin

peu abaissée.

Fig. 38.

l.MDcheiferaî- |Me doài la coofBilé ctl em mat ■Mi qw riodique le pmmi noir : 2»

hsBt pesée à pitt nr le tiert sapérieur èi miUHin ; — B, eiltncte un peu dépriaée de haat en kti; — C, iris retiré fcn le corps ciliaire fu VHki de la belladMe;^D, partie isféricore de la papille débarrassée de licauracte; — 3.

4, doif ts de la main IMcliede Paide; — h 6, doigu de la oaia droite du chi-

Slabaissettienten masse est impossible, à cause d un ceftain fcgré de hiollesse de la cataracte, on commence par diviser la ealmle. On porte à cet effet l'uti des tranchants de l'instrument nreette meitibrane, et par quelques mouvements de va-et-vient le dedans en dehors, on Tincise dans une étendue correspondante itrot le champ pupillaire. Il y a avantage, aussitôt que laiguille ert arrivée devant la capsule, à en diviser d'abord la partie inférieure, le cristallin trouvant dans cette direction une issue convè-

nable. Il est facile de comprendre que si la membrane était d* abord déchirée en haut, et qu'on pressât d'avant en arrière sur la partie inférieure de la lentille, celle-ci pourrait culbuter par-dessua l'instrument et tomber dans la chambre antérieure. Il suffit lorsqu'on se sert de l'aiguille courbe, d'en promener la pointe sur la faee antérieure de la membrane pour Touvrir convenablement: on évite de cette manière la blessure de l'iris par l'un des tranchants de la lance.

On modifie la manœuvre du troisième temps d'une manière avantageuse, en couchant à plat le cristallin dans la chambre postérieure, méthode qui a reçu le nom de réclinaison. Les légim pressions que nouc» avons recommandées ayant été faites, et fe bord supérieur de la pupille commençant à se montrer libre, ai place l'aiguille sur le cristallin, environ à la réunion de ses deox tiers inférieurs avec le tiers supérieur (voy. fig. 38), et on le couche à plat sous la partie inférieure externe du corps vitré. Ainsi ren* versé, le cristallin a sa l'ace antérieure tournée en haut, et flos bord supérieur en arrière. On ne devra pas perdre de vue la profondeur à laquelle l'aiguille aura été engagée, pour ne point com* primer trop fortement la rétine avec le cristallin, ni la blesser af«t la pointe de l'instrument.

On modifie encore ce même temps de l'opération si la cataracte est très molle, en l'opérant par broiement. Au lieu d'abaiasef directement ou de réclinerle cristallin, on le morcelle sur place en autant de parties que cela est possible, afin de le livrer tort entier à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse (voyei Brof'emeni).

Quatrième temps. — La lentille est maintenue abaiuèe. — Si l'aiguille dont on s'est servi est courbe, après avoir abaiaeé directement le cristallin ou l'avoir récliné, on la retournera de manière à en mettre la convexité en rapport direct avec la cataracte, qu'on maintiendra quelque temps en place dans le but de la laisser recouvrir par le corps vitré. On ponift avant de retourner ainsi l'instrument lui imprimer qndqnei petits mouvements de rotation sur son axe, pour le dégager dans le cas où il aurait pénétré dans la substance même di cristallin. Si l'aiguille est droite, il suffira, après l'avoir dégagée comme nous venons de le dire, de la tenir quelque temps appliquée sur la lentille.

caTaractb. HSd Lafigare 39 fera comprendre aisément le quatrième temps. On h représenté après la réclinaison.

Fig. 39.

rdgoiHe a eotratnë le crittallin en kiiet en dehors dans le fond de Toeil ; h hMO est cachée derrière ce corps.

A, est le point d'entrée de Tinstm- Mt;

B, le cristallin concbé à plat sous fiiinlle, et tu à travers la sclérotl- VM, ^*on suppose transparente ;

C, est rirts retiré vers ses attaches |Mr reM de la belladone ;

D, la papille rcderenoe parfaite-

Lorsque le cristallin a été maintenu abaissé pendant huit à dix secondes, l'opérateur ramène avec précaution l'aiguille dans la puplie, et s'assure, en l'y laissant un instant, qu'il ne tend pas à remonter ; si des débris de la cataracte sont demeurés dans l'ouverture pupillaire, il les détruit, puis il retire ensuite Tinstrument parla même route qu'il a parcourue dans son introduction, pour éviter l'incision cruciale de la sclérotique dans l'endroit de la ponction.

Le manuel que nous venons de tracer s'applique plus particulièrement à l'abaissement d'une cataracte lenticulaire dure, c'està-dire au cas dans lequel l'opération offrira le plus de facilité. La manosavre est loin d'être toujours aussi régulière, surtout lorsque la cataracte est molle à divers degrés, quelle est capsulaire, eapeulo-lenticulaire, ou plus ou moins liquide. Nous dirons quelques mots ailleurs sur ces cas particuliers, et nous nous bornerons ici à signaler quelques-uns des principaux accidents qui surviennent pendant et après l'opération.

IIK 19

remarques sur les accidents qui peuvent arriver pendant

l'opération.

Premier temps. — Ponction, — Un mouvement brusque de l'œil au moment où le chirurgien plonge Taiguille à travers la sclérotique, empêche que la ponction ne soit faite au lieu indiqué. Si elle est au-dessus du diamètre transversal, l'abaissement est moins facile, moins régulier ; si elle est beaucoup trop au-dessous, les mouvements de la main sont gênés, et l'aiguille, trop inclinée, n'arrive que difficiledient à la partie supérieure du cristallin ; prt> tiquée exactement dans le diamètre transversal, la ponctioii i plus de chances pour diviser des rameaux de l'artère cilnMI longue, en occasionnant ainsi une hémorrhagie interne ; et si alla est faite trop près de la cornée, le corps ciliaire est blessé, et le cristallin très souvent embroché. J'ai observé des cas dans lesquels, par suite d'un mouvement inattendu de l'oeil, la cornée a été traversée près de sa circonférence, et l'iris atteint en méM temps.

On évite tous ces accidents en approchant doucement.la pointe de l'aiguille très près de Tendroit où doit être faite la ponction, qu'on pratique ensuite rapidement, sitôt qu'on s'est assuré de l'immobilité du globe. Il ne faut point, dans tous les cas, retirer l'aiguille lorsqu'elle est une fois implantée, à moins que l'opération ne soit impraticable par le fait même de l'accident survenu. Mail s'il arrive qu'un mouvement brusque du globe ou de la tête dégage l'instrument lorsque la ponction est faite, on en pratique une autre à côté de la première, par ce double motif qu'il n y a point d'in* convénient sérieux à en agir ainsi, et qu'il serait très difficile, d'un autre côté, de faire retrouver à Taiguille la voie qu'elle a déjà suivie.

Si la ponction a déterminé une hémorrhagie interne, ce qui eii excessivement rare à moins que l'on n'ait blessé l'iris, on doit et hâter d'achever l'opération, parce que si la manœuvre se pio« longeait trop, il deviendrait difficile d'éviter les membranes internes, le sang devant masquer bientôt la cataracte et l'aigoille.

La lésion du corps ciliaire n*est pas fort sérieuse; rarement elle détermine une réaction très forte et compromet le succès de l'opération.

Lorsque le cristallin est embroché, on s'en aperçoit facilement

CATABâCTB. S9l.

au divers nioo?einenU que Taiguille imprime à la cataracte et à riris, comme à la résistance qu'on éprouve à la faire manœuvrer. On essaie aussitôt de dégager l'instrument en le ramenant doucement vers son point d'entrée, et en lui imprimant de très petits nonrements de rotation sur son axe : trop étendus, ces mourements contusionneraient les membranes internes, et l'iris en partieulier.

U peat se former entre la conjonctive et la sclérotique un épanchement de sang souvent assez considérable pour gêner la ■aMBEvre. La muqueuse^ soulevée largement autour de l'aiguille, fafflM une tumeur dont le Tolume égale quelquefois celui d'uné Missile. On ne peut douter alors qu'on n'ait divisé un des gros fiiiSflauA qui râmpent dans le tissu cellulaire sous-conjonctival| sa ma vaisseau variqueux de la muqueuse même. On évitera cette* piqftie en pratiquant la ponction au-dessus ou au-dessous des vaisMsos, ou bien entre leurs ramifications. Le volume de là tnear est augmenté parfois d'une assez grande quantité d'hu- MV aqueuse ou vitrée, qui sort par la petite plaie scléroticale^ lartout lorsque le corps hyaloïde est ramolli. Si la tumeur est forte et gêne le rapprochement des paupières, on peut diviser la conjonctive dans une étendue suffisante pour enlever le caillot sanguin qu elle recouvre. Cette même petite opération devient nécessaire quand une grande partie du corps vitré a giiisé sous la muqueuse et formé là une tumeur assez volumineuse et incolore.

Au moment où la ponction est faite, le malade se trouve pris quelquefois de mouvements spasmodiques très étendus. Il arrive wex souvent alors que la tête est portée brusquement en arrière^ ci que l'aiguille se dégage de l'œil : dans ce eus, la faute appartient, m la fois, à l'aide et à l'opérateur : l'aide n'a pas convena- Uetnent appuyé la tête du patient Contre sa poitrine, ou a négligé de prendre la pose que j'ai fait représenter dans la figure 12, ' p. 173, et il a été brusquement repoussé en arrière ; le chirurgien ^ loablîéque dans les opérations sur l'œil, la main qui tient rin« I stranent doit prendre sur la face du malade un point d'appui : <|i'eiie ne doit plus quitter, lors même que la tête serait agitée de I mouvements très étendus. Dans d'autres cas, c'est une syncope qoi produit cet accident, qu'un préviendra aisément en habituant d'avance le malade au contact de l'instrument, comme nous l'avons dit lorsque nous nous sommes occupé des soins préparatoires.

292 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Lorsque, la tête étant convenablement maintenue, l'œili an moment où il vient d'être blessé par Vinstrument, fuît avec rapidité, en se dégageant par un mouvement brusque de l'aiguille, comme nous l'avons dit plus haut, cela vient encore de ce qu'en pratiquant le temps de ponction, le chirurgien a oublié qu'il doit tenir le globe fixé par l'aiguille, et en arrêter ainsi tous les mouvements.

La paupière supérieure échappe assez fréquemment à l'aide peu exercé et tombe sur l'instrument qui a pénétré dans l'œil. Si Ton est sûr de sa main, on peut le laisser en place jusqu'à ce qne Taide ait repris la paupière ; il serait plus prudent, si Ton ne se sentait pas bien maître de la direction de l'aiguille, de la retirer entièrement, sauf à faire une seconde ponction. Il m'est arrivé une fois, par suite du peu d'expérience de mon aide, d'être obligé de la faire sortir de l'œil, et de l'y introduire une seconde fois ; il n'en est résulté aucune inflammation. C'est le cas de faire remar* quer ici combien il est nécessaire en pareille circonstance que le chirurgien conserve son sang-froid, et se garde de parler a l'aide avec vivacité; autrement l'inquiétude du malade provoquerait des mouvements du globe, qu'on pourrait difficilement arrêter. D'un autre coté, l'aide, rassuré par le calme du chirurgien, se troublera moins et exécutera plus fidèlement et avec plus de ra[Hdité l'ordre donné.

Deuxième temps. — Aiguille dans la pupille, — Lorsqu'on abaisse trop fortement le manche vers la tempe du malade, la pointe de l'aiguille vient s'appuyer contre l'iris, et piquer cette membrane. Si l'instrument n'est pas exactement posé à plat sur la cataracte; en d'autres termes, si l'un de ses tranchants est tonmé en avant et l'autre en arrière, le premier blesse la face postérieure de l'iris, sur lequel on voit apparaître quelques gouttelettes de sang. Il peut même arriver, si I on manœuvre brusquement et avee maladresse, que la pointe traverse l'iris, et se montre brillante dans la chambre antérieure. Tout aussitôt la pupille se resserre énergiquement, et la manœuvre devient extrêmement difficile; c*est pour ce motif, outre les autres raisons que nous avons exposées, qu'il est bon d'employer longtemps d*avance les instillations d'atropine.

Si l'on n'abaisse pas assez vers la tempe le manche de l'instra* ment, on s'expose ou à embrocher le cristallin, accident que noos avons déjà noté en parlant de la ponction, ou à faire passer l'ai*

gnille immédiatement entre ce corps et la capsule. Dans ce dernier eu, Taigaille recouverte par le tissu de la membrane paraît terne» ai quelque sorte dépolie, et n'a plus ce brillant métallique si facile i reconnaître. On risque alors, surtout si la cataracte est molle, de •e fourvoyer dans l'espace intra-capsulaire, et de mal exécuter la minœavre du troisième temps. Pour éviter cette fausse direction, OQ prendra soin de constater que l'aiguille est libre en avant de la capsule, et si cela n*est pas, on la retirera doucement vers le coté oterne de la pupille, puis on fera attention de revenir dans cette mertnre, en poussant la pointe de l'instrument vers la chambre antérieure.

Le deuxième temps de l'opération est modifié quand il s'agit d'une cataracte capsulaire ; les adhérences qui la retiennent à la pupille exigent que l'opérateur conduise l'instrument à travers un iatmtîce jusqu'au-devant de l'opacité ; cette circonstance nécessite mvent le déplacement de la ponction, qui est faite alors ou plus bat on plus haut, selon la direction de la lacune qui permettra Imtroduction de l'aiguille. Il est inutile de répéter qu'on devra cwjer de rompre les adhérences avant de passer au temps suifant de l'opération. A cet effet, on dirige l'un des tranchants de l'instrument sur les petites brides qui retiennent la pupille, et on ks détruit une à une par des mouvements prudemment dirigés de dehors en dedans, et répétés autant de fois que cela est nécessaire : il y a avantage à commencer par les adhérences supérieures. Si le tranchant est mal dirigé, l'iris est atteint quelquefois, et l'on îoit alors une gouttelette de sang glisser sur la membrane, et l'arrêter dans la chambre antérieure. On évitera cette piqûre en se lervant d'une aiguille droite, dont le tranchant sera incliné légè« lement vers la capsule.

TioisiEME TEMPS. — Déplacement de la cataracte, — Lorsque k cristallin est dur, la manœuvre s'exécute facilement ; il n'en est pas de même lorsqu'il est d'une densité moindre ; c'est alors que qaelqnes accidents sont à craindre, et le principal est la chute de If cataracte dans la chambre antérieure. Elle arrive lorsqu'on presse maladroitement trop au-dessus ou surtout trop au-dessous ds diamètre transversai de la lentille, ou lorsque la capsule a été préalablement divisée en haut ou en bas. Tout mouvement brusque doit, à ce temps de l'opération, être interdit ; c'est <n agissant avec lenteur et par des pressions très ménagées, qu'on parrient à abaisser le noyau lorsqu'il traverse la substance cor-

'W4 MALADIES DU 6L0BB DE l'œIL.

ticale en la laissant en place, ce qui arrive très souvent. Pour abaisser autant que possible tout le cristallin, on commence par le séparer à sa circonférence de ses attaches normales, en le déprimant toujours avec précaution sur tous les points accessibles de sa circonférence.

Malgré tous les efforts que Ton a faits pour débarrasser d'un sed coup la pupille, on voit souvent dans cette ouverture des débris opaques nombreux qui, en se réunissant, reconstitueraient une cataracte secondaire, si on les laissait en place. On les charge l'on apr^ l'autre' avec Taiguille, et on les abaisse, ou, si cela ne se peut, on les disperse de tous côtés pour que la résorption 8*en fasse plus aisément.

Si, nonobstant les précautions qu'on a prises, le cristallin ett tombé dans la chambre antérieure^ on doit, de crainte qu'il m réagisse sur Tiris et que la pupille ne se resserre, se hâter d'essayer de le harponner avec l'aiguille que l'on fait passer à travers cette ouverture. C'est surtout vers le centre du noyau qaH convient de diriger l'instrument ; autrement on courrait risque de blesser la cornée, et de ne pouvoir ramener le cristallin m arrière, à cause du peu de résistance des couches de sa ciroon* férence.

Quand les essais qu'on a faits demeurent infructueux, il est prudent de l'extraire immédiatement par la cornée, surtout s'il est volumineux, l'absorption ne devant le faire disparaître qu'après un temps considérable, et sa présence devenant la cause d'in* flammations successives qui peuvent compromettre l'oeil tout entier.

J'ai publié dans la Gazette des hôpitaux, en 1841, un ets dans lequel le cristallin, tombé vingt-quatre heures après Topération dans la chambre antérieure, s'est résorbé au bout de quelque temps; j'ai vu, depuis, le même fait se reproduire également sur un vieillard, et une autre fois sur une femme de cinquante et UB ans; Dupuy tren a constaté le morne résultat sur un de ses opérés, après trois mois de séjour à l'hôpital ; mais, même dans ces cas exceptionnels et heureux, les malades ont été tourmentés d'ophthalmies répétées jusqu'à l'entière disparition de la lentille.

J'ai été maintes fois appelé à extraire des cristallins tombés dans la chambre antérieure à des distances plus ou moins éloignées de l'opération. Tout récemment j'en ai extrait un qui avait été abaissé depuis dix-huit ans et qui était réduit au quart environ

de son volume. En pareille occurrence c'est à rextraction qu'il faut immédiatement recourir afin d'éviter les accidents qui ne manquent pas de survenir dfes que le cristallin a pris place dans la chambre antérieure.

ES des débris nombreux de la substance corticale du cristallin pttsent dans la chambre antérieure, il est avantageux de les y hisser sans s'en occuper. On sait qu'on facilite la résorption fmie cataracte molle, en faisant traverser la pupille à quelquestnsde ses débris.

L'iris peut gravement souffrir dans ce temps de l'opération, s, eomme cela arrive très fréquemment, des adhérences existent entre cette membrane et la cataracte, et qu'elles n'aient point été aperçues. En pressant sur le cristallin d'avant en arrière, on foit alors l'iris entraîné dans ce sens ; toutes ses fibres convergentes sont énergiquement tendues, et si les adhérences qui le retiennent ne se rompent pas sous l'influence de la pression quel'on eieroe, il se décolle le plus souvent en haut et en dedans, dans me étendue considérable. Du sang vient alors se mêler immédiatement à l'humeur aqueuse, et la cataracte est masquée. On prévient ce grave accident en divisant les adhérences dans lé iecond temps, comme nous l'avons recommandé, et en n'essayant d'abaisser que lorsque la lentille est parfaitement libre. Si l'iris ert blessé malgré ces précautions, on se hâte de retirer l'instruinenl de l'œil, et de prescrire un énergique traitement antiphlogistique. (Voyez Opérations des cataractes adhérentes,)

QvATBiiMB TBMPS. — La caiarocie est maintenue abaissée, — Lorsqu'on relève l'aigaiile dans la pupille, après avoir abaissé la «•taraete, il arrive souvent que celle-ci remonte dans l'ouverture pipillaire, quelque peine que l'on se donne pour l'en tenir éloigiée ; cet accident est surtout très fréquent dans les cataractes eqmlatres ou capsulo-lenticulaires. Il est presque toujours dû à la présence d'une adhérence élastique très fine, qui maintient Vop&BM en rapport de continuité avec l'iris. Après une ou deux teslalives infructueuses, on recherche le siège de l'obstacle, que fen essaie de détruire avec le tranchant de l'instrument. Mais c^esl là une manœuvre difficile, et elle échoue dans un si grand Bonheie de cas, qu'il vaut mieux, de peur de produire des lésions graves et une réaction très forte, l'abandonner que de la répéter trop longtemps. D'ailleurs la résorption amène des modifications

296 MALADIES OU QLOBB DE l'œIL.

dans la forme de la cataracte, et la papille peut se trouver par li débarrassée.

On aurait encore la ressource d*extraire la cataracte à travera une ponction faite à la cornée.

Lorsqu'il s'agit d'une cataracte lenticulaire, on l'abandonne dans la pupille quand elle remonte, maison asoin de la morceler, si cela se peut, ou au moins de diviser largement la capsule. C'est sartout dans les cataractes secondaires que l'on voit cet accident, quelque effort que l'on fasse (voyez calaractes secondaires). On n'a point d'autre ressource alors que l'extraction; et dans quelques cas même ce dernier moyen manque, lorsqu'une opacité, en tout point aeni* blable d'aspect à une toile d'araignée, s'est organisée au loin dans la pupille : par sa finesse elle ne donne pas de prise aux instruments avec lesquels on cherche à la saisir, et elle estai élastique, qu'elle se laisse entraîner sans difficulté. dans tous les sens» pour reprendre tout de suite après la place qu'elle occupait d'abord. D'autres fois c'est une capsule flottante, n'ayant aucun point d'attache, qui se balance dans la pupille ; si on veut l'abaisser à l'aiguille, elle remonte sans cesse, étant d'une densité mcnns grande que l'humeur aqueuse.

Heureusement que dans tous ces cas le temps suffit pour résor* ber et déplacer ces opacités, de telle sorte que la vue, but de l'opération, finit par être rendue au malade. Une sage expectatiou est toujours préférable ici à une brillante manœuvre qui peut être suivie d'accidents déplorables.

Il est enfin un accident commun à tous les temps de l'opération, c'est la rupture de la pointe de l'aiguille dans l'œil ; le plus sou« vent c'est sur la cataracte même qu'elle se brise ; alors on doit l'extraire avec celle-ci , dans le but d'éviter la suppuration du globe, résultat malheureusement déjà observé par Pellier. « Jueng*

ken, dit M. le docteur Deval (1), a vu cet accident survenir N dans une réclinaison qu'exécutait un illustre opérateur ; la cor-

née fut ouverte sur-le-Kîhamp, et l'on eut le bonheur d'extraire n avec la cataracte le fragment métallique. *• Si un grand frag« ment de la lance est demeuré dans l'œil, on doit eertainement se hâter de l'extraire ; mais il n'en sera pas de même s'il ne s'agit que d'une très petite portion de la pointe, l'oxydation pouvant

(I) Defil, loc. cK., p. 100.

remporter. JTai observé moi-même ce fait dans un cas où j'opérais m vieillard ; la pointe de Taiguille se rompit sur le noyau du cristallin, et aucun accident ne survint. Cline rapporte un autre eiemple semblable, dans lequel la pointe, tombée dans la chambre antérieure, s*oxyda et disparut, sans occasionner de suites ficheoses.

Pansement. — Rien n'est plus simple que le pansement de I'obI, après l'opération par abaissement. Le malade est conduit imnédiatement vers son lit avec précaution , il aura soin pour s'y mdre de tenir la tête droite, et d'éviter surtout de se baisser bosqnement en avant ; ses habits lui seront ôtés doucement, il ttcooebera sur le dos et on lui maintiendra la tête haute aa Bojren d*oreillers. Si la cataracte a remonté dans la pupille on le fera marcher quelque temps la tête haute et l'on parviendra fselqiiefcns ainsi à abaisser définitivement le cristallin:

On a assez l'habitude en France de cacher l'œil sous d'épaisses eonpresset, et de fermer les paupières au moyen de bandelettes le taffetas d'Angleterre. Tout cela est pour le moins inutile ; il nffit d*appliquer sur l'œil opéré une compresse mouillée d'eau faoide , que l'on renouvelle autant de fois qu'il est nécessaire, pendant vingt-quatre ou trente-six heures, plus ou moins. Si le froid détermine quelques douleurs névralgiques, on cesse aussitôt.

Quand un seul œil est opéré, on prescrit assez généralement de fermer l'autre par des agglutinatifs ; je pense que cela n'est pis nécessaire, et qu'il suffit de recommander au malade d'en tenir les paupières rapprochées. La chambre où il est couché doit ctre obscure, mais non pas complètement privée de lumière. On Aoigne de lui tout ce qui pourrait troubler son repos physique et li tranquillité d'esprit. S'il n'y a point d'accident, quelques potages mont permis pendant les premières vingt-quatre heures; plus tard on donnera une nourriture plus abondante, quoique légère.

mubqubb sub les accidents qui peuvent arriver après l'opération.

Le pins fréquent des accidents qui surviennent après l' opération par abaissement, c'est Yiritis avec ses suites, comme l'hypopjon, les fansses membranes dans la pupille, Tatrésie de cette OQvertare, etc. On a aussi à craindre les vomissements, la réas^ du cristallin (cataracte lenticulaire secondaire), sa chute

298 MALADIES DU GLOBE DB l'œIL.

daris la chambre antérieure^ une cataracte tecondcàre c^peulolenticulaire ou capsulaire, et, dans d autres Q2isJamaurose^ tirido' chordidite et les douleurs névralgiques circumorbitaires opH raccompagnent. L'abais«^empnt détermine quelquefois encore /i| rupture et la fonte purulente de Vœil à la suite du phlegmon 4$ cet organe ; parfois l'œil s atrophie sans avoir été préalablement le siège d'une inflammation vive ; enfin, dans d'autres droonetancea, heureusement exceptionnelles, la mort est la suite de l'opération.

Iritts. — En maintenant après Topération la pupille soM l'influence de l'atropine pendant quelques jours, on prévient jusqu'à un certain point l'iritis, ou du moins on empêche ainsi que les exsudations qui surviennent pendant sa durée n'oblitèrent Is pupille. Si l'inflammation iridienne se développe malgré estls précaution, on la combat par des antiphlogistiqoes énergiques, par les saignées générales et locales, les frictions mercurielles beRsdonées autour de l'orbite, le calomel à l'intérieur, la diète, el| dans quelques cas, par la paracentèse.

Les caractères de l'iritis sont alors les mêmes que ceux qos nousavonsdéjà décrits à l'iritis au deuxième et au troisième degid (voyez vol. II, p. 431 , 436/ Souvent la cornée est entourée paraa chémosis séreux, quelquefois même par un chémosis phlegm- Beux ; la sclérotique est injectée; de vives douleurs, revenant le soir, s'irradient du front à la tempe, à la mâchoire, à tout as coté de la face, etc ; les paupières sont infiltrées, rouges, le ma* lade peut à peine les écarter.

Vomissements. — L'apparition de Viritis, après Topéfatisa delà cataracte par abaissement, est assez souvent précédée ds vomissements très fatigants pour le malade ; d'autres fois, et c'est heureusement le cas le plus fréquent , ces vomissements ssa* purement nerveux. On croit assez généralement qu'ils se lattachent alors à une lésion des nerfs ciliaires. ou à la contusion de la rétine. Sabatier pense qu'ils sont le résultat de la bleasHaés muscle droit externe, dans sa partie tendineuse, et que la sixième paire, qui s'y distribue, joue le principal rôle dans leur productioD. Cette supposition pourrait ôtre avantageusement soutenue, si la ponction faite sur un autre point de l'œil ne déterminait pas le même résultat, comme nous le verrons en parlant de la kéra* tonyxis.

Jteascension du cristallin, — Selon Chélins et d'avtres sa-

tam^ elle aérait rare. Suivant eux, on prend souvent pour la ItBtille des portions de capsule soudées par l'inflammation. Il est Me vrai que la cataracte capsulaire secondaire est plus cornnne ; cependant la réascension du cristallin est loin d*être une wepiion. Il remonte dans la pupille complètement ou incomplétment, et se fait voir quelquefois par sa circonférence tournée ai ayant. Si l'opération a été mal faite, cet accident, qui con- •litiie la caiaracie lenticulaire secondaire, survient immédiate* MBt, et Ifirsque l'aiguille esta peine retirée de l'œil. Le cristallin MM>nte eneore dans la pupille le quatrième ou le cinquième jour, Jusque la cataracte à moitié molle s'est gonflée de liquide, et a fm un volume plus considérable que celui qu'elle offrait au MBient de l'opération. Il n'est pas rare que des symptômes f inflammation se montrent alors du côté de l'iris. L'imprudence ài naïade ou de violents efibrts de toux, de même que le ramoliwnncnt du corps vitré, font quelquefois remonter le cristallin, iuédîaieinent ou longtemps après l'opération. Beer en a vu remonter un que Hilmer avait abaissé trente ans auparavant ^ cet tcddent avait été déterminé par une chute sur la tête.

Cimie du cristallin dam la chambre antérieure, — Il peut nriver qu'ayant diminué de volume par la résorption, le cristallin taverte la pupille et se fixe dans la chambre antérieure. Une fM, chez un de mes opérés qui était atteint de violents accès de

[ tsn, et chez lequel il y avait synckysis (ramollissement de rkamenr vitrée), la lentille a traversé la pupille vingt-quatre

I karet après l'abaissement. Dans un autre cas, le même accident nnrint trois ans après la réclinaison. Plusieurs fois j'ai vu la

. MM chose arriver après un temps plus long encore. Cette année

\ j*ai extrait de la chambre antérieure un cristallin abaissé depuis àa-huit ans ; tous les auteurs citent des faits analogues.

Cmiaracte capsulo-lenticulaire secondaire, — Elle se voit Mvent à la suite de l'opération ; mais c'est la cataracte capsu» qui est la plus fré(iuente. Les débris de la substance cortictle, lonque la lentille est molle et n'a pu être abaissée d'une pièce, s'organisent ensemble de manière à masquer l'ouverture pyllairtr et constituent la première de ces deux variétés, tandis la ieconde est formée par la capsule mal divisée et doublée de» couches intra-capsulaires devenues opaques.

Aimaurose. — Elle est assez fréquemment la conséquence de rtfcnitiirmrnt ^ elle survient rarement au moment même de Tim-

mersion du cristallin sous le corps vitré ; pourtant j'en ai vu quelques exemples. Le plus souvent cette maladie se montre après un temps assez long. Elle est alors toujours précédée d*une inflammation plus ou moins forte. Dans quelques cas heureux, elle disparaît après deux ou trois mois, et la vision redevient parfaite; dans d'autres, au contraire» la vue est complètement perdue. Il faut se garder de croire que Tamaurose soit en général le résultat d'un abaissement trop profond du cristallin dans l'œil, et d'une paralysie de la rétine par suite de compression ; cela peut arriver sans doute, mais c'est une exception. Presque toujours, dans cette complication, j'ai vu le cristallin récliné assez haut et non résorbé encore, flotter dans la chambre postérieure. Tel est le cas d'un sabotier de Saint-Germain, que j'ai opéré de l'œil gauche, et chez lequel, pendant deux ans, j'ai observé le balancement du cristallin en arrière de l'iris. La présence de ce corps déterminait de temps à autre une inflammation peu marquée des membranes internes de l'œil , et je ne doute pas que ce n'ait été là l'origine dt l'amaurose survenue longtemps après l'opération.

Trido-choroidite . — La présence du cristallin dans le fond de l'œil détermine Tamaurose d*une autre manière, en donnant Uea à des névralgies circumorbitaires qui, dans beaucoup de cas, deviennent un signe précurseur d'une des plus redoutables atfeotiens de l'œil, le glaucome (voyez ce mot). Les douleurs s* irradieot du front à la tempe, à la mâchoire, à tout un côté de la face, sans s'accompagner toujours d'une inflammation aiguë. Elles revien* nent avec une certaine régularité, et ne disparaissent entièrement que longtemps après l'abolition complète de la vision. La choroïde présente alors les traces d'une affection très grave (voyez ChonA* dite). Dans d'autres cas non moins malheureux, ces doulemi accompagnent une iritis qui reparait à chaque instant, sans qae rien puisse expliquer la cause de son retour. Pendant quatone mois cette iritis s'est représentée tous les douze à quinze joui avec un hypopyon et un hyphéma, chez le nommé Mouton , dont j'ai publié l'histoire dans V Examinateur médical (voyez Irii^ charoidite des opérés^ paragraphe 7).

Rupture de l'œil. — C est un fait rare ; je n'en connais qM deux observations. Dans la première, recueillie par Lisfranc à la clinique de Dupuytren, le lendemain de l'opération la coa* jonctive s'enflamma un peu , et le troisième jour l'œil te rompit, sans qu'il fut possible d'en reconnaître la cause. On

fippoBâqae l'accident avait éié déterminé par une sécrétion trop dmdante de l'humeur aqueuse (1). Dans la seconde, chez une iBumie qae j'ai opérée de l'œil droit par abaissement, l'œil fut flippé d'une inflammation interne si violente, que la cornée éclata letrasièmejour après l'opération. Cette femme avait été autrefois liteîiite d'une iritis , ainsi que le prouvaient de nombreuses adhémon établies entre l'iris et la capsule. Cet accident n'est en léifité qae la conséquence d'un phlegmon qui a marché avec une npdité exceptionnelle.

Phlegmon de F œil. — Après l'abaissement il se montre assez Uqnemment quand l'organe a été le siège d'inflammations internes anez vives. On doit surtout le craindre lorsqu'un chémosis phleg- MMQZ fort large accompagne une iritis suraiguë. Rarement il nrvient si l'oeil est demeuré sain jusqu'au moment de l'opération, d que celle-ci ait été bien faite. Le phlegmon de l'œil est un icddent des plus graves, puisqu'il peut devenir une cause de mt, comme nous le verrons plus loin.

Atrophie de VœiL — Elle s'observe quelquefois sans qu'aucune idkmiDation vive ait suivi l'opération. Cet accident que l'on voit tgùemmi survenir après l'opération de la pupille artificielle, kfique la nutrition de l'œil opéré est profondément altérée depuis [ longtemps, arrive lorsqu'on opëre par abaissement des yeux pmiablement atteints de lésions graves et anciennes.

Mort. — Elle a été bien rarement notée à la suite de l'opératioD de la cataracte. En voici une observation recueillie à la cliuqnede Dapuytren par M. J. Levesque (2) :

• Càiaracie double. Opération par abaissevient aux deuxyeux. Le même jour inflammation de l'œil droit. Arachnilis suraigue. Mort. Autopsie, — Geneviève Barra, âgée de cinquante ans, jovnalière, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin , kiiUiellement bien réglée, avait depuis quatre ans un commencement de cataracte à l'œil droit ; lorsqu'elle fut admise à l'Hôtel- Dieu, l'opacité du cristallin était complète. Depuis deux ans la aème maladie s'est emparée de l'œil gauche. Le 15 novembre 1820, jour de son entrée, la malade était dans l'état suivant : - Les yeux sont beaux, les cataractes d'une belle couleur grise,

ff) mqnjtreo, Ldçmt orales de clinique chirurgicale, faites à THÔtel-Diea ^ HiUj recoeillief ei pabliées par MM. les docleurs Brierre de Boismoat et Mtfi, r édit, 1S39, 6 Tol. ia-S, t. UI, p. 305. (1} DpfayUto, ktc. ci(., t. UI, p. 306-7.

3091 MALADIES DU GLOBE DE l'oSIL.

les pupilles très mobiles ; aucune douleur à la tête, au(;anQ donliwr rhumatismale ; santé générale parfaite. Le 17^ tm purgatif fat administré, et un bain prescrit le 19.

» Le 21 novembre, opération des deux côtés ;ellé6 furent pronp^ tes et faciles ; cependant , à gauche, le cristallin remonta aprët une première dépression, avant que Taiguille fat retirée de Tttil) on rabaissa de nouveau. La malade fut assez bien petidant li journée ; le soir, douleurs légères à la tête et à l'œil droit. L> lendemain, céphalalgie plus forte, quelques vomissements bilkNEÉj douleurs vives à l'œil (forte saignée du pied, sinapismea tas jambes). Léger soulagement d'abord, mais bientôt les doolealt sont aussi violentes qu'avant (quarante sangsues au col).

• Le 23, peu de soulagement ; l'œil droit est énoiiuéuMM tuméfié ; les paupières sont tendues, luisantes ; elles laiaMfeÉ échapper du pus ; l'œil gauche est bien, il est exempt d'mflalB' mation. La fièvre est forte, la chaleur vive, la soif intense {imgifi six sangsues autour de l'œil, six grains de calomélaa, pédilatil sinapisés). Malgré ces moyens, les symptômes augmenterit, 3 survient du délire. Le 24, même état (vésicatoires aux ciii8iei|j Le soir, convulsions violentes, et qui simulent des accès é'é^ lepsie. Évacuations involontaires. Mort le 25, à onze heuras dl matin.

n L'ouverture fut faite à l'amphithéâtre le lendemain riiatiH. L'œil droit était énormément tuméfié, rempli de pus ; on ne dit-* tinguait plus les humeurs. L'œil gauche n'était pas enflaniné! le cristallin était enfoncé dans la partie inférieure du corps fitréf les méninges recouvrant l'orbite droit étaient rouges et înjecféet; l'arachnoïde recouvrant la partie inférieure et antérieure de Thé* misphère droit n'était qu'injectée, mais elle conservait «a tranqM^ rence. Celle i\m recouvrait la face supérieure et antérieure d II. coté externe du même hémisphère, était opaque, et sa sarIM était recouverte d'une couche couenneuse, purulente, jaunâtre II épaisse dans quelques endroits, verdâtre et plus minée dfli d'autres, fort adhérente ; les vaisseaux qui se voyaient deMI étaient gorgés de sang. Tout autour de cette couche eoaenndHI l'arachnoïde était rouge et injectée. La substance du cerveaa qtt était au-dessous était ramollie. Du côté gauche, à la partie antérieure de rhémisi)hore, l'arachnoïde paraissait seulement rouge. La substance du cerveau était généralement injectée ; les veniri* cules latéraux contenaient chacun une cuillerée de séroshé.

- Tous les autres organes étaient sains. »

Je n*ai jamais constaté d'accidents semblables, ni chez mes opérés de cataracte, ni chez ceux que j'ai observés ailleurs. Une fois pourtant il m'est arrivé de voir mourir une jeune fille, que ] ivais opérée à Versailles en présence du respectable M. Boucber, médecin d'une grande et longue expérience. La malade, âgée de dix-sept ans environ, portait des cataractes lenticulaires ^emi-dares, qui se trouvaient complotes depuis près d'une année; eDe était d'une constitution extrêmement chétive , et souffrait depuis longtemps de diverses indispositions mal caractérisées. Choisissant un moment où elle était mieux portante, je l'opérai fu abaissement, et la vue fut rendue sans aucune difficulté. Pendant hait jours les choses allèrent très bien ; mais alors une iritis assez légère étant survenue, je prescrivis, de concert avec M. Boucher, l'application de quelques sangsues à la tempe, des frictions mercurielles autour de l'orbite et six pilules, contenant ducone cinq centigrammes de calomel et de belladone, à prendre ine le matin, une autre le soir. L'inflammation ayant sensiblemt diminué, nous nous bornions à l'expectation, lorsque tout i eoop, au moment où les yeux semblaient aller beaucoup mieux rt n'offraient presque plus dMnjection, la jeune fille fut prise de tomissement, de délire, et mourut. L'autopsie ne nous fut point permise. Je pensais que dans ce cas malheureux la mort avait été le résultat de la belladone qui avait encore augmenté la faiblesse de la malade, lorsque j'appris qu'à notre insu ses parents lui tfaient fait prendre six autres pilules en se servant de notre pretâkre ordonnance, qu'ils avaient envoyée chez le pharmacien.

Du reste, je n'ai jamais rien vu qui justifiât la pensée que Topération de la cataracte, même lorsque aucun accident n'en est tenu compromettre le succès, peut exercer une influence fâcheuse iv la durée de la vie de ceux qui la subissent, ainsi que l'a écrit în auteur anonyme dans les Annales cl oculistique , et je me limiTe d'accord en ceci avec MM. Van Onsenoort, Maunoir de Génère, Pamard, Carron du Y illards et Lusardi.

Modifications diverses pour l'abaissement. — Les procédés poar l'abaissement de la cataracte ont été diversement modifiés. On a pensé qu'il y aurait avantage à faire pénétrer l'aiguille 4*abora en arrière du cristallin, pour attaquer en premier lieu la C^mle postérieure, afin que, dans quelques cas, le feuillet anté-

304 MALADIES DU OLOBE DE l'œIL.

rieur pût être respecté. D*autres chirurgiens, comme M. Mae* kenzie, veulent que Ton n'attaque la cataracte qu après la divisioii préalable de Thémisphère postérieur, puis de l'antérieur de h capsule, en pénétrant par la sclérotique. Pour d'autres eneore, c'est le point de ponction qui varie. Il en est qui recommandait que le corps vitré soit largement divisé, soit après, soit avant l'abaissement, afin que, par la forme convexe qu'il prendra dè| lors, il remplace jusqu'à un certain point les fonctions de la kotille. On a essayé de soulever l'opacité [Pauli, p. 184), d*abori par la sclérotique, et plus tard par la cornée, dans le but d'enpêcher la réapparition de la cataracte dans la pupille : pour oailt • manœuvre, le bord supérieur du cristallin est contourné avec M J pointe de l'aiguille, qui incise le corps vitré ; puis, rinsiramafij' j porté au-dessous de la lentille, la soulève et la pousse dans Ifr ' plaie de l'hyaloïde. C'est un procédé défectueux sous tous \m rapports, et qu'un chirurgien de Paris a exécuté dans ces demiaDi temps, sans se douter des essais déjà tentés avant lui par PaaE. \ Nous ne croyions rien avancer de trop, en disant en 1847, qai j M. Hervez de Chégoin (pour le procédé de M. Hervez, voir M- i beille médicale^ n"* de janvier 1645), et M. Jobert de LambtBl | qui l'a imité, ne tarderaient pas à abandonner une méthode depdl \ longtemps reconnue vicieuse. Et , en effet, je ne sache pas qai ] depuis cette époque ils aient conservé cette modification. i Nous avons imaginé aussi et mis en pratique, avant 1847, U \ procédé pour l'abaissement et nous n'en parlons ici que pourM j faire l'appréciation qu'il mérite. Avec un couteau lancéolaîre II sclérotique était largement ouverte et par là une aiguille en fimi de cuiller était introduite en avant du cristallin. Celui-ci ébÉ abaissé, il est vrai , sans trop de difficulté, même quand il était iMi peu consistant, mais le corps vitré s'échappait en grande quaDtM par la plaie scléroticale pendant la manœuvre et la vue, en dél* nitive, était vacillante comme l'iris et plus faible que dans l'abiii* sèment ou le broiement ordinaire. Inutile de dire que noosavoii abandonné complètement et depuis longtemps ce procédé. j

▲baiitement par la eornée.

Le procédé d'abaissement par la cornée parait remontât comme celui de l'abaissement par la sclérotique, aux temps M plus reculés ; on en trouve des traces dans les écrits des ààm*

mm arabes. Il était complètement tombé dans roubli, lorsque ooradi et Beer essayèrent Tincision de la capsule à travers la mée, pour faciliter la résorption de la cataracte. Ils ne réussioft point, et ne tardèrent pas à renoncer à ce mode opératoire ; aÎB Bachhom ayant publié, en 1806, les essais qu'il avait faits vdcs animaux vivants, Langenbeck, en 1811, répéta l'opéra- BU aor l*h6mme, et imagina le procédé suivant qui est demeuré

la pratique de quelques chirurgiens.

ImÊiruwienis. — Une aiguille fort étroite, à double tranchant, nite on courbe à sa lance et très flexible, constitue à elle seule Mt l'appareil instrumental. Elle u été diversement modifiée jlf Siebold, Langenbeck, Reisenger, de Walther, Dupuytren et hsiKs encore. Tous ces changements ne méritent pas de hKiiption particulière. Quoique fine, Taiguille doit présenter une Uslanoe suffisante pour traverser aisément la cornée, et pour l^dacer le cristallin. Il n'y a point d'avantage à la courber à sa BMe, parce qu'alors la manœuvre se trouve compliquée d'un bdile mouvement de la main, à Ventrée de l'instrument dans '«1 eti sa sortie. Chélius (1) et Juengken font remarquer avec maa qa'onne peut reprocher à l'aiguille droite d'embrocher plus isénent le cristallin qu'une aiguille courbe, si l'on prend soin k diriger le plat de l'instrument vers le bord supérieur de la eatOle.

Manuel opératoire. — La pupille ayant été largement dilatés par l'atropine, le chirurgien, l'aide et le malade se placent Boanne pour la scléroticonyxis. L'aiguille est tenue entre les trois pmniera doigts de la main droite, comme une plume à écrire. Oi peut opérer les deux yeux avec cette main ; cependant quand sa s'y est exercé, il est plus commode d'opérer des deux mains sseoessivement. L'opération se divise en trois temps principaux : Fintrodoction de l'aiguille, le déplacement du cristallin et la sortie 4e l'instrument.

PtEMiEa TEBiPS. — Ponction. — Le chirurgien ayant appuyé IV la joue du malade le petit doigt de la main qui tient l'instru- Bot, fait pénétrer celui-ci rapidement dans la chambre anté* rienre. La ponction est faite de préférence au-dessous du diamètre tnmiversal de la cornée et à 3 ou 4 millimètres du centre de la

U; CMItaf, \oc. cU», p. 269.

ZÇ(^ MALADIES DU QLOBB DE l'œIL.

ffiembrane ; les borda tranchants de raiguille sont dirigés Ym en haut et l'autre en bas, de manière à faire une petite pUe verticale ; et aussitôt que le collet a traversé la cornée» ils sont placés dans un sens transversal par un mouvement de rotation exécuté avec le pouce, en sorte que le plat de rinstrumçnt se trouve immédiatement porté sur le bord supérieur interne ds cristallin. Dans cette position, si Ton opère Toeil gauche, manche de l'aiguille se trouve fortement abaissé sur la joue du malade, Il la droite de l'opérateur ; et la lance, élevée dans U chambre postérieure en haut et en dedans, est appliquée sur le bord iipérieur de la lentille. Ce temps de l'opération doit être exécuté avM beaucoup de sûreté, de précision et de rapidité. On ne fait pénétrer l'instrument qu'après en avoir pendant un instant ten h pointe presque en contact avec la cornée, et s'être bien amif ainsi de l'immobilité de Tœil. Pour que cette immobilité soit complète, il n y a aucun inconvénient à fixer l'oeil avec deepineei appliquées sur la conjonctive.

Deuxièbie temps. — Déplacement du cristallin (/2ée&Miion). — La manœuvre diffère un peu sdon qu'on veut conohei le cristallin à plat, sa face antérieure regardant en hoat, on qa*Oi veut, ce qui est mieux, l'entraîner en bas et en dehors. Dans li premier cas, le plat de Taiguille étant placé sur le bord supérieur de la lentille, le poussera directement d*avant en arrière, et le manche de l'instrument se redressera vers le front du malade, i mesure que la lentille plongera sous le corps vitré. Dans le second, la pointe de l'aiguille entraînant avec elle le cristallin, aoivra» de haut en bas et de dedans en dehors, une ligne oblique, et le manche sera conduit obliquement en sens inverse. De cette seconde manière, le cristallin sera récliné comme dans la scléfoticonyxis, et placé sous le corps vitré dans l'espace que mesaient en dehors les muscles droits interne et externe. Ce temps del'ppération sera exécuté avec lenteur ; on s'assurera, avant de faire aucun mouvement un peu brusque^ si le cristallin peut suivre wm difficulté la route qu'on désire lui faire tenir, et si son bord inCirieur n'a pas quelque tendance à se diriger vers la chambre antérieure.

TROisiiME TEMPS. — SovUe de F instrument. — Lorsque le cristallin est abaissé, on le maintient dans cette position pendant

C4XABiVCTÇi

^^]qfie» îvLBtajçits^ le press^ot avec raiguille» que i on Boulèye eosaite doucement pourvoir s'il ne remonte pas dans la pupille;

retire rips^rument qu^ Ton ramène dans la chambre a|itdpçorq, Pun des tranc|j»nts en haut, Tautre en bas, pour éviter gfffi I9 cornée soit incisée crucialement. S'il arrivait que la c<itan^Cfte remontât, on contiriuerait l'abaissement tout le temps qpc fS^ serait nécessaire.

Rbiubqubs. — L'abaissement par la cornée présente des difEqt^U 1^ considérables, et ne me paraît en aucune façon offrir des avan-^ tigee réels sur l'abaissement ordinaire par la sclérotique. D'une im^raiguille, emprisonnée dans le tissu de la cornée, ne peut êtfe ^^rigée facilement ; ses mouvements circulaires sont très bornés, Ij* Biités qu'ils sont par la pupille ; ses mouvements d'avant en arrière ■ont d'une exécution assez difficile, surtout si, comme cela arrive li fréquemment, le cristallin a quelque tendance à passer dans la ^mbre antérieure ; ses mouvements obliques sont étendus, il fs^ yrai, mais le chirurgie^ (nanque pour l'instrument c|'un point

appui qu'il trouverait s'il opérait par la sclérotique. D'une autre Dut, gu^ H pupille vienne à se resserrer, ce (jui est si prdinaire (||i|i8 les opérations à l'aiguille, et la manœuvre ne peut pli^s être eîppyenablement terminée. Si le malade vient à reculer, l'aiguill^ l'échappe de la cornée avec l'humeur aqueuse et l'opération reste jnachevée, parce qu'on ne peut plus ici, coinme dans la sclérotieonyxis, introduire une seconde fois l'aiguille. Cet accident peut arriver sans la participation du malade, si le chirurgien, par suite an niouvements de sa main qui vient s'interposer entre ï'opil ^ fqiérer et le sien, perd un seul instant de vue la lance de l'inifrument.

La kératonyxis présente une multitude d'autres désavantages ; ne ferai qu'indiquer les principaux. Le cristallin est plus fré-

S emment embroché que dans l'opération par la sclérotique ; il nbe plus aisément dans la chambre antérieure ; on le déplace ii|oin3 profondément qu'en agissant latéralement sur lui, aussi remonte-t-il plus souvent dans la pupille, non-seulement après, mais pendant l'opération même, quelque effort qu'on fasse pour fen éloigner. La capsule est divisée avec plus de difficulté, ses ^ébris flottent dans la chambre postérieure, et l'on ne peut atteindre ceux qui étaient en rapport avec la circoiiférence (lu

808 MALADIES DU 6L0BB DE L*aSIL.

cristallin ; de là toutes les conditions réunies pour la formation dt cataractes secondaires.

S'il existe des brides entre Tins et la capsule, la manosuvreert beaucoup plus difficile que par la sclérotique, et ce n'est qu'à grand'peine qu'on arrive à les diviser sans laisser échapper fv^ strument de la cornée. D'ailleurs, aussitôt que Ton a touché à un de ces brides, la pupille se resserre, et il n'y a plus moyen dê continuer l'opération. Les accidents nerveux et inflammatoim sont aussi fréquents que dans la scléroticonyxis ; l'iris est beaft- i coup plus souvent blessé ; la cornée présente quelquefois mi , cicatrice opaque à l'endroit où la ponction a été faite, et eaUt^ ] quand cet accident arrive, il fait bien racheter le prétendu avatt- | tage que l'on a eu de ne trouver qu'une membrane à traverser m

lieu de plusieurs. |

Broiement par la felérotîqae.

L'abaissement ne peut évidemment s'appliquer qu'au cas ol ',

la cataracte présente un certain degré de dureté ; le broieoiait j

est réservé aux cataractes molles. ^

Par broiement de la cataracte on entend une opération dm j

laquelle on divise sur place le cristallin, trop peu consistant foà \

se laisser entraîner par une simple pression hors du champ pup3« j

laire. On exécute cette opération, comme l'abaissement, par k )

sclérotique ou par la cornée ; nous ne nous occuperons pour b ]

moment que du broiement par scléroticonyxis. ^

On pratique en général le broiement de la cataracte avec lu j

aiguilles ordinaires ; pourtant je préfëre me servir d'une aigdDl j

particulière, tranchante d'un seul côté et mousse de l'autre, potf j

éviter plus sûrement de blesser l'iris. L'opération s'exécute fli ;

quatre temps. |

Dans le premier iemps^ l'aiguille, tenue comme il a été A

pour l'abaissement, pénètre dans la sclérotique, le dos de la fauM : regardant la cornée ; elle contourne le bord inférieur externe dl

cristallin , et se trouve, quand le chirurgien abaisse le mandM ; vers la tempe du malade, appliquée à plat sur la face antérieM delà lentille. L'iris masque encore l'instrument, dont le tranchlÉl

est en bas. Alors commence le deuxième temps^ qui consiste à }

faire arriver la lance de l'aiguille dans l'espace pupillaire : h |

roanceuvreétant jusqu'ici exactement la même que pour Tabsil* '

CATABACTB. $09

sèment, j'y renvoie pour plus de détails. Dans le trotiième iemps^ le chirurgien imprimant à Taiguille un mouvement de rotation sur son axe, en dirige le tranchant vers la cataracte, tandis que le dos de l'instrument est tourné en avant. Il pratique alors à la Sok mv la capsule et sur le cristallin, et de bas en haut, des indsions profondes et obliques, quil croise d'autres incisions transversales, et de sections ayant une direction de haut en bas ; pour chacune de ces incisions, Taiguille conduite à plat sous tous les points possibles de la marge de la pupille, est ramenée vers le coté externe de cette ouverture, le tranchant labourant la catanete. Souvent, pendant cette manœuvre, des débris du cristallin s'échaj^nt et tombent dans la chambre antérieure, tandis que quelques fragments plus volumineux, flottant dans la pupille, doivent être abaissés en arrière de Tiris. Cela fait, le chirurgien retire à lui l'aiguille, ce qui constitue le quatrième temps de l'opération.

Rbmarqubs sur le BRoiEBiBNT. — Lorsquo la capsule et le cristallin ont été divisés, et que l'œil ne souffre point d'inflammiH tion, il est fort curieux d'observer ce qui se passe dans la pupille. Deux ou trois jours après l'opération, la cataracte se gonfle d'une manière évidente, et vient, dans beaucoup de cas, faire au centre de cette ouverture une saillie facile à apercevoir ; bientôt la saillie augmente : elle ressemble assez à une végétation blanc bleuâtre, qui tend à devenir de plus en plus proéminente ; c'est alors un fragment de la lentille qui, chassé du sac capsulaire par le gonfle* BMDt de la totalité de la cataracte, ne tardera pas à tomber dans la chambre antérieure, oii il se résorbera. D'autres portions delà lentille sont successivement chassées de même, et après trois, quatre à six semaines, on commence à voir le fond de l'œil à travers une ou plusieurs lacunes très limitées, dont le pourtour est formé par des débris de cristallin qui tremblent dans la chambre postérieure à chacun des mouvements de l'œil. Le malade, aveugle jusque-là, commence à apercevoir quelques grands objets, et acquiert en quelques jours une puissance de vision considérable. Dans certains cas^ les fragments de la lentille qui forment le pourtour des lacunes venant à tomber tout à coup dans la chambre postérieure ou dans l'antérieure, la vue est immédiatement rendue.

Les accidents qui surviennent pendant et après l'opération sont les mêmes que ceux dont il a été question plus haut, à propos de

m M/kLADlBS DU ÔLOfaB DB L ŒIL.

l'abAisâemeht. Mais il convient d'ajouterqu'ilà sontplod jfréqùehii et généralement plus graves.

L'extraction linéaire chez les jeunes gens, la discision de là capsule chez les enfants très jeunes, Textraction chéz les adultes doivent remplacer le broiement.

Broiement par Im ooraée.

Cette opération présente plus de difficultés pratiquée par tl ci>mée que pur la sclérotique. La manœuvre étant exacteibent It même au premier temps que dans l'abaissement par kératonylis; je renvoie à la description de ce procédé (voir plus haut, p. 808). Aussitôt quefaiguille a traversé les deux chambres et qu'elle est arrivée sur la capsule, le chirurgien en dirige Tun des tranchànll eotitre la cataracte, qu'il broie en conduisant alternativement À obliquement l'aiguille de droite à gauche et de gauche à droitei puis dans le sens transversal. La capsule et la lentille iMil ainsi profondément divisées , et la cataracte se trouvant expo- Si^e k l'action dissolvante de l'humeur aqueuse, disparait pélllifei.

S'il a*'rive pendant la manœuvre, que des débris volamineià du cristallin se détachent, on les abaisse dans la chambre poslé^ rieure, tandis qu'on jette les plus petits dans la chambre antê« rieure, où ils se résorbent plus promptement.

Dans le cas où l'on aurait affaire à une cataracte molle adhé* rente à la capsule, c'est-à-dire compliquée de synéchîe posté' rieure, on pourrait, à l'exemple de Heister, Weller, Carroh di Villards et quelques autres chirurgiens, pratiquer le broiiiÉEltt central. C'est une opération dans laquelle on conduit raiguillél tnivcrs la capsule dans le centre du cristallin, qu'on morcelle daiM une étendue égale à celle de la pupille. J'ai eu plusieurs M rt'cours à ce procédé, et le cristallin s'étant résorbé, la rue S éii rendue aux malades.

De même que dans l'abaissement par kératonyxis, l'opérallai des deux yeux peut être exécutée de la main droite ; cependsM il est préférable de se servir des deux mains altemativeiMat Bi l'on craint que l'œil ne soit mobile et que cette circonsUilk n augmente les difficultés de l'opération, il n'y a aacan incsttll^ ^ nient à le fixer au moyen d'une pince appliquée sur la conJoUdiit bulbaire.

Rosas se servait pour cette opération d'une aiguille fàlciferaB ik^s petite ; celle que je préfère est fort petite aussi, mais éniÊ^

!t tnuiehante des deux côtés. M. Deval [loco citaio, p, 177) décrit BDB le procédé du professeur de Vienne.

■ Procédé de Bosas (œil gauche). — L'aiguille est saisie entre Ici trois premiers doigts de la main droite, dans une direction oblique de haut en bas et de gauche à droite, le bord concave de la faux tourné vers le bulbe, la marque du manche en haut, en tfant et à droite. La face dorsale des deux derniers doigts est verticalement appuyée contre la joue gauche ; le creux de la main Hftfde en avant et en haut; Tavant-bras est en supination. Apèi avoir perforé la cornée, au point d'élection indiqué pour li itfdinaison par kératonyxis, on traverse la chambre antérieure A la pupille, de bas en haut, d'avant en arrièire et de droite à paebe, et l'on va appliquer le tranchant concave contre la face Mlérieore de la cataracte, la pointe placée sur la partie supéôniie interne de la capsule. Une première incision, oblique de bot en bas et de gauche à droite, est effectuée dans la masse Iticnlaire par le bord concave de l'aiguille, dont on élève le Mnehe de la joue vers le front ; une autre section, parallèle à là pMdente, est faite, en second lieu, suivant la même manœuvre. PWa on imprime à l'instrument un quart de rotation sur son axe, dételle sorte que la marque du manche, qui était dirigée en haut, ciavânt et à droite, se porte en bas et à gauche, et l'on pratique, de bas en haut et de gauche à droite, une troisième et une fntrîème incisions qui croisent les deux premières. L'aiguille qml été amenée à une direction horizontale, le point noir en bas, m fait passer quelques fragments dans la chambre antérieure, A Ton en récline quelques-uns dans la postérieure; enfin, une netion transversale ayant été exécutée de gauche à droite, dans k cristalloîde postérieure, on redonne à l'aiguille la position ^'dle avait après son entrée dans l'organe ; on fait dans la essaie postérieure, et en descendant, une seconde incision qui kân la précédente, et l'on retire l'instrument, de haut en bas. Arrière en avant et de gauche à droite. L'autre œil sera opéré 'après le même mode , l'aiguille étant maniée de la main Ifnebe. •

Appréciation du broiement. — De même que l'abaissement, li broîenient s'exécute plus facilement par la sclérotique que par keomée; mais c'est en général une mauvaise opération. Il est fiiiiialli d'y sabstitver l'extraction ordinaire, et si, poiir quelque

raison particulière tenant soit à Tétat de Toeil, soit au moral da malade, l'exécution n'en peut être faite avec sécurité, il faut 7 substituer la discision. Le broiement présente en effet tous les désavantages de la discision mal faite et ne peut offrir la facilité de rabaissement. Tout dépend du diagnostic fait préalablement au choix du manuel opératoire.

HîseûîoD de U ospsvle.

Le broiement doit toujours être remplacé par la simple dîseisioa de la capsule quand on ne peut faire Textraction. On la pratiqac . de deux manières différentes, comme l'abaissement et le broiement , soit par la cornée ce qui est de beaucoup préférable, mà par la sclérotique.

Pigcîiion par la eoraée.

Cette opération est des plus simples. Il suffit pour l'exécator d'une aiguille à lance très fine, droite et tranchante des den côtés. L'œil étant fixé par la pique de Pamard, par le dé ou pir une pince à griffes, j'introduis l'aiguille à ^ millimètres enviroi de la circonférence de la cornée, et à son coté externe. Elle poussée rapidement vers le centre de la pupille que l'on a et soin de dilater préalablement. Là, on la plonge dans lacapsnlft de manière à faire dans cette membrane une ouverture gmii tout au plus de 1 millimètre à 1 millimètre et demi, soit dans b . sens horizontal, soit dans un sens oblique. On essaie, en retind . l'aiguille , de ramener sur la lame une très petite quantité di substance cristallinienne , et de la laisser interposée entre bi lèvres de la plaie capsulaire. Cela fait, comme l'humeur aqoeM s'est échappée le long de la lame et que la chambre anténeuret disparu, on incline le manche de l'aiguille vers l'oreille do ntlade, de manière à la tenir parallèlement au plan de l'iris, et «i la retire lentement d'avant en arrière, de telle sorte qu'die tii* verse de nouveau la plaie de la cornée dans le sens de ToaTertaf* qu'elle y a faite en pénétrant dans l'œil. L'opération dès lors fà terminée.

Le but de cette opération est de mettre en rapport avec l'hof meur aqueuse la moins grande quantité possible des oooohi^ corticales du cristallin, afin d'en éviter le gonflement eamaM^

CATâlACÏB. 813

que Ton observe si fréquemment dans le broiement et qui si soa- ?ent met l'œil en pc^ril. Les parties de ia lentille qui se trouvent en rapport avec rincisioti se troublent d'abord, car généralement dkfi 0Diooii$er%é leur transparence; puis elles ne tardent pas à se tnHfonner en une subâtance blanche et floconneuse qui fait hernie peu à peu dans la petite plaie.

Âprfeâ le huîtit?ine ou le diîdème jour, quelquefois plus tard, ees flocons de matière cristalline sont résorbés sur place ou tombent dans la chambre antérieure, et au même instant Tincision derient nette comme elle Tétait au moment oii elle a été faite. D'aatlm parties s'y engagent dans le même espace de temps et nhrent exactement la même route ; c*est ainsi que peu à peu le criitallm finit par se résorber en très grande partie, quelquefois ttfnie en totalité, sans quHl soit nécessaire de revenir à Topé* nlicm,

Dins quelques cas cependant» le travail de gonflement s'arrête; Il petite plaie capsulairese ferme, et après avoir attendu pendant dix oa quinze jours , et examiné l'cBil avec lopbthalmoscope ou lli ferres lenticulaires placés obliquement, si 1 on s aperçoit que Il plaie ^t fermée, on revient à ropéralton que Ton pratique txictfiroent de la même manière que la première fois. Si Ion opère da* sujets encore jeunes, [jusqu'à trente ou trente-cinq ans |v œruple] il est rare que le cristallin ne subisse pas cette IftPsfarmation floconneuse et ne se résorbe pas en totalité. Mais éez les individus plus âgés, il n'est pas rare que la résorpioR i wrèle à la substance corticale, et que le noyau^ d'une immài piua grande et facile d'ailleurs à reconnaître avant Topéntioii, ne se trouve pas enveloppé complètement par la capsule ; 3 «I dès lors nécessaire de recourir à rabaissement. On pratique cette opéraUou le plus tard possible. Fresque toujours^ dans ces Ctt, il est facile de procéder par la sclérotique.

TsUo est l'opération de la discisiou de la capsule considérée luis ta marche régulière. Elle m'a rendu de très grands services H je Tai mppUquée fréquemment dans des cas où véritablement |]iiB*éUitpa3 possible de choisir un autre procédé*

Obffrraiim* — Madame X.,.*^ âg^« de cinquante ans, avait été opérée par abaissement de Vœil gauche, et Tceil s'était com* plâenietit atrophié. L*œil droit était atteint d une cataracte demimUs ; la Bubstance corticale était abondante et il était facile

%Vi MALADIES Dtf otOBB DE l'œIL.

d'apercevoir le nôyâu derrière leà couches semi-opaques. L'deD était excessivement volumineux et saillant, et si Ton plaçait Un itylet verticalement en prenant un point d'appui sur la vofttè dto l'orbite, on reconnaissait que le tiers antérieur au moins de Torgane se trouvait en avant de la pointe de Tinstrument. AsM^ rément Textraction ordinaire eût été des plus dangereuses îd \ d'un autre côté, il eût été téméraire de recourir à l'abaissemient, puisque du côté gauche il n'avait pas réussi entre les maitis d'ul confrère fort habile. Je dus recourir à la discision.

Trois incisions de la capsule furent faites à un mois de distandl l'une de l'autre ; puis comme le noyau, singulièrement amoindriî masquait encore la pupille, sur le bord inférieur de laqaelle 9 était adhérent, je le plongeai dans la chambre postérieure pàt b procédé d'abaissement ordinaire, et la guéridon fut immédiate rt définitive (février 1855).

Le cas suivant est intéressant à un autre point de vue.

Ob$erv<Uioh. — M. B.... , directeur des contributions 1 Amiens, se trouvait dans l'impossibilité de continuer ses fooe* lions, par suite des progrès d'une cataracte double et mollr. Son oeil gauche ne voyait plus ; le droit lui servait encore potr donner ses signatures ; il lui était impossible de demander ml congé. Je lui proposai la discision de la capsule qu*il accepta. Je là fis à deux reprises différentes, et le cristallin se rééovbà entièrement. M. B.... reprit ses fonctions; il a été appelé depoil à une position supérieure dans son administration.

L'autre œil n'a pas été opéré ; à chaque discision le travail du malade n'avait pas été interrompu plus de quatre jours.

Accidents de la discision par la cornée, — Pour être bien faite; avons-nous dit plus haut, la discision par la cornée ne doit înté* resser la capsule que dans la moindre étendue possible, un millimètre et demi au plus; si, par le fait de l'opération ou par le gonflement immédiat de la substance corticale, la plaie s'agrandit, oh peut avoir à regretter des accidents analogues à ceux que l'oM observe dans le broiement. Tout le cristallin prend immédhiteoMÎt un volume considérable; il fait hernie à travers la capsule, s'avance en forme de champignon dans la chambre antérieurei et occasionne dans ces circonstances une inflammation intense , accompagnée de douleurs insupportables.

11 n'y a pas à hésiter : on doit se hâter dans ce eu de

CAtABACTB. SIS

reoonrir à l'extraction linéaire, et de traiter le cristallin exactement comme on ferait d'an ^rps étranger. Toute la lentille ayant nbi un ramollissement considérable s'échappe facilement de la petite plaie de la cornée» et si Ton n'a pas, par timidité» attendu trop loDgtempe, l'inflammation disparaît à l'instant même, et Toîl est aaavé.

Un aatre accident se montre assez souvent à la deuxième ou tomtiëme inciaion. C'est la blessure de l'hyaloïde, la lentille ayant dbnnué de volume par suite de la résorption des parties qui ont traversé la plaie. Le chirurgien doit faire la plus grande attention Ipnfue pour la deuxième ou troisième fois, il introduit l'aiguille dana la capsule, de ne pas la pousser trop en arrière. Si l'accident survient, il se produit un phénomène très curieux et que M. de Grœfe a fort bien décrit :

L'hyaloïde étant ouverte dans sa fossette cristalline, le corps Titré se précipite en avant, et le reste de la cataracte est immédiatement chassé en arrière de l'iris par un mouvement centrifuge. On voit alors la* pupille parfaitement noire et dès qu'on a retiré l'aigmlle, le malade reconnaît les objets qu'on lui montre ; mais nesitôt que l'œil est demeuré quelques minutes en repos» l'huneor aqueuse se reproduisant en même temps que la chambre Mlérieure se reconstitue, les parties du cristallin qui s'étaient cachées derrière l'iris reprennent leur place et la pupille se trouve occupée par les débris de la cataracte exactement comme avant l'opération. Le corps vitré, dans ce cas, joue assez fréquemment le rôle de corps étranger dans la chambre antérieure, et provoque des inflammations exsudatives sous l'influence desquelles la pupille se ferme en totalité ou en très grande partie, m prenant un point d'appui sur les débris de la capsule et sur ceox du cristallin (voyez Cataracte adhérente).

Il y a des avantages, et c'est par là que nous terminerons, 1* à appliquer la discision dans les cas de cataractes lenticulaires nelies oà l'extraction ne peut être pratiquée ; 2° à en faire la nélhode principale pour détruire la cataracte des enfants et celle des sujets encore jeunes, et chez lesquels, vu leur manque de nieon, il ne serait pas prudent de pratiquer un lambeau sur la iemée ; S* à faire une plaie toujours aussi petite que possible et, i la deuxième ou troisième application de la discision sur le même <d, à éviter d'ouvrir la fossette byaloïdienne en portant l'instrueienttrop en arrière.

BIALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Biseifion par U lelArolîqiM.

C'est une opération exceptionnelle qui m'a parfaitement réom dans plusieurs cas de synéchies postérieures presque complètes, sur des yeux ayant longtemps souffert d'ophthalmies internes des plus graves. Cependant, je crois, bien que le succès en ait été le résultat, que l'on doit la remplacer par la discision par la cornée ou mieux encore par l'extraction et l'excision de l'iris. (V. Opirations des cataractes adhérentes).

Les instruments nécessaires sont le couteau lancéolaire de Beer ou une simple lancette, et le crochet à décollement, On doit eaoore avoir à sa disposition une aiguille à broiement , c'est-à-dire une aiguille tranchante d'un coté seulement.

L'opération se pratique en trois temps.

PRBBaBR TEMPS. — Ponction de la sclérotique. — Le dûmrgien la pratique, avec un couteau lancéolaire étroit ou avec une lancette, sur le coté externe de la sclérotique, et un peu au-dessus ou au-dessous du diamètre transversal, pour éviter les vaisseaux ciliaires. La fig. 40 page suivante indiquant la grandeur de la plaie et le lieu qu'elle doit occuper, il serait superflu d'entrer dans plus de détails ici.

Deuxième temps. — Après la ponction, un instant de repos est donné au malade, puis les paupières bien essuyées sont écÂr» tées de nouveau par l'aide. Le chirurgien ordonnant alors au patient de regarder un peu en dedans, afin que la plaie de b sclérotique soit à découvert, fait pénétrer dans l'œil le crochet à décollement. Cet instrument doit traverser l'ouverture de telle sorte qu'il n'ait que sa convexité en rapport avec les membranes incisées, et que par sa pointe il n'en blesse aucune \ il arrive mm dans l'espace pupillaire presque couché à plat, la pointe légère» ment tournée en arrière et touchant Ta capsule. C'est alors que k chirurgien, le portant successivement sous tous les points poniblas de la marge indienne, l'enfonce dans la capsule, et trace sur cette membrane des lignes rayonnant toutes vers l'endroit d'entrée de l'instrument. La capsule se trouve ainsi déchirée dans toute rétendue de la pupille, et le cristallin est exposé à l'action disiol* vante de l'humeur aqueuse.

CATABACTB. S17

La figure 40 représente exactement l'opération qui vient d'être décrite:

Fig. 40.

f y SHnckc do crodKI à déeoUemeot ; -> S, dtrtaité de cfl iattrameBt trrîTée ÉÊm ta papille, ta fÊÊÊÊBtêt toarnéeoontie ta apiota ; — 3, 4, Mgts de rtide i«kftBl ta peopière lapMenre; — 5, 6, de ta maladroite te ckîrorgieii abtis- Mt ta paupière inféliMfe; — A, plaie de k idéroUqne par tafBcIte te crochet eit tendait daof Kœil ; ^t, popiUe fermée fvtacataracte.

TioisiEMB TEMPS. — Le chirurgien, après avoir lacéré la capsule dans toute l'étendue de la pupille, retire le crochet avec précaution en loi faisant tenir la même route qu'il a déjà suivie, et l'aide abandonne aussitôt la paupière supérieure.

Voici deux observations intéressantes dans lesquelles j'ai fait ttagede la discision par la sclérotique.

Observation pRBMiiRE. — Amaurose droite complète après I* abaissement de cataracte fait il y a dix-huit ans. — Ca/a- 'ade lenticulaire gauche partout adhérente à Z'/m, sauf en bas ^ en dehors, — Iris décoloré dans les deux yeux, — Discision 4 la capsule gauche par ponction sclèroiicale, — Paracentèse. — Résorption du cristallin, — Agrandissement de la pupille ^ las et en dehors par excision, — Guérison après seize ans de ckiU.

Mademoiselle Genget, âgée de trente-cinq ans, demeurant à ?>m, me d' Amboisoi n^ 8, ne voyait plut de Vœil droit depuis

âl6 MALADIES OIT ÛiOBB DE LCËEL.

vingt- deux ans environ , et de l'œil gauche depuis seîae aris. Son ceil droit, atteint de cataracte» fut opéré il y a dix-huit ans pif M* le professeur Bou3t ; la vue rétablie pendant quelques mo», disparut peu à peu et ne revint jamais depuis. Un an après, la vue de Tœil gauche 5 faible déjà depuis longtemps, s*éteig-mt à son tour, et la malade, aprfcs avoir consulté un grand noDQbre médeciiiSï denneura aveugle jusqu'au 18 avril 1846, jou^* où elle sortit guérie de ma clinique.

Mon exannen» fait pour la première fois le 16 octobre 1840, constate que tes yeux sont dans les conditions suivantes :

OEil ifrôii, — Il a le même volume et la même consistafict qu à Tétat normal ; aucune membrane n'est injectée. La sclérotique et la coiqée sont saines. L'iris est décoloré dans tomte sr surface; il a une couleur grisâtre sale, comme cela se remarque après let intis chroniqueâ. La pupille, libre 4^ns toute son éteDdue^, eil complètement immobile ; le fond de ToCtl est noir ; on ne v oH aucun débris de la cataracte autrefois opérée par M. Houx, tê vision est si complètement éteinte de ce côté, que la malade n'a aucune conscience de la lumière solaire.

OEil gauche. — Il présente de même son volume et sa consiitanee ordinaires; lorsqu'on l'examine, il s'injecte avec une extrêfue facilité. La conjonctive est un peu rouge et offre quelques grtnu^ lations j la sclérotique et la cornée sont saines; la première rougit beaucoup quand la malade se place dans un jour un peu vif. L'irid ^st décoloré, de teinte sale, comme dauîi rœil droit, La pupillei déformée, immobile, est fixée sur la capsule par de nomUreuseg bandelettes fibro-albumineuses [synéckie posièneure)^ de couleur blanchâtre tirant sur le gris. En bas et en dehors seulement» dam Télendue de 2 millimètres, la marge indienne a conservé si liberté. La capsule est saine, à part les endroits où elle est adhïW rente à l'iris. Le cristallin est opaque (catarade lenticulaire moite] de couleur blanc bleuâtre, et présente quelques stries convergeanl vers le milieu de sa face antérieure. La vue est nulle; la rnala^ ne peut pas se conduire ; elle a conservé de ce côté la plus granife sensibilité à la lumière, et paraît en être affectée désa^réftblement.

L'opération par eœiractiùn présentant ici de grandes difficultéSf puisqu'il faudrait, après avoir taillé le lambeaa de li' cornée, exciser une à une les brides attachant la capsule 4 ririii et peut-être même diviser cette derpière menpbrai^e depuif set

C4TmcTB. SIK ^ttilCihçs filiaifes juaqa'à la pupille, je ne m'y arrête point. Unei Q|)ération labqriease sur un œil depuis tant d*années malade, poorrait^elle ne pas être suivie des plus graves accidents L'ateiM^mm/offre«t-ilplus de chances! Sera-t-il possible de divi« ler avec l'aîgQille des adhérences si anciennes et si nombreuses ! Bu admettant qu'on y parvienne, le cristallin déchatonné, jouant le iHe de corps étranger, ne réveillera-t-il pas l'inflammation iniene qui a doré si longtemps, et Tœil opéré de cette manière ne ma-l-il pas frappé d'une amaurose complète et incurable, comme eda est arrivé pour Tœil droit f

Il était évidemment impossible de ne pas redouter ces accifants ; aussi je me décidai à pratiquer la dilacération de la capsule d'après le procédé décrit plus haut.

Pendant huit jours les choses allèrent au mieux : Yœil était nage, mais ne présentait point d'inflammation sérieuse, lorsque h malade se plaignit tout à coup de douleurs très vives partant lu fend de l'orbite et s'irradiant vers le sourcil. Il y avait là CTidemnient tous les signes d'une violente ophthalmie interne au début. Ne voulant pas me reposer sur l'efficacité des saignées générales et locales, je prends le couteau lancéolaire et j'entr'puvre h plaie encore mat réunie de la sclérotique. Il y a un soulagement iwrqné, et l'inflammation cède aussitôt, à ce point qu'après une demi-heure les douleurs ont complètement disparu. A partir de ce feoment il ne survint plus d'accidents sérieux, et le cristallin se rtsorba en totalité, de sorte qu'à la partie inférieure interne delà pipille il y eut une très petite ouverture qui permettait de voir le ind de l'œil. Le 12 mars 1846, quatre mois après la dilacération de la capsule, la malade voyait de grands objets, mais ne pouvait |Si se conduire, lapupille étant et devant demeurer trop petite. Je loi conseillai, pour ce motif, d'entrer de nouveau à ma clinique, it le 23 mars je pratiquai en bas et en dehors une large pupille «tificielle par excision. Après quelques signes d'inflammation que je fs disparaître par une saignée générale et par l'application fane ventouse scarifiée à la tempe, la malade sortit guérie le 18 avril. Au bout de seize années de cécité complète, elle pou- Tiit se conduire seule avec des verres biconvexes n** 9, et même

(1) L*apérieoce de ces dix dernières années m'a démontré que reitrtctioa •^«ceidtkm de l*iris est bien préférable, surtout quand les yeux ont longtempt Miftrt CflflliUiilBiies (v. Opéralions des cataractet adhérentes^

lire et coudre avec des lunettes biconvexes n* 2. J'ai revu cette malade en décembre 1846, sept mois après l'opération : la viûoQ était toujours très bonne (1).

Observation deuxième. — Amblyopie double, ancienne j$uiiê d'une infiammcUion chronique des membranes internes. — Coteracte lenticulaire se développant et devenant complète en iroù fours. — Discision de la capsule gauclie. — Résorption du eriê» iallin en quarante et un jours. — Paracentèse de t œil pratiquée deux fois par la sclérotique. — Discision de la capsule droite. — Résorption du cristallin en deux mois. — Cataracte eaptu^ laire secondaire partielle. — Rétablissement de la vision doua ïœil gauche.

Guillou, âgé de trente-six ans, menuisier, demeurant à Paris, rue de laMonnaie, 6, m'est adressé par M. le professeur Gruépin, de Nantes, avec la lettre suivante : ** Mon cher confrère, je vous adresse pour votre dispensaire le nommé Gaillou, menuîsieri amaurotique, que j'ai ainsi soigné :

n Au début, ventouses scarifiées sur le cou et purgatifs répétés.

n La congestion cérébrale diminuée, vésicatoires ammoniacanx sur le cuir chevelu à peu près tous les deux jours, et on à deux purgatifs par semaine.

n Ce traitement ayant épuisé sa vertu, j ai eu recours aux inoculations de sulfate de strychnine, qui ont donné de très bons résultats pendant près d'un mois. Alors le sulfate de strychnine et les vésicatoires ammoniacaux paraissant inertes, j'ai cautérisé la cornée tous les deux ou trois jours, ce qui a donné d'exeellenli résultats. Guillou a été à peu près aveugle, il y a eu des jours oi il ne voyait pas à se conduire (26 août 1844). •»

Lorsque j'examinai ce malade pour la première fois, le 31 aoAl 1844, il portait tous les signes de l'amblyopie chronique. Li choroïde des deux cotés était malade, ainsi que l'attestaient b coloration bleuâtre de la sclérotique et de gros vaisseaux viri« queux, rampant dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. L'iliiv saillant en avant, offrait une décoloration manifeste; la pupiUe était immobile et complètement adhérente à la capsule. Le fond de l'œil était noir, sauf pendant les exaspérations de Tinflammation interne, qui portait plus spécialement sur toutes les mem*

(1) Un iD plQi tard cet œil foumli à ane opéniion tûi Méai de phligMat

CATARACTB.

brancs aëreusesi et en particulier sur celle de l'humeur aqueoie et sur la capsule antérieure. Les deux yeux présentaient exactement les mêmes symptômes anatomiques et physiologiques. La Tue était très mauvaise des deux côt^ ; tantôt le malade voyait •nez pour se conduire, tantôt il était complètement aveugle. Neuf mm se passèrent ainsi, sans quil y eût autre chose qu'une légère amélioration, qui se soutint plus longtemps que celles qui avaient pvéoédé, et j'espérais que la disparition de l'inflammation permettrait à la vision de s'exercer, lorsque, le 18 juin 1846, le malade, que j'avais vu la veille, vint m'apprendre qu'il ne voyait presque phis de l'œil gauche. Je l'examinai attentivement, et je reconnus qoé les couches corticales postérieures du cristallin étaient deve« ânes opaques. Le lendemain la surface antérieure de la lentille avait perdu sa transparence, et le surlendemain (20 juin) la cataracte était complète. Craignant que même chose n'arrivât à l'oeil droit, j'admis le malade à ma clinique, et je l'opérai le 23 juin. Id, comme dans le cas précédent, l'extraction et l'abaissement étaient également dangereux (voy. la note au bas de la p. 319) ; je me bornai donc à la dilacération de la capsule par le procédé décrit plus haut (voy. page 316).

Dtoa cette observation, de même encore que dans celle de ■Mulemoiselle Gengel, le huitième jour (1*' juillet) le malade fut pris de douleurs si vives, que l'infirmier vint aussitôt me prévenir. L'opéré était assis sur son lit, tenant sa tête entre ses mains, et poussant des gémissements. L'œil, jusque-là dans les meilleures oonditions, était devenu fort rouge et larmoyant ; la sclérotique mrtoat était injectée ; les douleurs ne dataient que de deux heures. La paracentèse de l'œil me paraissant indiquée, je rouvris la plaie delà sclérotique avec un couteau à cataracte, et donnai issue & l'humeur vitrée. Le soulagement fut immédiat et dura trois jours ; mais après ce temps des douleurs ayant reparu avec l'in* flammation, la paracentèse fut pratiquée une seconde fois. A partir de ce moment la résorption du cristallin se fit avec régularîtét et le quarante et unième jour après la dUacération de la captQle, la vision était devenue assez bonne pour que Guillou pftt se ooodaire avec cet œil.

Une cataracte s'étant développée plus tard dans l'oeil droit, et étant devenue complète aussi en trois jours, la discision de la capsule fut pratiquée, et le cristallin se résorba après deux mois; mais il survint une cataracte capsulaire secondaire partielle, qui m. 21

Ml MALADIES Dtf tttkmt DE l'œIL.

«ittpScbe encore aujourd'hui décembre 1846] lé îriftltfaëiK Toir de cet œil. (Guillou est mort en 1847).

Tbaitembnt APitis l'abaissement, le broiement de la catI-

AACTE et la DtSCISION DE LA CARSULE, SOrT PAtt LA ÈtxMd^

TIQUE, sorr PAR TJi CORNEE. — Lorsque le tnalade est coacM H tête haute, et que, si Ton n*a pas à craindre de douleurs tliiltt|ttl|i fnales, des compresses froides ont ét^. appliquées sut iei ^èiif; comme nous Tavons dit plus haut en parlant du paiisement, il Ml demeurer dans l'immobilité la plus complète. Autant qué |n1I^ sîble, une seule personne se tiendra auprès de lui, afin d'éviter M causeries qui pourraient l'agiter, ou au moins tenir son attent&M éveillée. Si l'opéré est vigoureux, et que vers la quatrième oa U cinquième heure une sensation de chaleur incommode se £lasé sentir dans l'organe, on pratiquera une large saignée, et Ton donnera douze à quinze gouttes de laudanum de Rousseau, dam une potion ou dans un peu d'eau sucrée. Quelques chirurgiens, i l'imitation de Guthrie, saignent toujours le malade immédiatement après l'opération ; nous ne pensons pas que cet exempU doive être suivi dans tous les cas.

La chambre de l'opéré sera grande, bien aérée ; on vefllert i êe qu'il n'y ait point de courant d'air : les rideau^ du lit ne tdM point absolument nécessaires ; dans Tété il vaut même mieux Ht faire enlever, pour que l'opéré soit le moins possible tourmantf par la chaleur. Cette chambre sera médiocrement éclairée; il Ml pouf le moins inutile qu'elle soit absolument sombre. Du papitf bleu collé sur les vitres, les persiennes étant laissées ouverUl, produira une obscurité suffisante.

Vers la sixième ou la septième heure environ après VopératMî •nrviennent quelquefois les vomissements dont nous avons paifé. On les calme, soit en administrant au malade quelques gootM de laudanum dans un peu d'eau sucrée ou en lavement, mhI ci prescrivant la potion de Rivière, de leau gazeuse convenableniêM sucrée ou des antispasmodiques. Delarue conseille de faire AU frictions sur la région épigastrique avec de la pommade ammoMcale (1) ; selon lui, elles feraient cesser r<iccident qui nous oeeopê, Évssitdt qu'une rubéfaction convenable aurait été obtenue. C*ctt «n moyen que je n'ai pas encore expérimenté. Les vomiateiMttti

(!) MinM, Comn coinifti âm wala^tof êm yww, iaavter 1810, ^iM.

cÀÏASACTft.

UfiâMliHghi BMiiiHtreniéiit if^hi quelques heures. Fendant leiir &^ée, bti pbtirrâ feiré glacbf les quelques boissons acidulées qu'on jra|èKr& dàtlil léë i)reihiëi'ëâ vingt-qUatre heures.

Tlttgt-quàbë 0!l tf'ënte-^iA heures aj^irhs l'opération, on cessera fk ktiplieations il*eau froide; un llhgé fin, simple, attaché àù NMlfet An inalââe, s'fabaidSéra devant les yeux. 6\ la cbnjôiictivë ét h éclëirbiijitié isbht trSs injectées, et que des larmes Wlànlëiî nâlâiî|)eht des pàupièrëi, Id saignée gétiérale est indiquée. Èn tilême tenips deé fVibtionâ avec parties égales d'onguent napôtitain A B'IxtfIdt dë bélladonè ^éroht faites toutes les heures aiitour âii IMAt ët dé Tôrbitë. Le calbinel uni ft l'opium sera administré sëloii nlBflDlllëstlivànte :

dlomel 60 eentigr.

Opium eo poudre 20 —

Sacre paWériié q. a.

Dhriféi en sii paquets.

Le malade en prendra m paquet de trbis eii irois heures, p«n- Hni tej6ûr.

Lè SnlrUrgieii ne ^'abstiendra point d'examiner l'œil op^ré; Aitftahi il le fera avec mesure, et après avoir ordonné au malade oéle lehir ouvert un instant à une lumière très modérée. Je n'ai liHilli^ vu que cela occasionnât une inflammation plus forte. Ôri mlhitie le traitement antiphlogistique pendant tout le teihps qii'it fil tiëbessaire, comme ûi l'on avait affaire à une inflammation ifiUfhlé dé l'œil, compliquée ou non de la phtogose des membranéfi eltëftiës. (Vbyez Iriiis, Chémosis, etc.)

Lorsque des douleurs très fortes accompagnent le âêbvi d'uiië iftJlëhte ophthalmie interne, survenue immédiatement ou quelqiië IHil^lB àprte l'opëration, si le malade est en proie â une vive agitation et que l'œil soit en danger, il y a un grand avantage & KédùH^ prbtiiptëthent à la paracentèse de l'organe. On peut la ftràtiqtier sur la sclérotique ou sur la cornée : dans le premier cas, dfi iëirt â'tlti couteau lancéolaire assez large, ou tout siinpléfiltAt ituti couteau à cataracte ; dans le second, il dbfflt d'avoir une à^illè A cataracte à lance très étroite [CùnmlièZ (teUx ohïéfràfMte rapp&rifesplu^Aaui, p. 317 et suivantes.) Lorsqu'on a fait ibrlirlliuineur aqueuse ou l'humeur vîtWe, le malade, débàiriiètsë A rînslatii itiShië de ses douleurs, recouvre la tranquillité, ët l'œil, pMfiïànt peà à pto, seihMe deiroir 9tre hlèhtdt guéri, tïepêtidarit.

324 MALADIES DU GLOBE DE l'oBIL.

dans la plupart des cas, Tinflainmation n'est point éteinte p« une seule ponction, et Ion doit en pratiquer une seconde, une troisième, une quatrième» au besoin, tout aussitôt que les signes de la pblogose reparaissent. D'ordinaire, après chaque poDCtioD| il s'écoule trente-six à quarante-huit heures avant la réapparition des douleurs aiguës et des autres symptômes de l'ophthalmie interne. Pour que la paracentèse de Tœil après l'opération pnn. duise tout son effet, il est indispensable que le chirurgien l'emplM de bonne heure, autrement elle ne servirait plus qu'à soulager ks douleurs, et nullement à conserver la vision. C'est surtout après le broiement qu'elle me parait indiquée ; je suis convaincu, pv de nombreuses observations, que c'est le meilleur mo^^en de hilsr la disparition du cristallin par résorption, et cela s'explique par ce fait que l'humeur aqueuse hypersaturée de molécules cristal» liniennes, est remplacée après la paracentèse par une sécrétiaQ d'humeur nouvelle. Dans l'intervalle des ponctions, il est boii| mais non pas toujours indispensable, d'appliquer un énergique traitement antiphlogistique.

Si, après YabaissemerU, le broiement ou la ditcition de la capmle^ les choses se passent convenablement, le malade peut, au bout de vingt-quatre heures, quitter le lit, et se tenir assis dans un fauteuil. Autant que possible on le fera passer dans UM pièce voisine, en lui recommandant de traîner les pieds & teni pour éviter toute secousse, et il y restera pendant le temps que l'on fera son lit et que l'on nettoiera sa chambre, ou il ne reviendit que lorsqu'on en aura renouvelé Tair, et que la poussière en aait complètement disparu. Dès le lendemain de Topération, la nourriture se composera de potages en suffisante quantité, et dis deviendra plus abondante de jour en jour. Dans les premisBI temps on donnera de préférence des aliments qui n'exigeront poÎDl de mastication.

Jusqu'au cinquième ou au sixième jour, Tceil sera surveillé avec soin après l'abaissement, surtout si In cataracte est molle à sa surface ; il n'est pas rare qu'à ce moment des phénomènei de réaction apparaissent par suite du gonflement de la lentille daai l'humeur aqueuse, après son immersion au fond de la coque oculaire. Pour la même cause il est assez commun de la voir alais remonter jusqu'à un certain point dans la pupille. Dans ces cm, le chirurgien, de peur de voir l'inflammation s'élever trop haut, prescrira un traitement antiphlogistique sévère, et, au besoini

GATABACTB. SS5

amm recours à la paracentèse oculaire. On surveillera aussi très attentiranent, pendant cinq ou six jours, Toeil opéré par broiement ba par discision de la capsule.

Si au huitième jour il n'y a point eu d'accident, il est rare qu'il CD survienne; c'est alors qu'on laisse pénétrer un peu de lumière dans la chambre, que l'on accorde au malade de s'y promener, à la condition qu'il n'imprimera point de secousses à sa tête, et que des aliments plus nourrissants lui seront permis. Après le quinâème jour, en admettant qu'il n'y ait point eu de réaction, il peut demeurer dans une chambre assez bien éclairée, pourvu qu'il s'y timie le dos tourné à la fenêtre. D'ailleurs, si la lumière était trop vive, il 8*en plaindrait lui-même, l'œil s'injecterait, et il serait toujours facile d'en modérer l'intensité. Après trois semaines ou un mois, s'il n'y a aucun accident, le malade peut sortir, en ayant le soin de porter des lunettes bleues, sans numéro, et complètement entourées de taffetas noir. Ce n'est que plus tard, vers le deuxième ou le troisième mois, qu'il prendra des verres faicwvexes (voyez Lunettes).

OpérAtîoB de U Mtorsete par niooion oa a^mlSon.

Cette opération , connue dans l'antiquité , a été proposée de nouveau et exécutée par M. Laugier, professeur à la Faculté de Paris, en septembre 1847.

L'opération consiste à introduire dans l'œil une aiguille creuse, enferme de pompe, à piquer la cataracte, et, par un mécanisme que contient l'instrument, à faire passer dans celui-ci, en faisant te vide , toutes les parties liquides contenues dans la capsule du eristallin.

La manœuvre est des plus simples. Le chirurgien introduit raîguille dans l'œil, comme dans la scléroticonyxis et en dirige la pointe dans le cristallin en traversant la capsule postérieure. Ensuite, en pressant sur une détente , il fait le vide dans le tube qui sert de manche à l'aiguille. Si la cataracte est complètement liquide , elle disparait à l'instant, et, en moins d'une seconde , la puinlle reprend sa couleur, et la vue est rendue au malade.

Telle est du moins la théorie de l'opération qui certes a quelque chose de très séduisant ; malheureusement la pratique est bien différente. Introduire l'aiguille jusque dans le centre de la lentille est très facile , mais faire disparaître la cataracte l'est beaucoup

3^ MALADIES l)U (Sf>P{4f I>E L^ŒIL.

(i)pjn^. Cela tient à ce que laca^racte liquidfi est fort et qijgt

S)iqnd on en trouve un cas chez un sujet de ji^lua dç trente w^, y a toujours dans la pupille un noyau qu'il faut ab^isier la pointe de l'instrument.

On n*a réussi de cette manière qu'à enlevef de qf^psolff ]| |eule partie de la cataracte qui aurait pu se résorber ff(cilei|||]|ft sans produire d'accidents inflammatoires, et certes il iti ^ beaucoup préférable de recourir à Textraction ordinairf; oa fa fppins à l'extraction linéaire, qui ne présente pas de plmi vm^ff difficultés d'exécution.

Mais cette opération a été exécutée aussi dans de^ cfl jf ca^ractes molles, et c'est là surtout qn'^Ile présente de «éri^ incqpvénients. Lorsque l'aiguille est parvenue dans ^ cagei^ ç\ qu'on y fait le vide, même ^pr^ avoir exécuté une sort; ^ broiement intra-capsulaire de la cataracte, ce n'e^t pa^ çt^rif (^ui passe dans l'instrument lorsqu'on y fait 1^ vide, miHS l^eom yitré dont Ic^ densité est ipoinJre que celle de \a, (e^tillei Çgp tombe dans un collapsus dont le moindre inconvénient ^( 4f|r pêcher le chirurgien , faute d'une résistance suffisante, â^ezécotff le broiement de la lentille qi;i es^t T^^tée tout fntl^fg en place. Cet accident m'est arrivé plusieurs fois, et, entre autres cas, dm Iç nommé Bara dont j'ai cité plus haut l'histoire à propos de l'extraction (voy. t. III, p. 253 ). Une inflammation, d*fit(qri|^ marche lente, s'empara des membranes intenses de l'oeil; d^Cf: sudations se développèrent dans la pupille, et plus tard df^Moèe aigus de névralgie tourmentèrent cet homme pendant pln|jf^H aimées, et longtemps encore après que l'œil était complâteoï||| détruit.

En résumé, l'opération de la cataracte par succion e9t iligts donnée, et je ne lui connais que le mérite d'avoir donné ^ 1^. rière l'occasion de faire une aiguille à pompe qui est vérit^U^IQflrt un petit chef-d'œuvre. J'en ai donne le dessin ailleurs av^ ffH figures représentant l'opération (1).

(1) Journal des connaissances médico-chirurgicales. — Allai. 0| M prttiquent sur les yeui, par le docteur Desmtrres.

OUiaiBMM APHÉBKWTJBI (1).

ngpe 8008 le nom de cataractes adhérentes l'opacité da et de sa capsule compliquée d'adhérences entre cette le et l'iris.

timte cataracte adhérente, l'iris a été enflammé à divers f le chirurgien doit toujours tenir compte de cette corn* . On examinera donc, avant de choisir le procédé, l'état ipembrane et les causes générales, spécifiques et autres i Inence desquelles le mal s'est développé, dierchera surtout avec le plus grand soin l'époque décile l'œil malade n'est plus atteint d'inflammation, et l'on I d'ajourner toute manœuvre opératoire s'il ne s'est pas

ipois, une année, de tranquillité- parfaite. On devra, en seonnaître qu'il n*y a pas de complication amaurotiqne, se but, on fera toutes les recherches nécessaires au jour et surtout à l'aide de la lumière artificielle. Le comin^* peia étudié avec attention, parce que le malade qui aura ^core une sensation vive de la lumière pourra apprenlédecin, en lui racontant ce qu'il a éprouvé au début des

pu plus tard , qu'une complication grave eiûste ou a coté des membranes profondes : par exemple, une hylons-rétinienne, etc. Ainsi, si l'œil, atteint d'une cataérente, a cessé tout à coup, avant l'apparition de ce malt 98 objets dans leur totalité et ne les a perçus seulement

^ne moitié ; qu'en outre le malade raconte qu'il a couelque temps la faculté de voir seulement par le coté ;nla rétine, on a presque la certitude qu'un décollement de q^braue a préexisté, et que Topération de la cataracte Tiin résultat très incomplet, etc.

m ensuite à peser la valeur des procédés opératoires, en t pas que les yeux ayant été enflammés à diverses re- B doit songer que le plus exceptionnellement possible ans lesquels le cristallin opaque sera abandonné dans le postérieure. L'extraction, d'après les résultats de ma

Cataractes tecandaires, pour l'opération de la cataracte captutaire

898 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

pratique , est ici la rëgle, et si l'on réfléchit que le moyen le plus favorable pour arrêter les irido-choroïdites chroniques ood* siste à exciser Tiris , on ne devra pas craindre d'enlever d*aboid un large lambeau de cette membrane pour faire place à la sortie de la cataracte et plus tard à l'entrée de la lumière, car oette perte de substance dans le diaphragme est un excellent moyen de prévenir l'inflammation traumatique du globe.

hes symptômes delà cataracte complètement adhérente mt faciles à reconnaître : La pupille|est immobile, ordinairementétnît^ frangée à ses bords, et elle ne se dilate pas ou ne s'ouvre que tài incomplètement sous l'influence des instillations d'atropine. Ll pupille est blanche, blanc jaunâtre, remplie d'une matière eusdative qui caractérise la cataracte pseudo-membraneuse; et àsM quelques endroits oii la capsule est transparente, on constate kl caractères ordinaires de la cataracte lenticulaire. Quelquefoiii cependant, ces interstices n'existent pas, et l'on peut alofs diitinguer la cataracte capsulo-lenticulaire adhérente d'une frafli membrane pupillaire , ce qui n'a aucune importance, parce qM dans toute opération ayant pour but de détruire la cataradi adhérente ou de remédier aux fausses membranes pupillaires, oi doit d'abord , par prudence , exciser l'iris sans toucher au ait tallin.

Les symptômes de la cataracte incomplètement adhérente sort très nets : tantôt c'est un simple point de la marge pnpilhiit faisant corps avec la capsule ou plusieurs synéchies & peu pill régulièrement distantes les unes des autres, tantôt c'est nnebiidelette exsuda tive qui fixe une petite partie de la pupille à k cataracte que l'on distingue aisément à travers les parties bMM libres et extensibles de cette ouverture (1).

(I) La cattracte peat encore être compliquée de lyoéclile aoMeve fÊ* lielle fana aacooe adhérence h la capsule, on avec adliéreace à celle MÉtaM^

Dana le premier eu, la cornée a été bleaiée on «Icérée, et Tiria a MtaM hernie partielle qui a^eat guérie en déformant plnaou moina la popflle. EapaHl^ droonatance, le chirurgien tiendra compte de la direction et du rétrédaMMl de la papille : II aura donc soin, si cette ouTertore est convensMe SMait, il se borner & Topération simple de la cataracte ; mais si elle est rélrécie iNf oblique, il sera indispensable d'ouvrir une pupille arllflcielle, aoit en éUâÊtà Padhércnce indienne antérieure, soit en eicisant seulement Tiria dans sa ptf- ' lie libre , suivant la nécessité et le point de la cornée qui aera devenu epaiSb \

Dans le second cas, outre une ulcération ou une blessure de ta nomdtl, 0 f I \ eu aussi une iritis sous Tinfluence de laquelle la partie de la papille non SiM^

CATABACTB.

Les procédés varient suivant que l'on a affaire à des cataractes eonpléteiiient on incomplètement adhérentes à l'iris.

OBbmotof MnpUleiiieBl adhéNalM.

L*extraction des cataractes complètement adhérentes est uie eonbînaîson de l'opération de la pupille artificielle et de l'extraotibn ordinaire. On en exécute les deux temps principaux soit dans lamêoie séance, soit à une distance plus ou moins éloignée, suifint que Ton juge que l'œil est ou non capable de résister & une ■SDceavre prolongée et aux accidents qui peuvent en être la suite. Du» le premier cas, on pratique l'opération de la pupille artifi* ddle et de la cataracte en même temps ; dans le second, on exé« ente d'abord une pupille artificielle et plus tard on détruit la

A. — •yfcadw elMMiltMiée ém Im papille «HttteMle «I 4eto

Après qu'on s'est assuré que l'iris ne présente plus aucune tnee de l'inflammation qui a produit les adhérences, et que celles* ô sont si étendues qu*il serait impossible ou dangereux d'essayer de les diviser et d'abaisser le cristallin (voy. Abaissement des etiaractes adhérentes]^ on dispose le malade à subir l'opération dont voici le manuel :

Premier procédé. — Le patient est couché sur un lit et tout est disposé pour le premier temps de la même manière que s'il s'agissait d'exécuter l'opération de la pupille artificielle par le procédé du déchirement (voy. p. 544, vol. II ) à la partie inférieure delà cornée.

0 n'y a aucune modification dans la manœuvre que nous avons décrite, sinon qu'il est indispensable de tenir l'incision de la cornée un peu plus longue afin que Tiris excisé dans une plus

tes la cornée est derenue adhérente à riris et compliquée encore de lynéehie MérieBre partielle. Là, on sera rarement conduit à déchirer la portion d*irii ^ fsH adhérente à la cornée ; cependant cette nécessité pourrait se rencontrer fMBd ta lynéchie antérieure est assez large et directement en has. Daoi ta ■^oricé des cas, il suffira de pratiquer une- pupille artificielle sur la portiofl diris adkéfwile à la capsule, puis d*eitraire la cataracte pour rétablir la Tisiou.

grande étendae laisse un passage suffisant pour le cristallin. L'ouverture, du reste , §{tf4 flL^^ gf^nç)^ chez l'homme âgé que chez les jeunes sujets, le noyau du cristallin ayant, après quarante {Uif, Hpe densité plus grande. On la pratique aveo le ooatMt i cataracte ou , s'il y a quelque difficulté , avee le GoutMa Imét i laire, en ayant l'attention de la tenir très rapprochée de la sclérotique.

Ce premier temps exécuté, on saisit l'iris avec la pince (voyez t. II, p. 647, Bç. 50), et après l'avoir déchiré on l'excise. S'il y a du iaj\g dans la chambre antérieure, on se hâte de Tçn lairg wàtWv en écartant doucement les lèvres de la plaie de la corn^^ afin de juger en dernier ressort si l'on a affaire à ^ne fausse membrane pupillaire seulement, ou à une cataracte lentidulaue adhérente. Le cristallin, dans le premier cas , est conservé ^ôi^; qa-il est transparent, tandis que dans le second il doit être èk* ttait.

Si Ton a reconnu que le cristallin est opaque , la capsule est ouverte aussitôt avec le kystitoine de la manière accoutumée, et la cataracte facilement extraite sj rinçi^ion (^e \^ ÇRt\{lélfi est ^ fisante ei la perte de l'iris grande. Mais si ces conditions n'ont pas été remplies , ou que la cataracte demeure fixée dans Vfiil par l'épaississement de la capsule, on s'arme de la même pinoe qui a servi à l'excision de l'iris et Ton tient prêts le kyilt< tome et [a curette. Avec la pince on saisit la capsule el Toa ew&ie de la déchirer sur un ou plusieurs points, et avec le seeond en divine le cristallin et on l'attire à soi en le traversant d^arritw en avant dans son épaisseur. Si ces manœuvres ont réussi à b ffagmenter, la curette, introduite autant de fois que cela eet né- C^aire, amène les débris au dehors, et l'on finit ainsi par aveîr ape pupille suffisamment étendue et noire. Dans ce cas, la meMi iupérieure de la lentille, celle qui reste cachée derrière l'irie, ert généralement conservée sans danger ; cependant, si la mancsavft nécessaire pour l'enlever n'est pas trop laborieuse, il vaut mieux Vfxtraire dans la crainte qu'en produisant du gonflement eOl a'-fi^trmne des aocidents capables d'entraver la réunion de lafiliii de la cornée.

^ais si, malgré la mapoeuvre de la pincç, celle du kyi||i(o(|K ^\ de \^ cureté, le cristallin demeure toujours adhérent, o« eeeeil 4u crochet dont l'emploi a été décrit plus haut, et Ym parvioil ioavent à terminer l'opération avec facilité au moyen de cet m-

CATARACTB.

sUriiDjEint (vqy. p. 223 fig. 25] et à extraire ensemble la capsule tout entifare avec la lentille.

Tontes ces manœuvres doivent être faites lentement , avec la plos grande précai^tion et l'attention, tout en fixant Tœil , de ne fÊM exercer sur lui la moindre pression capable d'ouvrir ou de fiure sortir le corps yitré.

Dans quelques cas où Ton peut reconnaître que la cataracte fdhérente est molle, on doit modifier le procédé de le^ manière liante : La ponction est faite avec le couteau lancéolaire et ■grandie au besoin avec le petit couteau mousse , dessiné plus jjtat (voj. fig. 13, p. 186 1, mais tenue cependant au-dessous cle l| ^r^deur de la section nécessitée pour l'extraction ordinaire. L| r^nion de la plaie est ainsi plus certaine. L'iris étant excïs^ d la capaple ouverte, on glisse la curette derrière le cristt^llili (k manière àpénétrer jusqu au bord supérieur du noyau. Arrivé r^on le brise en deux moitiés latérales avec le bord tranchant de k curette que l'on ramène fortement vers la cornée. Ces deux Mtiés sont ensuite extraites une à une, et l'opération rapidement •dievëe. (Voyez l'observation de madame la baronne de F^...)

Le pansement est le même qu'après l'opération delà cataracte.

Voici deux observations dans le9.quelles ce procédé a reçu (Theureuses applications :

1^. Fait, — M. le général Lopez , des îles Baléares, vifit me trimver pour la première fois en 1854 \ il avait souifi^rt depuis de longues années déjà de fréquentes iritis, sous l'influence desquelles kspupilles étaient devenues adhérentes auxcapsules. L'œil gauche donnait encore assez de lumière au malade pour qu'il pût se conduire ; mais la lecture était depuis longtemps impossible. L*œil était, à peu de chosQ près, dans le même état. On vqyait ce côtéi sans qu'il pût rester le moindre doute, une catarâç^ kntîculaire incoiriplète.

Dans la situation malheureuse où il se trouvait, je lui p^opo8{^ (l'opérer ce dernier œil d*une pupille artificielle par excision» ç( jsTui rendis fiinsi a^sez de vue pour qu'il pût lire ayec quçI(}H9 (jifficulté et à l'aide dQ verres très-grossissants. Satisfait dç c^ i^îoltat^ il retourna en Espagne.

En 18&5, il vint me retrouver, sa vue avait considérablement ^lisfé dans l'œil opéré , et dans l'autre œil , elle avait tout à fait (pyaru. Pes exsudats épais masquaient la pupille, et de çe coM

il n'était pas possible de savoir s'il existait ou non une cataracte.

Une pupille artificielle par déchirement fut pratiquée sur cet œil comme elle avait été sur l'autre ; mais j'eus le regret de constater qu'il y avait là une cataracte lenticulaire assez avancée. La vue fut cependant assez améliorée pour que le général retournât encore une fois chez lui. Mais depuis l'an dernier, la cataracte s'est complétée, et la pupille artificielle que j'avais pratiquée dans l'œil droit s'est oblitérée, à ce point que la vue est complètement éteinte. Du reste , aucun noyau , aucune inflammatioD depuis l'année dernière.

Le 29 août 1856, je pratique l'opération suivant le procédé que je viens d'indiquer. Une ponction assez large est fiûte i la partie inférieure de la cornée avec le couteau lanoéolaire ordinaire, puis l'iris est excisé , à droite et à gauche de la pupilk artificielle en partie oblitérée, la capsule ouverte et le cristallin extrait en deux moitiés avec la curette sans grande difficulté. Lt pupille devient tout aussitôt très noire ; mais nous remarquons, les docteurs de la Galle de la Havane, Hesse de Mayence, Dd« gado de Venezuela, Moricand de Grenève, et moi, que la coaptation de la plaie kératique est impossible, parce que le corps vitii y fait hernie. Après quelques tentatives infructueuses de rédaction et un certain temps d'attente pendant lequel l'œil fut doucement comprimé , je pris la résolution d'ouvrir l'hyaloïde , et tout aussitôt un tiers environ du corps vitré très ramolli ayant été expulsé , l'œil fut fermé. La plaie étant dans les conditions voulues, la guérison ne se fit pas attendre , et après quelques semaines le malade pouvait lire avec les verres à cataracte ordinaires n* 9, de Jaeger.

t* Fait. — Madame la baronne de Folgosa, de Lisbonne, m'est amenée le22 août 1866 complétementaveugle; ellea souffert d'iritib qui se sont répétées très fréquemment, et les deux pupilles, comnê dans le cas précédent, sont devenues adhérentes à la capsule. Dn côté gauche, une exsudation très épaisse remplit la pupille, et la malade ne perçoit de ce coté qu'avec la plus grande difficulté la lumière d'une bougie approchée de 30 à 40 centimètres de son visage.

Dans l'œil droit, il y a , indépendamment des synéchies postérieures, une cataracte lenticulaire incomplète. La malade peut suivre de ce côté la bougie dans la chambre à plusieurs mètres de distance, et compte, bien difficilement il est vrai , mais enfin

CATARACTB. SS3

pail oompter les doigts quand on les rapproche à trois on quatre entimètres de la cornée. Les yeux sont d'ailleurs parfaitement aeU de tonte injection.

La oteité date de quatre ans, et malgré ce laps de temps la ■■lade est encore affligée au plus haut point, et son état est tel, ms œ inf^rt, que dans la crainte de la voir se livrer au désespoir, on est obligé d'établir autour d'elle une surveillance active.

Après avoir bien étudié l'état local et l'état général qui a jriacnté quelques complications actuellement éloignées , je me décide à conseiller, sur l'œil droit seulement, une opération, et j'engage au préalable les parents et la malade elle-même à coofiilter plusieurs personnes.

M. Craveilhier est d'avis que l'œil gauche seulement peut être MBÎB i l'opération; mais il ajoute, dans sa consultation, que • Topération lui paraît offrir bien peu de chances de succès, *» et • qu'il préférerait la dépression ; a l'extraction que l'œil droit se doit pas être opéré, etc.. »

M. Nélaton craint au contraire la dépression qui exposerait i des accidents inflammatoires et névralgiques semblables à ceux qnont existé autrefois, puis il conseille la kératonyxis avec per- Intiim centrale du cristallin. « Cette opération , dit-il, présenterait-elle quelques chances de succès ? Je dois dire que je ne l'ai jinaîs vue réussir dans les conditions où nous nous trouvons. Je le eonnais aucun cas de guérison obtenue par d'autres chirurgisis , et je ne saurais donc engager madame la baronne à s'y mmettre. «•

Un oculiste a été également consulté. - Dans l'œil droit, dit-il, l'opération de la cataracte est indiquée; impossible par ibtissement et par extraction à cause des adhérences, du volume da cristallin, et de sa consistance demi-molle, elle ne pourra être pratiquée que par le broiement avec abaissement des fragments ds cristallin morcelé. >* Puis il prescrit un traitement général, prépiiation qui devra retenir la malade à Paris pendant cinq à six ■ois an moins, après quoi il verra si l'opération est ou non possible.

Si j'insiste sur ces détails, c'est dans le but de mettre en relief IM opération qui a une très grande valeur pratique, et qui jusqv'iei n'a pas été suffisamment abordée, a cause des difficultés qae I on suppose à son exécution régulière.

La malade n'a été soumise à aucun traitement préalable ; dans Jm quatre dernières années, des moyens convenables avaient été

MALADIES Dt7 GLOBE DE LŒIL.

employas, et jeVai opérée deTceil droit le il septembre l)É5é, àvëë l'aide des médecins nommés plas haut et de quelques autres ehcoie.

Les paupières étant écartées et l'œil fixé comhie i rordihure, la cornée fut ponctionnée tout près de la sclérotique avec le âmtèau lancéolaire. L'incision terminée pouvait être évaluée aux dirai tiers de l'incision à lambeau tout au plus. L'iris fut sftiài le plU largement possible à l'didé d'une pince courbe, déchiré, entrattit au dehors et excisé sans difficulté. Une belle pupille artiAdSle fut le résultat immédiat de Topératioii , et l'on put recorinéttil àlorâ que le cristallin était opaque dans une très grande partie ài •bn noyau , ce qui d'ailleurs avait déjà été constaté par toM tk consultants.

Armé d'une curette et d'uil kystitome , je divisai d'abbré la capsule en plusieurs points ; puis introduisant la tmrette, la ettt^ cavité en avant, derrière la lentille et suivant une ligne perpeh-' dfcîilaire, je tournai contre ce corps le bord tranchant de la carettt en la faisant pivoter sur son axe , et en la ramenant ibrtéttHîl eh bvant vers la cornée. Je pus diviser ainsi en deux multiéi latérales le cristallin ; extraire la moitié externe , puid l'inteMë; fut t'ailhire d'un instant, et tout aussitôt la malade put èoiiipM les doigts à la distance de 60 à 80 centimètres , iei recoMhÀM fticilement plusieurs personnes de sa famille. On Idi montré iHM qtielques objets qu'elle nomma aisément. La plaie fat feritaéli l'ODil soumis pendant quarante-huit heures environ à Faction ds ftoid, et le quatrième jour il fut entièrement découvert.

Aujourd'hui , 3 octobre , vingt-six jours après l'opération, Il malade se conduit très aisément et, à l'aide du n* 4 i cataracte, distingue le nombre et la forme des personnes qui passent dAnl la me (elle loge au premier étage). Avec le n" 2 , elle vtfît I choisir des étoffes et de menus objets de toilette , de couleuts ftrentes.

Jusqu'ici elle ne peut lire des caractères ordinaire^ avec té lihêmes verres.

DeuTième procidé. Il est connu sous le nom de procédé # Wenzel, — Avantdel'appliquer, il faut être certain d' avoir affiRev non à une fausse membrane pupillaire , mais i une opaeHé la lentille, compliquée d'adhérences à l'iris.

Le malade est couché comme dans le premier procédé. Le chirurgien , armé d'un couteau A cataracte, traverse la eomée et l'iris de dehors en dedans et pratique à la fois sur ces denn mm* 1

Kine^ bit 1amt>eaa éémblable à cèlai que l'on fait dans 1 extrao* tâiit ihfSHëiifë ordinaire, sauf qu'il doit le tenir plus petit.

Cë jprèliiièr tëmps exécul^, c est-à-dire Tiris et la cornée étant llVUSs 6ulr ùn point parallèle, près de leurs attaches , une pince mt introduite dans la chambre antérieure, ou une branche dans Spë-éi , l'autre dans la postérieure, et l'iris, convenablement dHi , est entraîné au dehors et excisé.

Lé èristàllin est ensuite extrait de la même manière que dans le pRMilëir procédé , c'est-à-dire tout d'une pièce après la simple iiiterliiré de la capsule, ou s'il y a des difficultés, avec le croohet Miaéfirette.

Oh jpétit modifier le premier temps de ce deuxième procédé fiil te servant du couteau lancéolaire, si l'on juge que l'humeur Vftiéé pebrrait être ramollie. On enfonce cet instrument très prè^ lè là àdérbtique dans la cornée et l'iris simultanément, puis on agrandit un peu la plaie en dedans et en dehors en le retirait.

ict ««lapvpllleàriMelcUe âÉèfafc

Lorsque l'œil est dans de mauvaises conditions par suite des mUhthàtibtls qtl'il a subies, ce qui arrive si souvent dans les ca^ de cataractes adhérentes , il est prudent, surtout si la lumière modérée est mal supportée et qtle le g^lobë 6'injëbte facilement, de ne pas pratiquer l'excision de l'iris et la destruction de la catlracte dans la même séance. On se borne alors à la première de ëH opérations, et l'on attend un moment favorable pour extraire lÉ lëhtille.

Bh agissant de cette manièire , la vulnération est beauooijp moindre, et tel œil qui ne supporterait pas la manœuvre 4e la dMlUè dpération simultanée est guéri qiiand on distance les deux ipét'atîons. D'ailleurs, après que l'irisa subi une excision paréëlle, on remarque qttt< les inflammations s'éloignent et finissent par s'éteindre, que la lumière est mieux supportée , que l'œil ne IWgit plus sous l'influence de la moindre cause d'excitation, et cet HÊti fjpi tesurè Un heureux résultat pour l'avenir, compense bien flMëônvCnfent des deux opérations à distance.

Bien èès fois, en pareille occurrence, j'ai tenu cette conduit^ et j'ai obtenu dés résultats très satisfaisants.

Voici un cas dans lequel la pupille artificielle ayant été faite, l^traetîon ft été pratiquée un an plus tard :

386 MALADIB8 DU OLOBB DB L*OBL.

M. X..., figé d'environ cinquante ans^ d'une ccMMtitatian trèf faible, m'est adressé par le docteur Follet, d'Amiens, en 1866.

L*œil présentait de très graves altérations. La pupille était complètement adhérente, et derrière elle on apercevait facilement une cataracte incomplète.

La mauvaise santé de cet homme et cette circonstance que k cataracte permettait encore de reconnaître un grand nombre d*ob-. jets , me conduisit à pratiquer seulement la pupille artificielle , me réservant plus tard, s'il y avait lieu, d'extraire le cristaDbi. Le déchirement de Viris, à la partie inférieure , n'offrit ancoM difficulté. La pupille qui en résulta était large et aurait suffi à h vision , si les opacités du cristallin eussent été moins nombraues.

Cet homme retourna à Amiens dans une situation peu satisfaisante, et je lui fis promettre de venir me revoir après quelques mois ; mais je ne le revis à Paris qu'un an après la premifevi opération.

Cette fois, je ponctionnai la cornée à la partie inférieuei divisai le cristallin avec la curette, d'arrière en avant, comme ji l'ai dit plus haut à propos de madame de Folgosa, et pue reztniif facilement.

Le malade s'en retourna quelques jours après parfaitesBOt guéri.

OaUmetet ÎBeomplélciiMiit «dhémlcf.

L'extraction de ces cataractes exige certaines précautions qlî toutes doivent être en rapport avec le nombre et la solidité te adhérences qui unissent la capsule du cristallin à la pupille. Delta la nécessité de faire quelques suppositions pour appliquer le po* cédé convenable.

Dans toute cataracte adhérente, une précaution est indiap» sable, c'est celle de dilater la pupille avec soin, afin d'examinersi quoi consistent les difficultés que l'on pourrait rencontrer à laaoïtil du cristallin après avoir ouvert la cornée et divisé la capsule.

Supposons une seule adhérence qui donne à la pupille la foiM d'un cœur de carte à jouer. Dans ce cas, comme la papille ill extensible sur tous les autres points, on pourra tout d'abord, àiÊÊ la prévision d une difficulté plus que probable, procéder* mK avant, soit aprts l'incision de la cornée, à la destruction de Tolh stacle qui s'oppose au libre jeu de la pupille.

Si l'on veut d*abord détruire l'adhérence , il suffira dlntrodnill

GATARACTB. 337

ime aiguille tranchante par la sclérotique ou par la cornée, puis de diriaer ou de rompre par une pression convenable la synéchie, en faisant attention de ne pas déchatonner le cristallin, dans k crainte de l'abaisser; on procédera à l'extraction comme à Tor-

La piqûre de la sclérotique n'offre aucun danger ; seulement lickinigiai doit redoubler d'attention quand il est sur le point dTashsver la section kératique, parce qu'il ne doit pas oublier que la opaola étant ouverte, la moindre pression sur le globe serait ■uceptiMe de faire sortir brusquement la lentille et peut-être une putieda corps vitré. Le pansement se fait ici comme à l'ordinaire.

Le procédé le plus communément adopté dans ma pratique est le nrrant : La cornée est incisée comme dans l'extraction ordinaire ; ■aisilfaat alors choisir absolument entre la kératotomie inférieure et l'oblique, à cause des difficultés considérables que l'on rencontrerait dans la division de l'adhérence lorsque l'on serait forcé de mlever le lambeau , si l'on avait opéré par kératotomie sapélieore. Le lambeau étant convenablement taillé, on introduit dans h chambre antérieure un kystitome recourbé (voy. p. 190), et l'on essaie de déchirer l'adhérence, en appliquant la courbure de iBStrament sur un point aussi éloigné que possible de l'iris. Cela bit, on n'a plus qu'à extraire la lentille comme dans les cas ordinaires.

Une précaution, que je crois indispensable dans ces cas, c'est délaisser un petit pont à la cornée, comme je le fais dans l'extnction régulière. On n'a pas à redouter la sortie brusque de la itttiUe, et l'on a d'ailleurs un point d'appui plus solide pour dm^ ler l'adhérence.

Supposons maintenant des adhérences plus nombreuses, mais Uisant encore cependant la pupille se dilater assez largement sur trais ou quatre points différents. Le procédé à choisir sera, dans ce cas, exactement le même, sauf qu'il faudra tantôt pénétrer par le eolé externe du petit pont, tantôt par le côté interne, pour attaqisr une à une, avec plus de prise, les diverses adhérences, et en moir plus complètement raison. Dans les cas où, par une erreur de diagnostiCy ou parce qu'il y aurait impossibilité à débarrasser la pupille des exsudations qu'elle présente, on ferait de vams efforts pour faire traverser cette ouverture au cristallin, on ne devrait pas ht jiteri inciser l'iris perpendiculairement au lambeau, ou ce qui est encore de beaucoup préférable, à l'exciser comme III. 21

9B6 MALADIES W OLOK DE l'œIL.

m'û ne s'agissait que de faire nne pupille artifidelte fêr nciaiMI erdinaire. Le cristallin s'échapperait ensuite avec oneextlêoie liMaUté.

Avant de chcnsir l'un de ces procédés d'extraction, en ieit^ après avoir dilaté lapupille, examiner Tœil à la lumière artîisisHs et à l'aide d'une lentille (éclairage oblique de l'œil). Par w mejen, on constate aisément la présence de bandelettes exsudatÎFas «h nulairea qui fixent solidement l'iris à la capsule, et s'apponil absolument, à moins d'une excision pratiquée latgement^ à laM^ tie de la lentille sans cette précaution. Dès lors qu on a oomlili la présence de ces bandelettes, on se retrouve dans les condiCkif des cataractes complètement adhérentes que nous avons étadiées plus haut.