CANCER DE L*OBIL

L'œil, de même que les autres organes, est exposé au cancer. Cette maladie est plus fréquente dans l'enfance, mais alon elk prend le plus souvent la forme de l'encéphaloïde, que noua avosi classée dans les affections de la rétine.

Il est très difficile, dans la plupart des cas, de le reconnaître à son début, à moins qu'on ne se serve de l'ophibalmoscope. Ploi tard, lorsque l'œil s'enflamme, le mal se masque encore sous les symptômes d'une ophthalmie interne. De même que dans celte dernière afiection, en effet, l'œil est larmoyant, photophol>e ; la foe devient mauvaise et disparait à la longue, sans que rien jusqueJi puisse faire soupçonner la gravité du mal qui va bientôt se déve* lopper. Quel que soit le traitement employé, l'œil demeure rouge» douloureux ; le malade rie ressentait d'abord qu'une démangeaisca incommode, et déjà il éprouve de temps en temps quelques douleini très vives, s'irradiant à tout un côté de la tête, et dont le point dl départ est dans le globe. Peu à peu ces douleurs deviennent insûf' portables, s'exaspèrent pendant la nuit, et enlèvent ainsi au milade le sommeil, l'appétit et la santé ; en même temps on consIÉto une inflammation des ganglions lymphatiques sous-maxillaireael pré-auriculaires. Le globe augmente de volume, mais ordinaire* ment aveo une grande lenteur; sa surface devient inégale, et da bosselures apparaissent entre les muscles droits, ce qui donaei

CAKCER BB l,*ŒtLt 721

rœil une forme carrée. La cornée demeure longtempi saine; dana beaucoup de cas, on reconnaît que Tiris s'est déplacé; et, dans d'autres, que la chambre antérieure se trouve remplie de san^. Bientôt la cornée perd sa transparence, s'altère dans sa forme^ sb rétrécit ou s'agrandit; la conjonctive, considérablement épaissie dans la plupart des cas, devient rou^e; souvent elle est le siège d'un chémosis séreux très considérable; les vaisseaux qu'elle pré* sente sont dilatés, variqueux, le plus souvent bleuâtres^ quelquefois rouge brun, de même que ceux du tissu cellulaire sous-conjanctival. Si Tétat de la muqueuae permet de voir la sclérotique, oîi reconnaît que celle-ci a pris une couleur jaune sale très pro* noncée, et qu elle a perdu sa forme ordinaire*

Peu à peu tous ces caractères deviennent plus marqués; le globe commence à faire saillie à travers les paupières, qui bientôt ne peuvent plus le recouvrir : c'est à ce moment que la muqueuse boursouflée vient former un large bourrelet rouge par-dessus les cils de la paupière inférieure. Apres être demeuré quelque temps dans cet état, qu'on peut confondre avec le phlegmon de l'œil, si l'on ne fait attention à la lenteur de la marche de la maladie, le globe finit par s'ulcérer dans plusieurs points ; alors le tissu cellulaire péri-oculaire et les paupières mêmes sont envahis par l'affec* tion cancéreuse, qui, si Ton ne vient au secounidu malade, s'étendra bientôt à toutes les parties contenues dans Torbite, et même aux os qui constituent celte cavité. Les ulcérations s'étendent en largeur et en profondeur; il en découle un ichor fétide, jaunâtre» tirant quelquefois sur le noir, et des fongosités sortant de ces plaies achèvent de détruire la forme de l'œil qui a perdu depuis longtemps ses mouvements.

Lorsque la maladie en est arrivée à ce degré, la marche en devient rapide ; les fongosités s'élèvent de plus en plus, et saignent au moindre contact ; la suppuration fétide devient très abondante, les douleurs augmentent au point que les malades sont absolument privés de repos, la constitution s'épuise en peu de temps^ la fièvre hectique s'allume, et le malade finit par succomber.

On ne cotifondra pas le cancer avec la mèlanose bénigne; elle se caractérise par une tumeur molle^ d'un noir bleuâtre, qui débuta tantôt dans l'intérieur du globe, tantôt à sa surface. Elle est plus fréquente chez l'adulte, et ne contient absolument que des eeliule» pîgmentaires.

Comme ces tumeurs sont ordinairement à la surface du glob«,

t33 MALADIBR DÛ GLOfeft M L*(EIL.

on peut toujours g*asstirer de leur nature en en exttniimnt UM petite partie bous le microscope.

Qoeiquefois la niélanose accompa^e rèncéphaluAde ! cm homme chez lequel j'ai pratiqué l'extirpation du ^lobé avait présenté tmtt les symptômes du fongus médullaire de là réline, et je tnmtà dans le fond de l'œil une tumeur mélanique , entourée de tint enoéphalolde et offrant le volume d'une petite noisette. OMmit toutes les tumeurs mélaniques, elle s'étiut développée tiis rapidement et avec des douleurs ortntaires insupportâUes. D y avait près du sourcil une autre tumeur de même fittnre » ifi n'avait fait aucun progrte.

Si Ton abandonne à elle-même la tumeur mélanique enfeffléê dans le globe, elle le distend, l'ulcère, envahit bientAt les pinpières, et se termine en provoquant Técoulement sanguin ncnrlln^ la suppuration et les autres accidents dont nous avons parlé plu baut. Le plus souvent d'autres tumeurs mélaniques, siégeant M d'autres parties du corps, accompagnent celle de Yml^ et sont tom* pliquées d'encéphaloside. J*ai vu, à THdtel-Dieu, une fimmedpst le cadavre en était pour ainsi dire couvert.

On doit donc, d après ces observations, distinguer les di0^ rentes mélanoses entre elles et agir suivant qu'elles sont întiast e9itraH)culaires, superficielles ou profondes, de nature bénigne el maligne.

Mabchb. — La marche du cancer de l'œil est ordinairemenl lente. liOrsqu'elle a commencé par les paupières, elle peut ne faire aucun progrès pendant longtemps, puis prendre tout à coup sue marche très rapide.

PaoNosnc. — Il est toujours fort grave : presque tMqovsIa maladie entraîne la mort du malade.

ÊnoLOGiE. — L'étiologie est celle du cancer en général, c eità-dire qu'elle est complètement ignorée : les coups sur l'œil, ki blessures profondes, les ophthalmies répétées, le staphjlcflU ulcéré, rhydrophthalmie, l'hérédité, ont été pourtant ncrtéia première ligne.

TsAtTEMENT. — Los moyons internes échouent toujom mM tette maladie, et Ton en vient forcément a Topération. On a jHÊé que Tatrophie du bulbe pouvait être obtenue, dans quelques csib au moyen d'un traitement altèrent* J'ai dit plue beei eoMlM il

CANCER DE l'iEIT..

ftt pm Taisofififtble de compter mr cette têrmtfiaiioti {voy. Ene^* fkai^ytdê de la réiine^ Pronostic^ 487), il serait donc superflu de revenir là-dessas.

Lt procédé opératoire à employer varie «elon qu on ftê borne à #fi]ever simplement une partie de Tœil malade» on qu'il est néces* Saire d'eniever soit îe globe tout entier, libre ou non dnns rorbite, .nit en même temps le globe et le^ paupières. , Ampidatim f artiefte du §hb«, — On la pratiqne d'aprèê tei fègles posées au traitement du staphylome de la cornée (voy, ci ZmU t. Il, p. 350). Un bistouri effilé ou un couteau à cataraift» imt érigne et dai ciseaux courbes un peu fort^ f^uffi^ent pour cetti opération. Les paupières convenablement maintenues, le chtrur* giéti tenant l'érigne de la main gauche, 8*iî 8*agit d'opérer sur Tœn gauche, accroche avec cet instrument les parties malades, iinpianti brusquement le couteau dans le globe, et le traverse de part m part, de manière que la lame, dont le Iran^haiit est dirigé en ])ftiit, reste en arrière des parties à relraneher; aloi^ il eontinue «loucement son incision, en pauasunt la pointe de rinstrunient werfl l# grand angle, comme cela m pratique dans la kératotomta supérieure, et il termine la aection avec le plus de lenteur poa* iibte, afin d'éviter ta sortie de tous les milieux de VœiK O pret nier temps exécuté, le tranc hant du coutt^au eat dirigé en ba«, comrn* pour la kératotomie inférieure, et les parties maladea Hipûrt4e« demeurent ainsi fixées à l'érigne.

Au lieu d'un couteau à cataracte, il est préférable de fie fiemt de mon staphyiotome»

DtM le deuxième tempi, te chirurgien emploie les eîianx* L'hémorrhagie est ordinairement peu abondante : mais si avant l'amputation parliell»^ on jugeait^ mr Taspect Tasculaire ém parties, avoir i la redouter, il vaudrait mieiix recourij tout d'abord à rextraclion du globe entier.

Mxiraeiian du ffhàê Hère dam Corbiie. — Les procédés que pans ftlkmi décrire s* appliquent an oa§ Ii4 le cancer est encore liolacaii dms le globe, qui n a, par conséquent, contracté aucune ttAéram tiMirtnde avec les parties voiitines.

Prmier procédé. — Il appartit^nt à M. Bonnet, de Lyoti^ qui avait point encore fait Tapplication en 184 L " On aait, d:t «difurgien que, loraquVi enlève l'œil par les proeédts ordî- (I) B0Qll«lf Tr&ité dos $9çlUmMtméinemi$i Hmutcuiêti'tt, Pariift t|oa. mi,

p. «il.

724 * MALADIES DU OLOBB DB l'œIL.

naires, on fait pénétrer Tinstrument dans les graisses de ToAHe, et que Ton coupe les muscles à une distance plus ou moins grande de leur insertion dans l'œil.

- Dans cette opération, on divise les troncs des nerfs cpd se distribuent aux muscles de Tœil puisque Ton coupe ces musdes plus ou moins près de leur insertion orbitaire. On divise souvent des ramifications des artëres ophthalmiques, lacrymales ou frontales, ce qui donne naissance à des hémorrhagies souvent diffidies à arrêter ; ôn éviterait sans aucun doute tous ces accidents si l'oa coupait les muscles et le nerf optique à leur insertion à la scléfo* tique, et si Ton enlevait Tœil en laissant intacte la capsule dans laquelle il est renfermé. Évidemment en opérant de la sorte, on éviterait toute crainte d'bémorrhagie, on ne blesserait que le nerf optique, et la plaie étant séparée par un tissu fibreux des graisses de Torbite, Tinflammation dont elle pourrait être le siège ne ee propagerait pas du côté du cerveau.

Ces idées ne sont encore pour moi que des idées à priori, je n'ai pas eu l'occasion de les appliquer sur le vivant; mais si je rencontrais un cas favorable à cette application , voici comment je procéderais à l'extirpation de l'œil :

Après avoir écarté les paupières au moyen des instramenfi que j'ai conseillés, je couperais le muscle droit interne avec lei mêmes précautions que dans l'opération du strabisme; puis, glis* sant des ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite, et les faisant pénétrer entre la sclérotique, d'une part, et le fascia sous-conjonctival et les muscles, de l'autre, je couperais circulairement to« les muscles droits près de leur insertion à l'œil ; après cette sedicn, il ne me resterait plus qu'à diviser aussi près que possible de ïûA les deux obliques, puis le nerf optique; l'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf» etsansqie j'eusse pénétré dans les graisses de l'orbite.

La seule objection que je conçois contre ce procédé, dont j'ai conçu l'idée lorsque je faisais des recherches anatomiqnes m les membranes qui entourent l'œil, est la difficulté de trouver des cm où il puisse être mis en usage. Généralement les tissas qui m* tourent l'œil sont trop altérés dans les affections qui nécemtent l'extirpation de cet organe, pour que le procédé que j'indiiine paisse trouver son application. Je ne me rappelle qu'un seul cm où l'on eût pu le mettre en usage sans inconvénient : c'est ceW d'une malade que j'ai vu opérer par M. Gensoul. Uceil u'svaît

CAÎÎC£R DE l'œil*

point perdti m tonne et mn volttine ; la vue y était abolie, et les douleurs atroces qu^éprouvait la malade et que rien n avait pu souSager, décidèrent seules à l*opération ; on trouva dans ce cââ une tumeur mélanique qui n avait encore envahi que la rétine; le procédé que j'indique eût trouvé là, sans doute, une utile application, t

A. Bêrards MM. Stœber, Cunier, ont enlevé Vœiï en suivant lea indications de M, Bonnet, saufqu aprës avoir coupé le muâcle droit interne, ont attaqué immédiatement le nerf optique, et » ont divisé qu'ensuite les autres muscles, M. Cunier a eu à combattre, après l'opération, une suppuration abondante et un bour^ geonnement trèé con&idérable qu il n'avait jamais rencontré juaqu alors (1), et que sur de très nombreux cas je n*ai pas observé-

Ce procédé^ fort ingénieux et d'une exécution des plus faciles, me semble présenter pourtant F inconvénient, très grand dans le cancer, d'empêcher le chirurgien d'attaquer le nerf optique aussi loin que possible. En elFet, d'après les indications données plus haut, il ne peut être divisé qu en avant de la capsule fibreuse» tandis que par le deuxième procédé on peut Tatteindre jusque atir le trou optique, et certes c'est là un point bien important, puisque le nerf est très fréquemment dégénéré, alors même que le cancer est encore fort peu avancé, et qu'en le laissant en partie dans Forbite, on abandonne ainsi une des chances si rares de guérison que donne l'extraction du globe dan» cette maladie. C'est une remarque que j*ai déjà eu roccasion de faire en publiant deux obser* Tations de cancers oculaires dont j'ai fait l'ablation (voy. Gazeitê de9 hôpitaux, année 1843|«

Mais on n extrait pas Toeil seulement dans les affections caneéreuses ; il est de nombreux cas dans lesquels le procédé de Bonnet est d'une ressource incontestable, par exemple lorsquil a* agit de débarrasser un malade d'un œil atrophié , qui en s'enftmmmant incessamment occasionna; des douleurs intolérables, et mine [>eu à peu la constitution en compromettant la vue de Foeil demeuré sain. Il ne faut, pour Tcxécater dans de tels cas» que trente à trente -cinq secondes, et les opérés, après quelques joum^ ie trouvent dans l'état Je plus satisraisant et portent facilement l'œil arlilicieL

^euxièmë procédé. — C'est celai de Louis, légèrement modjâé.

(f ) Omk», àRnakM ^oeumqm, tmn Vil,

7S6 MALADIBS DU OLOBB OB L ŒIL.

Premier iempi. — Le malade est étendu sur un lit* la tHa élevée. Le chirurgien, placé du côté de Tœil malade, introdnitvi biatouri effilé entre la peau et les os, afin d'agrandir en debora la fente naturelle des paupières, et de découvrir ainsi largement la tumeur. Dans le cas où le globe est très proéminent, rincisMNiMl faite avec un bistouri courbe.

Deuxième tempe. — L'œil est traversé avec Un long eroehet aourbe en forme d'alêne, ou avec une aiguille à laqudle «n fil «I attaché, dans le but de maintenir convenablement le globe fil de le diriger dans tous les sens nécessaires. Alors le bîslovii ssl enfoncé dans l'orbite, et conduit selon la direction dn on! desso inférieur de la conjonctive, depuis i angle interne fisqa'à l'anglt externe. Pendant ce temps, la paupière inférieure esl ttndne psi un aide, tandis que la supérieure [demeure libre. Lshmim cette première incision est terminée, la paupière supérieure, à son tosTf est saisie par l'aide, et relevée avec les doigts ou un élévatesTi pendant que le chirurgien, plaçant le bistouri dans l'angle intense de manière à faire tomber la seconde incision dans la premièsB, le conduit de dedans en dehors en rasant l'orbite dans toats ss paroi supérieure. Quelques chirurgiens veulent que le bistouri soîl conduit de dehors en dedans, et qu'il soit plongé d'abord dsM l'angle externe. Les raisons qu'on donne de part et d'antre sont di peu d'intérêt, lorsque le globe est parfaitement libre; s'il s*i^gis» sait de raser avec le bistouri les parois de l'orbite envahies par It cancer, il serait peut-être plus prudent de commencer par réagit externe.

Troisième temps. — Le nerf optique el les musclea droîls tiennent seuls le globe au foiHl de l'orbite ; on les divise d'eaiesl coup, avec des ciseaux courbes dont la concavité est tooroée vM le globe, et dont la convexité doit prendre un point d'appui esaitt la paroi supérieure de la fosse orbitaire.

Il est inutile d'enlever la glande lacrymale loisqn*on estcsi^ vaincu qu'elle n a subi aucune dégénérescence, ce qu'on est ordî» nairement en droit de penser quand le cancer est deinearé len* fermé dans le globe : en la laissant, il n*y a pas toajoars lien di craindre un larmoiement incommode. Cependant il n'y a aactt inconvénient à l'enlever. Chelius, Jœger, Rosas, DeflâonrSvIji* franc, Sanson, en recommandent l'ablatioa. Je n'ai jamais «a de* voir y recourir.

Ce procédé, de beancoap înféciear an piécédeni aou la fipfiii

de U rapidité de l'exécutiou , (*sl pri^térable dans W cancer parce qu'il aUeinI le nerf optique un peu plus loin en arrière.

Mais »i on le chouii de préférence à celui de Bonnet, on doit le modirier tt réserver k conjouclive, parce qu*eUe est néceiâaire i rappUctttion de Iwiï artilïckL On devra donc détncher préalable* ment la muqueuse du globe, auteur de la carnée^ et prolonger sur elle Tincision de la peau du pelil angle dts TceiK Ce premier letnpâ estécuté, la conjonctive tout entière Bôra écartée en bas et m baut par l'élévateur, en même temps que la paupière, puia le globe sera enlevé de la m;inière indiquée.

Mmimciion du cancer ad/iértnl à i orbite.— Lorsque le caneer a gagné les tiisus de 1 orbite, et qu aprèâ avoir envahi le globe, il remplit compiétament cette caiitét le seconj procédé que nous venons de décrire n'est plu^* ap[i^ieable ; cetit au premier qu il convient de recourir. Dans ce c^s^ le bistouri, qu on bitroduit d'ordinaire dana Tangle interne, devra ratier tes parties os^euees aussi pfh$ que faire se pourra, afin de m luîi&er de tissus dégénérée qm le iiioiai poii^sble. Aprèi que Je globe sera extrait» on promènera le doigt dan.s tout Vintérieur de loibitei pour reionntiitre ai portionii malade» ny auraient point été lai^&éeë ; on constatera en juâme temps la résistance que le nerf optique présaite au toUi:her» m s aesurant s il ne ^i^rait point entouré, comme cela ardve très iotivent, d'une ma:ïse circulaire de iis^am indurés : &i cela était, on enlèverait toutea çm partieii malades, mi &e servant d'une pince i grifTe^ et d une |>aîre de ciseaux courbes. On raclerait les 00 avec ic bistouri convexe ou avic lu rugine, m !es parties y étaient trop adhérentes; mais on devra agir avec précantion, surtout vert la paroi interne de Torbite , qu'on pourrait trias facileioeiU brist r.

lorsque les paupières ne sont qu'adhéxeates auit parties inaladeaf, on divine les brides avant d'extraire le gUbe; mak si elSe^ n'ont pti^i échappé a U dégénéresct^itce, on les enlève en mèw temps que l'ceii. Il n'est pas néçeisiiiro alors d'agrandir Tangln externe ; on emjaorte imuiodiulefucnt et du métiîe coup le globe 4£i les paupières, en circoiiscnvunt l'orbiLe par la double incision étmt nous avons parlé; seulement on n grand soin, dans ye cas^ dViOraire la glande lacrymale.

Paimmmi. — Il est des plus siniples. Après que la comrnisaure externe a été réunie an moyen d épingles et d'une suture oonvenablet m n*a besoin, le p]us souvent, que d'appliquer sMf

726 MALADIES DfJ OLOBB DB L ŒIL.

Torbite des compresses imbibées d'eaa froide. II est inutile, et même dangereux parfois, d'introduire dans cette cavité un linge enduit de cérat, et recouvert d une couche épaisse de diarpie qii*0Q maintient par plusieurs tours de bandes fortement serrées autour de la tète. Ce n'est que dans le cas où une hémorrbagîe considérable surviendrait, qu'il serait permis de recourir à ce oiode di pansement, généralement abandonné aujourd'hui.

Suites de t opération. — Immédiatement après l'enlèvement di globe, les malades accusent une douleur vive, qui s'étend à tooCe la moitié correspondante de la tête, et disparut ordinairement ^)rès deux à trois heures environ. Lorsqu'elle dure plus de temps, que le malade est très agité et que le pouls s élève, il y a lieu de surveiller l'état de l'encéphale. Souvent cette douleur est occasionnée par l'introduction de la charpie dans l'orbite, et par le bandage qui la retient. /

Le malade est tenu à la diète pendant deux ou trois jouis; pendant ce temps, si les choses marchent convenablement, on loi prescrit des boissons aqueuses, et on lui accorde un ou deux bouillons. Lorsque la suppuration survient, ce qui arrive d'ordimirt vers le quatrième jour, on nettoie les parties malades avec leplm de soin possible, au moyen de lotions d'eau tiède ou d'injectioni faites avec précaution : ce pansement est répété régulièrement tous les jours. On verra peu à peu la cavité orbitaire se remplir de fongosités rougeâtres, lesquelles rapprocheront insensiblement les incisions qui, en haut et en bas, ont divisé la moquenae, d» sorte qu'à la longue on n'apercevra plus dans l'orbite qu'une ciea» trice transversale, reposant sur la conjonctive et ayant une €ep> taine tendance à renverser les paupières en dehors. Cette urosa stance est une indication de ménager la muqueuse le plus poflsMfi lorsque le cancer est renfermé dans le globe, et de la diriser dam le point le plus rapproché de la cornée, si l'on veut épargner sa mtdade la difformité de l'ectropion double, et à plus forte ruM si on veut lui ménager la ressource de porter l'œil artificiel.

Les complications qui peuvent survenir après l'opération seol l'hémorrhagie, l'encéphalite et la reproduction di^ mal. Le premier de ces accidents, qui est rare, est facilement éloigné, ainsi qpt nous l'avons dit plus haut, par le tamponnement de rorbite, st par l'introduction de petits morceaux de glace dans cette cavité, moyen qu'on peut essayer préalablement. On peut enoose ms* p^yer a ligature (Roux), la toraion de Tartère ophtiiidatfiniyii

GULtJCOME. T29

4'afiplîcation but ce vaisseau d'aine pincse qu'on tnaintient par un bfttidage convenable (Lisfranc). Lorsque des signes d'encéphalite apparaissent, les bandages sont enlevés immédiatement si rien ne «y oppose, et l'on prescrit le trailement de cette maladie. Enfin, dans le cas où le cancer se reproiluirait sur un ou plusieurs pointa de lorbite, on emporterait les parties malades avec Tinstrament tranchant t et l'on cautériserait ensuite avec le nitrate acide de mercure ou avec le cautère actueU en prenant soin d'agir avec ta prudence que commande le voisinage du cerveau*

ARTICLE IV