GLAUCOME

On entend par glaucome une maladie accompagnée de cécité dans laquelle le fond de Vœû offre une couleur verdâtre sale^ eouleur de fumée, de vert de mer ou jaune verdâtre foncé. Le férïlable siège de cette affection ne peut être rapporté à une des atembranes oculaires en particulier, mais doit l'être à plusieurs d*entre elles à la fois. C est évidemment ce siège multiple qui eitplique les discussions nombreuses dont le glaucome a été le iujet* Les uns le regardaient comme une maladie du cristallin, les atilres comme une njaladie du corps vitré; il en e$tqui croient le voir dans la rétine , et le plus grand nombre te place aujourd'hui dans la cboroïde, la rétine et le nerf optique; mais comme il est un peu partout, et tantôt plus, tantôt moins, se trouve dans chacune de ces membranes, je ne vois rien de mieux que de le ctaiîser dam les maîadies générales du ghbt^ comme j*ai Ux% pour Thjdrophthalmie et le cancer.

Cette manière d envisager le glaucome a pu paraître peu fon* dée^ il y a pins de dix ans, lors de la publication de la première édition de cet ouvrage, et cependant, depuis que l'ophlhalmoscope a été découvert, le glaucome n'a pas pu trouver une meilleure place. On a rapporté son développement à une saillie de la papille du nerf optique, à l'état des vaisseaux de cet organe (ou du jumna on a cru trouver une moditication dans la manière dont ces vaisseaux se comportent); puis on a pensé que les battements de rarlcfe centrale de la rétine, qui deviennent visiblea dans le glau* come^ déobirer uient enlîu le vode qui couvre le véritable siège de cette maladje. iMais aucun de ces symptômes n'a une valeur asaez

iuifioi tante : U baillie rieKi!:»ti^ pas; œ que Tmi pretiait poir « jelitïf e^t au coiitraire m\ créux ; au lieu d'une saillie m cA«i* pignùTit le nerf ofïtiquâ pré«>e»le un ctêiix en ^aJr^ ; ptiis« féUi des vaisseaux de ta papille prin |>our un caractère patbognoaiiipi se retrouve tlans d'autres nft'ections. De Imit ceci résulte qmtk mot glaucome e^^t toujourâ aussi vague dans &a sigraâcatiOQ, it que Ton peut même ajouter que l'oj^htbahuoâcape r/a rien apftm jusqu ici sur sa nature. On âavait en elfet, il y a dix ans . la vision se trouvait détruite par une compression lente ou dfiai des membranes internes ; on voit mieux les effets directs de cHtê compression aujourd'hui en se servant de Tophlbalmoscope, tm de plus.

Le glaucome a deux former : la chronique et Vaifue. La dernière ayant été dt^crite efi grande partie à1*nîticle CkofviSd^ pous ny reviendrons ici que pour eoiopléler ce que nowê aras i dire sur cette matadie.

SVMFTOMES A94AT0AUQUS9. GhkVmWÈ A MARCHE LENTS.

allons içi éludjiT chacune des membranes; en piulicuKcr, iceta, AU reste ^ nous Buivrons la méthode qua noua avons acbplle jusqu'à présent. Il ne nous sera pas diiïxdle de prouvera glaucome est b'im une affection générale du globe, dont toul^l membraneii constituantêa prennent, dans cette malâdk^ dtf i ractères s'éloignent plus ou moins de l'état liornial.

Canjonelite et tissu cellulaire ^ouê'Con/Qjufrwi, *^A}ïi de raffeetion, cette membrane ne présente ordinairement aitération ; mais lorsque le mal a fait de^ progrèa, elle ofre i toute son étendue une couleur sale, plombée, et de gros veineux la sillonnent de toutes parti», comme il arrive danpl congestions anciennes de l'œiL Ces vaiîiseaux rampent pli et pluâ nombreux dans le tissu cellulaire souâ-eonjonctival » en ] formant des arcades toutes particulières, dont les conTesiliit trouvent assez rapprochées de la cornée {compweai mwm^ roïdite^ p. 407), Le développement anormal de ci veineux placés en avant est la conséquence d© U eompp qui exiite dans bs vaisseaux veineux de ta partie postérif Tceil I en d'autres termes j les veines postérieurei et en les voâa vQTttcom sont comprimés, et les veines qui devieiimst êibles dans le tissu cellulaire sous -conjoncU val sont Tempi d'une circulation auxiliaire des veines ctliairaa antérirane*

Scléroii^m. — Eilê eai à i'éiui narnmt et peut demeurer saine j dam quelriu€s cas exceptionnel, lorsque l'affection fait dét progrès leniâ et conlinus et que le tissu de la membrane est Taible, elle prend une teiikte suie, plombée» d'abord partielle et bientôt générale. Cette couleur est évidemment dite à ce que la membrana ayant subi une distension considérable* laisse, à travers ses fibres écartées, entrevoir la choroïde poussée en dehors par les liquides ftnmniaux contenue dans le globe. C'ett un caractère qui peut manquer longtemps, puisqu'on ne Tobserve point tant que la sclérotique ne cède pas. Nous avons dit ailleurs qee la résistance plus ou moins grande qu'oppose la fibreuse eâl ift^s certainément

rapport avec la force de soti organisation (voy, Siaph^léme^ «oie de la page 408, t, II),

Cornée. — Elle est arditiatrement vaille au début, comme let Ipembranes dont nous venons de parler* Mais pour peu que la maladie soit avancée j en même temps qu elle de vient moins convexe, elle perd sa sensibilUé et son brillant, et rest^euible tout à fait à une glace sur laquelle ou aurait soufflé légèrement. On croirai tien U regardant avec attention, qu'elle s'est recouverte à sa face concave d'une multitude de gouttelettes d'un liquide presque incobre. Il est facile de comprendre que ce phénomène ait lieu, quand on a reconnu les désordres remarquables que l iris présente» et quand Cin se rappelle que la membrane de l'humeur aqueuse tapisse toute la chambre antérieure. La premii>re remarque en a été faite par Beer, et d'autres auteurs Tont confirmée après lui. li y a plus, et dans une période très avancée de la maladie^ mais à l'état aigu, l'ai vu la cornée s'ulcérer à son centre, dans une assez grande étendue pour laisser passer tout Tins. Evidemment^ dans ces cas, 1» compression des rameauît nerveux qui se rendent à la cornée en avait d'abord ameTié l'insensibUité, puis l'anesthésie complète et enfin la destruction totale. Dans quelques cas, les plus graves désordres en sont résultés : dans les unsàl y a eu une ophitialrnîte» et dans les autres une bémorrbagie considérable. Assez souvent, surtout lorsque la scléroûque se laisse distendre facilementt la cornée n'éprouve que des altérations peu importantes, comme ce trouble dont j'ai parlé plus haut. Quelquefois elle est entourée d'un cercle bleu, large ttjut au plus d'un millimètre . c'est cet anneau bleuâtre que Ton constate dans toutes les congesUons cbrojhiquea du globe.

Chambre antérieure. ~ Il n y a rien de fixe quant aux altéra*

tions qu'elle présente. On peut, en effet, la trouver intaete aoos tous les rapports, aussi bien à la période la plus avancée du glaucome qu'à son début. Mais le plus souvent elle a disparu complètement ou au moins elle a diminué beaucoup sous l'influence q«e la compression exerce sur les milieux internes et en particoBer •ur le corps vitré.

Iris. — On n'observe point, dans le glaucome, d'iritis profnment dite ; cependant l'iris participe à la désorganisation des antrei membranes , et en porte les traces les plus évidentes. Il est es général plus pâle, plus terne que d'ordinaire : on croirait qa'S t iubi une sorte de macération. Çà et là, en effet, on aperçoit dei plaques plombées , isolées les unes des autres , et formées m dépens de la substance antérieure du diaphragme; c'est surtont vers les attaches de Tiris qu'elles se montrent d'abord , et leur ^)parition est le plus souvent précédée d'une décoloration plus oa moins étendue, qui donne à la membrane une teinte ardoisée oa vineuse; ces taches et cette décoloration se montrent quelquefois au moment où le malade ne se plaint encore que médioerement de sa vue. A mesure que l'affection fait des progrès, l'irii perd davantage ses brillantes couleurs naturelles. Il se retire pei à peu et toujours inégalement vers ses attaches ciliaires (crti^ plègie]y et, dans quelques cas exceptionnels, cette rétraction ot si énergique, qu'il ne présente plus qu'un ruban circulaire, laige tout au plus d'un millimètre, et qui disparait même complètement par endroits (atrophie de Ciris), Le bord libre de l'iris épronre aussi des altérations remarquables, dont nous allons parler tout i l'heure.

Pupille. — Dès le début de la maladie elle a perdu de sel mouvements par suite de la compression des nerfs ciliaires. BDe est plus ou moins irrégulière, selon les cas particuliers; M marge est quelquefois inégale et déchiquetée, mais très exceptuonellement adhérente à la capsule. L'uvée qui forme un eerde circonscrivant le bord libre de Tins, a disparu par places, en sorti qu'on aperçoit souvent une petite traînée blanche assez semUatll à une bandelette ûbro-albumineuse , et que la pupille se troQVi dessinée en certains endroits par une portion de cercle blanchitre, taillée aux dépens du diaphragme, qui semble renversé en avarti même dans les cas où la chambre antérieure a conservé son ditmètre normal. Derrière la pupille on voit, au commencement A la maladie, quelque chose de trouble, qui ressemble à une fiuB<i

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tte, et donne att fond de [œil un aspect terne tout partim. Cette sorte de fumée, répandue dans l'œil , devient plus visible, plus épaisse, et paraît manifestement occuper le pJan prorond de la coque oculaire. C'est alors une véritable opacité de couleur vert-boiateille , dans laquelle il est impossible de reconnaître ni une tache ni une ligne opaque. Malgré cette apparente opacité, le fond de rœil peut s éclairer parfaitement avecTophtlial' mosâcope.

Cristallin, — Il demeure ordinairement sain et transparent pen< dant un temps fort long-On doit remarquer que le glaucome n'at ta* quant généralement que des individus de plus de quarante ans, la lentille a pris à cette époque de la vie une couleur jaune ambrée remarquable. Une cataracte peut, on le comprend aisément, compli^ quer un glaucome commençant ou même le précéder, mais alors elle eera indépendante de la maladie qui nous occupe. Par contre, on observera fréquemment Topacité de la lentille dans le degré le f\m élevé du glaucome, surtout quand il cxiaie depuis longtemps. Je ne croia pas avoir vn un seul œil gkucotnaleux qui ne se soi| calaracté après deux ou trois années. Cette complication a déjà été étudiée ailleurs , à Tarticle de la cataracte glaucomateuse (toy. p. 96), Parfois la cataracte est dure; le plus souvent, au Oontraire^ elle e^t h molle que la capsule, largement distendue et pciu:tôée en avant^ vient s'appliquer presque contre la cornée, i iraveris la pupille largement dilatée. Dans un casj j ai vu la capsule éclater spontanément, et de^ portions de la substance corticale du cfistallin tomber dans la cbambre antérieure, ^ Giobe oculaire. — La tension de la sclérotique, dont nous avons 1^ parlé plus haut, est portée à un degré tel, que Tœil touché avec te pouce par-dessus la paupière est dur comme une bille de marbre que Ton sentirait à travers un gant. Ce caracit*re est à lui setil la lémiion et, en quelque borte, le complément, comme aussi le trait im pltts frappant de tous les signes de Tétat glaucomateux. En effet, la plupart des symptômes que nous avons décrits peuvent on manquer complètement, ou être peu accentués, tandis que «ette tension extrême du bulbe ne fait jamais défaut.

Sympt6me$ ophîhalmaMcùpifU€s. — Ils sont loin d'avoir, dans cette maladie, une valeur égale à celle des symptômes anatomi^ qties dont nous venons de donner la description. On a pensé d'abord que la papille du nerf optique devenait convexe dans le Iflaticome, puis on a reconnu qu'au contraire elle est concave,

784 MALADIES DU StOM DB l'œIL.

et qu'on avait été trompé par une illusion d'optique. Ma» il y â des amauroses dans letquellea on trouve cette même concaTiti attribuée i la pression des mtiieax internet, de sorte qu'eOen'a la qu'une valeur très faible. Elle te manifeste tout aussi bien dut les glaucomea qui n*ont jamais été précédée d'inflammations iépétéea, fiublea mi aiguës, que dans ces dernières, et on TttjfiepÊt par la distenaion du bulbe en arrière, pèt suite de la comprârioe. Les caractères de la concavité sont les suivants : La limite tcMroticale da la papille, qui est fine et claire dana l'état mfnrnl.piéacnte iei la forme d'un anneau large, un peu jaunfttre, qui enfant la papille à la manière d'un cadre en rriief ; au delA du cadre, je veux dire au delà du cercle, la choroïde, dans une hinita très fcl* trssnte, n'est plua revêtue que d'une couche de pigment nme, surtout veni le côté de la macula. Le nerf optique se détaele brusquement de l'anneau sclérotical qui l'entouie, tandis que, dans l'état ph3r8iologique, il faut une certaine attention pmr iftfcsvoir la limite linéaire en forme d'anneau qui le aépstiude II sclérotique. La papille prend, en outre, une légère eofcmtii f erdâtre (Jttger, fig. XX, p. 63) assez souvent difficile i voir.

La papille n'est pas dans les nsêmes rapports aifes hl vaisseaux ; si Ton suit ceux-ci de la ciroonférense jusqu'si centre, on remarque qu'arrivés sur le bord sclérotical, ils fontasi sorte de crochet, plongent dans une partie profonde et leparsii' sent à côté du point où ils ont disparu, pour reprendre de là hsr course sur la papille. Il s*agit ici surtout des veines : les aitèm subissent des diangements analogues , mais anoins fMisMSt aippréciables.

A un moment donné de la maladie et à diverses reprises sbai le OMme individu, sous l'influence de certaines conditions, es voit les vaisseaux battre d'un mouvement isochrone au ccoar. Ol sont d*abord les veines que l'on voit donner des pulsations spis* tanées, et plus tard, en même temps que la compresaioa înlsM augmente, les artères offrent ce curieux phénomène. On a SIS d'abord que c'était là le trait caractéristique du giauws, et \m théories de toute sorte n'ont pas manqué pour appuyer eeite ms» nière de voir; mais bientôt j'ai trouvé, avec bien d'auttaSj fss h pulsation spontanée s'observe dans diverses maladies, ci q;a'eaii voit même très souvent chez des individus dont l'oeil est sain é qui ont le cœur très énergique et susceptible. 11 suffit sovissl d'accélérer par une course rapide les mouvements dm cshv, psr

aple de prier le malade cûurir rapiflem(*nt en montatit Tes* rtlier, pour produifece phénomène, qui, rmstant d*avant, élait inappréciable. Si Ion appuie sur le globe avec le doigta on sent que Itt pulsation se développe dans les veines d* abord» et, la près* Izz âogincfitant, dans les artères ; que, dè^ qtie celle-cî devient fnsiblt «hlift ceâ derniers vaisseaui, la vue diminue de la péri- |bim vers le centre et qu'elle finit par disparaître entièrement fDofiders)f et Ton en a conclu que si Ion dtH^eioppe le pliikiomène . M prets&nt le globe légèrement» la pression interne est çomidi- Iralriep et réciproquement. Mais entre la somme de vision qui pe^t m iiiirri dans un œil atteint de glaucome et la pulsation spontanée rmtiause ou même artérielle qae 1 on y constate, il n'y a pas dé rapport bien exact, c'est-à-dire que si l*on aveugle entièrement saiîi en le comprimant jusqu'à y produire la puhaisun arté» Jle, cependant ce inême phénomène de la pulsation pourra être sur des yeux malades qui voient encore dfin^ une propor* tiou considérable. C'est à peine même si , chez quelques -uns, le ^ihftinp de visiftn sera diminué vers sa périphérie, p 8b tutre de ces caractères si vagues, on trouvera fréquemment mâm complicationn telles que de larges ecchymoeee dans la rétine «t la choroïde, des exsudationa diverses, des opacités lentimi^ limm, etc., etc.

Il y a iom^ en résumé, trois symptômes ophlhalmoscopiques %xix dans le glaucome, Bavoir r nn changement de forme i IIMlquefois de color.'itTon de la papille, un changement dans ta [«lirection den vaisseauM, la pufsattim de T artère centrale, Or, on icesearaeti res dans d autre^i conditions^ et néoesiatmBcfit nt sftns valeur ici.

BwmrSmBB fmmowG\Qvm. — Ils sont lotit 4 fait seentidaîres, •t lté poturaieni pas à beaucoup pr^ fournir des indicatiotis patho* gncmoniques d'une importtiitee égale à Celle, par exemple , de la dovleur qu'accuse le malade ver^i la tête du BuUfcil, dans Tin- H^intomtion aiguë ds l'irts.

Jf^wuiûm, ~ Dans b^nomjp de cas de gîaufome, elle s'abaisse fraduellenient, comme dans certaines variétés de ramaurose. An début» corn n se à une période plu^ avnnci%^ il n>5t pas rare de constater duns son élii dci oscillutions renjarquables j tel pur, ^fm nemplst le malade reomnaîtra sans difficulté de^ objets qu'il M pourra plus voir le lendemaÎTi. Cette variabilité de la vision

peraste quelquefois très longtemps et met souvent sur la voie du glaucome au début. Certains malades voient mieux le matin; d'autres, au contraire, à une heure avancée de la journée; mni tous à la longue deviennent aveugles. Si de temps en temps le malade est pris de névralgies, même légères, on remarque que li vue baisse après chaque attaque et qu'elle ne se relève plus.

Douleurs. — Âu début de la maladie la douleur est i peu pris nulle, de même que dans toutes les affections congestives qii marchent avec une certaine lenteur ; le malade éprouve alors vm sensation de gêne dans les paupières, et de roideur dans le globe. Mais lorsque l'iris commence à présenter quelques traces de dé* coloration, et que la pupille, moins mobile , est déjà un peu dé* formée, il survient quelquefois, mais non pas toujours, carie malade peut devenir aveugle sans avoir jamais souffert, dee névralgies légères ou intenses, le plus souvent intermittentes, et pendant lesquelles la vision devient très mauvaise. Elles se répètent assez souvent pendant une quinzaine de jours de saitSi disparaissent pendant un temps plus ou moins long, et reviennest ensuite par accès réguliers. Il est à remarquer que dans presqse tous les cas où, longtemps avant l'apparition du glaucome, oa a vu survenir les névralgies, il s'est formé à la longue des staphj* lômes de la choroïde à travers la sclérotique amincie. NepoimÂon pas admettre que chacun de ces accès coïncide avec une hypersécrétion de liquide dans l'intérieur du globe, puisqu'on pest le faire cesser sur-le-champ par la paracentèse, et que n Tea ne pratique pas cette opération, on constate dans la suite qae la fibreuse s'est perforée dans plusieurs endroits, et que les ouvei^ tures ont été fermées par des procidences de la choroïde t

Marche. — Elle est excessivement inégale : tantôt, pendast un temps considérable, la maladie demeure stationnaire à m degré encore un peu avancé; tantôt, au contraire, elle arrivai une terminaison rapide, très peu de temps après son début BÎM n'est fixe dans l'apparition des symptômes ; chez quelques wfividus, la teinte glauque apparaît de bonne heure, et presque m même temps que la décoloration de l'iris ; tandis que chez d'autres, et c'est le cas le plus fréquent, ce dernier caractère existe deprii longtemps sans que la vue ait subi de graves altérations. J*ai vi plus d'une fois le glaucome survenir avec une effrayante rapidité, après avoir été à peine annoncé par quelques signes précursssis: