GLAUCOME

c*était surtout à la suite de clioroïdites anciennes, quoique légères en apparence. En général, cependant, la marche du mal est très lente, et ce n'est que peu à peu, souvent après plusieurs mois, ou même plusieurs années , qu'il arrive à son plus haut degré de développement, et que la vue disparait tout à fait.

Cette maladie ne frappe pas habituellement les deux yeux à la fois; mais presque toujours elle les atteint à une distance plus ou moins éloignée. Souvent le glaucome détruit entièrement la vue d*un côté sans que le malade ait jamais souffert, tandis que de l'autre Taffection s'accompagne de l'inflammation et des douleurs les plus vives.

Terminaisons. — Elles sont nombreuses : même complet, le glaucome peut demeurer stationnaire pendant un temps très long et n'occasionner aucune souffrance ; d'ordinaire, cependant, les douleurs névralgiques disparaissent entièrement , après que les accès se sont éloignés de plus en plus. D'autres fois, des ulcérations se développent sur la cornée, et deviennent ainsi la cause de procidences de l'iris , à la suite desquelles surviennent des héroorrbagies considérables , comme cela est arrivé à la mère d'un de mes confrères de Paris (M. le docteur Bordes), dont j'ai déjà eu l'occasion de parler à l'article Choroidiie^ page 444. Le stapbylôme de la cornée est une terminaison assez fréquente : je l'ai vue suivie de l'apparition d'inflammations répétées, qui ont produit une ophtbalmie et l'atrophie consécutive du bulbe. Je n'ai point noté la dégénérescence cancéreuse qu'a observée M. le professeur Rosas.

Pronostic. — Il est extrêmemefit grave. Le glaucome amène toujours tôt ou tard la perte complète et incurable de la vue dans l'œil qu'il attaque , et le plus souvent il frappe les deux yeux, i des distances plus ou moins éloignées. Je ne pense pas qu'on puisse obtenir une amélioration soutenue de la vision dans cette maladie, dont ordinairement le traitement le mieux dirigé ne peut entraver les progrès.

ÊîiOLOGiE. — Les ophthalmies internes chroniques, les inflammations de la rétine, et celles de la choroïde en particulier, les amblyopies et l'amaurose sont suivies quelquefois de glaucome chez les individus âgés d'au moins quaranie ans. Les enfants et les jeunes gens ne sont que rarement frappés de cette maladi<\ à m. &7

T3d MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

laquelle, au contraire, les vieillards sont très sujets. Je compte quelques cas de glaucome parmi des personnes que j'avais opérées de cataracte par extraction et chez lesquelles la vue avait été bien rétablie.

Glaucome a forme RAproE ou aigub. — Il débute quelquefois Bans avoir jamais été précédé de signes précurseurs, et alors tel malade qui jusque-là n'avait jamais éprouvé d'inquiétude pour ses yeux, est pris brusquement. D'autres fois, au contraire, et ce sont là les cas les plus fréquents, l'attention du patient a été attirée par quelques changements dans la vue de l'œil afiiecté tels que des fantômes lumineux, une diminution temporaire ou définitive de l'impression dans le champ d'avertissement, des obscurcissements, des brouillards, ordinairement d'assez courte durée, tout cela accompagné ou non des symptômes objectifs décrits plus haut.

Cette forme n'offre pas toujours le caractère d'un état aigu bien nettement accusé. Ainsi, dans certains cas, l'on voit débuter brusquement tous les signes d<^ l'ophthalmie interne la plus violente avec névralgie atroce «'irradiant de l'œil à toute la 6* paire, et s'accompagnant de vive injection de l'ensemble du globe comme nous l'avons décrite h l'article Choroidite aiguë (voyez p. 413), d'autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire, après une attaque plus ou moins vive, l'inflammation s'abaisse tout à coup et revient à un moindre degré en s'accompagnant d'une névralgie quelquefois assez régulièrement intermittente. Beaucoup de malades s'enferment alors des semaines entières dans une profonde obscurité, et attendent avec désespoir le moment du retour de la douleur que ni les antipériodiques ordinaires, ni les narcotiques, ni les émissions sanguines ne peuvent prévenir ou calmer. D'autres, mmns malheureux, perdent l'œil tout à coup ou à peu près dans une brusque et violente attaque; ceux-là, au contraire, n'arrivent que lentement à ce triste résultat.

Dans d'autres cas, encore assez communs , un semblant J'état aigu apparaît à d'assez longs intervalles : le globe rougit tt une douleur vive et durant douze à quinze heures se déclare puis disparaît pour ne revenir que plus tard. A chacune de ces attaques la vue baisse un peu, les impressions fournies par les parties excentriques de la rétine diminuent ou disparaissent, et Tœil prend peu à peu l'aspect glaucômateux que nous avons décrit plusbaut.

GLAUCt»ME.

Après la première attaque , si elle a été vive , la vision peut être anéantieet le glaucome être définitif, avec tous ses caractères ; le plus souvent, cependant, elle est atteinte largement, mais encore conservée. Ce n'est que plus tard , et sous l'influence d'attaques nouvelles et d'un degré moins élevé qu'elle finit par disparutre entièrement. Tel glaucome peut donc être complet en vingt-quatre heures, après une seule attaque, tandis que tel autre ne se confirmera qu'après plusieurs mois et à la suite de petites inflammations successives plus ou moins séparées. Dans d'autres cas, la première atta(}ue sera séparée de la deuxième même par plus d^une année; mais alors l'œil portera toujours, et dès le début, les caractères indélébiles de Taffection, caractères qui ne laisseront jamais ignorer au médecin le terrible danger qui menace le malade.

Traitement. — Le glaucome étant incurable » il devient très difficile de poser les bases d'un traitement. On a tout épuisé pour procurer un peu de soulagement aux malheureux (jui en sont atteints. Lorsqu'il y a des symptômes évidents de congestion, les Baignées locales et générales , prescrites avec mesure , sont indiquées. Mais, de même que dans l'amaurose congestive incomplète, on doit bien se garder de les pousser trop loin, parce qu'on pourrait hâter ainsi l'abaissement de la vision. C'est surtout quand le glaucome est arrivé à son plus haut degré, qu'il convient d'être sobre d'émissions sanguines. Lorsque les douleurs névralgiques apparaissent, on en étudie avec soin la marche, et comme il arrive presque toujours qu'elles présentent dos intermittences marquées, on peut espérer de soulager beaucoup les malades en leur prescrivant des préparations de sulfate de quinine, i doses assez élevées, ou bien encore le valérianate d ammoniaque dont j'ai tiré de bons effets. Il n'y a rien à attendre des excitants énergiques, tels que tes cautères, le séton et les moxas; il en est de même des dérivations superficielles très larges, qu'on produit au moyen des pommades stibiéesou autres.

On pourra faire tomber la douleur et disparaître l'accès par des ponctions pratiquées de temps en temps au travers de la sclérotique; il en résultera de celte façon une délejite ^alutaire et une diminution temporaire de la compressic»!! telle, que la vision pourra être conservt'e La j)araccntèsc par la corn»'e aura un effet analogue, mais moindre, si on la prati'jne avec l'aig-iillf des>iiK'e plus luint (voy. tom II, p. 29). Cependant le résultat serapres(pie égal

740 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

à celui obtenu dans la paracentèse scléroticale , si on la répète i de courtes distances, par exemple de quatre en quatre heures, en ponctionnant sur divers points de la membrane. Ce moyen, bien entendu, n*est applicable quà Tétat aigu, et il ne peut avoir aocon effet prophylactique, car, dès que la plaie paracentésique est guérie, soit sur la sclérotique, soit sur la cornée, et que l'accès est passé, le malade est sous la même influence qu'avant l'attaque.

C'est tout à la fois pour abattre le mal, le prévenir et en guérir les effets que M. de Grœfe a imaginé d'appliquer l'excision de l'iris à la guérison du glaucome (voy. sa note adressée à l'Institut de France, 1857). Il obtiendrait ainsi une diminution permanente de la pression intra-oculaire et une nouvelle attaque de glaucome n'aurait plus été observée sur ses malades après un an et demi. Si l'opération est faite lors d'une première attaque et pendant l'état aigu, les douleurs tombent, comme je l'ai observé et pratiqué dans la paracentèse largement faite, et le malade guérit très rapidement. Quand elle est plus tardive, il y a encore des améliorations que l'on n'aurait pu obtenir par aucun autre moyen. Ainsi, même dans ces cas, le champ visuel s'agrandit, la pupille reprend sa mobilité, etc., etc.

Si ces recherches se confirmaient, ce serait là assurément une importante application de l'iridectomie [le mode opératoire ed celui de Benedict et de Guèpin, de Nantes, dessiné p. 529. t. II). Mais, en pareille matière, l'expérimentation est encore nécessaire aujourd'hui. J'ai dans ma pratique de nombreux cas de paracentèse scléroticale et kératique pratiquée dans le glaucome, et dans lesquels l'attaque la plus aiguë a été domptée. Il s'est passé pour quelques-uns plus d'un an et demi, et le mal n'a pas encore reparu ; mais, pour la plupart, les choses ont repris leur marche comme a l'ordinaire.

Les réflexions suivantes sur le moyen mis en pratique par M. de Grœfe ne me paraissent donc pas hors de propos : dans l'excision de l'iris, on pratique sur la cornée une large ouverture qui donne issue, souventpendant vingt-quatre heures, à l'humeur aqueuse ; en même temps que l'on fait une saignée locale abondante... Assurément ce moyen est plus puissant que la paracentèse, même celle de U sclérotique; mais les effets d'une excision indienne diminuerontils à jamais le retour de la pression intra-oculaire? Ne faudra-t-il pas revenir a de nouvelles iridectomies? L'iris o/ro/^Ai^ dans le

OPHTHALMITE, PHLEGMON DE LŒIL. 741

glaucome jouerait- il donc un rôle si important dans la pression intra-oculaire? N'obtiendrait-on pas un résultat égal par une large ponction de la cornée ? C'est, encore une fois, ce que l'expérience décidera. Il y a pourtant un fait que je considère comme acquis, c'est l'amélioration considérable de la vision que j'ai obtenue aussi et tout récemment par l'iridectomie dans quelques ca3 de glaucome à forme lente, déjà avancés. Là encore, cependant, ne pourrait-on se demander si cette amélioration ne serait pas due à une diminution seulement temporaire de la pression , résultat d'une paracentèse hardiment appliquée ?

Dans tous les cas, et c]uel que soit le traitement employé, il convient de rechercher la cause qui a pu troubler la santé du malade, afin de l'éloigner par des moyens convenables. Ainsi les bémorrhoïdes, les règles, ou tout autre écoulement habituel supprimé, fixeront d'abord l'attention du praticien ; il en sera de même de certaines dispositions morbides générales, telles que les rhumatismes, la goutte, etc.

ARTICLE V

OPHTHALMITE, PHLEGMON DE L*GBIL.

On entend par cette dénomination l'inflammation de toutes les membranes oculaires à la fois, tant internes qu'externes, inflammation à laquelle participent toujours, à un degré plus ou moins élevé, les paupières et les tissus renfermés dans l'orbite. On désigne encore cette maladie sous le nom d*op/Uhalmite.

Symptômes. — Le point de départ de cette terrible inflammation peut exister dans chacune des membranes de l'œil isolément ; le plus souvent c'est la conjonctive bulbaire qui est atteinte la première, d'autres fois c'est l'iris ou la choroïde.

C'est donc par les symptômes anatomiques particuliers à l'inflammation aiguë de chacune de ces membranes que commence le phlegmon de l'œil.

On le voit survenir lentement ou très brusquement ; dans quelques cas, le passage d'une inflammation d'une membrane isolée au globe tout entier se fait si insidieusement, qu'il est impossible d'en saisir le inonient. A la rougeur très vive de la muqueuse dans toute sa portion scléroticale, viennent se joindre des douleurs pulsatives violentes, accon)pagnéei de fièvre, et quelquefois de

délire et d'autres symptômes génrraux. Elles partent du fond de l'œil, s'étendent aux sourcils, à la tempe, le plus souvent à toute la moitié correspondante de la tête, et ne laissent aacan instant de repos au malade, qui pousse des cris aigus, se frappe la tête contre les murs et cherche même parfois à se suicider (Carroo). L'œil est le siège d'une chaleur insupportable, etd*une sensation de tension si grande, que quelques-uns s'imaginent que leur od va éclater. En même temps, la lumière devient insupportable, des larmes abondantes s'échappent des yeux, et le malade, tourmenté de pyropsie, recherche avec avidité l'obscurité la plus conaplète, mais sans y trouver grand soulagement (voy. Rétinite, p. 449). A ce moment il n'est pas rare de reconnaître que la conjonctive forme un bourrelet annulaire autour de la cornée (chêmosis phkgmaneux). Cette dernière membrane est luisante et la pupille très resserrée ; l'introduction de la lumière dans l'œil occasionne des douleurs horribles ; les paupières [commencent à rougir et à présenter un gonflement notable : c'est là ce qui constitue la première période du phlegmon de l'œil. >

Mais bientôt la rougeur augmente avec le gonflement ; les paupières s'injectent et s'enflamment au point que la supérieure, placée sur le même plan que le sourcil, vient descendre très .bas sur la joue, en recouvrant l'inférieure dont les cils se trouvent ainsi appliqués contre le bulbe. La peau de la paupière est luisante et d'un rouge vif, tirant parfois un peu sur le bleu, surtout quand elle est très tendue. Il est diflicile à ce moment d'examiner le globe. Si l'on y parvient, on reconnaît que le cbémosis est plus considérable, et qu'à l'inflammation phlegmoneuse de la conjonctive s'est jointe son infiltration séreuse; la cornée est quelquefois un peu trouble ; l'iris est notablement bombé en avant et la pupille très resserrée ; la chambre antérieure se trouve diminuée : il n'est i)as rare d'y voir du pus et «lu sang. Bientôt on verra ausa du pus derrière la pupille ; le cristallin sera poussé en avant, et le globe de plus en plus tendu et volumineux, fera une saillie considérable [exophthalmie] en dehors do l'orbite (second degré oi période de suppuration). Les douleurs deviennent moins iosopportables; la fièvre, qui s'est allumée dans la première période, persiste néanmoins, mais la photophobie et la vision de flammes {pyropsie] n'existent plus.

Le pus s'accumule lentement ou rapidement dans toute la coqne oculaire; les douleurs que la distension de la sclérotique ooca*

OPHTHALMITE, PHLEGMON DB LŒIL. T48

sienne augmentent de nouveau et deviennent atroces, jusqu'au moment où le liquide se fait jour au dehors par la sclérotique, ou, 3e qui arrive le plus souvent, par la cornée (troisième degré ou période de rupture spontanée). Alors elles disparaissent complètement, ainsi que la fièvre et les autres symptômes généraux.

La figure 71. dessinée sur un malade de ma clinique, par M. le ioeteur King-Stone , de Washington, représente l'aspect de l'œil au moment 3Ù le pus vient de se faire jour au lebors. La paupière supérieure, énormément distendue, recouvre en partie l'inférieure, dont elle est séparée par la XNijonctive chémosée, et faisant saillie ians Touverture palpébrale. Du pus l'échappe de Tœil et s'écoule sur la joue.

La suppuration diminue ordinairement peu à peu, et l'œil demeure atrophié. Il arrive quelquefois que la rupture du globe n*a pas lieu, et que le pus, épanché dans la coque oculaire, se résorbe complètement, comme Scarpa et Boyer Tont observé. Les malades •ont alors fréquemment frappés d'àmaurose. Cependant j'ai vu aussi le ^'É»* phlegmon se terminer par une résolution franche, sans aroauroee ni rupture, surtout après une paracentèse scléroticale hardiment faite dès le début du mal (comparez avec V Ophthalmie franche, t. II, p. 46).

Marche. — Pronostic. — La marche de l'inflammation est Içnte ou rapide ; le plus souvent elle est très insidieuse. Le propostic est toujours fort grave. On ne doit pas oublier néanmoins que, dans quelques cas exceptionnels, le phlegmon peut, comme flous venons de le dire, se terminer par une résolution complète.

Terminaisons. — La résolution est une terminaison aussi heureuse que rare. Il est beaucoup plus fréquent d'observer la fonte purulente du bulbe après la rupture de la cornée, ramollie dans une grande étendue. Cette membrane résiste quelquefois énergiqfuaiDent à l'extension produite par l'accumulation des liquides

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dans l'œil ; mais elle finit par éclater avec bruit, au moment, le plus souvent, où Ton fait des efforts pour relever la paupi^edans le but d'examiner les parties malades. La phthisie complète do bulbe est la conséquence de cette terminaison. Dans beaucoup de cas, Tamaurose, sans déformation apparente du globe considéré dans son ensemble, est le résultat de la maladie qui nous occupe; mais il est bien rare qu'on n'observe pas en même temps, soit un dépôt de pus organisé dans la chambre antérieure ou dans h postérieure, soit de fausses membranes établies entre Tins et U capsule.

La mort est bien loin d'être rare après le phlegmon de l'ottl; j'ai vu deux fois cette terminaison sur des enfants. Les annales de la science renferment des faits assez nombreux de cette nature. M Tout le monde, dit Rognetta (loc, cit. y p. 153), connaS - l'observation que Louis a consignée dans les Mémoires de » r Académie de chirurgie^ concernant deux jeunes demoiselles *» âgées d'une vingtaine d'années, qui venaient d'éprouver la pe- X tite vérole confluente ; les yeux étaient atteints de phlegmon *• considérable, et les deux malades avaient le délire. Louis ayant •» été consulté, conjointement avec plusieurs médecins da pays, *» trouva ces organes empyémateux et fortement distendus; il n proposa de les vider d'un coup de bistouri. Les consultants »» n'écoutèrent point son conseil ; ils s'y opposèrent, ayant troo?é »» fort étrange un remède qui consistait à crever les yeux. L'évé- *• nement cependant justifia la sagesse de la proposition de Louis. f* Chez Tune la nature fit ce que le chirurgien avait voulu pn- » tiquer : les yeux se crevèrent et se vidèrent spontanément, X et la malade échappa à la mort , Tautre succomba à la suppa* •» ration qui se propagea à l'intérieur du crâne.

Étiologie. — Les plaies de l'œil, les brûlures, la présence de corps étrangers, les coups directs ou dans le voisinage de Torgane, l'opération delà cataracte par extraction, produisent assez souvent le phlegmon oculaire, avec cette différence que, dans ce dernier cas, l'œil étant ouvert, la douleur et la fièvre sont généralement pei intenses. La petite vérole, vers sa dernière période, et certaines fièvres graves, comme le choléra ou la fièvre typhoïde, se compliquent quelquefois de cette maladie. On Ta vue survenir après It phlébite utérine, par suite de la résorption purulente : Mackeozie, Middlemore, Halle, Higginbotton, Âmott, Robert Lee, Canstattf

BLB«fiU RlS ET CORPS