ENCÉPHALOÏDE DE LA RÉTINE

et c'est elle qui m'a rendu explicable ce que je n'avais pas compris d'abord dans les autres : un enfant , dont les parents habitent la campagne, m'est amené à ma clinique, pour un coup de fourchette qu'il avait reçu la veille dans l'œil gauche. L'inflammation est nulle pendant quelques jours , la vision s'exerce , l'enfant voit seulement un peu trouble. Les milieux de l'œil sont parfaitement transparents. La blessure, longue d'un demi-centimètre, et placée sur la sclérotique en bas et en dehors, laisse voir une petite hernie du corps vitré , que je touche le cinquième jour avec un crayon de nitrate d'argent. Le lendemain inflammation interne de l'œil, irido-capsulite, rougeur modérée ; et les jours suivants, je constate dans la pupille de légères fausses membranes qui se résorbent sous l'influence d'un traitement antiphlogistique énergique. Alors, apparition au fond de l'organe d'une plaque jaunâtre, un peu convexe, en tous points semblable à l'encéphaloïde au début, sauf qu'on n'y découvre point de vaisseaux. La plaque s'étend de plus en plus , et après trois jours enveloppe complètement le corps vitré en arrière. Cet état persiste deux mois, et c'est alors que j'envoie le petit malade à quelques ophthalmologistes qui , prenant l'affection pour l'encéphaloïde de la rétine, veulent, les uns qu'on ne fasse rien, le fongus étant tropavancé, les autres qu'on enlève l'œil aussitôt. Trois ou quatre mois après , l'œil était un peu mou; un au plus tard , il était atrophié complètement. La plaque jaunâtre du fond de l'œil était devenue blanche, et avait pris tous les caractères extérieurs d'une fausse membrane.

Ce fait et les autres cas semblables que j'ai observés ne me permettent pas de croire que l'atrophie soit une des terminaisons de l'encéphaloïde de la rétine, et j'ajoute que lors même qu'on aurait constaté sur un œil atteint du fongus une résistance moindre qu'à l'état normal, il serait peu raisonnable de compter sur une atrophie prochaine ; car cette apparente terminaison pourrait très bien n'être due qu'à la résorption du corps vitré ramolli par la compression, comme cela est arrivé dans le cas suivant : Un homme se présenta à ma clinique avec un encéphaloïde de l'œil gauche à la première période; la tumeur s'était avancée très près de l'iris; on voyait des oscillations de la matière encéphaloïde et du corps vitré ; mais l'œil était mou , et les quatre muscles droits se dessinaient par un léger sillon sur la sclérotique. Le corps vitré, ramolli par la tumeur dont le développement s'était arrêté pendant quelque temps, disparut par résorption; mais bientôt la tumeur recommença à s'avancer vers la pupille , et l'œil reprit son volume primitif, qu'il dépassa dans la suite. N'est-il pas permis de croire, d'après cette observation , que les prétendues atrophies de l'œil, obtenues par un traitement d'ailleurs bien dirigé, ne sont en définitive que des cas dans lesquels il y avait tout simplement une suppuration profonde entre la rétine ou la

choroïde, ou bien entre la rétine et le corps vitré? D'ailleurs, après avoir détruit l'hyaloïde par la compression, la tumeur ne peut-elle pas s'arrêter quelque temps dans son développement? Quelle que soit l'époque depuis laquelle le mal n'a plus fait de progrès, qui peut le dire complètement guéri? Ne sait-on pas que l'encéphaloïde au début demeure quelquefois stationnaire pendant plusieurs années? A quel degré enfin les yeux dont on parle étaient-ils atrophiés?

Traitement. — Il consiste dans l'enlèvement de l'œil , dès le début de la maladie s'il se peut. Lorsqu'on opère trop tard , le mal se reproduit d'ordinaire avec une effrayante rapidité. De même que les autres observateurs, j'ai vu toujours l'encéphaloïde repulluler, chaque fois qu'on l'avait extirpé alors qu'il remplissait déjà la chambre postérieure; une seule fois j'ai été à même d'attaquer cette maladie au début, et, deux ans après , l'homme âgé de quarante ans qui fait le sujet de cette observation, n'offrait aucune apparence de récidive; j'ignore ce qu'il est devenu depuis. Lorsqu'on a décidé que l'œil doit être enlevé, on pratique l'opération que nous décrirons ailleurs ( voyez Cancer de Vœil).

ARTICLE TH

Hydropisie sous-rétinienne.

Cette maladie est peu commune , cependant j'en ai vu bon nombre de cas. Elle est constituée par un liquide très fluide placé entre la rétine et la choroïde , et le plus souvent jaunâtre ou brunâtre , comme du chocolat léger. Assez fréquemment elle est consécutive de la choroïdite * ou de l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse; cependant , plusieurs fois je l'ai vue se montrer sans qu'aucune inflammation apparente ait précédé. Quelquefois elle est congéniale , ainsi que le prouve une observation rapportée par M. d'Ammon (1).

Symptômes anatomiques. — On voit au fond de l'œil une opacité jaunâtre, occupant le plan le plus reculé de la coque oculaire , et présentant des lignes ou stries semblables à des plis, et placées ordinairement dans le sens transversal. Ces stries s'avancent vers la face postérieure du cristallin , lorsque le liquide épanché augmente de volume , et restent au contraire fort près du fond de l'œil , lorsque ce liquide est en petite quantité. L'opacité, constituée évidemment par la rétine, que pousse en avant le liquide épanché dans la membrane de Jacob, présente, toutes les fois que le globe change de place, une

- (1) D'Ammon, lococitato, pi. XIX, fig. 16.

HYDROPISIE SOUS-RÉTÏNIENNE. 711

sorte de fluctuation ou de flottement remarquable , indiquant d'une manière évidente les mouvements imprimés aux liquides. Dans quelques cas où la compression, exercée d'arrière en avant par la tumeur, a ramolli le corps vitré, l'oscillation se communique à l'iris, comme cela s'observe dans le synchisis ordinaire. Chaque pli plus brillant que le reste de l'opacité correspond à un sillon , et l'on voit la portion de rétine placée entre deux plis présenter une concavité variable. Il n'est pas rare de voir, sur un des points de la tache , une partie enfoncée et noire , parcourue de quelques vaisseaux ; ce signe indique que dans cet endroit la rétine ne s'est point encore décollée. L'opacité siège le plus ordinairement dans un point assez rapproché de la partie la plus déclive du globe. J'ai su par les réponses de quelques malades que j'ai interrogés , qu'ils se couchaient habituellement du côté où l'opacité se trouvait être le plus marquée. Il est bon d'ajouter cependant que les stries rétiniennes, qui sont loin d'être toujours transversales et offrent quelquefois une obliquité marquée , ont été observées aussi dans un autre endroit , assez élevé par rapport au plan inférieur du globe. Lorsque la maladie fait des progrès, c'est-à-dire lorsque l'hydropisie augmente, les plis deviennent très larges et plus rares , et on les voit trembloter dans tous les sens derrière la lentille , qui le plus ordinairement demeure transparente.

L'hydropisie sous -rétinienne s'observe quelquefois, ainsi que je l'ai dit plus haut , après la choroïdite. Je l'ai vue plus souvent après cette inflammation de toutes les séreuses du globe, qui accompagne si souvent celle de la membrane de l'humeur aqueuse. Les symptômes suivent dans ce cas une marche remarquable; la cornée présente une teinte trouble et verdâtre ; l'iris est décoloré; une fumée vague est répandue dans la pupille; la capsule s'enflamme très lentement, et bientôt des adhérences s'établissent entre cette membrane et l'iris; enfin la séreuse de Jacob offre à son tour les symptômes d'une phlogose caractérisée par l'hydropisie sous-rétinienne que nous venons de décrire. Alors l'ensemble du globe est injecté, mais la rougeur est peu marquée.

Symptômes physiologiques. — La rougeur et la douleur étant ordinairement assez faibles dans cette maladie , il en résulte qu'on la prend pour une amaurose plus ou moins complète. La vision est en effet abolie ou notablement diminuée; souvent les malades sont atteints d'hémiopie latérale. La cécité devient complète lorsque toute la rétine est décollée, ou lorsque à la suite de l'inflammation des séreuses la pupille s'est complètement oblitérée. Au début, de même que dans la cataracte, les malades n'accusent qu'une sorte de légère décoloration des objets.

Terminaisons. — Quand le liquide est très abondant, il produit le synchisis ou ramollissement du corps vitré, la disparition des deux chambres et d'autres phénomènes de compression. Si au contraire le liquide se résorbe, les plis de la rétine deviennent plus nombreux, diminuent en largeur, et s'appliquent exactement contre la face profonde de la choroïde. Alors , surtout lorsque l'inflammation a été très forte , l'opacité tremblotante est remplacée par une tache fixe , saillante , bosselée , d'ordinaire jaunâtre , mais de teinte inégale, qui est constituée, comme dans quelques cas de rétinite chronique, par des dépôts fibroalbumineux organisés. Un enfant de douze ans , que j'ai observé avec M. Malgaigne , a présenté ces phénomènes , qu'on ne peut plus constater depuis que la pupille s'est fermée , à la suite d'une inflammation très forte de l'iris et de la capsule.

Traitement. — Il est essentiellement antiphlogistique. Si la maladie est consécutive d'une choroïdite, c'est le traitement de cette maladie qui est d'abord indiqué (voyez Choroïdite , p. 672). Si elle se montre à la suite de l'inflammation des séreuses de l'œil , on suit les indications que nous avons posées au traitement de Y Aquo-capsulitis (voyez p. 369), et à celui de la Capsulite (voyez p. Zi85). Lorsque l'hydropisie est considérable, qu'elle s'accompagne de douleurs, et qu'on a à craindre le décollement de toute la rétine , on suit la pratique de Ware , qui consiste à faire une ponction dans la sclérotique. Notre couteau à paracentèse nous semble parfaitement convenir dans ce cas. On traverse la fibreuse , le plus loin possible en arrière du cristallin , pour ne point blesser la capsule, et l'on voit aussitôt s'écouler par la cannelure de l'instrument un liquide de couleur chocolat, ordinairement assez abondant (voyez Paracentèse de l'œil). Dans tous les cas , l'œil demeure amaurotique.

ARTICLE VIII

Ossification de la rétine.

Les observations d'ossification de la rétine ne sont pas très rares aujourd'hui. Scarpa , Morgagni , Haller, Morand, Panizza , M H. Cloquet, Rognetta, Rousseau, Alph. Sanson et Magendie, en rapportent des exemples. C'est toujours sur des yeux privés de la vue depuis un temps considérable qu'on rencontre cette maladie. La plupart de ceux qui l'ont observée se sont demandé si la matière osseuse ou calcaire existe dans la rétine, proprement dite, ou si elle n'est point déposée plutôt dans la membrane de Jacob. C'est une question encore indécise aujourd'hui Quoi qu'il en soit, le diagnostic de cette affection est im-

possible , et ce n'est que par la dissection qu'on peut la reconnaître. L'ossification a toujours la forme d'une petite cupule.

ARTICLE IX

Am au rose (1).

Définition. — Sous le nom d'amaurose ou goutte sereine, on désigne, dans l'état actuel de la science, un affaiblissement notable ou l'abolition complète de la vue, avec intégrité de la transparence des milieux réfringents de l'œil. C'est un état morbide qu'on doit rattacher à une lésion quelconque de l'appareil optique, et dont la cause est directe, ou plus ou moins éloignée.

Étiologie. — Un grand nombre de causes produisent Tamaurosc. Nous en admettons de deux ordres : dans le premier, nous classerons les causes que nous nommerons directes, c'est-à-dire celles qui agissent sur l'appareil optique ; dans le second , nous rangerons les causes indirectes, c'est-à-dire celles qui n'ont avec l'œil qu'un rapport plus ou moins éloigné.

Causes directes. — Elles comprennent les maladies de la rétine, du nerf optique , de l'encéphale (ou pour parler plus exactement de la portion intra-crânienne des nerfs optiques , depuis leur origine jusqu'aux trous optiques) et en général toutes celles du globe.

A. Maladies de la rétine. (Amaurose rétinienne.) — Elles sont très fréquemment une cause d'amaurose. En première ligne on doit admettre l'inflammation aiguë ou chronique de la rétine, qu'elle soit primitive ou qu'elle succède à la choroïdite, à l'iritis, etc. (voy. les Couses

(1) L'amaurose n'est pas une affection plus particulière à la rétine qu'à toute autre membrane , c'est le résultat d'une foule de maladies , aussi est-ce en quelque sorte malgré nous qu'elle trouve place dans ce chapitre, consacré à celles de la létine. Si nous eussions suivi notre première inspiration , Vamaurose , qui , au point de vue de l'étymologie , n'est que la privation de la vue, se fût trouvée dans notre ouvrage partout et nulle part; c'est-à-dire qu'aucun article particulier de ce livre , dans lequel les maladies de l'œil sont classées selon l'ordre anatomique, n'eût porté ce nom, mais qu'elle eut été notée en vingt endroits différents, comme la terminaison d'autant de maladies amenant chacune la perte de la vue. Seulement comment écrire un livre sur les maladies des yeux sans consacrer un article à Painaurose ! cette omission qui eût été volontaire , et selon nous raisonnable , eût semblé une lacune , et nous n'avons pas voulu nous exposer à ce reproche , d'autant plus qu'un livre comme celui-ci est plutôt feuilleté que lu de suite , et que pour la facilité des recherches il pourra être plus commode au lecteur de trouver rassemblé en un seul chapitre tout ce qui concerne Yamaurose,

de la rétinite, pag. 687 et 690 ), la paralysie de cette membrane. Nous noterons aussi l'anévrisme de l'artère centrale (Zinn, Guthrie), ou l'oblitération de ce vaisseau (d'Ammon); Y Apoplexie (voy. pag. 702), dans laquelle des épanchements de sang , plus ou moins nombreux , compriment la rétine et la désorganisent ; Yhydropisie sous-rétinienne (voyez pag. 710), qui produit le décollement de la membrane, et détermine quelquefois la formation de larges fausses membranes dans le fond de l'œil; Y Encéphaloïde (voyez page 704), qui prenant son point de départ dans la rétine, envahit bientôt le globe tout entier; puis le ramollissement , Y atrophie , Y hypertrophie , Y induration , Y ossification (Scarpa, Mbrgagni, Haller, J. Gloquet, d'Ammon, Panizza, Rognetta) , affections toujours consécutives d'inflammations profondes du globe, et en particulier de celles de la membrane qui nous occupe; enfin la mélanose , les névrômes , certaines vésicules transparentes ; les plaies , la commotion à la suite de coups , et la déchirure,

B. Maladies du nerf optique. (Amaurose optique.) — Ces affections ne peuvent être reconnues que par l'examen nécroscopique ; nous allons signaler les principales. Les plaies du nerf optique sont assez fréquentes; le docteur Loureiro, de Lisbonne, en a publié un cas, qu'il a observé à ma clinique. La blessure avait été produite par un stylet en forme d'alêne, qui avait traversé le globe d'avant en arrière; M. Rognetta cite un fait en tous points semblable. On en trouve un autre dans l'excellent ouvrage de M. Mackcnzie. V inflammation , le ramollissement ( Abercrombie , Martinet, Descot, d'Ammon) et Y ulcération (Botal, Buchwald, Gallereux , M. Lelut), la friabilité (Birominger, Bonnet ), Y atrophie ( Descot , Calmeil , Rostan , et avant eux Vésale, Morgagni, Santorini, Cheselden), Y épaississement dunévrilème (d'Ammon), doivent trouver leur place ici comme causes d'amaurose.

Nous noterons aussi la compression qui est très fréquente, et coïncide le plus ordinairement avec l'apparence normale de l'œil, lequel conserve alors sa forme et sa transparence. L'anévrisme de l'artère centrale de la rétine peut produire ce résultat ; il en est de même de celui par anastomose de l'orbite.

Les tumeurs de toutes sortes siégeant dans l'orbite compriment le cordon nerveux , en anéantissent les fonctions et deviennent ainsi une cause de goutte sereine ; parmi ces tumeurs doivent figurer les exostoses de l'orbite ; les productions fibreuses, sarcomateuses, cancéreuses; les kystes (Wardrop, Travers), et en particulier les tumeurs adhérentes aux enveloppes du nerf optique, ou renfermées dans ces enveloppes mêmes. Les pierres et les kystes qu'on voit sur la gaine du nerf (Bonnet) prennent place ici. L'hydropisie de cette même gaine (Morgagni) , ainsi que les hydatides qu'on y a trouvées (Wardrop), doit être aussi notée.

Les corps étrangers séjournant depuis longtemps dans l'orbite ont également produit l'amaurose.

C. Maladies du cerveau. {Amaurose cérébrale.) — Des tumeurs de diverses natures siégeant dans cet organe doivent être signalées comme des causes d'amaurose, Tels sont les abcès (Baillou, Becket, Lapeyronie et d'autres) ; les tubercules dans les couches optiques (Lelut) ; les kystes à parois fibreuses ou osseuses (Sanson) ; les squirrhes et les stéatômes; les fongus hématodes, l'hypertrophie de la glande pinéale. D'autres maladies comme l'hydrocéphale , l'induration , l'atrophie , l'inflammation du cerveau et de ses membranes, les blessures avec fracture de l'orbite , les esquilles (Anderson) , les tumeurs de toute nature de la dure-mère, lesexostoses du crâne, l'apoplexie par hémorrhagie, l'anévrisme des artères de l'encéphale, etc., figurent de même parmi les causes de l'amaurose. Dans la plupart de ces maladies il y a compression , inflammation , ulcération , ramollissement ou atrophie des nerfs optiques dans leur trajet ou à leur origine. Il arrive quelquefois que le nerf optique droit étant atrophié, l'œil gauche perd la faculté de voir, et réciproquement ; cette observation a été faite bon nombre de fois. On explique ce fait par l'entrecroisement partiel des deux nerfs optiques (Sœmmering, Portai, Richerand, Duméril, Magendie).

D. Maladies du globe en général. — Le glaucome , l'ophthalmie interne chronique , la choroïdite , le cancer , l'hydrophthalmie , sont des causes d'amaurose , si l'on entend par amaurose la privation de la vue ; mais si nous nous en tenions rigoureusement à la définition que nous avons donnée de ce mot , nous devrions les écarter , puisque dans ces maladies la transparence des milieux réfringents est altérée. Les taches larges et profondes de la cornée , les staphylômes opaques seraient également rejetés de cette liste , si l'on ne considérait que l'opacité en ellemême ; mais comme dans la plupart de ces affections la rétine enflammée a perdu sa vitalité, et qu'ainsi la vue s'est perdue indépendamment de l'opacité , il en résulte qu'en définitive toutes ces causes peuvent à la rigueur trouver place ici.

Causes indirectes. — De même que pour les causes directes, je me bornerai à une simple énumération. L'hérédité a été observée dans certaines familles, dont tous les membres perdent la vue, à une même époque de la vie (Béer, Amaurose héréditaire). La couleur noire des iris a été aussi notée. La grossesse, la pléthore, la suppression de l'épistaxis, des règles, des hémorrhoïdes ou d'un cautère; la guérison d'ulcères aux jambes , la disparition subite d'une maladie de la peau , la diminution rapide d'une sécrétion, telle que 1;* sueur ou le lait, sont

considérées comme autant de circonstances pouvant contribuer au développement de la goutte sereine.

L'exposition des yeux à une vive lumière ou à une grande chaleur; l'habitude de travailler sur de petits objets, surtout le soir; l'action de regarder le soleil, ne fût-ce qu'un seul instant; l'abus de lunettes trop fortes, ont suffi dans certains cas pour anéantir l'action de la rétine; le travail sur des objets rapprochés et petits est une cause fréquente d'amaurose chez les presbytes, et chez toutes les personnes disposées aux congestions de la tête. Une violente colère, une vive émotion, triste ou gaie; l'abus des excitants, surtout du vin, des spiritueux et du café ; l'usage du quassia amara et des autres amers , comme , par exemple, le café de chicorée ; l'habitude de se nourrir de riz , ont été notés comme causes d'amaurose. L'amaurose survient encore sous l'influence de certaines maladies générales; je l'ai vue succédera la rougeole , à la scarlatine, et surtout à la fièvre typhoïde. L'emploi de certains médicaments excitants peut contribuer à la déterminer. J'ai observé plusieurs personnes devenues amaurotiques après avoir pris d'énormes doses de sulfate de quinine, pour se débarrasser d'une fièvre intermittente.

L'inflammation des intestins , la présence de vers (amaurose vermiueuse) , la colique de plomb {amaurose saturnine) , l'abus du mercure (amaurose mercurielle) , une maladie de la moelle épinière , les coups portés sur la colonne vertébrale (amaurose spinale) , ont été aussi indiqués.

A ces causes il convient d'ajouter les suivantes : le séjour prolongé dans l'obscurité, la présence d'une cataracte depuis un grand nombre d'années , etc. L'abus des narcotiques à l'intérieur, l'application sur l'œil, de la belladone et d'autres substances vénéneuses du même ordre, comme le tabac, ont produit l'amaurose tantôt rapidement, tantôt avec une extrême lenteur. Toutes les causes d'épuisement, telles que les pertes séminales , l'abus du coït, la masturbation , la diarrhée et la leucorrhée chronique, l'allaiiement, une mauvaise nourriture ou l'insuffisance prolongée des aliments , la chlorose (amaurose chlorotiqué) , les saignées répétées, le chagrin, l'hypochondrie , se sont compliqués de l'affection qui nous occupe. Ajoutons enfin que les coups sur le sourcil et les blessures de la cinquième paire (amaurose traumatique) sont considérés, à juste litre, comme cause exceptionnelle et éloignée de l'amaurose.

Symptômes anatomiques. — Ainsi que nous l'avons dit ailleurs ( voy. Ophthalmoscopie , pag. 1er* ), le malade amaurotique a un aspect

tout particulier : il tient la tête haute , presque renversée en arrière ; il y a quelque chose d'hébété dans son regard louche , vague et invariablement dirigé vers le ciel. Lorsque son attention est éveillée, ses paupières sont agitées de mouvements rapides; s'il est paisible, elles sont au contraire tenues abaissées et immobiles. Sa démarche est sautillante , incertaine ; il ne traîne pas les pieds comme le cataracte, il les lève haut à chaque pas , de manière à passer par-dessus les petils objets qui pourraient se trouver sur son chemin. Mais ce sont là des caractères grossiers , qui cèdent le pas à ceux que fait découvrir l'examen direct de l'organe malade.

Les yeux seront examinés isolément, l'un des deux sera tenu fermé pendant qu'on étudiera l'autre , la pupille de l'œil sain pouvant faire jouer par synergie celle du côté malade. Le volume , la couleur , la forme , la consistance, la position relative , seront observés avec soin , de même que la vascuiarisation.

Le symptôme qui offre le plus de valeur est, sans contredit, celui que fournit l'état de la pupille. Quand l'amauroseest confirmée et ancienne, cette ouverture est largement dilatée , immobile et 'déformée (je rappelle qu'il en est de même dans le mydriasis, affection dans laquelle la vision n'est pas abolie ni même grandement altérée, voy. Mydriasis, pag. ktik). Dans quelques cas particuliers, au contraire, elle est régulière et excessivement étroite (Myosis , voy. pag. 408 ). Si l'amaurose est commençante , la pupille de l'œil malade offre un peu moins de mobilité et de régularité et un peu plus de dilatation que celle du côté sain. Dans bon nombre d'amauroses anciennes et complètes, alors qu'il n'y avait plus aucune perception de la lumière, j'ai vu l'iris mobile comme à l'état normal. La plupart du temps la chambre antérieure existe , pourtant quelquefois elle a diminué de capacité, ou même a disparu complètement. Ce dernier symptôme s'observe après la congestion chronique des membranes oculaires , et surtout après la choroïdite. La pupille est le plus ordinairement d'un beau noir ; cependant, assez souvent, surtout chez les individus déjà avancés en âge, elle présente des reflets verdàtres, brillants ou ternes, qu'il ne faut point confondre avec ceux du glaucome, maladie qui n'a aucune ressemblance avec l'amaurose simple, au point de vue objectif. Celle couleur particulière est due au passage delà lumière à travers le cristallin, la lentille et l'humeur vitrée , qui prennent, chez certaines personnes , une remarquable teinte jaune ambré. Lorsque l'affection est congéniale , les globes sont agités de mouvements oscillatoires dans le sens latéral (Nystagmus).

L'iris , le plus ordinairement , n'offre rien d'anomal dans l'amaurose simple; cependant lorsqu'on l'observe de près, on remarque à sa sur-

face, à la réunion du petit cercle avec le grand, une légère saillie d'un millimètre à un millimètre et demi de large , formant un anneau plus ou moins complet , qui entoure le petit cercle iridien et la pupille. Ce signe, qui, je crois, n'a été noté par personne , apparaît au début de l'affection, alors qu'il n'y a encore qu'une simple amblyopie , et ne me paraît pas devoir être négligé. Dans l'amaurose compliquée , l'iris peut être singulièrement déformé et décoloré ; dans celle qui succède à l'iritis, par exemple, il a perdu ses couleurs normales, et présente toutes les altérations que nous avons indiquées aux terminaisons de l'iritis proprement dit. Il en est de même dans l'amaurose compliquée de glaucome : l'iris est alors rétracté, décoloré, marqué de taches vineuses ou grisâtres. Les autres membranes de l'œil peuvent être saines , ou présenter les altérations que nous avons décrites , lorsque nous nous sommes occupés des maladies dont elles sont le siège.

Quand l'amaurose frappe un œil , et que l'autre demeure sain , il survient un degré variable de strabisme. Il n'est point nécessaire pour cela que la vision soit complètement éteinte dans l'œil malade; il suffit qu'elle soit affaiblie. C'est là un symptôme de second ordre qui doit être noté à cause de sa fréquence. Chez quelques amblyopiques (amaurotiques au premier degré), le défaut de convergence des yeux n'est point permanent ; il suffit d'un peu d'attention ou de volonté de leur part , pour que le redressement de l'œil se fasse à l'instant i même; mais la déviation de l'œil faible augmente en même temps que l'abaissement de la vision. Ce strabisme est probablement le résultat de la gêne que l'œil malade apporte à l'accomplissement de cette fonction ; on le voit survenir chez quelques cataractes , dont la vue est moins altérée d'un côté que de l'autre. Lorsque l'amaurose guérit, le strabisme disparaît complètement; même chose s'observe dans les cas de cataractes préalablement compliquées de déviation, et opérées avec succès.

Symptômes physiologiques. — Lorsque l'amaurose marche lentement, le malade commence par accuser une sorte de faiblesse de la vue, qu'on a nommée Amblyopie : tantôt il lui semble qu'un brouillard léger, ordinairement grisâtre , qui s'interpose quelquefois entre son œil et l'objet qu'il regarde, suit l'œil dans tousses mouvements, et s'étend en devenant plus opaque lorsque la nuit est arrivée; tantôt il voit des mouches volantes de différentes couleurs, et le plus souvent foncées ou tout à fait noires (Myodopsie) , qui disparaissent au contraire lorsque le jour commence à baisser. Dans certains cas , ces corpuscules voltigeant dans l'air paraissent enchaînés les uns aux autres , sont de couleur brillante, et représentent de petits cercles transparents, dont le

centre est noir; d'autres fois ce sont des plaques noires d'une grande largeur, ou des lignes qui par leur enlacement représentent des araignées de grosseur monstrueuse , des serpents , des animaux fantastiques , des myriades de vers de couleurs diverses , toutes visions qui semblent agitées de mouvements. Ces fantômes tourmentent singulièrement le malade , et réagissent fortement sur. son imagination; ils apparaissent surtout à la lumière naturelle quand elle est très vive, et, comme nous venons de le dire, disparaissent tout à fait le soir, chez la plupart de ceux qui en sont poursuivis. Assez souvent ils sont remplacés par des lumières, des éclairs, des zigzags de feu , des fusées qui tourmentent les malades nuit et jour, alors même qu'ils tiennent les yeux fermés. Ces spectres lumineux reparaissent quelquefois d'emblée , j sans avoir été même précédés de l'abaissement de la vision ; pendant un temps indéfini, ils se montrent , puis disparaissent pour se montrer encore; on les retrouve chez des amaurotiques incurables depuis longtemps. En général, cependant, on ne les observe que dans la goutte sereine incomplète , ou encore assez récente. Ce symptôme présente d'autant plus de gravité que les taches ou filaments voltigeants sont plus nombreux et moins mobiles, ou que les éclairs, surtout lorsqu'ils ont été précédés de l'apparition de taches opaques et fixes, sont plus fréquemment répétés. Pourtant on n'oubliera pas que certaines personnes nerveuses , ou atteintes d'une congestion légère de la choroïde, voient très fréquemment des mouches volantes, sous certaines influences accidentelles , et cela pendant des années, sans que leur vision en subisse la moindre altération. Il résulte de là que dans l'amaurose la vision de mouches et d'éclairs n'est qu'un signe relatif, qui doit nécessairement se grouper avec d'autres, tant anatomiques que physiologiques, pour prendre une valeur réelle au point de vue du diagnostic.

Lorsque l'amaurose marche rapidement , les phénomènes que nous venons d'indiquer n'existent pas : la vision s'éteint tout à coup chez les uns, et peu à peu , en s'affaiblissant graduellement, chez les autres. Le plus souvent il existe en même temps chez les premiers des signes évidents d'une congestion de l'encéphale; tandis que chez les autres rien n'explique l'apparition de la maladie , sinon une cause plus ou moins éloignée.

Un autre ordre de signes physiologiques indique l'amaurose, c'est la disparition partielle de la vision , dans le sens latéral chez les uns (visus lateralis), dans la moitié inférieure ou supérieure des objets chez les autres (hémiopie); c'est l'abolition plus ou moins complète de la vue, pendant la nuit (héméralopie) ou pendant le jour (nyctalopie) ; c'est enfin une multitude de phénomènes , dans lesquels les objets sont défigurés, obscurcis, colorés ou décolorés , etc., etc.

La myopie (par myopie nous entendons ici la diminution de la portée I de la vue , le raccourcissement du foyer, avec trouble plus ou moins grand) est très souvent un signe d'amaurose commençante; on peut alors la rattacher à deux causes : la congestion générale de l'œil ou une diminution dans la faculté de perception de la rétine. Dans le premier cas, en effet, lorsqu'une congestion de l'œil existe depuis longtemps, l'organe est plus volumineux, plus tendu, sa forme varie nécessairement, et la sécrétion de l'humeur aqueuse augmentant, la réfraction devient plus puissante; dans le second, la rétine ne peut plus être impressionnée , à moins qu'une grande quantité de cônes lumineux ne traversent la pupille. On conçoit que ces deux causes de raccourcissement de la vue peuvent être réunies dans certaines amauroses.

Symptômes généraux. — Cet ordre de symptômes se rattache à l'étude de la cause qui a produit l'affection. On constatera dans quelques cas la congestion chronique ou aiguë de l'encéphale, l'inflammation de cet organe, les maladies de la moelle épinière, celles des intestins, du cœur, etc., etc. L'amaurose peut aussi s'accompagner de phénomènes de débilitation , dont il conviendra de rechercher la cause , à laquelle se lie très souvent la maladie de l'œil , ainsi que nous l'avons dit plus haut dans l'étiologie.

Classification de l'amaurose. — Cet exposé rapide des causes et des symptômes de l'amaurose permet d'établir des différences dans la nature de cette maladie , distinction utile au praticien surtout pour l'application du traitement. Les causes sont de deux ordres : les unes excitantes, les autres débilitantes. De là deux variétés principales : l'amaurose sthénique et l'amaurose asthénique, que nous diviserons cha cune en deux degrés. De là aussi un traitement en rapport avec la nature de chacune de ces variétés , c'est-à-dire débilitant ou excitant. Nous étudierons plus loin ces deux sortes d'amauroses, dans lesquelles, nous le répétons, on peut faire rentrer, au point de vue thérapeutique, le seul vraiment utile au praticien , toutes les subdivisions admises par un grand nombre d'auteurs.

Marche. — Durée. — La marche de l'amaurose ne présente rien de régulier. Dans quelques cas, assez rares , du reste , elle survient tout à coup , à ce point qu'un malade qui s'est couché bien portant , se réveille aveugle le lendemain. Le plus souvent la marche de la maladie est lente, insidieuse; la vision éprouve, en bien ou en mal , des oscillations remarquables , pendant un temps aussi long qu'indéterminé; les symptômes augmentent ainsi d'une manière insensible, et ce n'est que par une progression insaisissable que la cécité devient complète.

Telle amaurose, brusquement survenue, disparaîtra en peu de temps, bien qu'elle ait été complète; tandis que telle autre, dont les symptômes se seront succédé lentement, demeurera au même degré, sans se compléter ni se guérir, pendant toute la vie du malade. Rien n'est plus incertain que la marche de l'amaurose considérée en général; cependant dans quelques cas particuliers, où la cause a été bien reconnue, on peut d'avance assigner à peu près des époques aux diverses phases de la maladie. La durée, de même que la marche de l'amaurose, est quelquefois difficile à indiquer; hâtons-nous dédire pourtant que le praticien doit conserver l'espoir de rendre la vue, dans le cas où la goutte sereine s'est développée rapidement; tandis qu'au contraire il échouera le plus souvent, quand elle aura mis beaucoup de lenteur dans son développement.

Pronostic. — Ce que nous venons de dire en parlant de la marche et de la durée de l'amaurose sert à établir le pronostic de cette maladie. Il doit être réservé, car le résultat des moyens thérapeutiques employés est toujours douteux. La principale chose à examiner pour l'établir, c'est la cause de la maladie, les complications qu'elle présente, la date de son origine , etc. On a guéri exceptionnellement quelques amauroses anciennes, regardées par plusieurs praticiens comme incurables; mais ces faits rares ne doivent modifier en rien la gravité du pronostic.

Diagnostic différentiel. — On peut confondre l'amaurose avec plusieurs maladies, où la transparence des milieux réfringents est altérée, et entre autres avec la cataracte noire ou avec la cataracte pigmenteuse. Nous avons établi ailleurs les différences qui distinguent l'amaurose de ces deux maladies (voyez Cataracte pigmenteuse , pag. 527).

Traitement. — On comprend que les causes de l'amaurose étant très multipliées, il est impossible d'indiquer d'avance la route exacte à suivre. On ne pourra arriver à se la tracer à soi-même qu'en recherchant les causes du mal, et en classant l'affection dans l'une ou l'autre des deux grandes divisions que nous avons marquées, selon qu'elle est sthénique ou asthénique. Le traitement sera donc débilitant ou excitant. Nous reviendrons plus loin, avec plus de détails, sur ce point important, en parlant de chacune de ces amaurosesen particulier.

amaurose sthénique.

Nous diviserons l'amaurose sthénique en deux degrés principaux : dans le premier, nous étudierons, sous la forme aiguë et sous la forme chronique, l'affection que quelques auteurs ont nommée Amhlyopie

congestive ; dans le second , nous étudierons , également sous ces deux formes , YAmaurose congestive proprement dite.

Premier degré , ou amblyopie congestive.

Cette maladie , comme nous venons de le dire , apparaît sous deux formes distinctes : tantôt elle est chronique, et c'est le cas le plus commun; tantôt elle est aiguë, et alors elle frappe subitement le malade sans qu'aucun signe précurseur ait révélé son imminence. Les symptômes anatomiques, aidés du commémoratif , différencient parfaitement bien ces deux variétés d'une même affection, et il n'est besoin que d'un peu d'habitude pour les reconnaître; nous essaierons, en retraçant succinctement les principaux de ces caractères , d'établir la vérité de notre j assertion. Quant aux symptômes physiologiques, nous verrons qu'étant les mêmes dans les deux cas, ils seraient ainsi loin de suffire pour former la base du diagnostic différentiel.

Cette distinction à établir entre les deux formes de la maladie nous paraît d'une importance extrême sous un triple point de vue , en ce sens que , d'une part , si le médecin se guide d'après la forme aiguë ou chronique, il peut dans presque tous les cas porter un pronostic certain; que d'une autre, le traitement varie essentiellement selon la forme de la maladie, et qu'une erreur de diagnostic pourrait ainsi avoir les conséquences les plus funestes; qu'enfin cette affection , attaquant un nombre considérable d'individus , est une de celles que le praticien est appelé à traiter presque journellement. Les littérateurs, les peintres, les graveurs , les bijoutiers, une multitude d'autres personnes y sont exposées. Les femmes, plus communément que les hommes, semblent être atteintes par la formeaiguë, bien qu'elles ne soient pas plus exemptes qu'eux de la forme chronique. Or, l'expérience prouve que déjeunes, filles, non encore ou mal réglées , ont perdu tout à coup la vue d'un œil ou même des deux , d'une manière tantôt complète, tantôt incomplète, et qu'un traitement bien dirigé la leur a fait recouvrer; tandis que, dans d'autres cas, la temporisation et la timidité ont été suivies des résultats les plus malheureux. On voit aussi que des hommes de forte constitution sont devenus aveugles du jour au lendemain , sans cause souvent appréciable, et que l'attaque vigoureuse de la maladie par des saignées répétées, ou des moyens analogues, l'a fait complètement disparaître. Mais l'observation des faits pathologiques démontre de même que si un traitement énergique et rapide est de première et indispensable nécessité lorsque l'amblyopie congestive apparaît brusquement, il est extrêmement dangereux d'avoir recours à des émissions sanguines trop fortes lorsque la maladie a acquis peu à peu un haut degré de dévelop-

pement , et que rabaissement très notable de la vision ou la cécité complète peut suivre immédiatement une large saignée faite d'une manière inopportune.

A. Forme aiguë. — Symptômes anatomiques. — Conjonctive. — Tissu cellulaire sous-conjonctival et sclérotique. — On n'aperçoit aucuns vaisseaux anomaux dans ces parties.

Iris. — Il a sa couleur ordinaire , et ne présente ni convexité ni concavité , en avant ni en arrière , quand la maladie a débuté par la forme aiguë. On ne voit point de saillie annulaire à l'endroit où elle existe dans la forme chronique. La membrane ne paraît pas froncée , cependant ses fibres convergentes sont mieux senties qu'avant la congestion.

Pupille. — Elle a souvent perdu toute espèce de mobilité, ou au moins ses mouvements sont singulièrement diminués en étendue et en vitesse. Dans quelques cas, au contraire, ils sont plus rapides que d'ordinaire. Cette ouverture offre , en général, un diamètre plus petit qu'à l'état normal ; d'autres fois, cependant , elle est un peu plus dilatée : alors l'iris est saillant et convexe en avant , symptôme qui indique qu'une congestion lente et datant déjà de loin a préexisté; enfin, il est des cas dans lesquels elle présente un diamètre double de son diamètre normal , sans qu'il y ait pourtant aucune affection paralytique du ganglion ciliaire; alors la vision, lorsqu'elle est conservée, est prodigieusement allongée, comme dans la mydriase paralytique. La forme de la pupille est toujours tout à fait circulaire; il est rare que quelques angularités pathologiques aient changé cette forme. Il est bien entendu qu'il faut faire la part des angularités que pourrait avoir laissées un état chronique, dans le cas où l'affection aiguë serait entée sur une affection ancienne. Il faut tenir compte aussi des légères déformations congéniales , qui, si souvent, ne sont autre chose que des vestiges de la membrane pupillaire. (Comparez avec les articles Congestion de la choroïde, pag. 673 , et Congestion de la rétine, pag. 688.)

Symptômes physiologiques et gommémoratif. —Au moment où on y songe le moins, la vue subit tout à coup une diminution plus ou moins forte , et parfois très considérable, dans l'un des yeux, ou dans les deux à la fois. Le malade ne voit pas toujours des éclairs ni des corps flottants dans l'air. Quelques maux de tête légers , dans certains cas un peu d'embarras dans les idées, des bourdonnements d'oreille, précèdent et accompagnent fréquemment l'abaissement de la vue. Lorsqu'un œil a été frappé , il n'est pas rare que le malade ne s'aperçoive de cet accident que par une circonstance fortuite , et après un temps quelquefois très long , alors que la maladie est déjà devenue chronique. Le

commémoratif est du plus haut intérêt, en ce sens qu'il donne au médecin la certitude que la maladie a brusquement envahi l'organe. Il serait dangereux de croire que la pâleur de la muqueuse oculaire prouvât l'absence d'un élat congestif de la rétine. Il ne faut pas oublier, au contraire, que l'apoplexie frappe parfois cette membrane chez des individus très faibles , qui à plus forte raison peuvent être atteints d'une amblyopie congestive. L'anatomie pathologique a révélé dans plus d'un cas la présence de nombreux épanchements sanguins dans les rétines d'individus morts presque exsangues, et qui , durant les derniers temps de leur vie , joignaient à une anémie complète des symptômes évidents d'une congestion oculaire.

Durée. — Terminaisons. — Cette forme de l'affection qui nous occupe est ordinairement d'une durée assez courte. Le plus souvent les premières attaques disparaissent rapidement sous l'influence d'un traitement bien dirigé ; mais l'amblyopie finit presque toujours par passer à l'état chronique pour présenter alors des exacerbations fréquentes , surtout si les causes qui ont produit l'affection continuent à exister.

Étiologie. — La pléthore; les travaux de cabinet; ceux auxquels se

livrent les horlogers , les bijoutiers, les peintres , les repasseuses de fin;

l'habitude de se tenir longtemps la tête penchée et immobile, surtout

après le repas, pour fixer de petits objets, prédisposent singulièrement

à cette affection. La disparition d'hémorrhoïdes fluentes; la suppression

d'une diarrhée habituelle ; une constipation opiniâtre; certaines tumeurs

du ventre ; quelques maladies du foie et de l'estomac ; l'hypertrophie du

ventricule gauche du cœur; une affection des valvules; un obstacle

quelconque à la circulation , etc. , sont autant de causes qui concourent

puissamment au développement de la maladie. Enfin, nous en avons

rapporté encore d'autres très nombreuses, en faisant l'étiologie de l'a-

uiaurose en général , et il nous semble superflu de les répéter ici.

lien est une pourtant qui, chez les femmes, mérite à un haut degré de fixer l'attention des médecins ; nous voulons parler du moment marqué par le passage souvent si pénible de l'enfance à la puberté, ou par celui de l'âge adulte à la vieillesse. Ce n'est pas seulement à l'époque où la menstruation s'établit et disparaît , que la femme est exposée à cette grave affection ; tous les dérangements qui viennent troubler cette fonction peuvent encore produire la maladie : aussi voit-on bon nombre de femmes aménorrhéiques , disménorrhéiques , ou enceintes, brusquement atteintes de congestions cérébro-oculaires.

B. Forme chronique. — Elle est beaucoup plus fréquente que la forme aiguë.

Symptômes an atomiques. — Conjonctive. — Tissu cellulaire sousconjonctival et sclérotique. — De gros vaisseaux sinueux , anastomosés le plus souvent en arcades, à un millimètre ou deux de la cornée , rampent dans ces parties, en tournant leur base vers le repli conjonclival. La couleur rouge brun, quelquefois un peu violacée, qu'ils présentent, est celle qu'on remarque toujours dans les cas de congestions anciennes de l'œil. Les plus superficiels , d'une couleur moins foncée , sont mobiles sous le doigt , et suivent les mouvements imprimés par celui-ci à la conjonctive, tandis que les profonds, ceux qui s'anastomosent en arcades, sont complètement immobiles. Ce symptôme anatomique est décrit plus en détail à l'article Congestion de la choroïde , pag. 673.

Iris. — Il a d'ordinaire sa couleur normale, mais il est plus ou moins bombé en avant. A la réunion du petit avec le grand cercle , à l'endroit où sont les arcades artérielles médianes, on aperçoit une élévation légère et annulaire , formée aux dépens des fibres indiennes , qui se trouvent poussées en avant et comme froncées. Les fibres convergentes paraissent plus franchement accusées qu'à l'état normal.

Pupille. — Elle est infiniment moins mobile qu'à l'état normal, et n'est jamais largement dilatée, comme dans certaines amauroses anciennes et complètes. Son diamètre, quelquefois un peu plus petit qu'avant la maladie, est plus souvent un peu plus grand. Sa forme, le plus communément, n'est plus exactement circulaire; dans son pourtour, on remarque un ou deux petits angles, plus ou moins prononcés. Elle est, au reste , parfaitement noire.

Symptômes physiologiques. — Commémoratif. — Depuis un temps plus ou moins long , le malade présente des signes de congestion cérébrale (bourdonnements, tintements d'oreille, épistaxis, céphalalgie, etc.). Il voit souvent flotter dans l'air des corpuscules de diverses couleurs, les uns permanents, les autres accidentels. La vision a baissé d'une manière progressive. Dans le principe de la maladie, il lui était impossible , le matin au réveil , de travailler sur de petits objets. Chaque jour, chaque mois a amené , pour ainsi dire d'une manière insensible, un symptôme morbide de plus. La vision est plus ou moins abolie. Parfois il y a eu une ou plusieurs attaques d'amblyopie de forme aiguë.

Durée. — Terminaisons. — La durée de celte maladie est ordinairement très longue; dans les cas les plus heureux , il est rare que la malade guérisse complètement. Des améliorations surviennent de temps en temps, soit sous l'influence du traitement , soit par suite de la cessation des causes. Mais au moment où l'on y songe le moins, le mal reparaît tout à coup sous une forme subaiguë , pujs revient à l'état chfXH

nique après quelque temps , et l'affection, après avoir passé au second degré, finit par prendre le caractère d'une amaurose asthénique plus ou moins complète.

Je me hâte d'ajouter pourtant que cette terminaison n'a lieu qu'à la suite d'exacerbations très fréquemment répétées , et après un temps , en général , fort long.

Deuxième degré. — Amaurose congestive.

A. Forme aiguë. — Symptômes anatomiques. — Conjonctive. — Tissu cellulaire sous-conjonctival et sclérotique, — Le plus souvent on n'aperçoit point de vaisseaux anomaux dans ces parties; ce n'est j qu'exceptionnellement, et lorsque la vision n'est pas complètement éteinte , que si l'on place le malade devant une fenêtre bien éclairée la sclérotique présente une injection composée de vaisseaux très fins. Le globe oculaire paraît alors brillant dans toute son étendue.

Iris. — Il conserve sa coloration normale dans la majorité des cas; cependant je l'ai vu d'une couleur gris verdâtre dans quelques amauroses congestives qui s'étaient développées subitement , et j'ai remarqué que cette teinte persistait longtemps après qu'un traitement énergique avait triomphé de la cécité. De même que dans la forme aiguë du premier degré , les fibres du diaphragme ne sont pas froncées , mais se dessinent, en générai , par des saillies nettement accusées ; je dois dire pourtant que ce caractère , qui manque souvent, est loin d'avoir une valeur de premier ordre.

Pupille. — En général, elle a perdu tout à fait sa mobilité, même à la plus forte lumière. On peut conclure de là que la congestion porte plus particulièrement sur la rétine, et que cette membrane ne possède plus la faculté de percevoir l'impression de la lumière. Quelquefois , mais rarement, la mobilité de la pupille est conservée comme à l'état normal, circonstance qui semble prouver, ou que le nerf optique ne conduit plus au cerveau la sensation lumineuse reçue par la rétine , ou que le cerveau n'est plus habile à la percevoir. Dans le premier des trois cas , on aurait affaire à une amaurose congestive rétinienne ; et dans les deux autres , à une amaurose congestive optique ou cérébrale , ce qu'on ne peut point toujours distinguer. En général , la pupille est étroite dans les premiers moments où la maladie se montre. Cependant il est loin d'être rare de la trouver plus large qu'à l'état normal : elle l'est quelquefois du double. Des déformations sont aussi constatées quant à la régularité de l'ouverture , qui présente ordinairement des angles plus ou moins profonds.

Symptômes physiologiques. — Commémoratif. — Le malade perd

àmaurose. 727

tout à coup la vue d'un œil ou des deux en même temps , au point qu'il ne peut apercevoir une bougie placée fort près de lui. Cela arrive assez souvent sans qu'aucun symptôme précurseur ait éveillé son attention; quelques malades se rappellent seulement qu'ils ont éprouvé dans les yeux des douleurs assez vives, occasionnées surtout par la vue d'objets brillants [àmaurose rétinienne congestive). D'autres fois, au contraire, des maux de tête violents , des tintements d'oreille, et tous les autres signes de congestion de l'encéphale, ont précédé la perte de la vue (àmaurose congestive cérébrale) ; ces derniers symptômes constituent alors d'ordinaire tout le commémoratif. Hâtons-nous d'ajouter cependant que l'amaurose congestive aiguë frappe quelquefois des sujets atteints depuis longtemps de congestions des membranes internes, et particulièrement de la choroïde. Dans cette affection, la cause déterminante de la congestion de l'œil ou du cerveau sera recherchée avec le plus grand soin , parce qu'avant tout elle doit , s'il se peut , être éloignée.

Durée. — Terminaisons. — La durée de cette forme de l'amaurose congestive , parfois très courte, est d'autres fois très longue. J'ai vu la maladie disparaître spontanément dans quelques cas, tandis que dans d'autres elle a passé à l'état chronique , et s'est tranformée plus tard en une àmaurose organique ( àmaurose rétinienne , optique , ou cérébrale organique ) plus ou moins complète.

Étiologie. — Elle est la même que celle qui a déjà été indiquée au premier degré; nous devons pourtant ajouter que les individus pléthoriques, dont la face est vivement injectée, y sont plus sujets que d'autres , surtout si leur état les oblige à une vie sédentaire , et qu'en même temps leur régime soit riche et excitant. Dans certains cas , des efforts pour soulever un fardeau ou pour toute autre cause ont subitement déterminé l'apparition de cette maladie, comme aussi l'action de regarder le soleil ou tout autre corps très brillant.

B. Forme chronique. - Symptômes anatomiques. — Nous les avons décrits en très grande partie , en nous occupant de la forme chronique du premier degré (amblyopie congestive chronique). L'amaurose congestive ne peut exister sous la forme chronique sans que toutes les membranes oculaires offrent à un haut degré des signes de congestion : aussi la conjonctive , le tissu cellulaire sous-conjonctival et la sclérotique présentent-ils les vaisseaux en arcades , de couleur rouge brun , que nous avons déjà signalés. C'est , en un mot , cette vascularisation qui distingue la congestion chronique du globe , et , en particulier, celle de la choroïde. Cependant ce caractère si important est moins marqué, surtout quand la congestion porte plus particuliè-

rement sur le cerveau , et que l'œil n'est devenu malade que consécutivement.

Iris. — 11 présente en avant une saillie d'autant plus grande , que les vaisseaux de la choroïde, plus gonflés, ont comprimé davantage les milieux de l'œil; mais si la sclérotique s'est laissé distendre, il n'est pas rare que la chambre antérieure ait conservé sa grandeur ordinaire , et que l'iris n'ait subi aucun déplacement. Dans tous les cas, l'élévation annulaire placée à la réunion du petit cercle avec le grand, est beaucoup plus marquée que dans la forme chronique du premier degré, et les fibres concentriques, fortement tendues, présentent entre elles des sillons profonds. L'iris a perdu sa couleur normale lorsque la maladie est déjîi très ancienne; au contraire, il n'offre qu'une décoloration légère si l'affection ne date pas de fort loin.

Pupille. — Le plus souvent complètement immobile, elle offre dans certains cas une dilatation d'ordinaire moyenne, et quelquefois très grande. Elle est toujours irrégulière. En général , le fond de l'œil paraît noir ; parfois pourtant il est légèrement trouble , et l'on y remarque une teinte verdâtre.

Symptômes physiologiques. — Commémoratif. — Le malade ne s'est jamais bien guéri des attaques plus ou moins répétées de l'amblyopie congestive dont il a déjà souffert , à la suite de congestions oculaires ou cérébro-oculaires. Il voit souvent des corpuscules permanents, prenant la forme de serpents, de zigzags, de cercles, de vers ou d'animaux bizarres. De temps en temps, ce sont des flammes, des fusées de diverses couleurs, qui semblent passer devant ses yeux, aussi bien le jour que la nuit : ce dernier symptôme est surtout fréquent lorsque la congestion cérébrale est forte. La vision a disparu au point que le malade ne peut plus se conduire; il a ce regard hébété, incertain, dont nous avons parlé plus haut. S'il lui reste encore quelque peu de vue, elle éprouve en bien et en mal des oscillations remarquables, qui finissent par faire place à une cécité égale et permanente. L'affection passe alors franchement à l'état asthénique.

Durée. — Terminaisons. — La durée de cette affection est très longue; rarement le malade éprouve une amélioration soutenue et marquée, plus rarement encore il guérit. L'abolition de la vision est d'autant plus rapide que la cause du mal est plus puissante, et qu'elle a été moins combattue. De même que dans le premier degré à Tétat chronique , quand on a obtenu une légère amélioration , la maladie reparaît dès que le malade s'écarte du régime qui lui a été imposé. C'est alors qu'après des rechutes successives la vue s'éteint complètement, et que la maladie passe à l'état asthénique.

Traitement. — Les symptômes que nous avons décrits doivent y servir de base. Autant il faut de hardiesse et de promptitude dans la période aiguë , autant il est besoin de persévérance et de patience pour suivre la chronique dans toutes ses phases. L'observation démontre, en effet , que si dans le premier cas des saignées répétées à de courts intervalles font le plus souvent disparaître le mal, elles sont nuisibles, dangereuses même, dans le second, ainsi que l'attestent les cas nombreux où la phlébotomie trop largement pratiquée, et dans un temps inopportun, a été suivie d'une cécité complète et incurable.

Traitement du premier degré. — Amblyopie congestive. — Forme aiguë. — L'affaiblissement de la vue , avons-nous dit, peut être brusquement porté fort loin. La cause en doit être d'abord recherchée , et, si faire se peut, éloignée. Le temps depuis lequel l'accident est survenu est un point pratique du plus haut intérêt. Nous avons vu, dans bien des cas, une guérison radicale suivre un traitement commencé le 5e, le 7e, le 10e et même le \k( jour. Il est à remarquer, cependant, que l'amélioration s'est toujours fait attendre en proportion du temps écoulé. Dans quelques cas où l'affaiblissement d'un œil ou des deux yeux datait de plus de vingt jours, aucune amélioration n'a pu être obtenue.

Nous l'avons dit plus haut, la saignée, largement pratiquée aussitôt que l'affection est reconnue, est pour nous le principal remède. On la répétera si , après la douzième ou la quinzième heure , il n'y a que peu ou point de progrès, et l'on aidera à son effet par l'application de sangsucs nombreuses, soit en avant de l'oreille, soit aux apophyses mastoïdes, soit sur le trajet des jugulaires. La saignée de la pituitaire, au moyen des sangsues ou du scarificateur, trouvera également place ici. A l'intérieur, on prescrira de nombreux purgatifs, en ayant soin de commencer par un lavement , dans le but de débarrasser promptement le rectum , surtout si la constipation date de quelques jours ou est habituelle. Des applications d'eau glacée seraient faites d'une manière continue sur la tête, si le malade était tourmenté d'une céphalalgie opiniâtre, ou d'autres symptômes qui fissent craindre une affection de l'encéphale ou de ses enveloppes. Des pédiluves irritants, des sinapismes promenés sur les extrémités inférieures, des ventouses Junod , ou, à leur défaut, de simples ventouses sèches , pourront être d'un grand secours. La saignée du pied ne m'a jamais paru dans ce cas d'une efficacité réelle; cela tient sans doute à la lenteur de l'action déplétive de ce moyen. Après deux ou trois jours de traitement , si l'amélioration de la vision est incomplète encore, et que les symptômes congestifs persistent , on se trouvera bien, en général , des frictions d'onguent napoIU

tain et de l'administration du calomel à dose altérante (5 centigrammes trois fois par jour, pendant deux à trois jours).

Aussitôt que les symptômes congestifs auront disparu, on devra immédiatement poser des vésicatoires volants sur le front et les tempes , autour de l'orbite , en commençant à les appliquer à la sortie et sur le trajet du nerf frontal , afin de réveiller tout à fait la rétine de l'espèce de torpeur dans laquelle l'avait plongée la congestion. On ne fera pas mal, à ce moment , de prescrire à l'intérieur quelques excitants , parmi lesquels on peut ranger l'infusion d'arnica, ou toute autre préparation analogue. Il va sans dire qu'au moindre signe de retour de la congestion, ces moyens devront être immédiatement abandonnés, et remplacés par de nouvelles émissions sanguines , proportionnées tout à la fois à la force du malade et au degré de la maladie.

Les observations sur lesquelles se basent ces données prouvent que si la saignée dans l'amblyopie congestive aiguë est de la plus incontestable utilité , elle est véritablement inopportune et même dangereuse dans la forme chronique , et que dans celle-ci la guérison absolue est une chimère, qu'il faut avant tout éviter de poursuivre par des moyens violents. Le praticien devra , dans le traitement de ces deux genres d'une même affection, imiter en quelque sorte la marche du mal; c'està-dire qu'il se montrera aussi patient et prudent dans la forme chronique que prompt et hardi dans la forme aiguë, parce que dans cette affection , dont la thérapeutique est si difficile à manier, la conduite du médecin peut à jamais plonger le malade dans une cécité incurable. En résumé donc , pour la forme aiguë un traitement rapide , hardi ; mais une thérapeutique sage , modérée , pour la forme chronique.

Traitement du premier degré :. — Amblyopie congestive. — Forme chronique. — Il ne s'agit nullement ici d'une amaurose complète datant de loin, mais d'un abaissement progressif de la vue, accompagné de tempsà autre de récidives d'une véritable congestion cérébro-oculaire. Le but essentiel du médecin doit être évidemment de combattre le symptôme principal , la congestion , en s'adressant plus particulièrement à sa cause. Qu'il s'agisse, par exemple, d'un individu dont les mouvementsdu cœur sont tumultueux, rapides, accompagnés de bruits anomaux, i! est clair qu'on devra d'abord diriger son attention de ce côté. On se bornera à une petite saignée ou à une légère application de sangsues au siège, et ensuite on aura recours aux moyens capables de calmer et de régulariser les mouvements de l'organe central de la circulation. La digitale en teinture, ou bien sous forme de poudre, à la dose alors de 1 à 2 décigrammes progressivement; des applications de ventouses scarifiées sur la

région précordiale, des cautères plusou moins nombreux , des pédiluves, des manuluves, des frictions sèches sur la surface du corps, etc., etc., sont les premiers qu'on devra employer. Une hygiène bien entendue et un régime convenable et sévère, dont on éloignera avec soin les excitants de toute nature, comme le vin, le café, les liqueurs, les repas trop copieux , compléteront l'ensemble du traitement général. Pour les motifs que nous avons exposés dans le paragraphe précédent , on évitera soigneusement, même pendant les exacerbations de la maladie, de conseiller de larges saignées; ce moyen ne manquerait pas de produire un effet tout opposé à celui qu'on rechercherait , et nous ne doutons pas que le préjugé tellement répandu , que la saignée affaiblit la vue , n'ait pris sa source dans le cas si fréquent d'amblyopie congestive chronique ; il est donc bien important , sous le rapport du traitement, de distinguer cette forme de l'affection de la forme aiguë, qui réclame, au contraire, un traitement aussi rapide qu'énergique. Les exacerbations très fréquentes dont nous venons de parler seront suivies et combattues pour ainsi dire pas à pas; le traitement devra se régler sur la marche même de l'affection , pour se modifier selon toutes ses phases, et de manière à ne point détruire la vitalité de la rétine par une imprudente brusquerie.

Quand il s'agit , au contraire , d'un individu chez lequel un trouble quelconque de la circulation se manifeste par des hémorrhoïdes borgnes, fluentes, ou qui ont cessé de l'être, on fera appliquer régulièrement à l'anus quelques sangsues (cinq ou six pour un individu assez fort) toutes les deux, trois à quatre semaines. En même temps, s'il est habituellement constipé , on prescrira souvent des purgatifs à doses fractionnées , comme un verre d'eau de Sedlitz ou de Pullna, 20 grammes de sulfate de soude ou d'huile de ricin , etc. , etc. , à prendre plusieurs jours de suite le matin à jeun; des pilules contenant chacune 1 décigramme d'aloès et de soufre sublimé (plus ou moins selon la tolérance du canal intestinal), données au malade malin et soir , produiront le même effet en établissant une dérivation salutaire, et en stimulant convenablement le gros intestin.

En somme , on le conçoit sans peine , le traitement général doit varier selon la cause qui produit l'affection oculaire (ainsi les anthelmintiques chez les vermineux , les emménagogues chez les femmes mal réglées, etc.).

Quant au traitement local, il consistera à éloigner tout ce qui pourrait entretenir ou augmenter la congestion ; ainsi on interdira sévèrement les lectures trop prolongées, les veilles, les spectacles, le travail de cabinet, celui à l'aiguille, la lumière trop vive, l'action de regarder le feu, la privation d'une somme raisonnable de lumière, etc.

On conseillera au malade, surtout s'il est presbyte, de regarder des objets éloignés. S'il n'est pas prédisposé aux affections rhumatismales, de fréquentes fomentations d'eau froide sur le front et les tempes, et même sur les yeux, lui seront prescrites; mais ce moyen serait mis de côté s'il occasionnait des douleurs. On lui recommandera , en outre, de faire, de même sur le front et les tempes , quelques onctions d'une pommade mercurielle , à laquelle on pourrait ajouter une partie à peu près égale d'extrait de belladone, s'il était photophobe. Dans ce dernier cas, on ne négligerait pas de conseiller l'usage de lunettes bleues, dont l'effet serait de diminuer l'intensité de la lumière; mais le malade ne devrait les porler que pour sortir au soleil, et l'on aurait soin que les verres en fussent très larges, afin d'éviter que le jour passant entre les lunettes et l'orbite, ne vînt offenser l'œil, en le soumettant à chaque instant à l'action d'une lumière diversement colorée, et d'intensité variable.

Traitement dû second degré. — Amaurose congestive. — Forme aiguë. — Le traitement de la forme aiguë du second degré ne diffère de celui que nous avons indique pour la même forme du premier, que par l'énergie avec laquelle il doit être conduit. Si l'amaurose dépend de la suppression d'un travail physiologique , on essaiera par tous les moyens convenables de le rétablir ; si l'on y réussit , il pourra fréquemment arriver que la maladie disparaisse. S'il s'agit de rappeler les règles ou les hémorrhoïdes, par exemple, on emploiera les moyens conseillés en pareil cas, en n'oubliant jamais cependant que lorsque la nature congestive de la maladie a été reconnue récente , il convient d'agir fortement sur la circulation par la saignée. Après l'avoir pratiquée une première fois, on y reviendra au besoin à un très court intervalle, si le pouls présente de la force , et que la constitution du malade le permette; en même temps des sangsues seront appliquées à la tempe ou aux apophyses mastoïdes. Les ventouses scarifiées seront plus utiles encore. Je les pose d'ordinaire en avant et très près de l'oreille , et l'expérience m'a démontré que l'action en est infiniment plus rapide et plus active que celle des sangsues. Le calomel administré à l'intérieur trois fois par jour, à la dose d'un décigramme , réussit très bien à provoquer une dérivation puissante et salutaire. Les pédiluves, les manuluves irritants , les sinapismes, les ventouses sèches sont des moyens secondaires que j'ai trouvés fort utiles.

Tout en prescrivant ce traitement général, on recommande au malade des frictions mercuriclles autour de l'orbite; l'œil est mis dans le repos ; la lumière vive doit être absolument éloignée. Au moment où la rétine reprend sa sensibilité, le jour est mal supporté, il y a de la photophobie; c'est alors que la chambre du malade doit être plus obscure,

et que la belladone est employée avec avantage h l'intérieur et en frictions autour de l'orbite.

Lorsque l'amaurose passe à l'état asthénique , soit sous l'influence du traitement, soit par le fait même de la marche de la maladie, c'est le traitement de l'amaurose asthénique qu'il convient d'appliquer.

Traitement du second degré. — Amaurose congestive. — Forme chronique. — L'amaurose congestive chronique, même celle qui date de très loin , présente souvent, lorsque le malade réclame les soins du médecin, quelques unes des exacerbationsque nous avons signalées. Après avoir recherché la cause du mal , on essaie par les moyens appropriés de la détruire. Il serait superflu d'entrer dans de nouveaux détails à ce sujet , après ceux que nous avons donnés en nous occupant de l'étiologie de l'amaurose en général. La saignée sera quelquefois d'un grand secours; mais, de même que dans la forme chronique du premier degré, elle devra être faite avec une certaine mesure, parce qu'elle peut devenir la cause du passage rapide de la maladie à l'état asthénique. Par contre, de même encore que dans Tamblyopie congestive chronique , les dérivatifs de toutes sortes , tant sur le canal intestinal que sur les extrémités , sont indiqués. Nous avons parlé au premier degré du traitement local; il ne varie point d'une manière sensible pour le second , seulement il doit être plus sévère.