I. Vices coitgéniaux de conformation

Je ne ferai que rappeler ici ces difformités particulières dont on trouve des exemples assez nombreux dans l'ouvrage du docteur Schon , et dans celui de Lawrence, que j'ai déjà cités l'un et l'autre. On pourra consulter aussi avec beaucoup d'avantage les ouvrages remarquables de Seiler (1), et de d'Ammon (2). Les vices de conformation sont : Yanopsie ou absence des yeux; la monopsie (qu'on a décrite aussi sous les noms de cyclopie et rhinocéphalie) ou fusion des deux yeux en un seul; hpolyopsie, dans laquelle on a observé trois ou quatre yeux sur une même tête ; la position anomale occupée par ces organes, qu'on a vus placés au sommet de la tête , au front ou sur les épaules.

On peut encore ranger dans cette classe le microphthalmos, que l'on considère comme une atrophie congéniale, par suite de laquelle l'œil, n'ayant pas pris tout son accroissement, est demeuré extrêmement petit, et présente quelques membranes non complètement développées ; le mégalophthalmos (aussi appelé buphthalmos) , ou œil de bœuf, cas dans lequel l'œil offre un volume considérable; la position inégale des yeux, où l'on voit ces organes placés, soit l'un plus haut que l'autre, soit sur un plan antéro-postérieur différent , etc.

II* maladies acquises*

ARTICLE FKEMIEII.

Hydrophthalmie.

L'hydrophthalmie est une maladie dans laquelle une sécrétion liquide anomale s'est formée dans le globe , avec ou sans augmentation notable de son volume. Le liquide morbide varie quant au siège aussi bien que quant à la nature. On le trouve, en effet, sous la sclérotique (hydropisie

(1) Seiler, in-fol., 1833. Dresde.

'2) Ammon, loco citato, 3e partie.

sous-scléroticale) , entre la choroïde et la rétine {hydropisie sousrétinienne) , dans la chambre antérieure , ou dans la chambre postérieure (cette dernière variété a été nommée hydropisie du corps vitré). La nature du liquide est différente ; il est parfaitement transparent dans l'hydropisie antérieure ou postérieure ; on peut croire alors qu'il est dû à une hypersécrétion de l'humeur aqueuse. Au contraire, lorsqu'il siège entre la sclérotique et la choroïde, ou entre cette dernière et la rétine, il est trouble, plus ou moins visqueux, et de couleur chocolat clair, circonstance qui concourt, avec la décoloration delà choroïde, à prouver que cette membrane a subi des altérations manifestes , et que le liquide est probablement fourni par la séreuse de Jacob. Nous avons décrit ailleurs l'hydropisie sous-rétinienne (voy. pag. 710), et n'y reviendrons pas ici : nous ne nous occuperons point, à cause de sa rareté, de l'hydropisie sous-scléroticale, et nous nous bornerons à décrire l'hydrophthalmie proprement dite.

Symptômes anatomiques. — Le développement morbide du globe se présente en avant ou en arrière, selon que c'est la cornée ou la sclérotique qui offre le moins de résistance : de là l'hydrophthalmie antérieure et l'hydrophthalmie postérieure.

Hydrophthalmie antérieure. — Lorsque c'est la cornée qui cède la première , voici les symptômes qu'on remarque : d'abord cette membrane offre une convexité un peu plus forte que de coutume; on reconnaît , en la regardant de côté , qu'elle est plus saillante en avant et plus éloignée de l'iris , en d'autres termes , que la chambre antérieure est plus grande. Les choses peuvent rester dans cet état pendant un temps fort long, surtout après certaines kératites; mais il n'en est pas toujours ainsi : la cornée s'agrandit peu à peu dans tous ses diamètres, et prend quelquefois une étendue du double de celle qu'elle présente lorsqu'elle est saine. Elle est alors le plus souvent amincie, cependant je l'ai vue aussi devenue manifestement plus épaisse. Lorsqu'on l'examine avec attention , on reconnaît , dans beaucoup de cas, qu'elle n'a plus sa transparence parfaite : elle semble un peu verdâtre, comme dans certaines kératites primitives au début. D'autres fois, pendant un temps qu'on ne peut évaluer, elle demeure transparente, malgré sa distension; mais elle finit par se tacher à son centre , surtout quand elle s'avance sous forme de cône. Je ne sache point qu'elle se soit fréquemment rompue.

L'iris conserve longtemps ses mouvements , mais pour les perdre plus tard; sa couleur, d'abord normale dans la majorité des cas, offre à la longue des altérations évidentes. Une chose remarquable , c'est que très souvent il subit comme la cornée un développement considérable,

HYDROPHTHALMIE. 751

non seulement à sa grande circonférence , ce qui serait tout simple, mais encore dans toute sa surface. Alors la pupille conserve ses dimensions naturelles , et le diaphragme, agrandi du double , flotte entre les deux chambres en présentant des oscillations telles que je l'ai vu venir frapper la cornée. Dans ce cas il y a complication évidente de synchisis, et le plus souvent hydrophthalmie postérieure.

La pupille , plus ou moins mobile , ne garde pourtant pas toujours sa largeur ordinaire. Parfois elle offre une immobilité complète , un diamètre plus grand de la moitié, et des inégalités plus ou moins i nombreuses. Elle est noire le plus souvent, du moins tant que la ma- 1 ladie n'est point portée à ses dernières limites, et qu'aucune altération i n'est encore survenue dans la chambre postérieure. Plus tard elle coni tracte des adhérences avec la capsule , et se retire en arrière , de sorte i que la chambre antérieure prend la forme d'un entonnoir, dont la base se trouve en avant, et dont le sommet correspond à une cataracte.

Les mouvements du globe , d'abord très faibles , finissent par ne plus s'exécuter librement; les paupières se distendent en même temps que la cornée; dans d'autres cas, l'hydrophthalmie devenue générale est compliquée d'un slaphylôme de la sclérotique, et cette tumeur prenant un point d'appui contre l'orbite, paralyse tout à fait les mouvements de l'œil.

Hydrophthalmie postérieure. — Ici c'est la sclérotique qui la première subit la distension ; de là l'accumulation du liquide dans la coque oculaire. Le volume du globe augmente alors d'une manière notable, i mais en arrière de la cornée , et celle-ci ne présente d'abord aucun , changement , elle est seulement poussée en avant. La fibreuse s'amincit peu à peu , surtout entre les muscles droits , en occasionnant une douleur le plus souvent supportable, mais qui, dans quelques cas exceptionnels, est si horrible, qu'on a vu des malades en devenir fous, et i qu'on cite l'exemple d'un malheureux qui s'ouvrit l'œil avec un canif, ; pour se soulager (Béer). Le globe devient presque carré en arrière, la i sclérotique amincie finit par livrer passage à la choroïde, et les staphyi lômes qui apparaissent alors sous la muqueuse, atteignent un volume souvent considérable ( voy. Staphylômes , pag. 354). C'est alors que le globe prend une teinte noire, partielle ou générale, et qu'on voit le plus i souvent des tumeurs bleuâtres se former dans le point de la sclérotique correspondant au corps ciliaire ( Cirsophthalmie).

V hydrophthalmie postérieure et Yantérieure peuvent demeurer i longtemps isolées , ou se confondre rapidement , et produire Y hydrophthalmie générale.

i Symptômes physiologiques. — La douleur est nulle au commen-

cernent de la maladie , c'est-à-dire pendant tout le temps que le liquide est peu abondant et que la sécrétion en est lente ; mais elle devient atroce dans quelques cas, heureusement assez rares. Dans l'hydrophthalmie chronique, le malade ne souffre aucunement, à moins que le volume du globe ne se trouve très considérable, et que les parties ne soient enflammées.

Au début, et alors que, dans l'hydroplithalmie antérieure, la cornée est encore peu bombée en avant, la vision n'a subi d'autres modifications qu'un certain degré de myopie ; mais on conçoit que plus tard elle éprouve des altérations très profondes , et disparaisse même complètement. Dans l'hydroplithalmie postérieure, elle est presque toujours complètement abolie.

Les symptômes généraux sont en rapport avec l'affection locale : la santé est parfaite au début et dans la période chronique ; elle est au contraire fortement altérée dans la période aiguë, surtout lorsque la distension de l'œil est très grande. Il y a alors insomnie, fièvre, délire, et la mort peut s'ensuivre.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Pronostic. — La durée de cette affection est en général extrêmement longue ; jamais le malade n'en guérit complètement. Tant que le mal n'est pas très avancé , il peut demeurer stationnaire pendant un grand nombre d'années, et n'occasionner d'autre gêne qu'un degré de myopie plus ou moins marqué. Mais lorsque la sécrétion liquide est abondante, des accidents surviennent de toutes parts dans le globe, et outre la kératite, l'inflammation de la choroïde et les staphylômes de cette membrane , on voit encore , comme autant de terminaisons différentes, l'ulcération , la suppuration, l'atrophie ou la rupture spontanée du globe. Le pronostic de l'hydroplithalmie est soumis à la marche de cette maladie : en conséquence il est toujours grave.

Étiologie. — L'hydroplithalmie est le plus ordinairement une affection dépendante de causes toutes locales; cependant quelques auteurs pensent que la syphilis et les scrofules jouent un rôle important dans sa production. Les enfants y sont plus prédisposés que les adultes; il est rare de trouver l'hydroplithalmie chez les vieillards. Cette maladie est quelquefois congéniale; je l'ai observée deux fois sous cette forme, que Ware. et Lawrence ont notée aussi. On a vu des enfants d'une même famille l'apporter tous en naissant : ainsi Juengken cite l'exemple de six frères qui furent dans ce cas. La kératite et la sclérotite secondaires à la choroïdite , et en général les inflammations fréquentes des yeux, surtout après la variole, la rougeole ou la scarlatine, semblent y prédisposer. Elle est très fréquente après les coups sur les

yeux ou après les piqûres. Je l'ai observée fort souvent à la suite de diverses expériences pratiquées sur des lapins, et notamment après les déchirures de l'iris et les piqûres de la cornée.

Traitement. — Il présente de grandes difficultés, la guérison de rhydrophthalmie étant impossible. Des remèdes généraux doivent être d'abord prescrits contre la cause qu'on suppose avoir produit la maladie. S'il existe un vice scrofuleux, syphilitique ou autre , on le combat par le traitement en usage. Mais on ne peut attendre de moyens si indirects qu'une amélioration bien éloignée. Le traitement local ne présente lui-même aucun degré de certitude. On essaie des résolutifs, parmi lesquels on doit compter les applications de ventouses scarifiées ou de sangsues dans le voisinage de l'orbite , les frictions mercurielles , les sachets aromatiques, les astringents, la compression ménagée, pratiquée pendant un temps ordinairement très long. Si rhydrophthalmie, demeurant stationnaire, se borne à produire un léger bombement de la cornée, on recommande les lunettes bi-concaves, dans le but d'allonger le foyer visuel , et de rendre ainsi au malade la vie moins triste. Mais lorsque l'affection passe h l'état aigu, qu'elle produit de vives douleurs et détermine des symptômes généraux comme la fièvre et le délire, la ponction de la cornée ou de la sclérotique, plusieurs fois répétée , est indispensable (voy. Paracentèse). On pratique encore cette opération lorsque la maladie n'occasionne aucune douleur , mais que l'œil , devenu le plus souvent amaurolique, présente un volume considérable : aussitôt alors, après l'évacuation des liquides contenus dans la coque oculaire, on a recours à une compression permanente, qui doit être faite avec beaucoup de soin. Lorsque l'œil prend un volume si grand que les paupières ne le protègent plus , et qu'il se recouvre de tumeurs noirâtres formées par la choroïde , on enlève la cornée selon les règles qui ont été établies ailleurs (Voy. Staphylôme opaque de la cornéey pag. 335), et l'on provoque ainsi l'atrophie du bulbe. Le malade cache alors sa difformité sous un œil artificiel. Je n'ai jamais vu, sinon dans des cas très exceptionnels , que l'extirpation du globe tout entier fût nécessaire.

ARTICLE II

Cancer de l'œil.

L'œil, de même que les autres organes, est exposé au cancer. Celte maladie est plus fréquente dans l'enfance , mais alors elle prend le plus souvent la forme de l'encéphaloïde, que nous avons classé dans les

affections de la rétine. Ici nous nous attacherons plus particulièrement à décrire le squirrhe de l'œil.

Il est très difficile , dans la plupart des cas , de le reconnaître à son début , parce qu'il se masque alors sous les symptômes d'une ophthalmie interne. De même que dans cette dernière affection , en effet , l'œil est larmoyant , photophobe; la vue devient mauvaise et disparaît à la longue, sans que rien jusque là puisse faire soupçonner la gravité du mal qui va bientôt se développer. Quel que soit le traitement employé, l'œil demeure rouge, douloureux; le malade ne ressentait d'abord qu'une démangeaison incommode , et déjà il éprouve de temps en temps quelques douleurs très vives, s'irradiant à tout un côté de la tête, et dont le point de départ est dans le globe. Peu à peu ces douleurs deviennent insupportables, s'exaspèrent pendant la nuit, et enlèvent ainsi au malade le sommeil, l'appétit et la santé ; en même temps on constate une inflammation des ganglions lymphatiques sous-maxillaires et pré-auriculaires. Le globe augmente de volume, mais ordinairement avec une grande lenteur; sa surface devient inégale, et des bosselures apparaissent entre les muscles droits, ce qui donne à l'œil une forme carrée. La cornée demeure longtemps saine; dans beaucoup de cas, on reconnaît que l'iris s'est déplacé; et, dans d'autres, que la chambre antérieure se trouve remplie de sang. Bientôt la cornée perd sa transparence, s'altère dans sa forme, se rétrécit ou s'agrandit; la conjonctive, considérablement épaissie dans la plupart des cas, devient rouge ; souvent elle est le siège d'un chémosis séreux très considérable ; les vaisseaux qu'elle présente sont dilatés, variqueux, le plus souvent bleuâtres, quelquefois rouge brun, de même que ceux du tissu cellulaire sous-conjonctival. Si l'état de la muqueuse permet de voir la sclérotique, on reconnaît que celle-ci a pris une couleur jaune sale très prononcée, et qu'elle a perdu sa forme ordinaire. Peu à peu tous ces caractères deviennent plus marqués; le globe commence à faire saillie à travers les paupières , qui bientôt ne peuvent plus le recouvrir : c'est à ce moment que la muqueuse boursouflée vient former un large bourrelet rouge par-dessus les cils de la paupière inférieure. Après être demeuré quelque temps dans cet état, qu'on peut confondre avec le phlegmon de l'œil, si l'on ne fait attention à la lenteur de la marche de la maladie , le globe finit par s'ulcérer dans plusieurs points; alors le tissu cellulaire péri-oculaire et les paupières mêmes sont envahis par l'affection cancéreuse, qui , si l'on ne vient au secours du malade, s'étendra bientôt à toutes les parties contenues dans l'orbite, et même aux os qui constituent cette cavité. Les ulcérations s'étendent en largeur et en profondeur; il en découle un ichor fétide, jaunâtre , tirant quelquefois sur le noir, et des fongosités sortant de ces plaies achèvent de dé-

truire la forme de l'œil qui a perdu depuis longtemps ses mouvements.

Lorsque la maladie en est arrivée à ce degré , la marche en devient rapide : les fongosités s'élèvent de plus en plus, et saignent au moindre contact; la suppuration fétide devient très abondante, les douleurs augmentent au point que les malades sont absolument privés de repos, la constitution s'épuise en peu de temps, la fièvre hectique s'allume , et le malade finit par succomber.

Cette description , comme nous l'avons dit en commençant , s'applique plus particulièrement au squirrhe de l'œil : nous avons parlé ailleurs du fongus hématodes (voy. Encéphaloïde de la rétine , pag. 70&). nous n'y reviendrons point ici. Quant à la mélanose, qui , selon plusieurs auteurs recommandables , ne doit pas être rangée parmi les affections cancéreuses , nous n'en dirons que quelques mots : elle se caractérise par une tumeur molle, d'un noir bleuâtre, qui débute tantôt dans l'intérieur du globe, tantôt à sa surface. Elle est plus fréquente chez l'adulte.

Un homme chez lequel j'ai pratiqué l'extirpation du globe avait présenté tous les symptômes du fongus médullaire de la rétine. A l'autopsie j'ai trouvé dans le fond de l'œil une tumeur mélanique , entourée de tissu encéphaloïde et offrant le volume d'une petite noisette. Comme toutes les tumeurs mélaniques, elle s'était développée très rapidement et avec des douleurs orbitaires insupportables. Il y avait près du sourcil une autre tumeur de même nature, qui n'avait fait aucun progrès.

Si l'on abandonne la tumeur mélanique à elle-même, elle distend le globe, l'ulcère , envahit bientôt les paupières, et se termine en provoquant l'écoulement sanguin noirâtre, la suppuration et les autres accidents dont nous avons parlé plus haut. Le plus souvent d'autres tumeurs mélaniques, siégeant dans d'antres parties du corps, accompagnent celle de l'œil. J'ai vu, à lf Hôtel-Dieu , une femme dont le cadavre en était pour ainsi dire couvert.

Marche. — La marche du cancer de l'œil est ordinairement lente , surtout lorsque la maladie a pris la forme squirrheuse , et a eu son point de départ dans le globe. Lorsqu'elle a commencé par les paupières, elle peut ne faire aucun progrès pendant longtemps, puis prendre tout à coup une marche très rapide.

Pronostic. — Il est toujours fort grave : presque toujours la maladie entraîne la mort du malade.

Étiologie. — L'étiologie est celle du cancer en général, c'est-à-dire qu'elle est complètement ignorée : les coups sur i'œil , les blessures profondes, les ophthalmies répétées, le staphylôme ulcéré, l'hydrophthalmie, l'hérédité, ont été pourtant notés en première ligne.

Traitement. — Les moyens internes échouent toujours contre cette maladie , et Ton en vient forcément à l'opération. On a pensé que l'atrophie du bulbe pouvait être obtenue dans quelques cas au moyen d'un traitement altérant. J'ai dit plus haut combien il est peu raisonnable de compter sur cette terminaison (voy. Encéphaloïde de la rétine, Pronostic, pag. 708), il serait donc superflu de revenir là-dessus.

Le procédé opératoire à employer varie selon qu'on se borne h enlever simplement une partie de l'œil malade , ou qu'il est nécessaire d'enlever soit le globe tout entier, libre ou non dans l'orbite, soit en même temps le globe et les paupières.

Amputation partielle du globe. — On la pratique d'après les règles posées au traitement du staphylôme de la cornée (voy. ce mot , p. 3/i0). Un bistouri effilé ou un couteau à cataracte , une érigne et des ciseaux courbes un peu forts suffisent pour celte opération. Les paupières convenablement maintenues, le chirurgien tenant l'érigne de la main gauche, s'il s'agit d'opérer sur l'œil gauche, accroche avec cet instrument les parties malades, implante brusquement le couteau dans le globe , et le traverse de part en part , de manière à ce que la lame , dont le tranchant est dirigé en haut, reste en arrière des parties à retrancher ; alors il continue doucement son incision , en poussant la pointe de l'instrument vers le grand angle, comme cela se pratique dans la kératotomie supérieure, et il termine la section avec le plus de lenteur possible, afin d'éviter la sortie de tous les milieux de l'œil. Ce premier temps exécuté , le tranchant du couteau est dirigé en bas, comme pour la kératotomie inférieure, et les parties malades emportées demeurent ainsi fixées à l'érigne. Dans le deuxième temps, le chirurgien peut se servir de ciseaux. L'hémorrhagie est ordinairement peu abondante : mais si avant l'amputation partielle on jugeait, sur l'aspect vasculaire des parties , avoir à la redouter, il vaudrait mieux recourir tout d'abord à l'extraction du globe entier.

Extraction du globe libre dans Vorbite. — Les procédés que nous allons décrire s'appliquent au cas où le cancer est encore renfermé dans le globe, qui n'a par conséquent contracté aucune adhérence morbide avec les parties voisines.

Premier procédé . — C'est celui de Louis, légèrement modifié. Premier temps. — Le malade est étendu sur un lit, la tête élevée. Le chirurgien, placé du côté de l'œil malade, introduit un bistouri effilé entre la peau et les os, afin d'agrandir en dehors la fente naturelle des paupières , et de découvrir ainsi largement la tumeur. Dans le cas où le globe est très proéminent, l'incision est faite avec un bistouri courbe.

Deuxième temps. — - L'œil est, traversé avec un long crochet courbe

en forme d'alêne, ou avec une aiguille à laquelle on fil est attaché dans le but de maintenir convenablement la tumeur, et de la diriger dans tous les sens nécessaires. Alors le bistouri est enfoncé dans l'orbite, et conduit selon la direction du cul- de-sac inférieur de la conjonctive , depuis l'angle interne jusqu'à l'angle externe. Pendant ce temps la paupière inférieure est tendue par un aide, tandis que la supérieure demeure libre. Lorsque cette première incision est terminée, la paupière supérieure, à son tour, est saisie par l'aide, et relevée avec les doigts ou un élévateur, pendant que le chirurgien plaçant le bistouri dans l'angle interne , de manière à faire tomber la seconde incision dans la première , le conduit de dedans en dehors en rasant l'orbite dans toute sa paroi supérieure. Quelques chirurgiens veulent que le bistouri soit conduit de dehors en dedans, et qu'il soit plongé d'abord dans l'angle externe. Les raisons qu'on donne de part et d'autre sont de peu d'intérêt lorsque le globe est parfaitement libre; s'il s'agissait de raser avec le bistouri les parois de l'orbite envahies par le cancer, il serait peutêtre plus prudent de commencer par l'angle externe.

Troisième temps. — Le nerf optique et les muscles droits retiennent seuls le globe au fond de l'orbite ; on les divise d'un seul coup, avec des ciseaux courbes dont la concavité est tournée vers le globe, et dont la convexité doit prendre un point d'appui contre la paroi supérieure de la fosse orbitaire.

Il est inutile d'enlever la glande lacrymale lorsqu'on est convaincu qu'elle n'a subi aucune dégénérescence, ce qu'on est ordinairement en droit de penser quand le cancer est demeuré renfermé dans le globe : en la laissant il n'y a pas toujours lieu de craindre un larmoiement incommode. Cependant il n'y a aucun inconvénient à l'enlever. Chélius, Jœger, Rosas, Demours, Lisfranc , Sanson , en recommandent l'ablation. Je n'ai jamais cru devoir y recourir.

Deuxième procédé. — Il appartient à M. Bonnet, de Lyon , qui n'en avait point encore fait l'application en 1841. « On sait, dit ce chirurgien (1), que, lorsqu'on enlève l'œil par les procédés ordinaires, on fait pénétrer l'instrument dans les graisses de l'orbite, et que l'on coupe les muscles à une distance plus ou moins grande de leur insertion dans l'œil.

» Dans cette opération on divise les troncs des nerfs qui se distribuent aux muscles de l'œil, puisque l'on coupe ces muscles plus ou moins près de leur insertion orbitaire. On divise souvent des ramifications des artères ophthalmiques, lacrymales ou frontales, ce qui donne

lj Bonnet, Tra>tê des sections tendineuses et musculaires, Paris et Lyon» 1841, p. 321.

naissance à des hémorrhagies souvent difficiles à arrêter ; on éviterait sans aucun doute tous ces accidents si Ton coupait les muscles et le nerf optique à leur insertion à la sclérotique , et si l'on enlevait l'œil en laissant intacte la capsule dans laquelle il est renfermé. Evidemment en opérant de la sorte on éviterait toute crainte d'hémorrhagie , on ne blesserait que le nerf optique , et la plaie étant séparée par un tissu fibreux des graisses de l'orbite, l'inflammation dont elle pourrait être le siège ne se propagerait pas du côté du cerveau.

» Ces idées ne sont encore pour moi que des idées à priori , je n'ai pas eu l'occasion de les appliquer sur le vivant ; mais si je rencontrais un cas favorable à cette application , voici comment je procéderais à l'extirpation de l'oeil :

y Après avoir écarté les paupières au moyen des instruments que j'ai conseillés, je couperais le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans l'opération du strabisme ; puis , glissant des ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite, etles faisant pénétrer entre la sclérotique, d'une part, et le fascia sous-conjonctival et les muscles, de l'autre, je couperais circulairement tous les muscles droits près de leur insertion à l'œil; après cette section il ne me resterait plus qu'à diviser aussi près que possible de l'œil les deux obliques , puis le nerf optique ; l'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf, et sans que j'eusse pénétré daus les graisses de l'orbite.

» La seule objection que je conçois contre ce procédé , dont j'ai conçu l'idée lorsque je faisais des recherches anatomiques sur les membranes qui entourent l'œil, est la difficulté de trouver des cas où il puisse être mis en usage. Généralement les tissus qui entourent l'œil sont trop altérés dans les affections qui nécessitent l'extirpation de cet organe, pour que le procédé que j'indique puisse trouver son application. Je ne me rappelle qu'un seul cas où l'on eût pu le mettre en usage sans inconvénient : c'est celui d'une malade que j'ai vu opérer par M. Gensoul. L'œil n'avait point perdu sa forme et son volume; la vue y était abolie , et les douleurs atroces qu'éprouvait la malade et que rien n'avait pu soulager, décidèrent seules à l'opération ; on trouva dans ce cas une tumeur mélanique qui n'avait encore envahi que la rétine; le procédé que j'indique eût trouvé là, sans doute, une utile application. »

MM. Stœber, Cunier, A. Bérard , ont enlevé l'œil en suivant les indications de M. Bonnet , sauf qu'après avoir coupé le muscle droit interne, ils ont attaqué immédiatement le nerf optique, et n'ont divisé qu'ensuite les autres muscles. M. Cunier a eu à combattre après l'opération une suppuration abondante et un bourgeonnement très considé-

rable qu'il n'avait jamais rencontré jusqu'alors (1). Les opérés de Bérard n'ont, que je sache, rien offert de semblable. Ce procédé, fort ingénieux et d'une exécution des plus faciles, me semble présenter pourtant l'inconvénient très grand d'empêcher le chirurgien d'attaquer le nerf optique aussi loin que possible. En effet, d'après les indications données plus haut, il ne peut être divisé qu'en avant de la capsule fibreuse, tandis que par le premier procédé on peut l'atteindre jusque sur le trou optique, et certes c'est là un point bien important , puisque le nerf est très fréquemment dégénéré , alors même que le cancer est encore fort peu avancé; et qu'en le laissant en partie dans l'orbite, on abandonne ainsi une des chances si rares de guérison que donne l'extraction du globe dans cette maladie. C'est une remarque que j'ai déjà eu l'occasion de faire, en publiant deux observations de cancers oculaires dont j'ai fait l'ablation (voy. Gazette des hôpitaux, année 18U3).

Extraction du cancer adhérent à l'orbite. — Lorsque le cancer a gagné les graisses de l'orbite, et qu'après avoir envahi le globe, il remplit complètement cette cavité , le second procédé que nous venons de décrire n'est plus applicable : c'est au premier qu'il convient de recourir. Dans ce cas, le bistouri, qu'on introduit d'ordinaire dans l'angle interne , devra raser les parties osseuses aussi près que faire se pourra , afin de ne laisser de tissus dégénérés que le moins possible. Après que le globe sera extrait, on promènera le doigt dans tout l'intérieur de l'orbite , pour reconnaître si des portions malades n'y auraient point été laissées; on constatera en même temps la résistance que le nerf optique présente au toucher, en s'assurant s'il ne serait point entouré, comme cela arrive très souvent, d'une masse circulaire de tissus indurés : si cela était , on enlèverait toutes ces parties malades, en se servant d'une pince à griffes et d'une paire de ciseaux courbes. On raclerait les os avec le bistouri convexe ou avec la rugine , si les parties y étaient trop adhérentes ; mais on devra agir avec précaution, surtout vers la paroi interne de l'orbite, qu'on pourrait très facilement briser.

Lorsque les paupières ne sont qu'adhérentes aux parties malades , on divise les brides avant d'extraire le globe ; mais si elles n'ont pas échappé à la dégénérescence , on les enlève en même temps que l'œil. Il n'est pas nécessaire alors d'agrandir l'angle externe : on emporte immédiatement et du même coup le globe et les paupières , en circonscrivant l'orbite par la double incision dont nous avons parlé; seulement on a grand soin , dans ce cas , d'extraire la glande lacrymale.

1) Cunier, Annales d'ocuUstique, tome VI!, \k 31.

Pansement. — U est des plus simples. Après que la commissure externe a été réunie au moyen d'épingles et d'une suture convenable, on n'a besoin, le plus souvent, que d'appliquer sur l'orbite des compresses imbibées d'eau froide. Il est inutile , et même dangereux parfois, d'introduire dans cette cavité un linge enduit de cérat, et recouvert d'une couche épaisse de charpie qu'on maintient par plusieurs tours de bandes fortement serrées autour de la tôle. Ce n'est que dans le cas où une hémorrhagie considérable surviendrait , qu'il serait permis de recourir à ce mode de pansement, généralement abandonné aujourd'hui.

Suites de l'opération. — Immédiatement après l'enlèvement du globe , les malades accusent une douleur vive, qui s'étend à toute la moitié correspondante de la tête , et disparaît ordinairement après environ deux à trois heures. Lorsqu'elle dure plus de temps, que le malade est très agité et que le pouls s'élève , il y a lieu de surveiller l'état de l'encéphale. Souvent cette douleur est occasionnée par l'introduction de la charpie dans l'orbite, et par le bandage qui la retient.

Le malade est tenu à la diète pendant deux ou trois jours; après ce temps, si les choses marchent convenablement, on lui prescrit des boissons aqueuses , et on lui accorde un ou deux bouillons. Lorsque la suppuration survient , ce qui arrive d'ordinaire vers le quatrième jour, on nettoie les parties malades avec le plus de soin possible , au moyen de lotions d'eau tiède ou d'injections faites avec précaution : ce pansement est répété régulièrement tous les jours. On verra peu à peu la cavité orbitaire se remplir de fongosités rougeâlres, lesquelles rapprocheront insensiblement les incisions qui, en haut et en bas, ont divisé la muqueuse, de sorte qu'à la longue on n'apercevra plus dans l'orbite qu'une cicatrice transversale , reposant sur la conjonctive et ayant une certaine tendance à renverser les paupières en dehors. Cette circonstance est une indication de ménager la muqueuse le plus possible, lorsque le cancer est renfermé dans le globe , et de la diviser dans le point le plus rapproché de la cornée, si l'on veut épargner au malade la difformité de l'eciropion double, et à plus forte raison si on veut lui ménager la ressource de porter l'œil artificiel.

Les complications qui peuvent survenir après l'opération sont l'hérnorrhagie , l'encéphalite et la reproduction du mal. Le premier de ces accidents, qui est rare, est facilement éloigné, ainsi que nous l'avons dit plus haut, par le tamponnement de l'orbite, ou par l'introduction de petits morceaux déglace dans cette cavité, moyen qu'on peut essayer préalablement. On peut encore employer la ligature (Roux), la torsion de l'artère ophthalmique , ou l'application sur ce vaisseau d'une pince qu'on maintient par un bandage convenable (Lisfranc). Lorsque des signes d'encéphalite apparaissent, les bandages sont enlevés immédia-