CHAPITRE XIII

Strabisme. (Vue louche. )

Le strabisme est un défaut de la vue qui se caractérise par un manque d'harmonie ou de convergence régulière entre les deux axes visuels. Il présente de nombreuses différences dont nous nous occuperons dans l'étude de ses diverses variétés; il est en effet continu ou intermittent , interne ou externe, etc. , etc. ; il est compliqué ou non de certaines affections de l'œil, comme les taches de la cornée, la cataracte, i'amaurose, etc. , et présente une intensité variable dans tous ces cas.

Un caractère distingue le strabisme simple : c'est que dès que l'œil sain est caché, l'œil dévié se dirige sans aucun effort vers l'objet qu'on présente au malade. Ce caractère est fort important, puisqu'il sert à reconnaîire que la déviation du globe n'est due ni à une tumeur du globe, comme un staphylôme postérieur de la sclérotique , par exemple, ni à une tumeur de l'orbite, ni à une paralysie de la troisième ou de la sixième paire de nerfs , ni à des adhérences entre le globe et les paupières, etc.

Variétés. — 1° Sous le rapport de la direction, on admet quatre espèces principales de strabisme : X interne ou convergent , Y externe ou divergent y Y inférieur ou descendant , le supérieur ou ascendant. Ces variétés sont classées selon leur ordre de fréquence. Ainsi le strabisme en dedans est plus commun que le strabisme en dehors, qui lui-même l'est plus que celui en descendant, etc. Indépendamment de ces quatre variétés principales, quelques auteurs en admettent encore d'autres. Ainsi M. Baudens décrit les trois suivantes : le faux trait ou strabisme parallèle , le terrible , dans lequel un œil est dirigé en haut et l'autre en bas, et le divergent fixe double ( Baudens, Leçons sur le strabisme). Une autre variété mérite d'être notée, celle dans laquelle le strabisme passe d'un œil à l'autre: c'est le strabisme double alternatifs qui le plus souvent est convergent , et dans lequel la vision est aussi bonne d'un œil que de l'autre.

2° L'intensité de la déviation aussi bien que sa direction a donné lieu

à des divisions, et Ton admet trois degrés principaux dans le strabisme. Le premier degré , nommé par Buffon faux trait de la vue, est assez commun. Les axes des yeux sont bien dirigés lorsqu'on regarde de loin, tandis qu'ils deviennent parallèles lorsqu'on veut voir des objets rapprochés. On attribue généralement ce défaut à une faiblesse des muscles adducleurs, mais je suis convaincu que c'est une erreur, et que la fausse direction tient à une disposition particulière du globe, qui rend difficile l'accommodement de la vue à certaines distances. On peut en effet s'assurer dans ce cas que l'un des deux yeux, étudié isolément, ne reconnaît pas les objets petits et rapprochés, tandis qu'il se dirige parfaitement dans tous les sens, et fonctionne de concert avec son congénère pour les objets très distants. S'il se trouvait qu'un des adducteurs fût en effet plus faible , le malade tournerait avec peine l'œil du côté du nez lorsqu'on tiendrait l'autre caché, et l'on aurait affaire à une paralysie de la troisième paire. Il n'y a rien de semblable dans le faux trait de la vue. Le deuxième degré est le plus fréquent : l'oeil est franchement dévié, la cornée est cachée à moitié sous les paupières, mais la pupille est à découvert ; tandis que , dans le troisième degré , la cornée peut avoir disparu complètement, de sorte qu'on n'aperçoit plus que le blanc de l'œil. Il est probable que la personne borgne dont parle AVardrop, qui a bien décrit ce dernier degré du strabisme, était atteinte d'une paralysie de la sixième paire, ce qui expliquerait cette circonstance que l'œil se trouvait tellement tourné en dedans, que le malade était forcé de porter le bout du doigt vers la caroncule pour le ramener en dehors.

Étiologie. — Les causes du strabisme sont de deux ordres ; elles tiennent soit à des altérations de la vision survenues de diverses manières, ou déterminées par diverses affections ; soit à la présence d'un obstacle mécanique, comme celui qui produit une tumeur de l'œil ou de l'orbite, ou bien encore la paralysie ou la rétraction d'un des muscles.

Dans \ç premier oindre de causes, il conviendra donc de classer toutes celles qui peuvent temporairement ou d'une manière permanente amener dans la vision une modification fâcheuse, et par suite un abaissement. Je ne ferai que les indiquer. En première ligne, je noterai l'habitude prise de bonne heure de ne se servir que d'un œil. Si une personne très jeune est placée de telle sorte que l'un de ses yeux seulement puisse se diriger vers la lumière, le strabisme ne larde pas à survenir. Tel est le cas d'une jeune fille atteinte de coxalgie dont parle Wardrop : elle guérit par le simple changement de position du lit. Une multitude d'individus se trouvant dans ce cas seront de même guéris

par le simple exercice de l'œil dévié. J'en puis citer encore un exemple : Mademoiselle Emma B... , 5 , rue de la Chaussée-d'Antin , âgée de seize ans , ne voyait que de l'œil droit ; le gauche était dévié assez fortement en dehors (deuxième degré) pour qu'elle ne pût de cet œil ni voir de grands objets ni se conduire. Une kératite frappa l'œil sain, en sorte que celte jeune fille se trouva tout à coup dans l'état le plus déplorable : elle ne pouvait plus marcher sans être guidée. L'affection de la cornée dura une année enlière ; l'œil dévié commença , par suite de l'exercice auquel il était forcé, à voir un peu à très petite distance; puis la vision augmenta dans cet œil, au point que six mois après la jeune fille se conduisait seule dans Paris, et que , quelques mois plus tard, elle pouvait coudre et lire à la distance de six pouces. Tous les jours le strabisme diminuait, et il avait complètement disparu au moment où la cornée de l'autre œil fut guérie. Il faut encore ranger dar/s les causes du strabisme certaines professions qui ont pour effet d'exercer l'un des yeux plus que l'autre. Les horlogers et tous les autres artisans qui ne se servent habituellement que d'un œil , sont fréquemment dans ce cas. M. Cunier a fait la même remarque que nous à cet égard. Les convulsions qui frappent les enfants pendant la dentition , pendant une fièvre éruptive, celles qui surviennent par la présence de vers dans les intestins, la frayeur, la colère, l'imitation, une mauvaise position par rapport à la lumière, ainsi que nous l'avons dit plus haut, etc., etc., en déviant temporairement un œil qu'un exercice convenable ramènerait à sa direction naturelle, produisent le plus souvent le strabisme définitif.

Parmi les causes de strabisme qui nous occupent, il convient aussi de ranger toutes les maladies qui peuvent affaiblir la sensibilité de la rétine, qu'elles siègent dans l'encéphale ou clans l'œil. Prenons pour exemple l'amblyopie : la vision de l'œil malade, devenue confuse, ne s'exerce plus sur des objets distants ; quelque chose de vague caractérise le regard, c'est une sorte de faux trait, qui, chez quelques personnes, n'a rien de désagréable ; mais bientôt la déviation du globe augmente avec l'abaissement de la vision, et le strabisme se dessine de plus en plus. Cette difformité est une sorte de bienfait pour les malades, car, lorsque l'œil ne se dévie pas, la plupart d'entre eux en éprouvent une gêne si grande, qu'ils le cachent sous des lunettes opaques, afin que la vue de l'œil sain n'en soit pas troublée. Beaucoup de cataractes d'un œil sont dans ce cas, de même que tous ceux chez lesquels quelque maladie vient s'opposer à l'accomplissement de la vision. Les myopes à un haut degré sont de ce nombre : s'ils sont forcés par état de regarder longtemps les mêmes objets, l'un des yeux se dévie, parce que la distance qui existe entre l'objet et les yeux est si petite, que la convergence forcée et con-

tinue des axes optiques est impossible. Chez un grand nombre de ces individus, l'interposition du nez entre l'œil et l'objet regardé empêche que les deux yeux ne fonctionnent en même temps, et devient à la longue une cause active de strabisme. Presque toujours l'œil qui est le moins exercé perd peu à peu de sa force, se dévie davantage, et bientôt devient amblyopique.

Les taches centrales de la cornée sont une cause fréquente de strabisme ; les profondes étant au-dessus des ressources de l'art, ne doivent point nous arrêter ; mais les superficielles méritent tout l'intérêt du < praticien. Pendant la durée d'une ophlhalmie , s'il survient une opacité de la cornée, on remarque assez souvent, surtout chez les très jeunes sujets , un certain degré de déviation dans le globe malade. La tache diminue peu à peu et finit par laisser parvenir sur la rétine une quantité suffisante de lumière ; mais comme la résorption des produits épanchés dans les lamelles kératiques ne se peut faire qu'avec lenteur , l'œil perd l'habitude d'être exercé, en sorte qu'au moment où la vision devrait reprendre son intégrité première, il se trouve n'y plus pouvoir servir en aucune façon , à moins que le médecin , reconnaissant de bonne heure la cause de la déviation, n'ait prescrit l'exercice isolé de l'œil malade jusqu'à ce qu'il ait repris sa force ordinaire. C'est surtout dans ce cas qu'il ne faut pas oublier que si l'œil se dévie le plus souvent par suite d'une faiblesse originaire ou accidentelle , il arrive aussi le contraire, c'est-à-dire que l'œil devient faible lorsqu'il a été trop longtemps dévié. Nous reviendrons plus loin sur cette cause de strabisme, lorsque nous nous occuperons du traitement.

Dans le second ordre de causes nous rangerons les obstacles qui agissent mécaniquement sur les mouvements du globe. Les tumeurs de l'orbite, celles de la sclérotique , le staphylôme postérieur en particulier, les adhérences entre le globe et les paupières [symblépharon) , et les maladies des muscles, trouveront place ici. Parmi ces dernières, il convient de compter la contracture qui , ainsi que l'a fait remarquer M. Phillips , est beaucoup moins fréquente qu'on ne l'a avancé, et surtout il ne faut pas oublier la paralysie. Le strabisme qui dépend de cette dernière cause est , en effet , très commun ; nous n'en parlerons pas longuement ici , parce qu'il n'est que le symptôme d'une affection qui mérite une description particulière (voy. Paralysie de la 3e et de la 6e paire de nerfs).

Symptômes. — Nous nous sommes occupés plus haut du strabisme à ses divers degrés, nous n'y reviendrons pas. Nous l'avons présenté, en général, comme un défaut d'harmonie ou de convergence régulière entre les axes des yeux ; celte définition exige quelques développements.

Chez la plupart des sujets atteints de celte difformité , la vision ne s'exerce qu'avec l'œil sain ; l'œil dévié n'y concourt nullement; cependant j'ai vu des individus chez lesquels j'ai constaté le contraire ; la vue était meilleure lorsque les deux yeux se trouvaient ouverts, et ce qui m'a paru fort singulier, c'est que lorsqu'on couvrait l'œil sain, l'œil louche ne se redressait en aucune façon, et demeurait en rapport avec l'objet qui était assez bien perçu. Dans tous les cas ordinaires de strabisme, le phénomène opposé a lieu, c'est-à-dire que l'œil louche se redresse aussitôt que l'œil sain est caché. Il y a pourtant une autre exception h cette règle, et elle est fournie par le strabisme alternatif. Dans celte variété, en effet, si l'on met un obstacle devant l'un des yeux , celui qu'on a laissé libre demeure clans la même direction lorsque l'obstacle est enlevé; la vision est également bonne dans les deux yeux isolément, et pourtant jamais ils ne fonctionnent ensemble. Sauf dans le strabisme alternatif, l'œil dévié est toujours faible à un degré plus ou moins élevé; parfois il est amaurotique, ou le devient avec le temps. Chez quelques personnes le strabisme n'existe que lorsqu'elles fixent des objets distants, et disparaît complètement pour les objets rapprochés. Chez les unes, c'est à 3 ou k pouces qu'il commence; chez les autres, c'est à plusieurs pieds.

Outre la déviation, l'œil louche ne présente ordinairement aucune altération , à part celles de la maladie à laquelle le strabisme succède, quand il n'est pas idiopathique , mais qu'il se trouve n'être que le symptôme d'une amblyopie, par exemple , ou d'une amaurose, d'une cataracte, etc., etc. , tous cas dans lesquels il est compliqué des caractères de chacune de ces maladies. Il résulte de là que la pupille de l'œil strabique peut être étroite ou large, très mobile ou complètement paralysée, et que c'est à tort que quelques auteurs ont admis exclusivement l'un ou l'autre de ces caractères.

Lorsque le strabisme dépend d'une paralysie de la 6e paire, l'œil est dévié en dedans , et ne peut être ramené en dehors; il est entraîné en sens inverse dans la paralysie de la 3e. Dans le premier cas , la pupille demeure normale; dans le second, elle est le plus souvent dilatée, et en même temps la paupière supérieure a perdu ses mouvements , en totalité ou en partie. Il y a en même temps diplopie.

Certains strabismes deviennent beaucoup plus sensibles sous l'influence de causes morales; ainsi la colère , le chagrin, l'ennui, une vive émotion , quelquefois l'attention , provoquent une déviation beaucoup plus grande du globe. L'ivrognerie , comme toute excitation du système nerveux , produit le même effet.

Traitement. — Les causes qui produisent le strabisme sont aussi

différentes qu'elles sont nombreuses : le traitement devra donc nécessairement varier. Dans quelques cas, les moyens employés s'appliqueront directement à la déviation même, tandis que dans d'autres ils s'attaqueront à la cause de la difformité. Ainsi les anthelmintiques seront prescrits, lorsque le strabisme reconnaîtra pour cause la présence de vers dans les intestins; le sulfate de quinine, lorsqu'il sera intermittent, etc. Quand le strabisme était confirmé, avant la découverte de Stromeyer, on ne connaissait qu'une série de moyens orthophthalmiques, qui ne permettaient pas toujours de compter sur une amélioration ; tandis qu'aujourd'hui la chirurgie possède une opération au moyen de laquelle on peut espérer une guérison complète , dans certains cas donnés. Cependant , quelque valeur que puisse avoir celte opération , je dois dire que j'en ai vu étrangement abuser; qu'elle a été fréquemment pratiquée dans des cas où elle n'eût point dû l'être , et dans lesquels les moyens fort simples employés avant sa découverte auraient pu faire disparaître la difformité , ou tout au moins produire une amélioration aussi grande que la section musculaire. Evidemment c'est à l'abus qui en a été fait qu'on doit rapporter la cause de la défaveur dans laquelle elle est tombée, non seulement dans le monde, mais encore parmi bon nombre dé médecins.

Les moyens orthophthalmiques sont en général très simples , et tendent à rétablir en même temps l'énergie de la rétine, et celle des muscles dont l'équilibre est rompu.

Lorsqu'on veut agir sur la rétine, on s'assure par l'examen de l'œil de l'état de cette membrane ; si l'inégalité de foyer est considérable , et que le strabisme date de très loin, l'exercice isolé de l'œil dévié ne suffira pas toujours pour le ramener dans la direction voulue; cependant la jeune fille dont j'ai parlé plus haut louchait depuis son enfance, et guérit par ce seul moyen. Dans le cas où il y aurait une amblyopie, le traitement de celte maladie serait appliqué d'abord , et ce ne serait qu'ensuite qu'on aurait recours à l'exercice de l'œil. Il en serait de même des strabismes dont la cause éloignée aurait agi sur les intestins , le cerveau, etc.

Si la déviation a été produite par Y affaiblissement d'un ou de plusieurs muscles , circonstance qu'on rencontre souvent après les paralysies de la 3e et de la 6e paire , ce n'est pas l'opération mais l'exercice de l'œil qui est indiqué. Pendant la paralysie complète des muscles, l'œil demeure dévié lorsqu'on tient l'autre caché , quelque effort que fasse le malade. Si l'affection dure quelque temps, l'œil dévié s'affaiblit et demeure dans une mauvaise direction , même après que la paralysie à complètement disparu; c'est surtout alors qu'il convient d'exercer l'œil de la manière que nous allons indiquer. On a essayé, mais sans

succès le plus souvent, de réveiller l'action musculaire par la cautérisation de la conjonctive (Deval), par l'électricité ou la galvano-puncture. Boyer et Fabré-Palaprat vantent beaucoup ce dernier moyen, dont l'usage aurait été suivi d'heureux résultats entre les mains du dernier; mais il a complètement échoué entre celles de M. Rognetta (loc. cit. , pag. 80) , et d'autres praticiens.

Vexercice de ïœil faible doit varier selon la direction vicieuse que le globe a prise. On le forcera à se tourner en dedans si le strabisme divergent, et en dehors si la déviation est en sens inverse, en prenant soin, dans tous les cas, découvrir l'œil fort pendant toute la durée de l'exercice de l'œil faible; il suffit, le plus souvent, d'exercer l'œil affaibli en maintenant l'autre sous un bandeau , pour obtenir le résultat voulu ; cependant il est quelquefois plus commode de se servir de lunettes dont l'un des verres a été tout à fait recouvert de taffetas noir, et dont l'autre ne présente de libre, pour le passage des rayons lumineux , que le bord vertical interne ou externe de sa surface , selon que le strabisme est en dedans ou en dehors. L'exercice sera continué chaque jour à diverses reprises, cinq ou six fois , pendant une demiheure ou davantage chaque fois, s'il est nécessaire. L'exercice devant une glace , les mouches de taffetas sur le nez , les louchettes percées de diverses manières, n'agissent pas autrement. Avec de la persévérance on fait quelquefois disparaître le strabisme par ces seuls moyens , et dans un délai fort court, lorsqu'il est récent, et que la cause en a été bien reconnue.

C'est surtout dans les strabismes survenus à la suite d'ophthalmies et de taches légères sur la cornée , que j'ai le plus fréquemment réussi; en voici entre autres cas un exemple : Augusline Gillet, de Taverny, près Saint-Leu, enfant âgée de cinq ans et demi , me fut adressée par M. le docteur Desfossés, médecin dans celte commune, pour un strabisme divergent droit datant d'un an , et du deuxième degré. La cornée était le siège d'une assez large cicatrice superficielle, correspondant environ à la moitié externe de la pupille; l'exercice de l'œil, prescrit le 28 février 18Zi2, fut continué exactement tous les jours jusqu'au 15 avril, sans interruption ; à cette époque le strabisme avait complètement disparu. La tache de la cornée avait diminué d'une manière notable sous l'intluence de collyres astringents et de légers purgatifs, et la vision était devenue aussi bonne que du côté sain. Il est évident que sans l'exercice de l'œil la déviation eût persisté plus tard, lors même que la tache de la cornée aurait disparu seule, et qu'il eût fallu recourir à l'opéralkn pour guérir l'enfant.

La lecture latérale , que recommande M, Rognetta, est un excellent moyen dans des cas à peu près analogues. « Une demoiselle anglaise,

âgée de vingt et un ans, d'une beauté remarquable, dit ce médecin (loco citato , page 82), était myope et louchait considérablement du côté gauche depuis son enfance; elle élait sur le point de se marier à Paris , et désirait vivement être débarrassée de son strabisme. Je lui ai couvert l'œil droit avec un mouchoir posé en monoculus, et je l'ai obligée à lire pendant deux heures tous les matins dans son lit , couchée sur le côté gauche, le livre étant placé sur une chaise basse à côté de sa table de nuit. Après six jours de cet exercice et l'emploi du bandeau jour et nuit, la direction de l'œil s'était tellement améliorée, que le strabisme était dissipé en grande partie. A compter du dixième jour, le bandeau n'a été porté que dans la matinée seulement, jusqu'à l'heure de la promenade. La guérison a paru complète en moins d'un mois.»

Myotomie ou ténotomie oculaire.

L'opération imaginée, en 1838, par Stromeyer, et exécutée sur le vivant plus d'une année après (26 octobre 1839) par M. Dieffenbach , consiste à couper le muscle ou les muscles qui maintiennent l'œil dévié. Les indications comme les contre-indications de cette opération présentent quelques difficultés, qui ont été signalées. En général l'opération ne doit être faite que dans les seuls cas où le strabisme est très ancien , très marqué, qu'il dépend d'une rétraction musculaire active, et qu'il y a quelques chances de rétablir la vision. En effet , si on la pratique sur un œil amaurotique , ou offrant soit un large leucôme sur la cornée, soit une oblitération de la pupille, etc. , la seclion musculaire pourra rétablir pour quelque temps la convergence des axes , mais bientôt une rechute ne lardera pas à détruire ce résultat, parce qu'avant tout, la première condition de succès , c'est que l'œil puisse fonctionner à l'égal de son congénère. Il y a contre-indication absolue dans le cas d'une paralysie ancienne de la sixième paire; il en est de même dans celle de la troisième paire , lorsque la paupière supérieure est abaissée ; dans ce second cas, la division du muscle externe ne servirait tout au plus qu'à ramener plus ou moins l'œil dans sa direction normale , mais ne lui rendrait aucun de ses mouvements , et l'immobilité permanente de la paupière supérieure abaissée devant le globe empêchant l'exercice de la vision annulerait d'ailleurs toujours le bénéfice de l'opération. M. Bonnet (1) a opéré deux fois dans des cas de paralysie complète de la troisième paire avec abaissement de la paupière, sans en « obtenir aucune amélioration

(1) Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires, Paris 1841, p. 187.

dans la direction de l'œil », ce que d'ailleurs il prévoyait. MM. Velpeau et Dieffenbach admettent cependant que dans quelques cas anciens de paralysies définitives, exemptes depuis longtemps de toute complication cérébrale , il est permis de recourir à la myotomie oculaire , en prévenant le malade, dit M. Velpeau, «des légers, très légers avantages qu'il en pourra retirer. » J'ai opéré plusieurs strabismes de cette espèce, sans obtenir la moindre amélioration. Lorsque la sixième paire et la troisième sont paralysées en même temps, et qu'il y a un strabisme fixe avec une légère saillie du globe provenant du relâchement des muscles, l'opération est absolument contre-indiquée. Si la branche palpébrale seule est exempte de paralysie , mais que l'œil soit fortement entraîné en dehors, la myotomie demeurera encore sans résultat.

Dans les cas contrc-indiqués, il convient encore de ranger ceux où le strabisme est produit par une tumeur, soit du globe, soit de l'orbite, de même que ceux où il est consécutif d'une opération de pupille artificielle pratiquée avec succès, à moins, dans ce dernier cas, que l'ouverture ne soit placée dans la partie supérieure de la cornée , que le malade ne puisse pas diriger son œil en bas et qu'il ne soit avantageux de diviser le muscle droit supérieur, ainsi que l'a conseillé M. Cimier et, après lui, M. Pétrequin. Les vieillards ainsi que les jeunes enfants ne doivent pas être opérés : les premiers , parce que d'ordinaire l'œil dévié est devenu si mauvais, qu'on ne peut pas raisonnablement espérer qu'il acquière la force nécessaire pour fonctionner sans rechute après son redressement, et que même si cela arrivait il y aurait très probablement diplopie ; et les seconds, parce qu'il reste souvent de nombreuses chances de les guérir sans opération. En général , je n'opère de strabisme les enfants que lorsqu'ils ont atteint au moins leur septième ou leur huitième année, et que des efforts soutenus ont été tentés sans succès pour le redressement de l'œil dévié.

Dans la plupart des strabismes, la division d'un seul muscle suffit; cependant il est des cas dans lesquels la section de deux , trois, quatre et même cinq muscles a paru nécessaire. Je ne pense pas que ces sections multipliées soient suffisamment autorisées, et le grand nombre d'opérations que j'ai faites m'a démontré que ce qu'on pouvait seulement se permettre , par exception et longtemps après la division du muscle principal , c'était d'affaiblir le muscle voisin en coupant quelques unes de ses fibres , ou en ouvrant un peu le fascia sous-conjonctival.

La division des muscles du globe est une opération facile; le procédé que j'ai le plus fréquemment suivi ne s'éloigne pas d'une manière notable de celui de Dieffenbach. J'en donnerai ici le manuel à peu près tel que je l'ai fait insérer, en 1841, dans la Gazette des hôpitaux. Je le

ferai suivre de la description du procédé de Stromeyer et de celui de Dieffenbach ; puis je rappellerai quelques unes des modifications les plus importantes apportées à ce dernier par les chirurgiens qui se sont le plus occupés du strabisme (MM. Bonnet, de Lyon, Lucien Boyer, F. Cimier, Baudenset Velpeau), et je terminerai par la description de la strabotomie sous-conjonctivale de M. J. Guérin.

Procédés opératoires. — 1° Méthode par dissection.

Instruments. — Trois instruments seulement nous sont nécessaires pour l'opération du strabisme :

1° Une petite érigne de Richter , montée sur un manche et pouvant se fermer;

2J Unepaire de ciseaux courbes sur le plat, et de grandeur moyenne ;

3° Un crochet à extrémité mousse et très aplatie , destiné à soulever le muscle à inciser, et fermant comme l'érigne, dans le manche de laquelle on peut le faire monter.

Pour enlever le sang qui masque quelquefois les parties à diviser, on se munit d'épongés très petites, coupées en pointe et attachées, au moyen de cire à cacheter, dans le tube d'une plume. On a aussi deux élévateurs, pour le cas où il serait indispensable de maintenir les paupières dans une immobilité complète.

Nous supposerons qu'il s'agit d'opérer un strabisme convergent droit.

Premier temps. — Incisionde la conjonctive. — L'œil gauche est préalablement bandé , afin que l'œil dévié se redresse le plus possible/ Le malade étant assis sur une chaise , la tête appuyée contre un corps résistant, tourne l'œil en haut sans qu'il soit besoin , s'il n'est pas trop pusillanime, de lui tenir les paupières écartées; autrement il faudrait le concours d'un seul aide , qui maintiendrait la paupière supérieure relevée au moyen de notre élévateur plein, ou, ce qui est mieux encore, au moyen des doigts, comme dans l'opération de la cataracte. L'opérateur, debout, la jambe droite placée entre celles du malade, et tenant l'érigne de la main gauche, accroche avec cet instrument la conjonctive oculaire, un peu plus bas que l'insertion du muscle, et à environ deux millimètres en dehors de la membrane semi-lunaire; alors la conjonctive, soulevée au moyen de l'érigne , est trouée dans une très petite étendue par un coup de ciseaux. A travers cette ouverture, on fait glisser à plat la branche inférieure des ciseaux jusqu'au-dessus de l'inscrlion présumée du muscle, et l'on incise la muqueuse dans une étendue convenable, Le fascia sous-conjonctival est aussitôt attaqué avec le même instrument , et ouvert dans l'endroit qui correspond à l'angle in-

férieur ou supérieur de la plaie de la muqueuse, de manière à mettre à nu la sclérotique. Cette ouverture est destinée à placer le crochet qui doit soulever le muscle. S'il survient unehémorrhagie, on recommande au malade de laver son œil ; si cet accident n'a pas lieu , on passe immédiatement au deuxième temps.

La figure 67 représente exactement la seconde partie du premier

Fig 67.

temps de l'opération . 1 , ciseaux courbes sur le plat ; dont la branche inférieure 3 est glissée sous la conjonctive ; U , branche supérieure des ciseaux ; 2, manche de l'érigne dont le crochet soulève la conjonctive. A , plis formés par la conjonctive soulevée. — Le chirurgien n'a plus qu'à fermer les ciseaux pour faire au fascia et à la muqueuse une incision d'une étendue convenable.

Deuxième temps. — Introduction du crochet sous le muscle. — Lorsque le sang est arrêté , dans le cas où il y a eu hémon hagie , on soulève de la main droite la paupière supérieure , en recommandant au malade de regarder droit devant lui , afin que le muscle soit aussi relâché que possible; puis, dans l'ouverture pratiquée au fascia, on introduit le crochet aplati , qui est tenu entre le pouce et l'index de la main gauche, et on le glisse avec précaution sous le muscle.

La fig (58 représente ce deuxième temps : 1, érigée soulevant la con-

Fijr. 68,

joncliven. — 2, crochet mousse glissé sous le muscle droit interne A. — Le fond de la plaie, qui laisse voir à nu la sclérotique, est indiquée parc.

Troisième temps. — Section du muscle. — Lorsque le muscle est maintenu sur le crochet , on dégage l'érigne de la conjonctive , on prend les ciseaux , dont on introduit une des branches sur l'extrémité du crochet , et l'on divise le muscle d'un seul coup , en s'assurant que la sclérotique est parfaitement à nu.

La fig. 69 représente l'opération au moment où le muscle va être

Fig. 69.

coupé. 1 , crochet tenu de la main droite et soulevant le muscle a. — 2, branche supérieure desciseaux.— 3, branche inférieure, glissée sous le muscle.

On vérifie ensuite le résultat de l'opération. Après avoir enlevé les élévateurs des paupières (si l'on a été forcé de s'en servir), puis avoir laissé un moment de repos au malade, on lui ordonne d'ouvrir les deux yeux en même temps. Si l'œil opéré n'est pas complètement redressé, on porte de nouveau le crochet mousse dans le fond de la plaie, pour soulever les brides musculaires qu'on pourrait y rencontrer, et on les divise avec les ciseaux. L'œil ne se redresse souvent que le lendemain : je fais ici cette remarque, parce que je crois au moins inutile de diviser d'autres muscles dans la même séance. Si la plaie n'est pas régulière , on ébarbe les parties saillantes.

Procédé proposé par Stromeïer. — Dans les procédés que nous allons citer, nous laisserons perler les auteurs. « Des essais tentés sur le cadavre, me portent, dit M. Stromeyer v à recommander le procédé opératoire suivant contre le strabisme de nature spasmodique.

«On fait fermer l'œil sain, et on recommande au malade de porter le plus possible l'œil affecté en dehors de la direction vicieuse qu'il occupe. Si le strabisme a lieu en dedans, on enfonce alors dans le bord interne delà conjonctive oculaire une érigne fine, que l'on confie à un aide intelligent, qui s'en sert pour tirer l'œil en dehors. La conjonctive ayant été soulevée à l'aide d'une pince , on la divise au moyen d'un couteau à cataracte, par une incision pratiquée dans le canthe interne. La traction en dehors est augmentée jusqu'à ce qu'apparaisse le muscle droit interne; un stylet fin est passé sous ce dernier, qui est divisé à l'aide des ciseaux courbes, ou avec le couteau qui a servi à ouvrir la conjonctive [Beitrage zur operative Orthopédie, et Soc/is central zeintung, 1839) (1). »

Procédé de M. Dieffemuch. — « L'appareil instrumental est très simple, un élévateur de Pellier, un crochet doubie, mousse, supporté par une tige simple, pour abaisser la paupière inférieure, deux petits crochets aigus pour accrocher la conjonctive, une paire de ciseaux courbes sur le plat pour faire l'incision de la conjonctive, un crochet mousse simple pour glisser au-dessous du muscle , que l'on coupe avec les mêmes ciseaux courbes qui ont servi à faire la section de la conjonctive. Dans la boîte à opération se trouve encore un petit crochet aigu double , que l'opérateur réserve pour les cas où, comme dans l'essai de M. Pauli, l'œil se tournerait convulsivement en dedans, et provoquerait, par ce mouvement, la déchirure de la conjonctive saisie; dans ces circonstances il implante ce crochet dans la sclérotique , et se rend ainsi maître de l'œil. Une éponge et de l'eau froide complètent l'appareil.

» Deux aides suffisent, à la rigueur, quand on fait l'opération sur un

(1) Annales d'oculistique, 1er volume supplémentaire, pag. 270.

adulte; quand c'est sur un enfant, ou un individu des mouvements duquel on n'est pas sûr, il en faut plus de deux , mais ils peuvent être étrangers à l'art.

» Le malade est placé comme dans l'opération de la cataracte , sur une chaise, vis-à-vis d'une fenêtre bien éclairée; l'opérateur, sur une autre chaise un peu plus élevée, au-devant du malade, et un peu de côté pour ne pas se trouver dans son propre jour. Un des aides se tient derrière le malade et fixe la tête de celui-ci contre sa poitrine , afin qu'elle y trouve un point d'appui ; l'autre au-devant de lui, à côté et à droite de l'opérateur. Je suppose que ce soit l'œil droit qui louche, c'est sur lui que l'opération est la plus simple. Le chirurgien place l'élévateur de Pellier sous la paupière supérieure, et le donne à tenir à l'aide situé derrière le malade; celui-là le prend de la main droite; l'abaisseur de la paupière inférieure est tenue par l'autre aide, qui s'assure en même temps des mains du malade. Ensuite l'opérateur lui ordonne de porter son œil en dehors (pour faciliter ce mouvement, il ferme ou fait fermer l'œil sain), et implante un petit crochet aigu dans la conjonctive près de la caroncule lacrymale. Quand l'œil reste convulsivement tourné dans l'angle interne, ce qui arrive assez souvent, l'opérateur prend le crochet de la main gauche, le glisse à plat sur le globe oculaire vers l'angle interne, au-dessous des paupières; après l'y avoir enfoncé à distance convenable, il imprime un léger mouvement au manche, de manière à incliner la pointe du crochet en arrière; puis, saisissant la conjonctive , il peut alors tirer l'œil en dehors. Ce crochet est tenu par la main gauche de l'aide situé derrière le malade. Le chirurgien implante ensuite son second crochet dans la conjonctive plus près de la cornée, à la distance de 3 millimètres de celle-ci, et le tient lui-même de la main gauche. La conjonctive étant alors soulevée par les deux crochets, en forme de pli, l'opérateur armé des ciseaux courbes y fait une section, et continue à donner de petits coups de ciseaux jusqu'à ce que le muscle soit à nu, en même temps qu'avec le crochet tenu de la main gauche, il porte l'œil un peu plus en dehors. Il dépose alors les ciseaux, prend le crochet mousse et le glisse entre la sclérotique et le muscle; il dégage ensuite son crochet aigu qui devient inutile, et prend le crochet mousse de la main gauche devenue libre. Pour finir l'opération, il ne s'agit plus que de couper le muscle sur le crochet mousse, ce qui se fait avec les mêmes ciseaux qui ont déjà été employés. Au même instant , l'œil, comme délivré du lien qui le tenait enchaîné, se met dans sa position normale. On fait ensuile quelques lotions d'eau froide pour enlever le sang, et on fait ouvrir au malade les deux yeux, pour s'assurer s'ils sont en parallélisme.

» Si l'œil gauche est affecté de strabisme, le procédé n'est que légè-

renient modifié et l'opération peut se faire également de la main droite. L'aide situé derrière le malade tient l'élévateur de la main gauche , et le crochet de la droite; l'opérateur passe alors son bras gauche transversalement au-devant du front, prend un point d'appui sur lui, et de la main courbée tient le crochet qui doit porter l'œil en dehors (Verhaeghe, du Strabisme, 1841, p. 41) (1). »

Modifications principales apportées au procédé de Dieffen bach. — Premier temps. — Les praticiens ont imaginé plusieurs instruments pour fixer les paupières et maintenir l'œil immobile. Les élévateurs ont pris plusieurs formes : ceux de MM. Cunier, KelJey-Snowden et Bonièet me paraissent remplir très bien l'indication; toutefois je préfère mon élévateur plein , parce que la muqueuse ne faisant point procidence entre les branches de l'instrument, ne vient point masquer les pariies à diviser.

On fixe l'œil de diverses manières. Diefîenbach applique un premier crochet sur la conjonctive, assez près de la cornée , et entraîne l'œil en dehors; puis il place un autre crochet près de la caroncule, forme ainsi un pli transversal à la muqueuse, et la divise verticalement. M. Phillips procède de la même manière.

D'autres, comme M. Bonnet, saisissent la muqueuse entre deux pinces. « Je tiens une pince sans ressort de la main droite , dit cet auteur, la pince à ressort de la main gauche. Avec la première je saisis la conjonctive près de la partie interne de la cornée, et j'entraîne l'œil assez en dehors pour étaler la partie sur laquelle s'insère le muscle droit interne. Je vois ordinairement le muscle à travers la transparence des parties , et je saisis la conjonctive et le fascia sous-conjonctival près de cette insertion avec la pince à ressort , que je confie immédiatement à l'aide qui lient l'élévateur de la paupière supérieure ; l'œil est alors solidement fixé, et en le tirant en dehors l'on voit parfaitement les pariies sur lesquelles on doit agir (2). »

M. Velpeau saisit la conjonctive , le fascia et quelquefois le muscle même entre deux pinces , dont l'une est tenue par un aide , et il divise les tissus au moyen de ciseaux qu'il tient dans la main droite. « Si le muscle , dit-il, a été convenablement saisi et embrassé d'abord, Topération peut être ainsi terminée d'un seul coup. » (Ann. de ckirur., mars 1842.)

On peut encore fixer l'œil au moyen d'une petite érigne à deux branches, qu'on implante près de la cornée dans la sclérotique, et qu'on confie à un aide pendant qu'on soulève la muqueuse avec une érigne

(1) Annales d'ocaHslique, 1er vol. suppl., p. 276.

(2) Bonnet, lococitato, p. 119.

simple, ou avec une pince à dénis de souris; c'est peut-êlre le moyen le plus sûr de maintenir l'œil dans la direction et l'immobilité convenables. Je l'ai employé bon nombre de fois, et m'en suis mieux trouvé que de la plupart des autres. L'érigne dont je parle a été imaginée par M, J. Guérin.

La division de la muqueuse est ordinairement faite perpendiculaire ment à la direction du muscle ; mais comme le renfoncement de la caroncule, inconvénient dont nous parlerons plus loin, en est alors le résultat , M. L. Boyer recommande de la pratiquer dans le sens transversal. « Je fais former avec deux pinces, dit-il, un pli vertical à la membrane conjonctive saisie un peu au-dessus du niveau du muscle ; avec les ciseaux mousses je divise ce pli horizontalement de la* cornée vers la paroi interne de l'orbite, en ayant soin de tenir l'extrémité interne de l'incision toujours éloignée delà caroncule.

» Saisissant alors avec une pince la membrane cellulo-libreuse qui se trouve au-dessous, je la soulève un peu, et l'ouvre d'un coup de ciseau donné en emporte-pièce; la sclérotique se trouve à découvert, bien reconnaissable à sa couleur d'un blanc mat qui contraste avec la teinte des parties environnantes. L'extrémité du crochet mousse à deux branches pénètre alors sans aucune difficulté entre elle et le muscle, qui est facilement ramené au niveau de la plaie, et, en ayant le soin d'abaisser un peu la lèvre inférieure de l'incision, je le coupe entre les deux branches du crochet. En opérant ainsi il se fait quelquefois, aussitôt au-dessous de la conjonctive, un thrombusqui serait assez long à se résoudre , à moins que l'on ne fasse immédiatement une contreouverture à sa partie inférieure. Cette contre-ouverture n'offre aucune difficulté; le crochet mousse, passé par la plaie supérieure, repousse légèrement la pariie inférieure de la conjonctive et de la couche cellu leuse , et il suffit d'un seul coup de ciseaux donné entre les deux branches modérément écartées: on dispose alors de deux ouvertures situées, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du niveau du muscle.

» Par ce moyen , le repli semi-lunaire et l'angle de réflexion de la conjonctive sont respectés; la caroncule reste à sa place, et les deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière qui lui correspond (1). »

Ce procédé rend l'opération plus difficile , de l'aveu même de l'auteur ; aussi M. Cunier ne l'a-t-il pas adopté, pensant que la suture qu'il applique sur l'incision verticale de la conjonctive empêche sûrement l'enfoncement de la caroncule. Nous indiquerons plus loin la manière dont M. Cunier conseille de pratiquer cette suture.

(1) L. Boyer, Recherches sur l'opération du strabisme (Mémoires présentés à l'Académie des sciences), 1842-1844, 1 vol. in-8 , avec 12 pi., Dfltg. 137.

Deuxième temps. — La division du muscle est faite par Dieffenbach au moyen de ciseaux ou d'un petit bistouri boutonné et courbe ; beaucoup de chirurgiens l'exécutent autrement. M. Baudens se sert d'un petit bistouri en forme de faucille; quelques uns, comme M. Sédillot , d'un bistouri glissant sur une sonde cannelée, ou sur une curette (M. Phillips); M. Cunier préfère la lame boutonnée des petits ciseaux ophthalmiques, et M. L. Boyer, des ciseaux droits, qui vont chercher le muscle dans un crochet à écartement qu'il a imaginé; etc.

2° Méthode sous-conjonctivale.

Celle opération, dont M. Jules Guérin est l'inventeur, a pour but « de soustraire la plaie au contact de l'air, de l'affranchir de tout travail d'inflammation suppurative, et de lui procurer, comme à toutes les plaies sous-cutanées , le bénéfice de l'organisation immédiate. » Les instruments nécessaires sont : l°deux élévateurs des paupières; 2° trois érignes doubles; 3° un perforateur de la conjonctive, espèce de lancette courbe ressemblant assez à une spatule étroite à double tranchant; Un un myotome que l'auteur compare pour la forme à une baïonnette, et qui est doublement coudé sur sa tige. M. Deval , pag. 682 , décrit ainsi ce procédé d'après JM. J. Guérin : «Le patient est horizontalement placé, deux aides sont chargés du refoulement des paupières. Avec une première érigne implantée seulement dans la conjonctive , tout près de la cornée, on attire l'œil d'une certaine quantité dans le sens opposé à la déviation ; elle n'a d'autre but que de fixer le globe pour faciliter l'implantation de la seconde érigne dans la sclérotique, à o* ou 7 millimètres du bord de la cornée , sur le trajet du muscle. Cela fait , on dégage le premier instrument, désormais sans utilité, et l'aide se met en devoir d'appliquer la 3e érigne : destinée à soulever la conjonctive et le fascia sous-conjonclival au niveau de la paroi iaiérale de la gaine du muscle à diviser, elle doit être implantée à 5 millimètres à peu près en dedans de Périgne que tient l'opérateur, c'est-à-dire en dedans et audessus de celle-ci pour le droit interne de l'œil gauche , en dedans et et au dessous pour celui de l'œil droit; puis le chirurgien plonge le perforateur à la base du repli , la convexité de la lame tournée vers le bulbe (1). La ponction accomplie, et l'aide continuant à tirer légère-

(1) « L'instrument doit être dirigé tangentiellement au globe oculaire, en » suivant une ligne intermédiaire à l'horizontale et à la verticale (Guérin). » L'auteur ajoute que pour fendre le repli fibro-muqueux jusqu'à la surface de la sclérotique, il est permis de se servir de ciseaux, « ce qui peut, dit-il, offrir plus de certitude et de sécurité aux personnes qui débutent dans l'emploi de cette méthode. »

ment suivie repli afin de faire bâiller l'orifice de la plaie, on engage dans la petite ouverture le ténotome en Z (1) , dont la lame glisse sous le fascia et va filer entre la sclérotique et le muscle , à 3 ou lx millimètres à peu près de la plaie extérieure; dès que le bord opposé du droit interne a été dépassé, on imprime au manche un mouvement de révolution sur son axe, qui a pour effet de présenter le tranchant à la corde musculaire que l'on coupe, pendant qu'une traction exercée sur le globe avec l'érigne que le chirurgien tient de la main gauche, tend le muscle entre ses deux points d'insertion , et seconde l'action du couteau (2). La section est annoncée par un bruit de craquement, le sentiment d'une résistance vaincue, et un mouvement de l'œil qui cède dans le sens de la traction effectuée sur lui par l'érigne. On dégage le ténotome par l'ouverture conjonctivale, et il n'y a presque aucune apparence de plaie extérieure, a

Accidents consécutifs. — On compte parmi les accidents qui suivent l'opération du strabisme, Y kémorrhagie , Y ecchymose, X inflammation de l'œil , celle du tissu cellulaire de l'orbite, l'apparition de bourgeons ou tubercules fongueux dans la plaie de la muqueuse , Y enfoncement de la caroncule lacrymale, Y exophthalmos , la fixité du regard, la diplopie , la déviation en sens inverse, le redressement imparfait, la récidive.

Hémorrliagie. — Elle est ordinairement insignifiante, et ne présente par elle-même aucune gravité. Mais elle peut être très gênante pendant la manœuvre, en ce sens qu'elle masque les parties à diviser, que le sang s'infiltre de tous les côtés , forme des thrombus , et empêche le chirurgien de procéder avec sûreté. J'ai vu des opérateurs maladroits,

(1) « L'instrument est tenu entre le pouce et les deux premiers doigts , » comme pour faire une ponction verticale , ie tranchant en dehors et le dos » de la lame correspondant au bord du muscle à diviser. Dans celte position, » le premier coude de l'instrument (celui de la lame avec la lige) répond au » globe oculaire, et le second coude, au rebord orbitaire. La lame de l'inslru- » ment est donc introduite verticalement à travers l'ouverture du fascia » (Guérin).»

(2) « Cette précaution est tout à fait indispensable au succès de l'opéra- » lion, car le moindre relâchement des tissus amortirait l'action tranchante de » l'instrument. Au même moment on exécute, avec ce dernier, des mouve- » ments de scie contre le muscle , et la division en est opérée instantanément. » Pour s'assurer que tout ce qu'on a voulu diviser l'a été complètement, on » fak repasser la lame du myotome par le chemin qu'elle a parcouru, en ré- » sumant, en quelque façon, tous les temps de l'opération ; et s'il reste quel- » ques brides musculaires ou aponévrotiques non atteintes, elles se trouvent » ainsi immédiatement divisées (Guérin). »

divisant à petits coups la conjonctive, n'arriver qu'avec la plus grande peine à mettre le muscle à découvert , et cela après des tâtonnements de toutes sortes, qui duraient des vingt minutes. On comprend qu'une telle manière de procéder doit singulièrement prédisposer les parties à l'inflammation, et c'est là, en effet, ce que j'ai élé à même de constater plus d'une fois. En général, on voit d'avance, par la simple inspection des tissus, si l'on doit s'attendre à l'hémorrhagie pendantl'opération ; le nombre des vaisseaux qui sillonnent la conjon clive et le 1 tissu cellulaire sous-muqueux suffît pour renseigner convenablement le chirurgien à cet égard ; et quand il croit avoir lieu de craindre l'accident, il doit agir avec la plus grande rapidité possible, faire d'un seul coup , s'il se peut , la division de la muqueuse et du fascia sousjacent , et atteindre aussitôt le muscle. Si , malgré les précautions employées, l'hémorrhagie survient, on essaie de l'arrêter par des applications d'eau froide, et l'on enlève le sang au moyen de petites éponges coniques.

L'hémorrhagie pourtant, au rapport de M. S. Have(voy. Lancette anglaise) y aurait compromis dans un cas la vie d'un enfant; on ne put le sauver qu'en opérant par une des veines du bras la transfusion de 1 75 grammes de sang, que donna une jeune femme robuste. Après quelques semaines, l'enfant se trouvait guéri du strabisme pour lequel on l'avait opéré, et sa santé générale , dit-on , était parfaite.

Ecchymose. — Rien n'est plus commun que l'infiltration du sang sous la conjonctive bulbaire, après l'opération du strabisme; mais heureusement cet accident ne présente aucune gravité. L'ecchymose est surtout très fréquente lorsqu'on opère par la méthode sous-conjonctivale , et alors la résorption du sang ne se fait le plus souvent qu'après plusieurs semaines. Dans quelques cas où l'hémorrhagie est assez forte, la muqueuse, soulevée par le sang, vient former un large bourrelet qui s'avance jusqu'auprès de la co: née , et quelquefois même le liquide s'infiltre dans l'orbite de manière à pousser le globe en avant, et à tuméfier considérablement les paupières, surtout l'inférieure. Chez un jeune homme que j'avais opéré par la section du droit interne, j'ai été forcé de débrider la conjonctive, et d'appliquer des fomentations résolutives aidées d'une compression légère. Dieffenbach cite deux cas semblables; l'opération avait été pratiquée dans l'un sur le droit interne, et dans l'autre sur le droit supérieur.

Inflammation de VœiL — Elle est en général fort rare , cependant il y a lieu de la craindre , puisque des chirurgiens ont eu le malheur de voir l'œil se fondre après l'opération du strabisme; j'ai été moi-même témoin , à Paris, d'un fait de ce genre. L'inflammation , on le comprend sans peine, ne présente pas toujours cette gravité ; souvent, en effet,

l'Ile se borne à une conjonctivite traumatique plus ou moins intense, suivie d'une kératite que la saignée générale ou quelques applications de sangsues suffisent ordinairement pour arrêter.

Inflammation du tissu cellulaire de V orbite. — De même que l'inflammation de l'œil, elle est très exceptionnelle; mais quand elle survient, quelquefois la phlogose s'étend à toutes les parties qui environnent le globe, celui-ci est fortement poussé en avant, s'enflamme et tombe en suppuration. On a affaire alors à un pblegmon a la fois de l'œil et du tissu cellulaire de l'orbite : le plus souvent cependant l'in- . flammation se borne au tissu cellulaire. Une douleur violente, siégeant derrière le globe, en est le symptôme précurseur; elle apparaît dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération , et s'étend avec rapidité à toute la moitié correspondante de la face , en particulier à la tempe et au front. L'œil est plus saillant que de coutume, la lumière est mal supportée , il y a souvent complication de rélinite (Photopsie, fantômes lumineux); la conjonctive est injectée, ebémosée; les paupières sont rouges et douloureuses. Enfin on observe des symptômes de réaction générale. Dans les cas beureux , tous ces accidents disparaissent sous l'influence d'un énergique traitement antipblogistique, et parfois l'inflammation se termine par la suppuration , à laquelle il convient de frayer de bonne heure une large voie. Mais j'ai dit aussi que la suppuration pouvait dans certains cas envahir le globe lui-même , et je n'y reviendrai pas.

Bourgeons charnus. — On voit très souvent se développer dans la plaie un tubercule fongueux, qui atteint assez ordinairement le volume d'un pois vert , et quelquefois celui d'une petite noisette. Large d'abord à sa base, et d'une couleur rouge, cette végétation pâlit peu à peu , en prenant une densité plus grande et une forme pédiculée. Lorsqu'elle présente un volume très grand, elle gêne les mouvements des paupières, irrite la conjonctive et occasionne même quelquefois un certain degré de photopbobie. Quand elle est récente, on la fait disparaître aisément en la touchant avec le sulfate de cuivre, l'alun ou le nitrate d'argent en crayon ; lorsqu'au contraire elle est développée, on l'enlève d'un coup de ciseaux courbes sur le plat. Il est à remarquer que si l'on en fait l'excision avant qu'elle présente un pédicule, elle se reproduit avec la plus grande facilité, et nécessite une nouvelle excision. J'en ai vu quelques unes tomber spontanément.

Enfoncement delà caroncule. — Lorsqu'on a pratiqué l'opération sur le muscle droit interne, par la méthode de Dieffenbach , on aperçoit un enfoncement plus ou moins marqué , dans lequel on a souvent quelque difficulté à reconnaître la caroncule lacrymale. Cet enfoncement constitue une véritable difformité quand il est très profond,

et en outre l'œil est alors plus largement ouvert du coté interne. C'est afin d'éviter cet inconvénient, entre autres, que M. J. Guérin opère de préférence par la méthode sous-conjonctivale , qui le rend à peu près impossible. C'est pour le même motif que M. Florent Cunier veut qu'une suture soit appliquée sur la plaie conjonctivale. « Cette suture, dit-il, est pratiquée au moyen d'une aiguille courbe très fine , passée à travers la partie moyenne des deux lambeaux soulevés avec des érignes ; le fil ne doit pas être ciré. Le séjour de ce dernier entre les paupières n'a été dans aucun cas la cause du moindre désagrément; aucun opéré ne s'est ressenti en bien ou en mal de sa présence. Il faut éviter de produire un affrontement exact des bords de l'incision conjonctivale; cette conduite pouvant, ainsi que nous l'avons vu, faire persister la déviation, par le seul fait que l'allongement de la conjonctive oculaire est souvent presque aussi nécessaire que la section musculaire elle-même. » (Ann. d'ocul., 1er vol. suppl. , pag. 272.) J'ai eu recours plusieurs fois à la suture de la conjonctive , et les résultats que j'en ai obtenus ont été les uns bons , les autres mauvais. Très souvent j'ai vu la suture déchirer la muqueuse, et ne servir en rien à la réunion ; d'autres fois les malades ont accusé de la gêne , que j'ai fait disparaître en enlevant les fils. Le meilleur moyen pour éviter l'enfoncement de la caroncule , c'est de ne point établir de parallélisme entre la plaie de la conjonctive et celle du muscle, c'est-à-dire de diviser la muqueuse aussi près que possible de la cornée , comme le recommande M. Guérin dans son procédé par dissection , et d'attaquer ensuite le muscle à l'endroit voulu; après l'opération , les lèvres de la plaie de la conjonctive sont maintenues en rapport , aussi bien que possible , et la caroncule demeure en place. On peut encore se servir avec avantage du procédé de M. L. Boyer, qui consiste, ainsi que nous l'avons dit plus haut , à diviser la muqueuse dans le sens horizontal ; mais dans cette opération, comme dans toutes les autres , il faut avoir soin , pour obtenir de bons résultats, de ménager les enveloppes de l'œil.

Exophthalmos. — C'est un accident grave, et qui est fréquent après l'opération du strabisme , surtout lorsqu'elle a été pratiquée sur des yeux gros et saillants. Il survient à la suite de trop larges débridements, lorsque le muscle s'est retiré dans sa gaîne, et n'a contracté avec l'œil aucune nouvelle adhérence, ou lorsque, divisé trop loin de ses attaches antérieures , il est allé prendre une insertion en arrière du plus grand diamètre vertical du globe. L'ouverture des paupières présente alors un agrandissement considérable, qui rend la difformité encore plus choquante, et le plus souvent le redressement est incomplet et il y a diplopie. Je n'ai jamais vu cet accident sur les yeux petits et enfoncés dans l'orbite , et cette remarque m'a conduit, lorsque l'œil est gros et sail-

lant, à diviser le muscle aussi presque possiblede ses attaches antérieures ; tandis que je ne crains pas de l'attaquer plus en arrière , lorsque le volume de l'œil est moindre et l'ouverture palpébrale, étroite. Si Texophtlialmos est peu marqué et qu'on le constate immédiatement après l'opération , on y remédie par l'occlusion des paupières, aidée d'une légère compression du bulbe , qu'on obtient au moyen de compresses soutenues par le bandage monoculus; ou bien on a recours à la suture conseillée par M. Cunier. Lorsque la cicatrisation est complète , l'excision d'une portion plus ou moins grande de la conjonctive , du côté où l'opération a été faite, est recommandée par Dieffenbach , en même temps que la cautérisation avec le nitrate d'argent. MM. Guérie et Baudens ont essayé , sur les indications de M. Ilognetta, de masquer la saillie du globe sous un pli de peau qu'ils forment au côté interne de l'œil, en réunissant par deux ou trois points de suture la paupière inférieure à la supérieure, après avoir fait avec des ciseaux courbes une légère perte de substance. Cette opération, qui substitue une difformité à une autre, semble être abandonnée aujourd'hui, et ne peut d'ailleurs être pratiquée que dans des cas où la saillie et la déviation de l'œil ne sont pas très fortes. Mais lorsque l'exophthalmos est ancien et très considérable, il n'y a plus à songer à ces demi-moyens, il faut recourir à l'opération qu'a imaginée lM. Guérin, et dont j'ai pu moi-même constater les magnifiques résultats. Je laisse parler ce chirurgien.

« Une demoiselle de dix-huit ans avait été opérée d'un strabisme double ; les deux yeux devenus très saillants s'étaient fortement déviés en dehors, et ne pouvaient plus être ramenés en dedans. La section et la résection du muscle droit externe, réitérée trois fois au dire de la malade , n'avait amené aucune amélioration. Je consentis à tenter les opérations suivantes : la malade étant couchée comme pour l'opération du strabisme, je commençai par détruire les adhérences qui existaient à l'angle externe de l'œil droit ; je découvris ensuite le siège présumé du muscle ; mais, à la place du tiers antérieur de ce dernier, il n'existait que des lames fibreuses intimement unies à la sclérotique. Ayant pénétré plus profondément , je trouvai les débris de ia gaine musculaire de la portion postérieure du muscle , confondus avec les points correspondants de la sclérotique. Je disséquai le tout avec beaucoup de précaution, j'arrivai à détacher ce qu'il restait de muscle, ainsi que la portion de fascia qui occupait la place de son bout antérieur. Ce dernier paraissait avoir été excisé. Ayant détruit ainsi tous les liens qui retenaient l'œil bridé en dehors, j'essayai de le faire ramener en dedans au moyen de ia contraction du droit interne; mais il resta à peu près aussi dévié et aussi immobile qu'avant le premier temps de l'opération. Des tractions exercées au moyen d'une érigne me permirent de le ramener dans une adduction

complète. Je m'assurai ainsi que j'avais détruit toutes les adhérences et tous les obstacles au redressement de l'œil. Je m'occupai immédiatement de maintenir ce redressement, et d'en rétablir les agents physiologiques.

» Je découvris l'emplacement du droit interne; je rencontrai d'abord, comme dans l'angle externe, une portion de cicatrice dure, nacrée, très adhérente à la sclérotique, qui avait été le siège de végétations consécutives à l'ancienne opération, et qui occupait une étendue de l\ à 5 millimètres. Je pénétrai plus profondément derrière cet espace , et ne rencontrai que le fascia dont l'insertion à l'œil paraissait avoir été ainsi reculée de près d'un centimètre. Cependant une dissection minutieuse de ces membranes , dans l'étendue de presque la moitié de la circonférence de l'œil, ne me fit découvrir aucune trace d'insertion du muscle à l'œil, et même aucune trace de fibres musculaires. Je présumai que le bout postérieur du droit interne s'était retiré dans sa gaine, et que l'orifice antérieur de cette dernière avait été bouché par la cicatrice. Un examen plus approfondi et une dissection minutieuse des parties me montrèrent en effet qu'il en avait été ainsi. Je désobstruai donc , et j'agrandis, au moyen d'une incision longitudinale, l'orifice antérieur de la gaine musculaire; j'aperçus l'extrémité libre du muscle, l'attirai en avant à l'aide d'une pince, et l'appliquai contre le point correspondant de la sclérotique. Je recouvris le bout du lambeau de lamelle fibreuse et de fascia que j'avais détaché, comme je le pratique dans mon procédé de strabotomie par dissection. Une dernière indication à remplir et la plus importante , c'était de maintenir l'œil en dedans , pour favoriser l'insertion du muscle et du fascia sur des points suffisamment antérieurs pour s'opposer au retour du renversement de l'œil. Je remplis cette indication de la manière suivante. Un fil ciré fut passé , à l'aide d'une aiguille à coudre , dans l'épaisseur du fascia oculaire , tout près du bord externe de la cornée transparente. L'œil étant ainsi accroché, je l'attirai en dedans d'un centimètre environ , et le maintins dans cette position en attachant les deux bouts du fil au dos du nez, à l'aide d'emplâtres de diachylon gommé. Le reste du pansement se fit comme à la suite de l'opération du strabisme. Aucun accident ne survint. Le lendemain , dans l'après-midi , le fil se détacha de lui-même , et , chose presque incroyable, le mouvement de l'œil était rétabli en dedans, mais nul encore en dehors. Le globe oculaire était resté tourné un peu en dedans. A mesure que la plaie de l'angle externe se cicatrisa, le mouvement correspondant se rétablit, l'œil se redressa complètement, et en moins de huit jours il avait recouvré sa forme, et presque toute sa mobilité normale. Je dis presque, car le mouvement d'abduction resta un peu borné, et à mesure qu'il se rétablit il diminua proportionnellement l'é-

tendue du mouvement d'adduction ; mais la mobilité redevint suffisante, et resta la même dans les deux sens. »

Fixité du globe. — Cet accident est plus rare que les précédents; il est le résultat delà section musculaire multiple, surtout lorsqu'elle a été faite en arrière du plus grand diamètre vertical du globe. De même que dans l'exophthalmos, les muscles ont alors contracté des adhérences trop postérieures, ou n'en ont point contracté du tout, comme cela arrive lorsque leur bout postérieur s'est retiré dans la gaine qui les enveloppe. On remédie à la fixité du globe par les mêmes moyens qu'on emploie pour l'exophthalmos.

Déviation du globe en sens inverse. — Ce fâcheux résultat est encore assez fréquent , surtout après la section du mucle droit interne. Les causes en sont les mêmes que celles des deux accidents dont il vient d'être question: c'est la section du muscle trop en arrière, coïncidant avec un débridement très considérable de la muqueuse et des tissus fibreux. On n'a guère constaté la déviation du globe en sens inverse , que sur des yeux très saillants. L'exercice de l'œil fait, au moyen de lunettes convenables, dans la direction opposé à la nouvelle déviation, est indiqué lorsque l'organe a conservé des mouvements assez étendus. Mais si ce premier moyen ne réussit pas , il faut alors , avec le nitrate d'argent , ou même par l'excision, produire des brides modulaires sur la muqueuse, à l'endroit où la section a été pratiquée (Dieffenbach). La division du muscle qui entraîne le globe et même celle du petit oblique (Bonnet) , l'excision d'un lambeau de la conjonctive , enfin la suture (Cimier), ont aussi été proposées. Dans les cas graves , Dieffenbach coupe le muscle externe , après avoir enlevé du côté interne un grand lambeau de la conjonctive et des tissus sous-jacents; puis il entraîne le globe en dedans, en attachant au bout antérieur du muscle qu'il vient "de diviser, un fil qu'au moyen de bandelettes agglutinatives il fixe sur le dos du nez, et qu'il n'enlève qu'après le 8e jour. C'est particulièrement dans les cas où la déviation en sens inverse s'est produite tout à coup, longtemps après l'opération, que le chirurgien de Berlin met en pratique ce procédé. Il suppose avec raison que la déviation est alors le résultat de la rupture des liens nouveaux qui attachaient le droit interne à la sclérotique. (Voy. à l'article Exophthalmos le procédé si admirable de J. Guérin. )

Redressement imparfait. — Il est très rare qu'immédiatement après l'opération la mieux exécutée, l'œil se redresse d'une manière parfaite. Ce n'est qu'après un temps ordinairement assez long, que la convergence axuelle se trouve entièrement rétablie. Il est évident que si la ténotomie a été pratiquée sur un œil qui , par suite d'affections particulières, ne peut pas fonctionner d'une manière. normale, le redressement ne

sera jamais qu'incomplet , et en quelque sorte soumis aux chances du hasard. Au contraire, lorsque l'œil opéré est ramené progressivement, par un exercice convenable , à des conditions telles qu'il puisse agir simultanément avec son congénère , le succès de l'opération est assuré. Cela équivaut à dire que dans tous les cas où l'œil ne peut point être ramené à ces conditions normales, il n'y a point lieu de pratiquer l'opération du strabisme, et que d'un autre côté le redressement ne sera parfait qu'autant que l'œil sera exercé d'une manière convenable. Cependant il est des cas de strabisme mixte, par exemple celui dans lequel l'œil est dirigé en dedans et en haut, où le redressement, quoiqu'on fasse, demeure toujours imparfait, et s'accompagne, après quelque temps d'exercice, d'un certain degré de diploplie. On ne peut guère alors espérer d'obtenir la convergence exacte , qu'en affaiblissant le muscle droit supérieur par une section d'un tiers environ , plus ou moins , selon le degré de divergence des fibres le plus rapprochées du muscle divisé. Cette opération se pratique de la même manière que celle du strabisme: nous ne pensons pas qu'on doive jamais la faire autrement qu'à distance de la première , et lorsqu'il est bien évident que celle-ci est demeurée insuffisante.

Diplopie. — La vision double est loin d'être rare après l'opération du strabisme : on la rencontre quelquefois dans les cas où l'œil dévié concourait à la vision en même temps que son congénère, et par un point autre que l'axe antéro-postérieur de l'œil. Je l'ai observée plusieurs fois chez des opérés qui portaient une tache de la cornée, laquelle masquait une partie de la pupille, et dernièrement chez un opéré qui offrait des adhérences de l'iris avec la capsule. La diplopie survient surtout chez les individus atteints d'un strabisme double alternatif, qui n'a été opéré que d'un seul côté ; mais alors elle finit ordinairement par disparaître.

Récidive. — Elle est en général assez rare, cependant tous les chirurgiens qui ont opéré beaucoup de strabiques , en ont constaté des cas. Je ne vois guère que M. Bonnet qui fasse exception. La récidive arrive ordinairement après un temps assez rapproché de l'opération ; c'est le plus souvent du 8e au 15e jour. Dans quelques cas, heureusement exceptionnels , on a noté des récidives après un temps très long : Dieffenbach , M. Velpeau , d'autres encore en rapportent des exemples, et j'en ai observé moi-même deux; M. Malgaigne m'a dit avoir vu une fois le strabisme reparaître plus d'une année après l'opération.

Pansement. — Il est des plus simples; dans presque tous les cas, il suffit de recommander au patient d'appliquer sur l'œil opéré des compresses d'eau froide fréquemment renouvelées. Il doit garder la chambre pendant un jour ou deux , se tenir à un régime très doux, et éviter toutes les causes qui pourraient réagir sur l'œil. S'il survenait un des

accidents dont nous venons de parler , on agirait comme nous l'avons dit.

ARTICLE II

Biplopie. (Vue double.)

On entend par diplopie un état particulier de la vision dans lequel il y a perception de deux objets au lieu d'un , soit avec les deux yeux (Diplopie binoculaire), ce qui est assez fréquent , soit avec un seul œil (Diplopie uni-oculaire).

Étiologie. — Les causes de la diplopie sont assez nombreuses : les affections des muscles, telles que le spasme et surtout la paralysie, en sont une très fréquente. Les tumeurs de la sclérotique lorsqu'elles présentent un volume considérable (comme, par exemple, le staphylôme postérieur) , ainsi que celles de l'orbite, détruisent la convergence axuelle en déplaçant le globe, et produisent ainsi la double image. Il en est de même des brides qui surviennent entre les paupières et le globe, après les brûlures, les plaies, la dégénérescence de la conjonctive (Symblêpharon). Les facettes nombreuses de la cornée, alors qu'elles sont demeurées transparentes , comme cela se voit si fréquemment dans les ulcères chroniques; les staphylômes de cette membrane; la présence accidentelle ou congéniale de plusieurs pupilles; les stries opaques du cristallin , la luxation partielle de ce corps, qu'elle survienne à la suite d'une blessure ou qu'elle accompagne le synchisis; enfin le déplacement d'un des milieux réfringents , ont été notés par une foule d'auteurs comme autant de causes de diplopie. Exceptionnellement , c'est la rétine seule qui perçoit les deux images : mais alors la diplopie est toujours uni-oculaire , de même que dans beaucoup de cas où la cornée présente des facettes.

Lorsque la diplopie s'accompagne d'une paralysie de la troisième ou de la sixième paire , c'est le plus souvent dans le cerveau qu'il conviendra de rechercher la cause principale, et cette cause se rattachera ellemême d'ordinaire, soit à certaines conditions générales, comme la pléthore, la grossesse, une disposition habituelle aux congestions cérébrales, soit à quelques maladies particulières , comme le développement trop grahd du ventricule gauche du cœur, la suppression des règles, des lu'morrhoïdes, etc., soit enfin à certaines habitudes, telles que le sommeil ou le travail de cabinet après les repas, l'abus des excitants de toute espèce, etc.

Symptômes anatomiqtjes. — Dans la diplopie binoculaire, l'un des yeux est dévié; lorsqu'il y a paralysie musculaire, souvent c'est en dehors ou en dedans, quelquefois en bas (voy. Paralysie de la 3e,

DIPLOPIE. 807

de la 6e et de la h* paire de nerfs cérébraux). L'œil peut encore être dévié dans plusieurs autres sens , par la présence d'une tumeur située sur la sclérotique ou dans l'orbite. Dans la paralysie complète de la troisième paire, l'œil, tourné fortement en dehors, est immobile; la pupille présente une dilatation ordinairement très grande ; la paupière supérieure est abaissée , et ce n'est que lorsqu'on la relève avec les doigts, que la vision s'exerçant, il y a diplopie : la double image est alors perçue toutes les fois que le patient regarde avec l'œil sain dans un sens qui n'est pas exactement celui dans lequel l'œil malade est entraîné. Dans la paralysie partielle de la troisième paire , la diplopie varie quant à sa direction, selon que c'est la branche interne supérieure ou inférieure qui a perdu plus ou moins de ses mouvements : ainsi , si la branche inférieure est seule paralysée, le malade verra une image simple dans toutes les directions, sauf dans celle du bas, et, au contraire , percevra la double image , lorsqu'il tournera les yeux dans ce sens. Peu à peu, et à mesure qu'on s'éloignera davantage du moment de l'apparition de la paralysie , qu'elle soit complète ou incomplète, l'image produite par l'œil dévié s'affaiblira , en sorte qu'elle finira par ne plus gêner en rien la vision, et même par disparaître. On conçoit qu'il devra en être de même dans tous les cas où l'œil sera entraîné d'une manière permanente dans une direction vicieuse, par un obstacle mécanique quelconque , comme une tumeur de l'orbite ou de la sclérotique , ou bien encore des adhérences vicieuses entre les paupières et le globe.

Dans la diplopie uni-oculaire, les deux yeux peuvent être convenablement dirigés; cependant, en général , l'œil diplope est dévié. Le malade, en tenant l'œil sain caché, voit deux images placées différemment, selon que l'obstacle qui existe en avant de la rétine, occupe tel ou tel point d'un des milieux transparents. La diplopie uni-oculaire existe aussi parfois sans qu'on puisse en reconnaître la cause matérielle, ce que ne paraît pas croire M. Szokalski {Thèse, Paris 1839). On doit supposer alors que deux points isolés de la rétine sont habiles à percevoir d'une manière a peu près égale : tel est par exemple le cas suivant. Un malade qui s'est présenté à ma clinique avait toujours fort mal vu de l'œil droit, qui était dévié en dehors , et toujours très bien du gauche, lorsqu'une ophthalmie interne violente vint détruire la vision dans ce dernier. Forcé alors de se servir de l'œil droit, cet homme s'aperçut bientôt qu'il voyait les objets doubles, et je reconnus, à l'examen, qu'il les percevait aussi nettement , soit que son œil fût dirigé en dehors , soit qu'il le fût parallèlement à l'objet même , c'est-à-dire que la vision se faisait également par le côté externe de la rétine, ou par la portion de la membrane correspondante à l'axe antéro-postérieur du butbe. Le fover externe s'était formé très évidemment pendant le strabisme de

l'œil faible , et le foyer de Taxe antéro-postérieur , après la perle de l'œil sain.

La double image est toujours assez pâle dans les cas de facettes de la cornée ou de perforations multiples de l'iris : il est rare alors qu'elle ne soit point permanente.

Symptômes physiologiques. — Dans la diplopie qui suit la paralysie musculaire , les malades se plaignent ordinairement de maux de tête occupant plus particulièrement la région frontale, et qui ont été f longtemps précédés par des tintements d'oreille , une certaine propension au sommeil, et quelquefois la vision d'éclairs, d'étincelles, ou de mouches colorées , etc. Ces symptômes persistent assez souvent quelque temps encore après l'apparition du mal. L'image fausse change parfois de place , bien que l'œil demeure mobile : cela s'observe surtout dans les perforations multiples de l'iris et les facettes de la cornée ; elle est fixe dans la déviation du globe amenée par la paralysie des muscles ou par la présence d'une tumeur, etc. Les diplopes ne peuvent se conduire avec sûreté qu'en couvrant l'œil dévié, parce que, tant qu'il n'est point devenu amaurotique, le trouble qu'il apporte dans la vision les empêche de calculer exactement les distances. Un malade me racontait que, sortant un jour de chez lui pour se rendre à ma clinique, il était tombé dans sa cave en posant le pied à côté de la trappe qui en était ouverte, et cela malgré l'attention qu'il mettait à éviter cet accident.

Marche. — Terminaisons. — Pronostic. — La diplopie apparaît d'ordinaire brusquement , quand elle survient par le fait d'une paralysie. Elle disparaît le plus souvent après quelques semaines, ou tout au plus un à deux mois , même lorsque la déviation du globe persiste. L'ambîyopie, l'amauroe, en sont des suites assez fréquentes. La guérison complète est loin d'être rare, mais malheureusement la récidive est très commune. Le pronostic doit donc être réservé; il est d'ailleurs en rapport avec la nature de la cause qui a produit la diplopie.

Traitement. — Nous l'avons exposé déjà lorsque nous nous sommes occupé du strabisme, des taches de la cornée, de la perforation multiple de l'iris, du symblépharon , et nous y reviendrons encore en parlant de la paralysie de la 3e et de la 6e paire. Nous ne pouvons donc que renvoyer à ces divers articles , selon la maladie à laquelle la diplopie se rattachera.

l'KKSBYTIE. H\)i)

ARTICLE III

Presbytie (1). presbyopie. — Vue longue. — Vue des vieillards. )

La presbyopie est cet état particulier de la vue dans lequel l'œil perçoit distinctement les objets très éloignés. Si cette propriété n'excluait pas la vue distincte des objets rapprochés et de petite dimension , elle serait très précieuse ; mais, comme malheureusement.il en est rarement ainsi , la presbyopie devient un défaut qu'il est indispensable de corriger, surtout lorsque l'individu qui en est incommodé doit se livrer à des travaux assidus sur de petits objets, ce genre de travail devant alors amener infailliblement une foule d'accidents que nous énumérerons plus tard.

Étiologie. — Les causes de la presbyopie sont : 1° l'aplatissement du cristallin ou de la cornée ; 2° l'affaissement de cette membrane ; 3° l'absence du cristallin du champ de la vision; k° le peu de densité des milieux de l'œil , comme, par exemple, dans le synchisis.

La presbyopie est souvent congéniale ; pourtant dans la majorité des cas elle vient avec les années. Les habitants des campagnes en sont presque tous atteints de bonne heure, parce qu'ils exercent beaucoup leur vue sur les objets éloignés, et très peu sur ceux qui sont rapprochés. Chez les habitants des villes, elle arrive ordinairement plus tard; cependant il n'est pas rare de l'observer même sur des jeunes gens. Combien , en effet, déjeunes filles qui à dix-huit ans pourraient faire les plus fines broderies, et qui ne le peuvent plus à vingt-cinq ! Elles aggravent quelquefois très rapidement cet état, en se servant inconsidérément des lunettes de leurs mères. L'usage intempestif des verres convexes est une des causes les plus fréquentes de la presbyopie. Cette imperfection de la vue est fort commune chez les habitants des contrées où la lumière est très éclatante , et chez les ouvriers qui travaillent sur des matières fortement éclairées. La vue longue est souvent héréditaire, et s'observe quelquefois chez tous les membres d'une famille. Dans certains cas, elle est produite par des cicatrices de la cornée , qui , sans nuire à la transparence de la membrane , en ont altéré !a convexité, du moins dans une partie du champ de la pupille. L'aplatissement de la cornée peut être la suite de l'âge, ou celle de l'affaiblissement qui suit certaines affections, telles que les dyssenteries , le choléra, etc. La luxation spontanée du cristallin , ou son enlèvement du champ de la pupille par l'opération de la cataracte, amène une presbytie des plus intenses, à laquelle, dans la majorité des cas, on est obligé de remédier par l'usage

1) De irp- 3Çu: , vieillard.

de verres très forts. Quelquefois enfin elle arrive subitement , sans ! cause connue , et un individu qui s'est couché y voyant bien de près, se lève presbyte le lendemain.

Marche. — Elle est le plus souvent assez lente , surtout lorsqu'on ne l'accélère pas par l'usage intempestif des lunettes. La presbyopie augmente ordinairement avec l'âge. Elle est en général plus forte le soir , parce que l'œil n'ayant point chez les presbytes toute sa force normale pour concentrer les rayons lumineux , fonctionne mal dans l'obscurité: aussi voit-on beaucoup de personnes ne pouvoir lire au coucher du soleil, tandis qu'un myope lira encore une heure entière auprès d'une fenêtre. En revanche , les personnes presbytes supporteront avec moins de fatigue la vue des objets fortement éclairés. Cette abondance de lumière, quand elle n'est pas trop grande toutefois, convient à la réfrangibilité de leurs yeux : aussi les conserves de couleurs foncées leur sont très pernicieuses, surtout quand ces personnes se livrent a des occupations qui exigent une certaine application delà vue. La presbyopie peut quelquefois être changée en myopie, par suite d'une congestion oculaire ou d'une inflammation. Tout récemment il s'en est présenté encore deux exemples à notre observation : le premier nous a été fourni par un tailleur de Nantes, auquel notre savant confrère, le docteur Guépin, a donné des soins; ce malade était presbyte, et, sous l'influence de congestions cérébro-oculaires survenues accidentellement, il est devenu tout à coup myope, et l'est resté depuis Le second fait n'est pas moins curieux. Madame la vicomtesse de la S... est atteinte d'une presbytie telle qu'elle ne peut pas distinguer la forme de ses vêtements , et ne voit le dessin de ses robes qu'au moyen des lunettes convexes n° 9; sa vue est parfaite sur les objets éloignés. Atteinte d'une conjonctivite granuleuse aiguë, elle peut lire, sans le secours de verres, les caractères ordinaires d'un journal , mais perd la faculté de distinguer de loin. Sa conjonctivite disparaît, et elle redevient presbyte aussitôt. Si l'on suppose, clans des cas semblables, que la myopie se prolonge quelque, temps, et que le malade se présente chez un opticien, celui-ci lui donnera des lunettes concaves , qui aideront momentanément sa vue, mais la congestion n'en fera pas moins des progrès. Si avant cette époque le malade a fait usage de lunettes de concentration , l'opticien très probablement lui en donnera de plus fortes ; les efforts qu'il fera pour s'en servir augmenteront certainement la congestion , et cet accident, qu'un simple traitement médical eût fait disparaître, amènera bientôt le trouble de la vision et tous les symptômes de l'amblyopie. Cette dernière affection est souvent le résultat du tort qu'ont les presbytes de s'abstenir de lunettes de concentration d'une force convenable

PRESBYTIE. 811

lorsqu'ils travaillent sur des objets de petite dimension (Amblyopie presby tique).

Il est , d'un autre côté , extrêmement commun de constater que sous l'influence de lunettes convexes trop fortes la presbytie a fait place à un raccourcissement notable de la vue , accompagné de même le plus souvent de signes amblyopiques. Tel presbyte, par exemple, qui, avant de se servir de verres trop puissants , distinguait à l'œil nu tous les détails d'un horizon très éloigné, ne pourra plus voir les objets situés à quelques mètres sans le secours de ses lunettes, qui bientôt finiront par lui devenir inutiles à cause de l'abaissement amblyopique de sa vue.

Diagnostic. — Il est ordinairement très facile ; il suffit, la plupart du temps , de présenter brusquement au presbyte un livre à la portée de vue ordinaire : il retirera instinctivement la tête en arrière; le myope , au contraire , l'approchera davantage. Quelquefois un examen plus prolongé sera nécessaire , mais on arrivera facilement au même résultat , en faisant lire à des distances graduées, ou bien en faisant distinguer les aiguilles d'une montre. Avec une bonne vue, on lit de 20 à 80 centim., et la portée habituelle est de 25 à 32 : certains presbytes ne peuvent lire que de 1 mètre à 1 mètre 25 cent. , de 1 mètre 15 cent, à 1 mètre 30 cent. , etc. Lorsque les presbytes veulent lire , ils recherchent en général un lieu bien éclairé, et s'ils lisent à la lumière, ils placent le flambeau entre leurs yeux et le livre. On les verra parfois prendre plaisir à distinguer, à de très grandes distances, de fort petits objets, comme par exemple les aiguilles d'une horloge publique. Leur pupille est ordinairement contractée.

Traitement. — Il est presque toujours palliatif, et consiste dans l'emploi de verres de concentration.

Lorsque la presbytie n'existe qu'à un faible degré , et permet de lire sans fatigue à une distance de i5 à 55 centim. , on peut se dispenser de conseiller les lunettes, si le presbyte n'a pas à se livrer à des travaux assidus ; mais si au contraire sa profession exige une application prolongée de la vue sur de petits objets, l'usage des lunettes lui devient indispensable; autrement les efforts continuels qu'il fera pour voir son ouvrage entraîneront bientôt une fatigue extrême; il sera obligé d'interrompre son travail, et même de le quitter entièrement ; bien heureux si une amblyopie n'est pas la suite de cette fatigue (voy. Congestion de la choroïde, pag. 673; et Congestion de la rétine, p. 688). Le médecin est souvent consulté dans des cas pareils: le malade se plaint de ne pouvoir travailler longtemps sans que sa vue se trouble, et qu'il ressente une sensation de pesanteur dans la tête, et de douleur au-dessus de l'orbite qui ne cède qu'après quelques instants de repos ; il éprouve des picole-

812 VICES PÛNCTIONHJSLS de la vision.

ments, des élancements dans les yeux, et comme une sorte d'attraction du globe vers l'objet qu'il regarde ; quelquefois même il est saisi tout à coup d'une douleur très vive mais instantanée, qui le force d'interrompre son travail. L'œil examiné offre un peu de rougeur autour de la cornée. Au début de l'affection qu'annoncent ces symptômes, le malade, senlant sa vue se troubler, se frotte les yeux avec les mains, et peut ensuite recommencer à travailler sans éprouver de gêne pendant quelques instants; mais bientôt les interruptions deviennent plus fréquentes et plus longues; si les causes persistent, des nuages passent devant les yeux, et l'amblyopie se déclare. Très souvent cet état de la vue se remarque même cbez des jeunes gens de quinze à vingt-cinq ans. Si vous leur demandez quel genre de travail ils font , vous trouverez presque toujours qu'ils se livrent à une profession qui applique beaucoup la vue, comme celle de peintre, de graveur, d'horloger, de tailleur, etc. Souvent ils travaillent dans" un lieu mal éclairé , quelquefois même ils ont aggravé ces mauvaises conditions de lumière par l'usage de conserves à verres colorés. Le malade vous dira toujours qu'il avait la vue longue, mais fréquemment il ne se sera pas aperçu qu'il ne voyait pas bien de près. Quand, par un traitement approprié et le repos nécessaire, on aura fait tomber les symptômes congesiifs , on devra songer à donner des lunettes convenables. Pour cela , on fera les essais nécessaires (voy. Lunettes) t et l'on aura soin de choisir un numéro qui ne soit ni trop fort ni trop faible; trop faible , il ne soulagerait point suffisamment la vue ; trop fort, il la fatiguerait par une concentration trop grande des rayons lumineux , et augmenterait d'abord la presbytie , qui bientôt ferait place elle-même à une faiblesse et à un raccourcissement marqués de la vision. Si le malade est jeune, et qu'il n'ait point encore porté de Innettes , les numéros 80 ou 72 suffiront ordinairement; rarement on sera obligé de monter plus haut que 60. Si la presbytie était plus ancienne, on se guiderait sur son intensité, en gardant toujours un juste milieu entre les numéros trop forts et les numéros trop faibles.

La presbytie augmente, en général, avec l'âge, avons-nous dit plus haut; il sera donc nécessaire, d'ordinaire, que le presbyte change de temps en temps ses verres pour qu'ils demeurent adaptés à sa vue. L'usage des numéros trop forts étant, nous venons de le voir, une cause fréquente de l'augmentation rapide de la presbytie, et de divers autres accidents, on ne devra point faire ces changements à la légère. Souvent les opticiens sont portés à donner un numéro plus fort chaque fois qu'on a recours à eux, par suite d'un accident, ou du dépolissage qui arrive toujours assez rapidement pour les verres convexes, quand on n'en a pas soin ; en ceci ils agissent au préjudice du malade. Le changement de numéro ne sera permis que quand il y aura une sensation de gêne dans

%' pkesby ni:. 813

l'acte de la vision; mais alors le médecin devra présider lui-même au choix des verres, parce que seul il est habile à reconnaître si une cause morbide ne serait point venue aggraver l'imperfection de la vue, et si donc un traitement médical ne serait pas plus urgent qu'une modification dans la force des lunettes.

Avant de terminer ce qui a rapport à la presbyopie , nous feronsnjne remarque importante : c'est que les presbytes ne doivent point se servir de lunettes pour voir de loin. Cette habitude leur est inutile , et pourrait leur devenir préjudiciable , parce qu'elle amènerait infailliblement l'augmentation de la presbytie (et plus tard le raccourcissement amblyopique de la vue qui en est la conséquence ) , et nécessiterait de très bonne heure l'usage de deux paires de lunettes, l'une plus forte pour voir de près, l'autre plus faible pour voir de loin. Cette nécessité attend toutes les personnes qui se serventdes derniers numéros de la troisième série, et, à plus forte raison, de ceux de la quatrième (voyez Lunettes). C'est le cas des opérés de cataracte : ils portent ordinairement pour lire les numéros 2 , 2 1/2, 3, et le n° 5 pour se conduire. On en rencontre toutefois quelques uns qui échappent tout à fait à l'obligation de porter des lunettes, et j'ai opéré, il y a trois ou quatre ans, le geôlier de la prison de Versailles, qui y voit parfaitement à l'œil nu. N'oublions pas de dire que ce n'est qu'après six semaines à deux mois qu'il faut permettre l'usage des verres convexes aux opérés de la cataracte, si l'on ne veut pas produire des irritations de la rétine, par la concentration des rayons lumineux sur une membrane encore trop impressionnable.

Nous donnerons comme modèle parfait des lunettes destinées aux presbytes qui se servent des verres des deux premières séries, celles de de ce savant italien dont nous avons parlé à l'article Limettes. Ces branches fines , qui s'adaptent parfaitement aux contours de la pommette, ne peuvent pas se courber comme les branches des lunettes ordinaires; ces verres petits, mais placés exactement dans la direction des axes des yeux pour lire ou travailler à une distance convenable , ne gênent en aucune manière la vue des objets éloignés , et évitent l'ennui d'ôter ses lunettes toutes les fois qu'on interrompt son travail ; ce qui avec les verres ordinaires est une précaution indispensable, pour ne pas aggraver rapidement la presbyopie. Les lunettes à la Franklin, dont nous donnerons la description lorsque nous nous occuperons de la myopie , remplaceront avec avantage les deux paires de lunettes nécessaires dans la presbyopie très forte; on devra seulement avoir soin de faire mettre dans la partie supérieure de la monture le verre le plus faible, destiné h voir de loin , et le verre le plus forl dans sa partie inférieure.

ARTICLE IV

Myopie (1). — (Vue courte, vue basse.)

La myopie est un vice particulier de la vue qui ne permet de voir que les objets rapprochés et de petite dimension , et empêche de distinguer nettement ou même de distinguer du tout les objets éloignés. Ce défaut de la vision se corrige facilement au moyen de verres concaves, quand il lient simplement à une trop grande réfraction des rayons lumineux ; tandis qu'on n'y peut aucunement remédier lorsqu'il est le résultat de quelques unes des affections dont nous parlerons plus loin, comme , par exemple, l'affaiblissement de la rétine, les taches épaisses et centrales de la cornée, etc.

La myopie présente des différences notables sous le rapport de son intensité; tel myope ne pourra lire qu'en appliquant presque le livre contre le nez, c'est-à-dire qu'à une distance de 20 à 25 millimètres; tandis que tel autre lira aisément à 15, 18, 20 centimètres (6 à 8 pouces). Ces différences servent à établir des degrés dans la vue basse, et à fixer par approximation le numéro des verres qui convient.

Étiologie. — Les causes atanomiques de la myopie sont la convexité trop forte du cristallin ou de la cornée, le volume trop considérable de l'organe, la densité trop grande des milieux de l'œil, qu'elle soit temporaire ou permanente; dans tous ces cas, la myopie peut être congéniale ou acquise.

Dans les causes de la myopie acquise , qui , on le comprend , n'est pas la myopie proprement dite, et exige le plus souvent un traitement tout différent, on range ordinairement les suivantes : Y habitation des lieux obscurs; V habitude de regarder de trop près, comme l'exigent certaines professions, telles que celles d'horloger, de graveur, etc., etc. : c'est ainsi qu'un de mes élèves est devenu très myope, en s'exerçant avec autant de persévérance que d'aptitude au diagnostic des maladies des yeux ; Yusage intempestif des verres concaves ; tout le monde sait que les jeunes gens qui veulent échapper à la conscription se rendent la vue basse ainsi. La myopie est commune chez les hommes à la mode qui s'habituent à regarder avec un lorgnon monoculaire: beaucoup de personnes la simulent pour se donner un air observateur ou capable , et Unissent par la contracter; la congestion cérébro-oculaire; cette cause produit souvent la myopie, mais si celle-ci préexistait, la congestion accidentelle l'augmenterait quelquefois singulièrement : c'est le cas où se trouve un homme que nous connaissons , et qui se livre assez souvent à

[i) Myopie, de fmnv, cligner.

des écarts de régime ; lorsqu'il est ainsi excité et qu'il va au théâtre , il ne peut distinguer nettement les acteurs sur la scène, à moins qu'il ne place son lorgnon par-dessus les lunettes concaves qu'il porte habituellement, et le lendemain il se trouve dans l'impossibilité de s'occuper de travaux de cabinet ; il est certain que si la même cause continue d'agir, le mal s'accroîtra rapidement, et qu'une amblyopie en sera la conséquence ; la conjonctivite ; j'ai rapporté, au chapitre consacré à la presbytie, le cas d'une dame chez laquelle une presbytie excessive s'est convertie en myopie, pendant toute la duré d'une inflammation assez aiguë de la conjonctive. L'inflammation guérie, la presbytie a reparu à un degré aussi élevé qu'auparavant. C'est une observation que j'ai faite très fréquemment dans des circonstances semblables ; la congestion de la choroïde , aiguë ou chronique; cette affection est encore une cause fréquente de myopie, très probablement parce que dans le premier cas il y a une sécrétion active d'humeur aqueuse, et que dans le second la fibreuse s'est laissé distendre au point que la réfraction se trouve modifiée par l'accumulation passive de ce liquide dans la coque oculaire; il en est de même dans Yhydrophthalmie. Les taches superficielles de la cornée , la déformation de la pupille parue fausses membranes , la présence de taches sur la capsule , la cataracte végétante , en un mot toutes les maladies qui peuvent augmenter la réfraction , ou diminuer outre mesure l'ouverture pupillaire, sont autant de causes sinon de myopie, au moins de raccourcissement de la portée dans la vue. V amblyopie congéstive avancée est aussi au nombre de celles qui doivent trouver place ici.

SiMPTôjViiïS. — Les yeux sont ordinairement saillants, et la cornée en est bombée; mais ce double caractère manque très souvent, et la myopie existe aussi dans des yeux petits et enfoncés. La pupille du myope est en général largement ouverte, et fort peu mobile; souvent elle est un peu irrégulière; la chambre antérieure est plus grande que de coutume. Ce dernier caractère s'observe surtout dans le cas où la myopie n'est que Je symptôme d'une hydrophthalmie plus ou moins marquée. Presque tous les myopes présentent un strabisme convergent en rapport d'intensité avec le degré d'abaissement de leur vue; cette convergence inégale des axes optiques est surtout facile à constater lorsque le myope quitte ses lunettes.

Les personnes qui ont la vue basse clignent d'autant plus que le foyer de leur vue est plus court, et la lumière qui frappe leurs yeux plus grande. Leurs sourcils sont ordinairement très abaissés, et les cils des deux paupières très rapprochés, de manière à ne permettre que l'introduction d'un petit nombre de rayons lumineux dans la pupille à moitié cachée. Lorsqu'elles lisent, elles rapprochent plus ou moins le livre

816 VICES FONCTIONNSLS DK LA VISION.

des yeux; plusieurs sont forcées de le placer si près, que la leclurc n'est possible que d'un œil, la saillie du nez empêchant l'autre de fonctionner en même temps, et pour quelques personnes il est alors plus commode de tenir fermé l'œil inutile : c'est cette impossibilité de lire des deux yeux à la fois, que nous considérons comme une des causes du strabisme (voy. Strabisme, p. 782). Les myopes se trouvent mal à l'aise au grand jour; ils recherchent de préférence une lumière modérée. Ils ont aussi une grande prédilection pour les livres imprimés en petits caractères. Leur regard est vague, quand il se porte sur des objets éloignés , et dans ces moments l'ensemble de leur physionomie est dépourvu d'expression , ce qui les assimile sous un certain rapport aux individus atteints d'amaurose avancée.

Marche. — Elle est en général rétrograde, si on ne l'entrave pas par l'usage de lunettes trop fortes; quelquefois la myopie demeure stationnais; dans d'autres cas, elle est remplacée par la presbytie : cette terminaison n'a lieu d'ordinaire qu'à la suite du ramollissement du corps vitré (sync/risis). Il arrive plus souvent que la myopie diminue avec l'âge, et finit même par disparaître complètement, surtout si le myope a changé avec soin les verres qu'il portait dans sa jeunesse , pour d'autres de plus en plus faibles. Mais ce résultat favorable est encore beaucoup moins fréquent qu'il ne devrait l'être, parce que les myopes, se figurant qu'il en est d'eux comme des presbytes, croient toujours devoir augmenter la force de leurs lunettes. Cette idée est parfois si bien enracinée dans leur esprit , qu'il est tout à fait impossible de leur persuader qu'un numéro les fatigue parce qu'il est devenu trop fort. Il en est même de tellement prévenus, que l'expérience ne peut les convaincre. Ce qui peut contribuer à les opiniâtrer dans leur opinion , c'est que lorsqu'on a réussi à leur faire prendre un numéro plus faible, les premiers jours ils voient moins bien , car il faut un certain temps pour que l'œil s'habitue à l'usage des nouveaux verres. Si un tel cas se présentait, surtout chez un jeune homme , on devrait faire tous ses efforts pour le persuader et l'engager à prolonger pendant quelque temps les essais, comme moyen curatif ; bien des myopes, en effet, ont été guéris de congestions rétiniennes, d'amblyopies commençantes, et ont amélioré leur vue , par la diminution graduée de la force des verres. La myopie perd encore de son intensité sous l'influence des grandes déperditions d'humeurs , comme après les saignées larges et, fréquentes , les dyssenteries, etc.

Diagnostic. — Il se fait de la même manière que celui de la presbyopie , seulement on obtient les signes inverses. Le myope se rapproche des objets qui lui sont présentés; il pool lire a 2, 5, 8 centim. , et la

portée de sa vue ne va guère, pour cet exercice, au delà de 16 à 27 centim. S'il est myope à un 1res haut degré , il ne lit le plus souvent que d'un seul œil , met le livre aussi près que possible de son nez, et ne reconnaît point les personnes à une faible distance; quand il regarde un objet un peu éloigné, il fronce le sourcil et cligne fortement des yeux. La dilatation de la pupille et le strabisme convergent accompagnent presque inévitablement la myopie très prononcée. Il est important de. rechercher si la myopie est congéniale ou acquise , et si elle est le résultat d'une trop grande réfraction , cas dans lequel les lunettes seules sont applicables, ou si elle est produite par une des causes d'abaissement de la vue que nous avons énumérées plus haut, circonstance qui nécessiterait l'emploi d'un traitement tout différent.

Traitement. — Le traitement par les verres concaves est ou palliatif ou curatif ; nous avons dit deux mots de ce dernier , à propos de la marche de la myopie. Il consiste à diminuer peu à peu la force des verres, et à faire lire des caractères de plus en plus gros, en divisant la lecture en petites séances pour ne point fatiguer l'œil. On arrive quelquefois parce moyen, employé avec persévérance, à diminuer d'une manière très notable certaines myopies avancées, surtout chez des sujets jeunes qui ont fait abus, de lunettes trop fortes; toutefois il est des cas dans lesquels il n'en résulte pas une amélioration sensible.

Quant au traitement palliatif, il consiste dans l'usage habituel de verres convenables. Lorsque la vue est très courte, la convergence des axes visuels étant fort grande, il convient de raccourcir un peu l'arcade centrale des lunettes, afin que les verres se trouvent exactement dans l'axe des pupilles. Les myopes ne doivent point espérer alors voir de fort loin : il faudrait pour cela qu'ils fissent usage de verres très forts , qui fatigueraient la vue. Si cependant ils voulaient l'étendre un peu, ils devraient avoir deux paires de lunettes, l'une plus faible , pour les objets rapprochés , l'autre plus forte , pour les objets éloignés. Bien peu de personnes veulent se persuader que l'usage de deux paires de lunettes, de force différente , puisse être utile; elles regardent cet avis, donné par les opticiens, comme un moyen commercial, et aggravent leur état en se servant de lunettes qui , dans certaines circonstances , ne s'adaptent plus à leur vue. On conçoit combien cette nécessité de changer de lunettes est incommode ; aussi a-t-elle inspiré à Franklin l'idée ingénieuse de réunir les verres dans une même monture. A son exemple, on peut mettre dans la partie supérieure les verres ' les plus forts, et dans la partie inférieure les plus faibles. Elkington a modifié légèrement ces lunettes : il a laissé le verre supérieur vertical , c'est-à-dire perpendiculaire à la direction du rayon visuel quand on re-

garde de loin, mais il a incliné un peu, d'avant en arrière, le verre inférieur , afin qu'il s'adaptât mieux à la direction de l'œil , qui est un peu oblique d'arrière en avant et de haut en bas, quand on regarde les objets rapprochés. Il est nécessaire de remarquer que ces lunettes doivent être faites avec quatre verres rognés convenablement, et disposés de telle manière que les axes passent par le centre de leur courbure, ce qui ne pourrait arriver si l'on se servait de verres coupés par la moitié , comme en emploient certains opticiens, attendu qu'alors la section se trouverait au centre de la courbure. C'est très certainement à la négligence de cette précaution qu'un peintre de Versailles, qui se sert de lunettes à la Franklin, doit le commencement d'une amblyopie, qui menace de devenir d'autant plus sérieuse que cette maladie 'se complique d'une cataracte double assez avancée.

Les lunettes concaves trouvent encore leur application dans la myopie symptomatique de l'hydrophthalmie, dans celle qui résulte du staphylôme pellucide de la cornée, et dans tous les cas où cette membrane sera déformée de telle sorte qu'elle concentrera outre mesure les rayons lumineux.

Lorsque la myopie est produite par des taies qui n'ont point altéré la forme de la cornée, les lunettes concaves pourront' encore être utiles; mais il faut, sous le rapport de la myopie, ranger ces taies en deux classes ;

Dans la première, la tache recouvre toute la portion delà cornée qui correspond à la pupille ; et alors de deux choses l'une : ou cette tache est uniforme et de couleur blanc bleuâtre (nuage, néphélion), ou elle offre çà et là à sa surface des points blancs tout à fait opaques (nuage et albugo). Les rayons lumineux qui tombent sur la tache se comportent de deux manières : dans le premier cas, tous la traversent; dans le second, les uns, réfléchis par la couleur blanche, n'entrent point dans l'œil; les autres y pénètrent, et sont réfractés d'autant plus fortement que la cicatrice présente plus de densité. Les lunettes concaves sont applicables dans l'un et l'autre cas ; on en proportionnera la force à la densité de la tache.

Dans les taies de la seconde classe , une partie seulement de la pupille est masquée par une opacité de la cornée; le reste de la membrane est parfaitement sain. Les rayons lumineux qui tombent sur la tache sont réfléchis et ne pénètrent pas; mais ceux qui arrivent jusqu'au fond de l'œil , bien qu'ils ne soient pas soumis à une réfraction inaccoutumée , dessinent mal l'objet sur la rétine , parce qu'ils sont trop peu nombreux. Cette variété de myopie diffère de la vue basse ordinaire , en ce qu'elle n'est point produite par une trop forte concentration des rayons lumineux, mais bien par une diminution très grande dans le nombre de ces rayons. JNous savons tous que nous devenons

myopes, lorsque nous cherchons dans l'obscurité à distinguer un objet de petite dimension; le malade qui porte une tache de cette nature sur la cornée, se trouve dans des conditions analogues, et sa vue se fatigue, parce que cet état est permanent. Les lunettes concaves sont complètement contre-indiquées ici. Les verres convexes faibles trouveront plutôt une utile application, toutes les fois qu'ils n'occasionneront pas la fatigue de l'œil. Si tlans un cas pareil l'autre œil était perdu , il serait très convenable de déplacer la pupille, opération qui, bien faite, n'entraîne à sa suite aucun danger. Je l'ai pratiquée huit fois dans le deuxième trimestre de 1845, et sept fois avec ies meilleurs résultats; dans un seul cas j'ai échoué. En 1846, j'ai fait la même opération vingt-trois fois à ma clinique, et je n'ai pas noté un insuccès.

Si l'abaissement de la vue se rattache à une amaurose , c'est le traitement de cette maladie qui devra être prescrit; les lunettes concaves ne seront ici d'aucun secours. On pourra , au contraire, si l'état de la rétine le permet, recourir aux lunettes déconcentration, comme dans certaines variétés d'amaurose astbénique (voy. p. 738)..

On a essayé , pour guérir la myopie , de la section d'un ou de plusieurs muscles de l'œil ; c'est en 1840 que M. Phillips , de Liège , a proposé cette opération , après avoir remarqué que dans quelques cas de strabisme compliqué de myopie, celle-ci disparaissait après la division du grand oblique. Plus lard, M. Bonnet, de Lyon, a eu recours à la même section, dans le même but, mais il l'a pratiquée sur le petit obliqué. Il paraîtrait que ce chirurgien a obtenu quelque amélioration dans les neuf cas où il a opéré. Voici comment il procède : « On peut , dit-il , se servir, pour la section du muscle petit oblique , de deux ténotomes, l'un pointu et l'autre mousse; le premier pour piquer la paupière, le second pour glisser sur la paroi inférieure de l'orbite , et faire la section du muscle. Mais quoique j'aie dans le début fait usage de ces deux instruments , je préfère aujourd'hui me servir d'un seul ténotome assez pointu pour piquer la paupière , mais dont la pointe est assez arrondie pour ne pas être arrêtée en glissant sur l'orbite. La lame de cet instrument a k centimètres de longueur, et 3 millimètres de largeur; elle coupe dans l'étendue de 3 centimètres seulement , de telle manière que lorsqu'il est enfoncé aussi profondément que possible , sa partie tranchante ne correspond plus à l'ouverture de la peau.

» Le malade est assis, la tête renversée en arrière et appuyée sur la poitrine d'un aide, ou sur le dos d'un fauteuil; l'opérateur se place à droite du malade , s'il agit sur l'œil du côté gauche; il pose l'indicateur de sa main gauche sur le milieu de la paupière inférieure du malade , de manière que son ongle soit placé immédiatement au-dessus du rebord inférieur de l'orbite ; avec ce doigt il repousse en arrière l'œil et la paupière,

et met ainsi en relief le milieu du bord orbitaire inférieur. C'est audevant de cet ongle, et immédiatement en arrière du rebord orbitaire, qu'il plonge le ténotome tenu de la main droite , comme une plume à écrire. Cet instrument est poussé en bas jusqu'à ce qu'il ait rencontré la paroi inférieure de l'orbite ; il est enfoncé ensuite dans cette cavité à une profondeur de 2 à 3 centimètres, en suivant une direction perpendiculaire à celle du petit oblique , c'est-à-dire oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans; lorsque la pointe, qui ne doit jamais abandonner l'orbite, est arrivée jusque près de l'ethmoïde, l'insirument, qui a été ramené peu à peu à la direction horizontale, est reporté en avant, le tranchant dirigé dans le môme sens. Lorsqu'on le sent au-dessus de la peau , et que la pointe aboutit un peu en dehors du sac lacrymal, on doit nécessairement avoir accroché le muscle petit oblique , mais on peut ne pas l'avoir coupé; pour en assurer la section, je tourne la lame, d'abord en bas, puis contre la partie antérieure du maxillaire supérieur , de manière que le muscle, s'il n'est pas encore coupé , soit compris entre l'os et la lame de l'instrument , et qu'en retirant celui-ci on ne puisse manquer d'achever la section , si elle est encore incomplète.

» Lorsque j'opère sur le côté droit, je pourrais me placer à gauche du malade, et tenir l'instrument de la main gauche ; mais comme je préfère me servir de la main droite , je me place à droite et derrière le malade , et j'opère comme sur l'œil du côté gauche. » (Bonnet, Traité des sections tendineuses, pag. 235).

La section des muscles , dans la myopie , est encore aujourd'hui très douteuse quant à ses résultats , et l'on n'y doit recourir qu'avec une extrême réserve. Si l'on choisit la division du petit oblique , il serait plus facile , à l'exemple de Dieffenbach, d'inciser la conjonctive et son fascia vers la partie inférieure de l'œil , de soulever le muscle sur un crochet et de le couper avec des ciseaux , comme cela se pratique dans l'opération du strabisme. Dans la myopie, M. J. Guérin divise de préférence les muscles droits, au nombre de deux ou davantage; selon lui , la vue basse serait le résultat de la contraction ou du raccourcissement de ces organes.

Résumé. — La myopie est congéniale ou acquise.

La myopie congéniale est héréditaire ou non héréditaire.

La myopie acquise peut provenir : 1° de l'habitude de regarder les objets de trop près; 2° de l'usage intempestif de lunettes à verres concaves; 3° de l'habitation dans des lieux obscurs; U° d'une congestion oculaire , temporaire ou chronique ; 5° d'une hydrophlhalmie ; 6° d'un staphylôme pellucide de la cornée; 7° de taches superficielles de cette membrane ; 8° du rétrécissement , de la déformation de la pupille; de la