C. Paralysie de la quatrième paire ou du pathétique

D. Paralysie simultanée de la troisième , de la sixième et de la quatrième paire de nerfs cérébraux.

A. Paralysie de la troisième paire de nerfs ou moteur

OCULAIRE COMMUN, DONNANT LE MOUVEMENT AU MUSCLE DROIT IN- TERNE , au supérieur et a l'inférieur. — Cette paralysie est beaucoup plus fréquente que les autres. Elle est complète ou incomplète; toutes les branches de la troisième paire peuvent être paralysées à la fois, mais elles le seront à divers degrés; et, ce qui n'est pas le côté le moins curieux de la maladie , elles peuvent aussi ne l'être qu'individuellement. Dans la description de cette affection , nous aurons donc à tracer les caractères de la paralysie complète ou incomplète de toutes les branches à la fois , et ceux de la paralysie complète ou incomplète d'une seule ou de plusieurs branches du tronc commun.

Symptômes anatomiques. — I. Paralysie de toutes lesbranches. — Quand la paralysie est complète, l'œil se trouve dans les conditions suivantes : la paupière supérieure est abaissée, et ne se relève pas, quelque effort que fasse le patient [blépharoplégie) ; dans quelques cas où l'œil est saillant, si le muscle fronto-occipital se contracte énergiquement, les tarses parviennent quelquefois à s'écarter un peu l'un de l'autre , mais le muscle î éleveur n'est pour rien dans ce mouvement. Lorsqu'on soulève la paupière avec les doigts pour l'abandonner ensuite, elle s'abaisse lentement, jusqu'à ce qu'elle se trouve en contact avec l'inférieure. Si l'on saisit un pli de la paupière abaissée entre les doigts ou entre les mors d'une petite pince très légère, dans le genre de celle que j'ai fait faire exprès pour le plosis sans paralysie, elle demeure absolu-

\ (1) Longet , Anatomic et physiologie du système nerveux de l'homme et des animaux vertébrés, 2 vol., Paris, 1842; Forlin Masson et O.

ment immobile, caractère qui distingue la blépharoplégie du ptosis simple. Le globe, entraîné en dehors par le droit externe, est fixé dans Je petit angle; il fait légèrement saillie du côté interne, surtout si le malade a naturellement les yeux un peu gros : cela tient au relâchement musculaire. Les mouvements en haut , en bas et en dedans sont complètement annulés, et l'œil dévié reste immobile, quand l'œil sain se tourne dans toutes ces directions. Pourtant, le plus souvent, quand on ordonne au malade de regarder successivement dans ces divers sens, le globe exécute sur son axe un léger mouvement de rotation , qu'on ne reconnaît qu'avec une certaine difficulté, et alors seulement que la conjonctive scléroticale ou le tissu cellulaire sous-jacent est parcouru de quelques rares vaisseaux , qui servent ainsi de points de repère. La pupille est immobile, largement ouverte, et les mouvements par synergie en sont nuls, ce qui est un des signes distinguant la mydriase produite parla paralysie delà troisième paire , de celle qu'on remarque dans l'amaurose monoculaire.

Quand la paralysie de toutes les branches est incomplète, les symptômes sont moins nettement accusés : par un énergique effort de sa volonté, le malade peut soulever un peu la paupière supérieure; mais presque aussitôt elle s'abaisse de nouveau. De même , les muscles droits paralysés (droit interne, droit inférieur et droit supérieur) se contractent faiblement, si , tenant l'œil sain fermé , le malade s'efforce de regarder successivement en haut, en bas ou en dedans. La pupille, en général immobile , offre quelquefois aussi des mouvements, à peine visibles, il est vrai. Lorsque la paralysie incomplète succède à la paralysie complète , les signes de l'affection deviennent de moins en moins marqués, si un traitement bien dirigé favorise la disparition du mal.

Symptômes physiologiques. — Quand on maintient la paupière supérieure relevée , le malade voit bien de l'œil dévié si on l'examine isolément ; mais si les deux yeux sont ouverts , il voit les objets doubles (diplopie) dans toutes les directions , excepté lorsque l'œil sain se trouve tourné du côté vers lequel l'œil malade est entraîné. La double image est un signe commun à toutes les paralysies qui nous occuperont dans ce chapitre. A la longue, elle finit par disparaître , à mesure que l'œil dévié se guérit, ou que, soit par défaut d'exercice, soit par suite de complications survenues du côté de la rétine ou du nerf optique, il s'affaiblit, au contraire, davantage. Au début, ainsi que je viens de le dire , la vue est bonne quand on examine isolément l'œil dévié; seulement le malade ne distingue d'une manière nette que les objets éloignés. On s'assurera facilement que ce symptôme ne doit être rapporté ' qu'à la grandeur et à l'immobilité de la pupille , et non à une eoinpli-

cation du côté de la rétine, si en tenant l'œil sain couvert, on fait regarder avec l'œil malade à travers une carte percée d'un très petit trou , ou à travers l'ouverture des lunettes à mydriasis ( voyez Mydriasis , pag. kW\, et Lunettes, pag. 821).

Le malade accuse ordinairement des maux de tête, des étourdissements, des tintements d'oreilles, etc., que le plus souvent il éprouvait déjà avant l'apparition de la paralysie. Mais assez fréquemment aussi il affirme que ces signes de congestion n'ont jamais existé, et que la paupière s'est abaissée sans qu'aucune douleur de tête ait précédé ni accompagné ce phénomène. J'ai vu des malades à qui la double image donnait d'opiniâtres vomissements , qu'on faisait cesser aussitôt qu'on cachait l'un des deux yeux sous un bandeau.

IL Paralysie d'une seule ou de plusieurs branches. — Il n'est pas rare de constater qu'une seule branche soit paralysée complètement , et alors quelques uns des signes anatomiques et physiologiques doivent nécessairement varier. Ainsi la branche palpébrale étant seule atteinte, la paupière s'abaisse devant l'œil , et ne peut plus se relever, tandis que les mouvements du globe ont conservé leur parfaite intégrité. Lorsqu'on tient l'œil découvert, il n'y a point alors de diplopie (ptosis paralytique, blépharoplégie). Dans d'autres cas, ce n'est plus la paupière qui est paralysée, mais c'est un des muscles droits ; supposons pour un moment que ce soit le supérieur : le malade pourra relever sa paupière, et diriger son œil dans tous les sens . comme à l'état normal ; mais quand il voudra regarder un peu en h , le globe devenant tout aussitôt immobile , demeurera fixe au milieu de l'orbite , tandis que l'œil sain se cachera presque complètement sous la paupière supérieure. Le malade atteint de cette paralysie partielle de la troisième paire, ne deviendra donc diplope et ne s'apercevra de son affection qu'autant qu'il voudra regarder en haut. Au contraire , si la paralysie porte sur la branche qui se rend au muscle droit inférieujr , il verra double toutes les fois qu'il dirigera son œil en bas , et comme c'est dans ce sens que la vue s'exerce le plus souvent, il sera alors beaucoup plus gêné que dans le cas qui précède; aussi tiendra -t -il souvent la tête inclinée sur sa poitrine, pour échapper à l'inconvénient de la diplopie. Si la perte du mouvement a frappé le droit interne, indépendamment d'un strabisme en dehors plus ou moins marqué , il y aura diplopie chaque fois que le malade essaiera de regarder dans le sens opposé à la déviation, ou même lorsqu'il voudra voir un objet placé devant lui. Il arrivera fréquemment alors que, pour éviter la double image, le malade qui aura, par exemple, une paralysie du droit interne de l'œil gauche, tournera la tête à droite pour voir du côté gauche , ce qui lui donnera , quand il voudra marcher, une démarche des plus singulières. Enfin, dansquelquescasoù la racine

motrice du ganglion ophthalmique est seule paralysée, il n'y a pas de diplopie, mais la pupille est largement ouverte et immobile (voyez Mydriasis, pag. UQb).

C'est la paralysie complète de chacune des branches de la troisième paire dont nous venons d'esquisser les traits principaux; il nous reste à dire, pour achever notre description, ce qui arrive quand la perte du mouvement est incomplète dans la branche paralysée : il devient alors assez difficile de reconnaître la cause de la diplopie. C'est en ordonnant au malade de regarder des deux yeux simultanément dans tons les sens, tandis qu'on tiendra ses paupières supérieures relevées; puis en examinant chaque œil individuellement , pendant qu'on couvrira" de la main celui dont on n'étudiera pas les mouvements , qu'on parviendra à constater la paralysie incomplète d'un des muscles. On devra aussi rechercher avec soin le sens dans lequel le malade est atteint de diplopie , pour arriver à un degré de certitude rigoureuse.

Étiologïe. — Les causes de la paralysie de la troisième paire sont en général assez obscures, ce qui est une source de difficultés lorsqu'il s'agit d'asseoir les bases du traitement. Les affections du cerveau doivent être notées en première ligne : la simple congestion, les épnnchements , le ramollissement de l'encéphale, puis toutes les causes de compression du nerf, soit à son origine, soit dans son trajet, etc. , seront l'objet de l'attention du médecin. Les causes éloignées seront aussi recherchées : l'aménorrhée , la dysménorrhée, la disparition d'hémorrhoïdes fluentes , la répercussion d'une maladie ancienne de la peau , etc., ont souvent occasionné la paralysie qui nous occupe. Le rhumatisme joue un grand rôle dans sa production ; aussi sera-t-il souvent utile d'interroger le malade sur les conditions où il se trouvait quand il en a été atteint. J'ai vu des voyageurs frappés de la paralysie de la troisième paire, pour avoir laissé ouverte, par une nuit fraîche et humide, une glace de la voilure où ils se trouvaient. Mackenzie l'a observée chez un homme qui avait tenu un chapeau mouillé sur sa tête, et Rognetta chez un tambour qui battait la retraite sur le boulevart du Temple, par un temps froid et pluvieux, etc. On recherchera encore si, selon les remarquables observations de M. Marchai, de Calvi (1), la paralysie de la troisième paire ne serait point consécutive delà névralgie de la cinquième.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche de cette ma-

(1) Marchai, de Calvi, Mémoire sur la paralysie de ïa troisième paire de nerfs crâniens consécutive à la névtatgre de la cinquième ( Archiv. géner. de

8ZiO MALADIES DES MUSCLES DE LGE1L.

ladie n'a rien de fixe , de régulier, ce qui s'explique facilement par la différence des causes qui lav produisent. Dans quelques cas, elle apparaît tout à coup et complète, pour demeurer indéfiniment dans cet état; tandis que, dans d'autres, elle se développe lentement, et disparaît assez vite sous l'influence du traitement conseillé. Tantôt elle ne frappe qu'un seul œil , ce qui est le cas le plus commun ; tanlôt elle attaque les deux yeux à la fois. Chez plusieurs malades je l'ai vue passer d'un œil à l'autre, se guérir et ne plus reparaître; tandis que dans certains cas je l'ai vue se reproduire jusqu'à un nombre de fois surprenant , ou persister toute la vie, ou même se terminer par la mort. Malheureusement cette dernière terminaison est loin d'être rare. Le fait suivant, entre autres , m'a paru fort remarquable :

R..., jeune homme de vingt-deux ans, bien constitué, se présente, en 1843, à ma clinique. L'examen méfait reconnaître qu'ilestatteintd'une double paralysie de la troisième paire, sans blépharoplégie ni mydriase. Les deux yeux sont entraînés en dehors, et ne peuvent exécuter aucun mouvement, quel que soit le sens dans lequel le malade essaie de les diriger. Celte affection s'est montrée tout à coup, sans symptômes précurseurs , et n'a été annoncée au malade que par un violent élourdissement , accompagné d'un trouble considérable de la vue, et peu après de diplopie. Le pouls étant fort, la constitution, très bonne (point de rhumatismes ni de syphilis, point de palpitations de cœur ni d'affections des poumons) , je ne puis m'arrêter à d'autre idée qu'à celle d'un épanchement dans le cerveau , et je fais saigner le malade plusieurs fois en quarante-huit heures. Des purgatifs, le calomel à l'intérieur, des frictions d'onguent napolitain sur le front, sont aussi conseillés; cependant au bout de quinze jours le malade est encore dans le même état. Un séton fort large est alors piacé à la nuque; des vésicatoires volants sont promenés sur le front et sur le sommet de la tête, et après huit jours, l'œil droit revient tout à coup au centre de l'orbite, et retrouve ses mouvements. Deux semaines plus tard , le gauche se guérit aussi. Je conseille au malade de prendre souvent des purgatifs, d'entretenir son séton avec le plus grand soin , de vivre de régime , et de revenir me voir de temps en temps. La guérison se soutint pendant tout l'été de 1843; mais vers la première moitié d'octobre, R. ,. revint me trouver « avec sa loucherie, » comme il appelait sa maladie. Cette fois la paralysie portait sur les sixièmes paires, et les deux yeux étaient entraînés fortement en dedans. Le même traitement fut conseillé ; mais la guérison se fit attendre, et ne fut complète qu'après trois mois, c'est-à-dire vers la fin de janvier 1844. R... se porta bien pendant deux mois, puis revint me voir à la fin de mars. Il se plaignait alors de violents maux de tête, reparaissant tous

les matins vers sept heures, et se prolongeant jusqu'à dix. Pendant leur durée il était anéanti, et restait immobile sur sa chaise ou sur son lit, ne comprenant rien de ce qui se passait autour de lui , bien qu'il tînt les yeux ouverts. Sa mère n'osait le quitter de tout ce temps, dans la crainte qu'il ne tombât parterre. Une fois l'accès passé, le jeune homme se portait bien , et mangeait , se promenait comme de coutume; seulement jusque vers trois heures après midi, il avait la tête pesante , et les idées moins nettes qu'à l'ordinaire. Après avoir conseillé quelques sangsues à l'anus et un purgatif, je prescrivis six pilules, contenant chacune 30 centigrammes de sulfate de quinine. Dès la première , l'accès changea d'heure , et à la troisième il disparut ; mais le huitième jour, au moment où le jeune homme était fort gai et en apparence très dispos , il mourut tout à coup. Malheureusement je ne fus pas prévenu assez à temps pour faire son autopsie.

B. Paralysie de la sixième paire ou moteur oculaire externe, destiné tout entier au muscle droit externe. — La paralysie de la sixième paire de nerfs est peu commune, comparativement à celle de la troisième paire. Je renvoie à celte dernière affection pour l'étude des causes, de la marche, des terminaisons, etc., afin de ne m'occuper ici que de la symptomatologie.

Symptômes anatomiques. — On pourrait les indiquer d'un seul mot, si l'on s'en fiait aux données anatomiques sur la distribution du nerf, en disant que le muscle droit externe étant paralysé , le globe est entraîné dans le grand angle par le muscle droit interne. Cependant dans le plus grand nombre de cas , le globe n'est pas immobile : s'il demeure dans l'impossibilité de se diriger vers le petit angle , et reste au milieu de l'orbite, quelques efforts que fasse le malade pour regarder en dehors , en revanche il se tourne avec facilité dans tous les autres sens. Doit-on avancer alors qu'il y a paralysie incomplète? Si le globe n'est pas entraîné en dedans, ne peut-on pas l'expliquer par ce fait, que les digitations externes du muscle droit inférieur et du supérieur, se trouvant en dehors d'une ligne qui partagerait l'œil en deux moitiés latérales , fixent l'œil au centre de l'orbite quand elles se contractent? Je penche beaucoup vers cette opinion.

La pupille demeure presque toujours mobile dans la paralysie de la sixième paire; cependant, dans deux cas, je l'ai vue dilatée et immobile, sans qu'il y eût aucun signe de paralysie de la troisième. Les recherches anatomiques de MM. Pourfour-Dupetit , Grant, de New- York, et Longet, que j'ai rappelées plus haut (voy. p. 830), expliquent ce phénomène exceptionnel. Très certainement . dans ces deux

cas, la sixième paire ou moteur oculaire externe envoyait de nombreux filaments au ganglion ciliaire, et tenait les mouvements de l'iris sous sa dépendance. Mais, en cas pareil, on soutiendrait l'opinion contraire, et l'on avancerait que la mydriase, au lieu d'être produite par la paralysie de la sixième paire , n'est que le résultat d'une paralysie incomplète de la troisième, qu'il ne serait pas possible, à moins de recherches cadavériques , de rien prouver contre cette opinion.

Symptômes physiologiques. — Aussitôt que la paralysie de la sixième paire frappe l'un des yeux , le malade voit double chaque fois qu'il veut regarder dans la direction du muscle dont le mouvement est anéanti. De même que dans la paralysie de la troisième paire , il accuse des étourdissements , des maux de tête , quelquefois des vomissements produits par la diplopie, etc. , etc.

Les causes, la marche, la durée, les terminaisons de la paralysie de la sixième paire , sont absolument les mêmes que celles de la troisième.

C. Paralysie de la quatrième pairï ou du pathétique, destiné tout entier au muscle grand oblique. — Isolée, cette affection est assez rare; on l'observe plus souvent combinée avec une paralysie de la troisième ou de la sixième paire. Si on l'étudié sans cette complication, elle présente les symptômes suivants :

Symptômes anatomiques. — Les yeux examinés ne présentent l'apparence d'aucune maladie, et se dirigent facilement dans tous les sens, ce qui exclut toute idée d'une paralysie de la troisième ou de la sixième paire , et ce qui prouve en même temps qu'il n'y a ni tumeur dans Forbite, ni adhérence des paupières au globe, ni aucun autre empêchement matériel pouvant gêner l'œil dans ses mouvements. Le malade se plaint de voir double, signe sur lequel nous reviendrons, en nous occupant des symptômes physiologiques. Les deux pupilles sont parfaitement et également mobiles: il n'y a rien, ni sur la capsule, ni dans le cristallin , qui puisse expliquer la cause de la diplopie ; on ne voit sur la cornée ni taches ni facettes qui rendent compte de ce singulier phénomène. Mais si l'on ordonne au malade de regarder un point fixe , placé en face de lui, on reconnaît, tout de suite dans quelques cas, que l'une des cornées est placée beaucoup plus bas que celle de l'œil congénère; chez d'autres malades ce symptôme est si peu marqué , qu'il est difficile de le constater d'abord. Cependant, ainsi que j'ai eu l'occasion de l'observer dans plusieurs cas de paralysie incomplète ou en voie de guérison , si l'on exige du patient qu'il tienne les yeux longtemps fixés sur le même objet , on voit bientôt s'abaisser l'une des cornées, qui se trouve alors en petite partie masquée par la paupière inférieure, tandis que

celle de l'autre œil demeure complètement à découvert. En même temps que la cornée descend ainsi, le malade accuse la présence de la double image. Chez quelques individus, dans les mêmes conditions de paralysie incomplète, j'ai remarqué qu'on ne peut arriver à constater cet abaissement qu'en leur faisant fermer les yeux, puis en leur ordonnant de les ouvrir tous les deux en même temps , et de regarder un objet placé à k à 5 pieds, pendant qu'on tient un corps opaque devant l'un des yeux, sans le toucher, et en prenant un point d'appui sur l'extrémité du nez. Le malade étant attentif à regarder d'un œil l'objet dont j'ai parlé, on découvre brusquement l'autre œil, et l'on peut reconnaître facilement alors que la cornée présente un abaissement manifeste; mais après quelques oscillations elle ne tarde pas à reprendre sa place normale. L'abaissement de la cornée n'est pas le seul signe anatomique qui serve à distinguer la paralysie de la quatrième paire; on peut encore constater que l'œil , dans cette affection , a perdu complètement ses mouvements de rotation sur son axe ont éro-postêr leur , comme il est facile, avec un peu d'attention, de l'observer. A l'exemple de M. Szokalski (1) , qui a très bien décrit cette maladie, on ordonne au patient de regarder un objet, puis, lui appliquant les deux mains sur les tempes , on penche sa tête alternativement à droite et à gauche , et l'on constate que l'œil .malade suit les mouvements de la tête, et demeure comme attaché au plancher de l'orbite, tandis que l'œil sain exécute dans cette cavité des mouvements de rotation dans le sens opposé à celui où l'on abaisse la tête. Pour s'assurer d'une manière positive que l'œil est immobile , on prend pour point de repère quelques vaisseaux rampant sous la conjonctive, ou , ce qui vaut mieux, quelqu'une de ces taches ou inégalités de couleur qu'offre presque toujours l'iris à l'état normal.

Symptômes physiologiques. — Les malades atteints de cette affection sont tous tourmentés de diplopie , comme dans les paralysies que nous avons étudiées plus haut; mais avec cette différence que dans ces dernières les deux images occupent le même plan, tandis que dans la paralysie de la sixième paire elles sont placées l'une au-dessus de l'autre. De plus, dans les autres paralysies, la diplopie disparaît lorsque le malade regarde dans la direction opposée à celle du muscle paralysé: ici, au contraire , à moins que la paralysie ne soit incomplète , la double image existe toujours , quel que soit le point vers lequel les yeux soient tournés. Il n'y a qu'un seul moyen de la faire cesser, c'est de conseiller

(1) Szokalski, de V Influence des muscles obliques de l'œil sur la vision et de leur paralysie, in-8°. Paris, 1840 ; Mémoire adressé à la Société de médecine de G and.

SliU MALADIES DES MUSCLES DE L'ŒIL.

au malade d'incliner la tête à gauche, si c'est le grand oblique droit qui est paralyse , et réciproquement , à droite , si c'est le grand oblique gauche.

De même que dans la paralysie de la troisième ou de la sixième paire, tantôt on constate ou que l'apparition de la diplopie a été précédée d'étourdissements , de bourdonnements d'oreille et d'une céphalalgie plus ou moins intense , tantôt qu'elle a eu lieu alors que la santé était parfaite. On reconnaît quelquefois aussi que les étourdissements ne surviennent qu'à la suite et par le fait de la diplopie; chez quelques individus nerveux, ils s'accompagnent même alors de vomissements, et disparaissent, avec ce dernier symptôme, aussitôt que le malade se couvre l'un des yeux d'un bandeau.

Les causes , la marche , la durée, les ten/tinaisonsde la paralysie de la quatrième paire sont les mêmes que celles de la paralysie de la troisième ou de la sixième paire; je ne puis donc que renvoyer à ce que j'ai dit plus haut (voy. pag. 839).

D. Paralysie simultanée de la troisième , de la sixième et de la quatrième paire de nerfs gêrébraux. — Les paralysies que nous venons d'étudier se combinent entre elles de plusieurs manières : tanlôtla troisième et la quatrième paire sont paralysées complètement, tantôt c'est celte dernière et la sixième; d'autres fois, mais plus rarement, le mouvement est anéanti dans tous les muscles à la fois. L'œil, dans tous les cas, est plus saillant que de coutume; ce symptôme, surtout très marqué dans la paralysie combinée de la troisième paire et de la sixième, pourrait faire croire d'abord à une tumeur de l'orbite , si le globe ne se laissait facilement refouler dans cette cavité. Cette ophtlialmoptose est le résultat du relâchement musculaire paralytique.

Traitement de la paralysie des muscles de l'oeil. — Les causes de la paralysie des muscles de l'œil étant le plus souvent fort obscures , il en résulte pour le praticien une grande difficulté dans le choix des moyens thérapeutiques. Le malade est-il pléthorique; a-t-il souffert de la tête quelque temps avant l'apparition de l'affection; au moment où il a fait la découverte de son mal , a-t-il ressenti un violent étourdissement; éprouve-t-il des engourdissements dans les membres , des fourmillements dans les extrémités : l'idée d'un travail congestif du côté du cerveau doit dominer la médication. Alors la saignée générale, répétée plusieurs fois, s'il y a lieu , et que les forces du malade le comportent; les applications de sangsues aux apophyses mastoïdes, ou de ventouses scarifiées I la nuque, seront les premiers moyens auxquels on devra

recourir. En même temps les purgatifs fréquemment répétés, la diète, les frictions d'onguent napolitain autour de l'orbite, les pédiluves sinapisés, seront prescrits , et aideront à l'effet des émissions sanguines, auxquelles on reviendra au besoin plus tard si les symptômes cérébraux ne cèdent pas, et que l'état du pouls le permette.

Dès que, sous l'influence de ces premiers moyens, les maux de tète , les étourdissements et tous les autres signes de congestion de l'encéphale ont disparu, les stimulants sont indiqués. On conseille alors les frictions sur le front et les tempes avec l'alcoolat de romarin , le baume de Fioraventi, l'ammoniaque, etc. , après avoir pris, au besoin, si l'on craint un travail lent et fâcheux du côté de l'encéphale, la précaution d'appliquer un cautère ou un séton à la nuque. Les vésicatoires volants sur le front, et même sur la paupière supérieure quand il y a blépharoplégie , seront le plus souvent d'un utile concours, surtout si, clans quelques cas , on se sert de la dénudation du derme pour employer la strychnine. Mais si tous ces stimulants échouent, l'usage de la pommade ammoniacale est indiqué ( voy. plus haut, à l'article Amaurose , pag. 7/*3 , les conseils donnés par M, le professeur Lisfranc pour l'emploi de celte pommade). On l'appliquera sur la région sourcilière, sur le front , sur la pommette, et successivement tout autour de l'orbite. Ce moyen n'étant pas non plus suivi de bons résultats, IVlectricité, dans, beaucoup de cas, fera disparaître la maladie.

Si la paralysie des muscles de l'œil frappe une femme atteinte d'aménorrhée ou de dysménorrhée, ou qu'elle coïncide chez un malade soit avec la disparition d'hémorrhoïdes fluentes, soit avec la répercussion d'une affection ancienne de la peau , soit encore avec la cicatrisation récente d'un ancien ulcère, faits que j'ai eu l'occasion d'observer, un traitement convenable sera conseillé pour remplir ces précieuses indications. On s'assurera de même si le malade ne se serait point exposé au froid et à l'humidité, et si le rhumatisme ne serait pas la principale cause de l'affection ; enfin on recherchera encore si la paralysie ne se rattacherait pas à la névralgie de la cinquième paire , dont , ainsi que l'a remarqué M. Marchai, de Calvi (1), elle pourrait être consécutive.

Dans le cas, malheureusement assez fréquent, où la paralysie des muscles de l'œil résisterait à tous les moyens employés, et lorsqu'un certain temps se serait passé depuis l'apparition de la maladie, on devrait penser qu'une lésion organique existe au sommet de l'orbite ou dans le cerveau ; alors il y a presque toujours amaurose. Je me bornerai à rappeler à cette occasion que d'Ammon (2) a trouvé dans le cerveau d'un

(1) Marchai, de Calvi, loc. cit.

(2) D'ammon , Allas cité, p. 5C>, %. 9.

enfant de vingt-deux -mois , affecté de blépharoplégie et d'amaurose du côté gauche, « une tumeur rouge de la grandeur d'une noix , composée d'une masse tuberculeuse. » Cette production était placée à droite entre la protubérance annulaire et le chiasma des nerfs optiques. On possède aujourd'hui une multitude de faits analogues.

Lorsque , à la suite d'un traitement bien dirigé , la paralysie commence à diminuer, et qu'en tenant l'œil sain fermé, le malade, par un énergique effort de volonté, peut imprimer au globe une direction dans un sens opposé à la déviation , on remarque un phénomène sur lequel repose une importante indication. Le globe , un instant fixe et immobile, offre bientôt, sous l'influence des efforts du malade pour le diriger dans ie sens du muscle paralysé, une sorte de mouvement spasmodique assez semblable au nystagmus, puis tout à coup se porte brusquement dans la direction voulue. Arrivé là, plus ou moins loin , il continue quelque temps encore d'être agité de tremblotements, puis, sans que le malade puisse le maîtriser davantage , on le voit peu à peu revenir en arrière, et se diriger dans le -sens du muscle antagoniste de celui qui a été paralysé. C'est au moment où l'on constate celte circonstance, qu'il convient, par un exercice de tous les instants, de rendre au muscle paralysé sa force primitive ; autrement l'œil demeurerait dévié, et ne tarderait pas à être frappé d'amblyopie (comparez avec l'article Strabisme). Pour remplir cette indication , on ordonne au malade de bander l'œil sain , de se servir autant que possible de l'œil dévié , de le diriger dans le sens opposé à celui vers lequel il est entraîné; ou bien on l'oblige à porter dcs'lunettes entourées de taffetas noir, et dont le verre correspondant à l'œil sain est entièrement opaque, tandis que celui de l'œil malade est transparent seulement dans sa moitié opposée au côté vers lequel le globe est vicieusement entraîné. Si, ce que je n'ai jamais vu lorsqu'on a constaté les oscillations du globe dans le sens du muscle paralysé , cet exercice de l'œil n'est pas suivi des meilleurs résultats après deux ou trois semaines , on peut , selon le conseil qu'en donnent 31. Diefï'enbach et après lui M. Deval , pratiquer, à quatre ou cinq jours d'intervalle, la cautérisation de la conjonctive scléroticale avec le nitrate d'argent, du côté opposé à celui où la déviation a lieu , et cela dans le double but de stimuler les nerfs paralysés, et de produire un raccourcissement de la muqueuse fort léger, mais capable pourtant de concourir à la disparition du strabisme.

L'observation suivante, recueillie à ma clinique par M. le docteur Loureiro , de Lisbonne , et insérée dans la Clinique des hôpitaux des Enfants, numéro de juillet 1844, démontre que dans la paralysie des muscles oculaires , l'exercice forcé concourt puissamment à rendre au globe sa direction normale.

« Obs. Paralysie incomplète des deux troisièmes paires de nerfs sur une enfant de six ans. — Mademoiselle Marie H..., six ans et demi, place Saint-Germain-l'Auxerrois, 31, d'une assez bonne santé habituelle , est amenée à la clinique le 11 novembre 1842.

» La mère de l'enfant me raconte que Marie est douée d'une grande intelligence, qu'elle est très vive, que depuis quelque temps elle est sujette aux maux de tête , qu'elle n'a jamais saigné au nez, etc. De temps en temps l'enfant se plaint de douleurs au cœur. Tous les hivers elle a une éruption de boutons sur la tête. Il y a quatre semaines , la mère s'aperçut que les yeux de l'enfant étaient enflés, sans rougeur aucune. Ce gonflement disparut peu à peu vers le commencement de la troisième semaine , et fut remplacé par la loucherie et l'abaissement des paupières qui ont toujours augmenté depuis.

» 11 novembre. Vœil gauche est dévié du côté externe et ne présente aucune rougeur. Les mouvements en haut, en bas et en dedans se font dans toute leur étendue, lorsqu'on l'exige avec force de l'enfant, mais ne s'accomplissent pas du tout en dehors de l'influence de la volonté, ou du moins sont très limités. La pupille est très mobile, à l'état normal; la vision bonne; la paupière supérieure est abaissée un peu audessous du diamètre transversal de l'œil , et se relève aussi sous l'influence de la volonté. Cet œil a été malade le premier.

» Œil droit. — Il sert tout seul à la vision. Le globe est sain; les mouvements sont limités en dedans; il ne peut arriver jusqu'au grand angle sous l'influence de la volonté; il est tourné légèrement en dehors, si on l'observe au moment où l'enfant n'y fait pas attention. Pour regarder un objet, la petite malade tourne obliquement la tête à gauche, et regarde à droite. Les mouvements en bas sont limités aussi; il en est de même en haut. La pupille est très peu mobile et plus largement ouverte que de l'autre côté, sans qu'il y ait cependant mydriase. L'enfant voit double; la paupière supérieure est abaissée un peu moins que celle du côté gauche. Les sourcils sont retirés vers le front par le muscle occipilo-frontai , la tête un peu penchée en arrière , lorsque l'enfant veut voir. L'examen des autres fonctions ne nous a rien montré. La malade se plaint seulement de quelques légers maux de tête. — Prescription : appliquer huit sangsues à l'anus; calomel à l'intérieur; bains de pied salés; régime débilitant.

» 12 novembre. Même état: Prescription ut supra.

» 1U id. Amélioration notable de la branche palpébrale , la paupière se relève mieux , les mouvements du globe sont toujours aussi limités. Pas de maux de tête.

» 16 id. Les deux paupières présentent des plis nombreux dans l'endroit du grand repli, la droite surtout. Elles se relèvent avec une assez

grande facilité, et presque toutes deux dans une étendue égale. Les mouvements de l'œil droit ont gagné du côté interne; l'œil gauche est toujours complètement dévié en dehors» et ne se redresse qu'avec de grands efforts de volonté de la part de l'enfant. Aussi lorsqu'on fait regarder la petite malade à droite, les objets sont vus doubles d'abord, mais, par suite des efforts qu'elle fait, le globe gauche finît peu à peu , et par des secousses successives, par se diriger de gauche à droite, de manière à se trouver parfaitement en harmonie avec son congénère; alors les objets sont vus simples. Immédiatement après que l'effort de volonté a cessé, l'œil se dévie de nouveau très brusquement du côté externe, et la paupière supérieure s'abaisse légèrement au devant de lui. Lorsqu'on ferme l'œil droit avec la main, le gauche se dirige immédiatement dans tous les sens, mais il se dévie aussitôt que le premier est mis de nouveau à découvert. Si, au contraire, on ferme l'œil gauche un instant, et si on relève ensuite la paupière, il reste toujours dévié en dehors. L'en- j faut voit à égale distance des deux yeux. — Prescription. Deux vésicatoires volants du diamètre d'un franc sur le front et les tempes, en commençant sur la partie correspondante à la sortie du nerf frontal, les laisser en place seulement trois jours. Fermer l'œil droit cinq à six fois par jour pendant une demi-heure.

» 26 id. La petite malade va de mieux en mieux , elle ne louche plus et voit simple. L'œil droit est toujours limité dans les mouvements du côté interne et inférieur. Elle voit double seulement quand elle regarde en bas. — Prescription. Cesser l'usage des vésicatoires volants; frictions sur le front et les tempes avec le liniment ammoniacal ; cesser de bander l'œil droit.

» 10 décembre. La guérison est complète, l'enfant n'a plus de diplopie, et ses yeux se dirigent parfaitement dans tous les sens. La vision est parfaite. »