CHAPITRE XV

LACRYMALE. (Encanthis. )

On désigne ordinairement ces maladies sous le nom collectif à' Encanthis. Presque tous les auteurs décrivent trois espèces d'Encanthis : Y inflammatoire , le fongueux, le cancéreux. Je pense qu'il convient d'y joindre encore l' Encanthis polypeux , le pierreux, Yhydatidcux et le mélanique.

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A. Encanthis inflammatoire. — Lorsque la membrane semi-lunaire et la caroncule sont enflammées, elles offrent une rougeur inaccoutumée et peuvent prendre un volume considérable. Le gonflement et la rougeur s'étendent promptement aux parties voisines, et bientôt les paupières deviennent œdémateuses. Les glandes de IMéibomius fournissent une sécrétion abondante , qui s'écoule en grande quantité sur les joues avec les larmes, probablement par suite de l'irritation consécutive des conduits lacrymaux, dont les fonctions absorbantes sont momentanément suspendues. Le gonflement des parties malades disparaît le plus souvent peu à peu; mais parfois , au contraire , il fait de rapides progrès, et l'on voit alors se former dans la caroncule un abcès, qui, s'il est abandonné à luimême, s'ouvre bientôt au dehors. Il n'est pas rare dans ce cas d'avoir à constater la destruction complète de la caroncule (R/iyas) , dont , après la disparition de l'inflammation, on aperçoit quelques follicules, isolés les uns des autres, et épars dans le grand angle de l'œil.

Au début de T'affection, le malade éprouve un peu de sécheresse et de tension dans le grand angle de l'œil; mais quand la phlogose a fait des progrès , il accuse une douleur très vive, qu'il compare tantôt à la sensation d'une épine, tantôt à celle d'un fer rougi au feu , qu'on aurait introduit dans les parties enflammées. De même que dans tous les abcès, cette douleur diminue à partir du moment de la formation du pus, et disparaît aussitôt que la tumeur s'est vidée. L'œil, en même temps, est tendre et douloureux, comme dans la conjonctivite phlegmoneuse intense.

Les causes les plus fréquentes de cette maladie sont les refroidissements subits , et la présence de corps étrangers. Je l'ai observée assez souvent, mais à un degré peu élevé, à la suite du coryza ou pendant le cours de quelques conjonctivites granuleuses. Deux fois j'ai constaté, comme MM. Mackenzie et Monteaih, qu'un cil détaché, engagé par sa base dans le conduit supérieur, avait occasionné un encanthis, parce que sa pointe, dirigée en bas, irritait la caroncule et la membrane semi-lunaire. Une autre fois , comme M. Cunier (1) , j'ai vu l'encanthis se développer par la présence d'un corps étranger; chez mon malade, une pointe de marron d'Inde s'était engagée entre les follicules de la caroncule , tandis que dans le cas rapporté par 31. Cunier, c'était une paillette de fer. Sous le rapport de la cause ces deux faits sont semblables à celui de Brousseau , dans lequel une énorme chique avait déterminé les accidents, et à celui de Herbeer, qui trouva un petit dragonneau dans la caroncule enflammée d'un nègre.

B. Encanthis fongueux. — Cette maladie se présente souvent à la

(1) Cunier, Annal, d'oculist., t. VIT, p. 9.

suite delà précédente, dont elle peut, dans beaucoup de cas, être considérée comme l'état chronique. Elle apparaît sous la forme d'une tumeur molle ou d'une végétation fongueuse, ordinairement formée d'un grand nombre de lobules rougeâtres agglomérés. L'encanthis peut sous cette forme atteindre la grosseur d'un œuf de pigeon, et même un plus grand volume. Selon Ribéri, le tissu malade présente une grande ressemblance avec celui des amygdales hypertrophiées (Garron). Dans quelques cas, il est friable au point que dès qu'on le touche il saigne, comme cela arrive pour les granulations fongueuses de la conjonctive. Lorsque la tumeur a pris un grand développement, et qu'elle fait saillie entre les paupières, les conduits lacrymaux sont repoussés en dehors, de sorte qu'elle occasionne ainsi un larmoiement fort gênant pour le malade.

C. Entant his cancéreux. — C'est une maladie assez rare; cependant , à ma clinique j'en ai vu trois cas, dont deux se sont terminés par la j mort. M. Bouchacourt, plus heureux que moi, a extirpé unencanthis cancéreux chez une dame qu'il a ainsi guérie, et dont il a rapporté l'histoire dans les Mémoires de la Société médicale d'émulation de Lyon (18.V2, 1er vol.), et dans le 3e vol. suppl. des Annales d'oculistique de M. Flor. Cunier (pag. 29 ). La tumeur était d'un volume si considérable , qu'elle a nécessité l'amputation partielle du globe. Chez une troisième malade, qui s'est présentée à ma clinique, l'encanthis cancéreux avait déjà pris aussi un très grand développement , et s'étendait aux tissus voisins : le grand angle des paupières, la peau jusque sur le dos du nez, une grande partie de la conjonctive palpébralc , et le tissu cellulaire de l'orbite , étaient envahis. L'extirpation de toutes les parties cancéreuses me paraissant indispensable, je proposai à la malade de se soumettre à l'opération , mais elle n'y consentit pas. Je fis seulement alors quelques applications superficielles du caustique devienne, mais j'en ignore le résultat, la patiente n'ayant plus repars à ma clinique.

L'encanthis, quand il n'est encore que squirrheux, offre l'aspect d'une tumeur rougeâtre, dure, lobulée et irrégulière , qui s'étend plus ou moins loin dans le grand angle. Pendant un temps fort long le mal demeure slationnaire , et n'occasionne d'autre incommodité qu'un larmoiement produit par le renversement des conduits lacrymaux. Mais plus tard quelques rares douleurs lancinantes commencent à inquiéter le malade , la tumeur prend un plus grand volume , les petits poils qu'on y remarque deviennent plus longs et plus forts, la surface de l'encanthis se bosselle et saigne facilement. Alors une ophthalmie aiguë se déclare; la tumeur, dans quelques cas, devient énorme, puis s'ulcère. Dans un cas rapporté parle professeur Placido Portai, de Palerme,

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elle était grosse comme une orange, et pesait une livre et demie (1). A ce moment une sérosité fétide , quelquefois purulente ou sanguinolente, d'autres fois inodore et claire, s'échappe de la tumeur et irrite les parties voisines, qu'elle excorie bientôt. Le mal à ce moment n'a plus de limites, et présente les mêmes caractères que le cancer des paupières envahissant les parties molles contenues dans l'orbite, et plus tard les os formant cette cavité.

D. Encantliis polypeux. — C'est une variété de l'encanthis fongueux dont il a été parlé plus haut. Je n'en connais pas d'autre observation que celle qu'a rapportée M. Mackenzie dans son ouvrage (loc. cit., pag. 189) : l'encanthis s'était présenté sous la forme d'une tumeur molle , rouge , saignante et pédiculée , reposant sur la caroncule. M. Mackenzie le saisit avec des pinces, l'arracha, puis en cautérisa la racine avec le nitrate d'argent. Le malade guérit.

E. Encanthi 's pierreux. — Quelques chirurgiens doutent de l'existence de cette maladie; cependant en voici un exemple, fourni par Blasius, qui ne laisse rien à désirer sous le rapport de l'authenticité. Je l'ai rapporté avec les réflexions suivantes dans mon Mémoire sur les dacryolithes et les rhinolithes (2).

Calcul de la glande lacrymale (la Caroncule). — «Le 10 octobre 1655 , j'ai assisté , dit Blasius, à l'autopsie d'un paysan qui , entre autres choses curieuses , présentait une lésion digne de mon attention : c'était un calcul de la glande lacrymale placé dans l'angle interne de l'œil; il était très inégal et rendait toute la glande inhabile à recevoir les liquides qui doivent être reportés dans les narines.... » (Blasius, Observai io anatomica in homine, equo et simiay etc. , Lugd. Bat av. , t. YI, pag. 82, 1655).

» Cette observation est citée par Bonnet ( Sepulchret. , liv. Ier, sect. XVIII, obs. 33) , par Morgagni ( De sed. et causis morborum Epist. 13, § 26) et par Sandifort. Ce dernier auteur, à l'exemple de Morgagni, fait remarquer que le calcul ne rendait pas la glande inhabile à recevoir les liquides, comme l'a prétendu Blasius, mais que par sa grandeur et ses inégalités il les repoussait des points lacrymaux. Il ajoute « que la pierre comprimait les conduits étroits qui partent de ces mêmes points; et qu'enfin Blasius appelie une glande ce qui n'en est pas une , mais bien la caroncule qui est formée de la réunion de petites glandes sébacées.

»Breschet cite aussi cette observation dans le Dictionnaire en 21 volumes (t. IV, pag. 52 ); il ajoute que Schmucker, Blégny et Sandi-

(1) Annales d'oculistique, 1er vol. suppl., p. 1.

(2) Desmarres, Mémoire sur les dacryolithes et les rhinolithes {Annales doculist.),i. VII, VIII, IX.

fort parlent de faits analogues. Nous avons vu ( Mémoire s«r les dacryoli thés) que le dernier de ces auteurs rapporte simplement l'observation de Blasius; qu'il se borne à faire quelques remarques judicieuses ; et que les deux autres ont observé de véritables dacryolithes , siégeant ailleurs que dans la caroncule.

» La pierre de Blasius était-elle une production des larmes? C'est une question difficile à résoudre, l'observation de cet auteur contenant trop peu de détails pour qu'on puisse avoir une opinion positive à cet égard. »

F. Encanthis hijdatideux. — C'est une affection fort rare, que je n'ai jamais rencontrée. Les professeurs Quadri et Ribéri en ont observé, le premier, un seul exemple, le second, deux bien tranchés. C'est une tumeur transparente, circonscrite, placée sur la caroncule lacrymale, et ne gênant pas le mouvement des paupières.

G. Encanthis mélanique. — L'encanlhis prend très exceptionnellement cette forme. Selon 31. Ribéri, la tumeur de nature mélanique a toujours récidivé entre ses mains, quelque soin qu'il ait pris pour l'extirper; cependant l'opération a réussi chez une jeune fille opérée par M. Carron du \ illards (t. 1er, pag. 459).

Traitement de l'encanthis en général — Quand l'encanthis est inflammatoire, le traitement des inflammations simples de l'œil est indiqué. Quand la maladie s'accompagne de beaucoup de douleur et de fièvre, la saignée générale, les applications de sangsues sur la tumeur mémo ou les scarifications , le calomel et l'opium à l'intérieur, enfin les émollients si toutefois la cornée n'est pas malade , seront les premiers moyens à prescrire. Lorsque le mal n'est encore qu'à son début , et qu'il y a quelques chances de le faire avorter, des applications de petits morceaux déglace sans cesse renouvelés, ou des irrigations continues d'eau froide au moyen de mon irrigateur oculaire (1) , ou bien encore des compresses trempées dans une solution concentrée de tartre stibié, pourront réussir. Au contraire , si la tumeur renferme déjà du pus, on fera cesser à l'instant même les douleurs du malade et le gonflement des parties , en l'ouvrant avec la pointe d'une lancette ou d'un bistouri.

Mais lorsque l'encanthis est fongueux , polypeux, etc., etc., et qu'il a pris un volume tel que les paupières sont gênées dans leurs mouve-

(1) C'est un tube adapté à l'instrument de M. Eguisier, et se terminant par une plaque percée de deux petites ouvertures du double plus grandes que celle des canules de la seringue d'Anel. Les malades dirigent eux-mêmes les jets sur leurs yeux , et en modèrent la force soit en éloignant d'eux la plaque transversale, soit en n'ouvrant qu'à demi le robinet adapté au corps du réceptacle qui contient le liquide prescrit pour l'injection. On trouve cet appareil chez M. Charrière.

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monts, et les points lacrymaux renversés, on essaie de l'enlever par an des moyens suivants : la ligature, la cautérisation , Y extirpation.

La ligature y qui n'est applicable qu'à une seule variété d'encanthis, le polypeux , est un mauvais moyen chirurgical , presque entièrement abandonné aujourd'hui ; et quant à la douleur de l'opération , il vaut encore mieux couper le pédicule que de le lier, car un simple coup de ciseaux est certainement moins douloureux que la constriction du fd , qui gène l'œil, et y détermine toujours un peu d'inflammation.

La cautérisation ne peut guère être employée que lorsque la tumeur est ulcérée dans un seul point, ou qu'elle présente un petit volume. J'ai rapporté plus haut un cas d'encanthis cancéreux que je n'ai pu traiter que par ce moyen , à cause de la pusillanimité de la malade, et dans lequel , selon toute probabilité , je n'ai pas réussi. Les caustiques, d'ailleurs, quelle que soit la forme sous laquelle on les applique, déterminent toujours dans l'œil une inflammation dont on ne peut calculer les limites, et doivent dans tous les cas n'être utilisés qu'après l' extirpât ion , lorsqu'on a quelques craintes de voir le mal se reproduire.

L'extirpation est applicable à toutes les variétés d'encanthis que nous avons décrites, et en particulier à tous les encanthis cancéreux, quand la tumeur a une base large , et qu'on soupçonne que ses racines s'étendent fort loin. On a soin de faire le moins de perte de substance possible, d'éviter les conduits lacrymaux, le tendon de l'orbiculaire , le muscle de Horner, la paroi externe du sac et l'artère palpébrale. Si cette artère est divisée, ce qui arrive presque dans tous les cas, on arrête l'hémorrhagie au moyen du tamponnement avec des boulettes de charpie, et d'une légère compression. Pendant la dissection des parties, un aide tient une seringue armée d'une cauulcfine, et injecte de l'eau fraîche sur les points divisés, pour absterger la plaie, et faciliter la manœuvre qu'on exécute de la manière suivante.

Procédé opératoire pour V extirpation de V encanthis. — Le malade étant couché, ses paupières sont maintenues écartées avec deux élévateurs pleins, et la tumeur, accrochée avec une érigne ou des pinces à griffes, est entraînée au dehors par un aide, fe chirurgien l'attaque avec un petit bistouri droit, l'isole d'abord en bas, puis en dedans, et la détache ensuite du globe avec précaution, en incisant la conjonctive. Si , comme cela arrive pour l'encanlhis cancéreux , la tumeur envoie des racines au loin dans l'orbite, on enlève tout ce qu'on peut des parties malades, et quelquefois même on est forcé d'extraire le globe en partie ou en totalité , et de ruginer le périoste quand il a été envahi par le mal.