QU1RRHE ET CANCER DES PAUPIÈRES

nuité se rapprochent bientôt d'eux-mêmes, après trois ou quatre jours, et sans le secours de la suppuration. On n'oubliera pas que la suture des paupières est assez difficile à pratiquer, et que la présence des épingles et des fils sur ces parties , après une opération , devient assez souvent la cause d'érysipèies qui , s'étendant à la face et au cuir chevelu , menacent très souvent la vie du malade. On réservera donc la suture aux cas où une perte de substance très grande ayant été nécessaire, la réunion ne pourrait être obtenue sans ce moyen.

2° La tumeur s'étend assez largement sur la paupière et en intéresse les bords. — Après avoir examiné l'étendue de la tumeur , on reconnaîtra si la maladie a envahi la conjonctive et si, en pratiquant l'ablation des parties dégénérées, on peut espérer que l'œil sera convenablemeut protégé par les parties saines. Dans cette hypothèse , on aura le choix , selon que la maladie aura envahi une plus ou moins grande étendue de la paupière dans le sens vertical, entre l'incision en V, comprenant toute l'épaisseur des tissus constituant la paupière (ce procédé est décrit à l'article Ectropion) , ou l'incision semi-elliptique, que j'ai mise avec succès eu pratique à l'imitation de Dupuytren,de Richerand, de M. Velpeau et d'autres chirurgiens, dans les cas où le cancer n'avait envahi que la moitié au plus de la hauteur de l'organe. Pour pratiquer cette dernière opération , on saisit d'une main et l'on soulève la tumeur, au moyen de pinces à ligature , puis on l'enlève d'un seul coup ou de deux coups de forts ciseaux , courbes sur le plat , tenus de l'autre main et engagés de telle sorte que l'une de leurs branches regarde la conjonctive et l'autre, la peau. Une perte de substance demi-circulaire, dont la concavité regarde le bord adhérent de la paupière, est ainsi pratiquée jusqu'au-delà des limites du mal , qu'elle comprend dans toute son étendue.

Le pansement, après cette opération , est des plus simples; des compresses mouillées d'eau froide, le premier jour, des boulettes de charpie mollette et un tour de bande suffisent d'ordinaire. Peu à peu les angles delà plaie s'arrondissent, la concavité diminue de plus en plus, et l'œil, mis à découvert immédiatement après l'opération, se trouve complètement protégé, au fur et à mesure de la marche de la cicatrisation. Dans les cas où la perte de substance a été très large , il reste une échancrure qui , si elle est profonde , laisse l'œil à découvert et devient la cause d'inflammations qui peuvent amener la perte de cet organe. Elle fournit là preuve que le chirurgien aurait dû choisir de préférence l'incision en V ou recourir immédiatement à la blépharoplastie.

3° La tumeur est plus ou moins étendue et superficielle. — Dans ce cas on essaiera de la pâte caustique du frère Gôme, de celle de Vienne ou encore de celle de zinc, en prenant toutes les précautions convenables pour préserver l'œil de tout accident, et pour ménager les parties

saines, sous-jacentes aux parties malades, qui seront détruites dans toute leur étendue. Malheureusement ce moyen , de même que les brûlures, peut donner lieuàl'ectropion, si l'on n'en surveille pas avec soin les effets. Toutefois on en obtient, dans quelques cas, de véritables succès; aiim plusieurs fois le vénérable doyen de la chirurgie française, M. le docteur Souberbielle, nous a fait l'honneur devenir à notre clinique, et d'appliquer la pâte du frère Côme, son parent ; la guérison a été radicale.

U° La tumeur ulcérée siège près des angles ou sur la marge des paupières. — Lorsque l'affection siège au petit angle, on emporte toutes les parties malades au moyen d'une perte de substance triangulaire > , dont la base est à la commissure externe, et l'on réunit au moyen de la suture entortillée. Si , au contraire , la maladie a envahi le côté interne de l'une ou l'autre paupière , ou même les deux paupières par leur côté interne à la fois, on devra, comme l'a fait M.Lisfranc dans une observation d'encanthis cancéreux rapportée par M. Carron du Viilards (1), cerner le mal au moyen d'une ou de deux incisions semi-lunaires, et n'appliquer qu'un pansement simple, sans sutures. L'ouverture des paupières pourra devenir irrégulière ou plus étroite; mais l'œil, dans la majorité des cas , sera convenablement protégé.

Si la maladie s'est limitée aux bords palpébraux, et si elle s'est montrée à la suite d'un tylosis, le bourrelet ulcéré et granuleux pourra, selon le conseil de M. Velpeau , être facilement guéri par la cautérisation avec le nitrate acide de mercure. M. Jeanselme (2) indique dans ces termes le procédé suivi par le chirurgien de la Charité: « Après avoir renversé la paupière en dehors et protégé le globe de l'œil par les moyens connus , on touche avec soin et ménagement toute la surface ulcérée , et même les bords du bourrelet dégénéré , avec un petit pinceau de charpie modérément imbibé du caustique. Ces attouchements sont renouvelés tous les quatre ou cinq jours; environ un mois après, lorsque rien ne vient entraver l'efficacité du remède , l'ulcère cancéreux se transforme en un ulcère simple; un dégorgement salutaire s'opère dans les parties voisines; la plaie se cicatrise alors bientôt, et la paupière reprend presque toute sa souplesse. » Dans le grand nombre de malades qui, au dire de M. Jeanselme, ont été guéris par M. Velpeau an moyen de nitrate acide de mercure, n'en serait-il pas quelques uns qui auraient pu être débarrassés dé leur bourrelet ulcéré par un tout autre traitement? Ce bourrelet était-il évidemment de mauvaise nature dans tous les cas? Personne sans doute mieux que M. le professeur Velpeau n'était à même de reconnaître si l'affection était ou non de nature canon Carron du Viilards , loco cltalo , 1. 1 , p. 362 et suiv. (2 Jeanselme, loco citato . page 69.

TUMËUKS EKECT1LES DES PAUPIÈUES. 153

céreuse; cependant nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que rien ne ressemble tant à des ulcérations cancéreuses que celles qui accompagnent le tylosis , et qu'il serait possible que les paroles citées de M. Jeariselme ne rendissent pas dans toute sa sévérité la pensée de M. Velpeau.

5° La maladie a envahi toute la paupière ; les ramifications s'étendent au loin dans la conjonctive. Si la paupière malade doit être emportée dans toute son étendue, l'opération de la blépharoplastie , selon le procédé îe plus convenable , devra être aussitôt pratiquée, pour protéger l'œil contre l'action irritante de l'air, et en même temps pour masquer autant que possible la difformité. Mais si la maladie s'étend au loin dans l'orbite, et que surtout l'œil lui-même ait été envahi, on devra l'emporter tout entier en même temps que les paupières, selon le procédé décrit ailleurs.

ARTICLE XI

Tumeurs érectîles des paupières.

Ces tumeurs se présentent souvent aux paupières. Cela tient sans doute à ce que ces organes , composés d'un tissu cellulaire fort lâche , sont parcourus d'un très grand nombre de vaisseaux. Le plus souvent elles sont congénitales ( nœvus maternus ) ; elles apparaissent cependant quelquefois sous l'influence de causes accidentelles , prennent ordinairement dans ce dernier cas un développement considérable, et donnent lieu à des hémorrhagies qui peuvent compromettre la vie du malade. Dans les premières années de la vie de l'enfant, ces tumeurs se montrent assez fréquemment sous la forme d'une tache qui ne présente aucune élévation au-dessus de la surface de la paupière ; quelquefois cependant elles font une saillie assez marquée. Elles sont uniques ou multiples ; lorsqu'elles sont nombreuses , elles ressemblent quelquefois à une grappe de raisin, par la disposition qu'elles prennent. Quand elles existent en grand nombre aux paupières, on en trouve assez souvent sur le crâne , sur le tronc ou sur les extrémités. On en dislingue, comme on sait, plusieurs espèces; mais l'étude de ces variétés nous entraînerait hors des limites que nous avons dû nous imposer. Nous rappellerons seulement les différents modes de traitement mis en pratique pour la guérison de ces tumeurs , en faisant observer d'abord que dans quelques cas elles guérissent spontanément (M. Moreau, d'après Vidal (de Cassis) , t. III , pag. 525).

La compression est un moyen simple qu'on doit employer en premier lieu, du moins lorsque la tumeur est convenablement placée. Les tumeurs situées au milieu des paupières ne seront, bien entendu,

pas traitées ainsi, la compression ne pouvant être exercée utilement que vers le rebord interne ou externe de l'orbite. M. Velpeau insiste sur ce point, que partout ailleurs que dans ces deux endroits la compression serait inutile , à cause de la disposition anatomique des vaisseaux dans les paupières. On se servira avec avantage, dans quelques cas, du compresseur inventé par JL-L. Petit, pour guérir l'hydropisie du sac lacrymal. La compression pourrait être plus active si l'on employait en même temps les astringents ; cependant Boyer et Abernethy rapportent des succès obtenus par la compression seule. Lorsqu'on aura reconnu ce moyen inefficace , ce qui arrivera le plus souvent , on se hâtera d'en diriger un plus énergique contre la maladie, car elle pourrait prendre un développement plus grand.

Lorsque la tumeur est d'un petit volume et se trouve isolée au milieu de la paupière , on peut la soulever et l'étrangler au moyen d'une ligature, ou bien la détruire avec la potasse caustique (Wardrop)ou le cautère actuel (J. Cloquet), en prenant toutes les précautions convenables pour ne point endommager l'organe sur lequel elle repose. On pourra encore essayer d'injections stimulantes ou escarrotiques. M. Lloyd a expérimenté ce moyen sur un enfant, qui mourut de rougeole avant que le traitement fût terminé. On doit, avant de faire l'injection, comprimer le naevus, pour le viderd u sang qu'il contient , et retenir le liquide dans le tissu spongieux pendant 5 à 10 minutes. Mackenzie fait observer que cette pratique peut donner lieu à de graves accidents, et même à la mort; il pense que le liquide peut passer dans les veines, et de là dans^ le cœur; c'est cette circonstance, selon lui, qui a occasionné la mort subite d'un enfant de deux ans chez lequel l'injection d'un naevus, situé sur l'angle de la mâchoire, avait été faite avec de l'ammoniaque étendue. Cette méthode acependant réussi entre lesmains de M. Tyrrell, dans un cas de naevus sous-cutané placé sous la paupière supérieure d'un enfant. La ponction fut pratiquée avec une aiguille à cataracte dans la peau saine, vers le côté externe de la tumeur, qu'on évita de blesser, et une solution saturée d'alun fut injectée dans le tissu cellulaire. Les tissus adjacents devinrent fermes et compactes , ainsi que toute la tumeur, qui finit par se solidifier et par disparaître après six ou sept injections semblables, pratiquées à trois ou quatre jours d'intervalle. M. Carron du Yillards a publié dans les Annales d'oculistique , t. XI, pag. 85 et suiv., des cas de guérison par le même moyen.

La vaccination de la tumeur a réussi dans quelques cas ( Carron du Villards). On la pratique delà manière ordinaire, au moyen d'une lancette chargée de vaccin, et l'on multiplie les piqûres sur le sommet et à la base de la tumeur, qu'on recouvre ensuite d'un linge imbibé du même virus. Les pustules naissent comme de coutume ; mais comme