GRANULATIONS

Une autre variété plus rare que la première, mais qu'on rencontre cependant encore assez fréquemment, sont les granulations pédiculées. Ordinairement peu nombreuses , si on les compare sous ce rapport aux précédentes, elles sont molles, pâles, pendantes, quelquefois très rouges et saignantes. Un paysan qui m'a offert un exemple curieux de cette variété de granulations , en portait une qu'on aurait pu prendre pour un polype, et qui ressemblait parfaitement à la dégénérescence particulière de la conjonctive , que Ghélius désigne sous le nom de fongueuse bénigne. Attachée à la portion de la conjonctive qui recouvre le tarse supérieur, cette granulation molasse , du volume d'un très gros haricot , pendait au-devant de l'œil, tantôt vers le grand angle , et tantôt vers le petit , et gênait parfois singulièrement la vision lorsqu'elle se plaçait sur la cornée. Il suffit de l'exciser ras de la conjonctive et de cautériser ensuite la petite plaie pour la faire disparaître complètement. Le siège ordinaire de ces granulations est en dehors de la conjonctive bulbaire et en général dans le repli supérieur ou inférieur de cette membrane. De même que M. Velpeau, j'en ai vu sur la conjonctive du globe, mais le plus souvent on les trouve sous la paupière supérieure à l'endroit où la muqueuse se replie sur la sclérotique.

Il existe souvent chez les enfants et chez des adultes d'une constitution lymphatique des granulations d'une mollesse toute particulière et qui siègent en très grand nombre au-delà du tarse; elles sont aplaties , rosées, comme gélatineuses, soudées les unes aux autres , et forment une sorte de chapelet dans les replis de la conjonctive. Elles sont d'une incroyable ténacité. Les tarses sont en même temps couverts de granulations; mais celles-ci sont plus petites, plus aplaties, pâles, beaucoup plus dures que les autres. 11 est probable que leur aspect n'est différent que par suite des frottements répétés de la paupière contre le globe, et en même temps par la compression exercée immédiatement sur elles par Torbiculaire.

Caractères physiologiques. — Quelle que soit leur forme , les granulations gênent singulièrement les paupières dans leurs mouvements, qui deviennent un peu moins étendus. Les granulés présentent un aspect tout particulier : leurs paupières supérieures gonflées , descendant souvent jusqu'au milieu de la cornée, leur donnent l'aspect de personnes endormies. Pour voir devant eux , quelques uns sont obligés de renverser la tête en arrière. La surface de la conjonctive est ordinairement recouverte d'une sécrétion puriforme qui adhère aux cils le matin. Assez souvent un larmoiement abondant est le résultat de l'irritation occasionnée par les granulations, qui font l'office de corps étrangers; le larmoiement augmente surtout lorsqu'il y a un ectropion.

Rarement les granulations chroniques s'accompagnent de photophobie ; ce symptôme n'apparaît que lorsque l'inflammation passe de nouveau à l'état aigu.

Terminaisons. — Les granulations produisent des désordres très graves du côté de l'organe de la vision , entre autres les abcès , les ulcères de la cornée, le pannus et Yectropion; elles deviennent encore la cause des récidives les plus aiguës d'ophthalmies granuleuses simples ou purulentes , selon leur origine primitive , et occasionnent ainsi dans beaucoup de cas la perte de la vision. Quelquefois, cependant, elles se terminent par la résolution la plus complète.

Le pannus se montre le plus ordinairement dans la partie supérieure de la cornée; il ne s'étend à toute la membrane que lorsque l'état | chronique dure depuis longtemps, et persiste souvent après que les granulations ont été détruites. Une femme de soixante ans , maigre, chétive, me fut amenée en 1842 , complètement aveugle à la suite d'une ophthalmie qui s'était montrée un an et demi auparavant. Des granulations énormes, serrées les unes contre les autres , existaient sur toute la surface de la muqueuse palpébro-bulbaire , on n'y voyait nulle part aucune trace de la sclérotique ni de la cornée. Cette dernière membrane était complètement recouverte de végétations épaisses, rouges, saignantes, en tout point semblables à celles de la muqueuse scléroticale, sauf qu'elles étaient un peu plus petites; la face postérieure des paupières en offrait un si grand nombre , que ces organes étaient renversés, et qu'il y avait quatre ectropions. J'entrepris avec une certaine hésitation , je l'avoue, le traitement de cette pauvre femme ; je n'avais jamais vu de granulations pareilles sur la conjonctive bulbaire et surtout sur la cornée. Je pus vérifier alors l'exactitude de l'observation de M. Tyrrell sur les granulations cornéennes, et ce cas servit à me faire reconnaître que les granulations prennent un développement d'autant plus grand qu'elles se trouvent placées sur des tissus moins tendus et moins résistants. Ainsi la muqueuse dans le cul-de-sac présente des granulations le plus souvent énormes, tandis que celles qui reposent sur la conjonctive tarséenne sont infiniment moindres, et ainsi de suite pour la cornée lorsque, ce qui est assez rare, cette membrane en offre des exemples. Au bout d'un an environ, je commençai à apercevoir la cornée droite, et peu à peu cette membrane reprit sa transparence normale. Même chose arriva quatre ou cinq mois après pour la cornée gauche ; seulement celle-ci demeura un peu trouble. Les quatre ectropions avaient été réduits par l'enlèvement des bourrelets sarcomateux. L'excision superficielle des granulations et leur cautérisation tantôt avec le nitrate d'argent, tantôt avec le sulfate de cuivre, selon qu'elles étaient plus ou moins vasculaires, m'avaient conduit à ce résultat si

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inespéré. Aurait-on pu guérir cette malheureuse femme en quelques semaines si l'on avait employé l'inoculation selon la méthode de Jaeger et de Piringer (voyez Pamms) ?

Vectropion, comme terminaison des granulations, est assez fréquent, lorsqu'elles ont pris un développement considérable; tantôt il se montre à l'état aigu, tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, on i'cbserve à l'état chronique. J'ai parlé ailleurs du renversement des paupières , je dois y renvoyer (voyez Ectropion, pag. 65).

Les récidives à l'état aigu de la conjonctivite, sous l'influence de laquelle se sont produites les granulations, sont des plus fréquentes. J'en pourrais citer des centaines d'exemples; le suivant prouve à quel degré l'inflammation peut se réveiller furieuse : M. Dubois, graveur d'un grand mérite, attaché à la Monnaie de Paris , auteur de la médaille d'Hippocrate qu'on donne aux lauréats de l'École pratique de médecine, est atteint, il y a quatre mois, d'une conjonctivite granuleuse d'apparence assez bénigne. « Trois de ses jeunes fils avaient eu cette maladie; celui qui l'avait apportée le premier s'était trouvé en contact avec de

jeunes enfants atteints de maux d'yeux contagieux. » M. D se fit

donner des soins par d'habiles praticiens de Paris, puis s'adressa successivement à plusieurs ophthalmologistes, les abandonna et vint à moi. ïl avait d'assez fortes granulations aux quatre paupières, et deux ulcérations sub-aiguës des cornées. Un traitement antiphlogislique convenable, des purgatifs , des collyres astringents légers furent prescrits. La maladie sembla demeurer stationnaire ; il y avait même une certaine amélioration le 21 août 1846, lorsque je le vis. Le soir du même jour, M. D.... ayant éprouvé une vive contrariété dans sa famille, se mit au lit, eut la fièvre et souffrit beaucoup des yeux. Prévenu le lendemain , je me rendis près de lui dès 7 heures du matin : les paupières étaient énormément tuméfiées, du pus blanchâtre lactescent coulait en abondance sur les joues , les cornées opaques dans toute leur surface étaient saillantes, évidemment ramollies et entourées de chémosis phlegmonenx : huit heures après, les deux iris faisaient hernie à travers les cornées complètement détruites.

L'inflammation produite par la présence des granulations n'est pas toujours, il est vrai, aussi terrible que dans le cas précédent; mais elle n'en est pas moins une cause de désordres plus ou moins graves qui finissent toujours par se montrer dans la cornée.

Traitement. — Il doit varier selon les caractères que présentent les granulations. Lorsqu'elles sont petites, peu nombreuses, médiocrement rouges, on peut espérer de les faire disparaître par des pommades rgsolntirps. Celles de précipité rouge ou blanc conviennent parfaitement

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dans ce cas. On en introduit sous les paupières , matin et soir, gros comme un grain de blé, et moins au besoin si l'excitation est trop forte. Après quelque temps de l'emploi de ce moyen , il est bon de s'en tenir à l'expectation parce qu'alors la résolution marche avec une plus grande rapidité. Lecalooiel appliqué localement est quelquefois très avantageux aussi.

Lorsque au contraire les granulations sont très nombreuses , d'un grand volume, saignantes, et qu'elles forment une sorte de couche épaisse sur la muqueuse , on ne peut plus compter sur leur disparition par résolution , et il faut recourir alors à l'excision.

Excision. Voici comment je pratique cette opération : la tête du malade étant maintenue convenablement , je renverse la paupière supérieure et j'introduis au-dessous mon index de la main gauche, l'ongle tourné en avant , pour tendre suffisamment les parties. Au moyen d'une paire de petits ciseaux courbes sur le plat, j'excise aussi superficiellement que possible la surface granuleuse en prenant toutes les précautions nécessaires pour que la muqueuse n'éprouve aucune perte de substance. Un aide tient une éponge et enlève le sang. L'introduction du doigt sous la paupière est beaucoup moins douloureuse pour le malade que celle d'une plaque d'ivoire ou de tout autre instrument. J'y trouve encore l'avantage de n'être point forcé de saisir une à une les granulations au moyen de pinces.

Les scarifications des granulations sont quelquefois très utiles , on y revient aussi souvent que l'état des parties l'exige , en prenant garde toutefois de ne les point faire trop profondes. Elles auraient , de même que l'excision maladroite, l'inconvénient de produire à la face postérieure des tarses , des cicatrices qui par leur dureté dépoliraient la cornée à la manière des granulations mêmes.

Lorsque les granulations sont pédiculées, rien n'est plus facile que de les enlever au moyen de ciseaux courbes sur le plat en prenant soin de cautériser ensuite la surface saignante de la plaie avec le crayon de nitrate d'argent.

L'excision présente de plus grandes difficultés lorsque des granulations molasses, pâles, gélatineuses, réunies en chapelet , existent au-delà du tarse dans les replis conjonctivaux. Après avoir soulevé la paupière supérieure sur un élévateur, il faut avec des pinces enlever tout ce boursouflement muqueux en comprenant dans l'excision à la fois les granulations et la conjonctive, et en ménageant le plus possible cette membrane. Malheureusement cette espèce de granulations se reproduit avec la plus grande rapidité, et quoi qu'on fasse; il ne faut donc recourir à l'excision qu'avec la plus extrême réserve, parce que l'adhérence des deux feuillets de la conjonctive en serait l'inévitable consé-