GRANULATIONS

quence (symblépharon) . Je me suis bien trouvé quelquefois de ne les exciser ou de ne les scarifier chaque jour qu'en très petit nombre.

LdLcautérisationwec le nitrate d'argent etle sulfate clecuivre est d'une grande utilité, pourvu qu'on sache la pratiquer à temps et d'une manière convenable. Dans tous les cas, elle doit être superficielle, et le crayon, à cet effet, doit être promené rapidement sur la surface dégénérée.

Je me suis fait une série de crayons de force caustique graduée et appropriés à divers degrés d'acuité et de chronicité des granulations. J'ai remarqué que le sulfate de cuivre rend de grands services dans leur traitement lorsqu'elles sont encore assez vasculaires, mais qu'il est le plus souvent impuissant lorsqu'elles deviennent pâles et presque cartilagineuses. D'une autre part, l'usage du nitrate d'argent pur n'est point sans inconvénient; la réaction qui en suit l'application devient souvent trop forte, et occasionne ainsi des accidents sérieux. Un homme à la suite d'une cautérisation énergique avec le nitrate d'argent pur, faite après une excision par son médecin , fut pris du côté du cerveau d'accidents graves, pour lesquels la saignée répétée coup sur coup devint nécessaire. D'un autre côté, le nitrate d'argent pur, appliqué un trop grand nombre de fois , finit par produire des accidents locaux ; il déïruit la muqueuse au lieu de modifier la vitalité de son tissu, et forme de véritables escarres sous lesquelles s'organisent bientôt, à la place des granulations, un tissu inodulaire dur, inégal, dont la présence sous la paupière supérieure produit pour le globe de l'œil une gêne véritable souvent aussi marquée que celle qui est la conséquence des granulations mêmes, et amène à sa suite des inflammations panniformes et souvent incurables de la cornée. Dans le but d'éviter ces deux inconvénients, l'insuffisance du sulfate de cuivre et l'énergie trop grande du nitrate d'argent, j'ai fait préparer, par M. le docteur Cadet Gassicourt et par M. Barrai, pharmaciens à Paris , une série de crayons de nitrate de potasse et de nitrate d'argent dans les proportions pour le caustique lunaire, de moitié, un quart et un huitième. Ces crayons sont durs, fermes , lisses , et peu altérables à l'air ; on les porte dans la trousse comme les crayons ordinaires (l). On est armé ainsi d'une manière

(1) Note sur la préparation des crayons d'azotate d'argent et de potasse, par M. le docteur Cadet Gassicourt, pharmacien à Paris.

« Mélangez 1 azotate d'argent et l'azotate de potasse , faites-les fondre dans un creuset d'argent ou de platine: agitez de temps en temps le mélange avec une baguette de verre ; aussitôt qu'il est en fusion tranquille, on le coule dans une lingotière préalablement chauffée, et qui a été enduite d'un peu de suif pour empêcher que l'azotate n'adhère à ses parois. Quand l'azotate est solidifié, on ouvre la lingotière, on retire les cylindres, on les essuie et on les place dans une boîte. »

226 MALADIES D(î GLOBE DE L'OEIL.

puissante contre cette affection si rebelle, qui lasse si souvent la palience du médecin et du malade, et finit alors quelquefois par donner au patient, surtout s'il se néglige, un aspect véritablement repoussant , quand ses paupières sont rouges, livides, tuméfiées et renversées par un double ectropion. 11 n'est pas rare de voir la maladie, portée à ce degré, priver entièrement les sujets de la vue.

Le crayon de nitrate d'argent ordinaire m'est quelquefois d'un grand secours; seulement j'ai soin de ne l'employer que sur des granulations pâles, très anciennes , et offrant une grande épaisseur; je choisis de préférence celui qui joint une couleur blanche à une grande dureté, parce qu'il n'offre pas l'inconvénient du crayon noir, qui est très friable. On accordera sans peine que le soin mis au choix et à la pureté des caustiques, mérite, quand il s'agit de l'œil, la plus grande attention, si l'on considère la différence énorme qui existe entre l'affection qui nous occupe et une plaie d'un membre, par exemple, dont la surface offrirait des bourgeons charnus ou des fongosités qu'il faudrait réprimer. JN'est-il point important, en effet, de ne pas laisser sur les parties malades une plus grande quantité de caustique que celle qui est rigoureusement nécessaire? Or, c'est là ce qui arrive le plus souvent avec le crayon ordinaire. C'est ainsi qu'on voit passer à un état suraigu des granulations légèrement enflammées, qui eussent facilement cédé à l'action d'une cautérisation plus méthodique. Enfin, on ne doit point perdre de vue que le caustique, qui, dans la chirurgie générale, est employé pour réprimer des parties exubérantes reposant le plus souvent sur le derme a uniquement pour but, dans le cas qui nous occupe, de détruire les granulations, mais non pas la muqueuse sur laquelle elles reposent, et que le tissu de cette membrane réclame , à cause de sa délicatesse , les plus grand§ ménagements. A quoi bon, en effet, enlever les granulations assises sur la conjonctive, si cette membrane, en partie détruite par les cautérisations, doit , ainsi que nous l'avons dit, présenter à la place des productions morbides, des cicatrices assez dures pour dépolir la cornée, par les frottements répétés de la paupière supérieure? Lors donc que nous nous servons des caustiques sur les granulations , nous portons la plus grande attention à l'état inflammatoire des parties voisines, et à la rougeur , au volume, à la densité de ces productions. Lorsqu'elles son' pâles, très dures, presque cartilagineuses, l'excision en est impossible , et la cautérisation avec le sulfate de cuivre sans aucun effet. Rappeler la vie dans ces productions est alors la principale indication à remplir. Une cautérisation avec le crayon de nitrate pur, faite avec soin, atteindra parfaitement ce but, et ne sera pas suivie d'accidents si l'on enlève le caustique en excès au moyen de lotions d'eau aiguisée d'acide chlorhydrique dans les proportions que nous avons in-

diquées ailleurs (voy. pag. 218). Le lendemain ou deux jours après, si les granulations ne sont point suffisamment rouges, la cautérisation sera répétée. A la chute de l'escarre superficielle qu'on aura produite , les productions n'auront plus le même aspect qu'elles présentaient avant. Elles seront vasculaires, saignantes et plus volumineuses. C'est alors qu'on pourra employer avec avantage, de deux en deux jours, si toutefois la réaction n'est pas trop forte, la cautérisation avec le sulfate de cuivre. Peu à peu la rougeur des granulations disparaîtra , elles tendront à reprendre la coloration jaunâtre pâle qu'elles avaient d'abord. C'est alors que le nitrate double de potasse et d'argent sera d'une grande utilité, si l'on en mesure la force sur le degré de pâleur des granulations. L'expérience indiquera bientôt le crayon qui dans la série dont nous avons parlé devra être préféré. De cette manière , sans jamais avoir à craindre ces réactions qui compromettent si souvent l'organe tout entier et mettent quelquefois la vie même du malade en danger, nous entretenons dans les granulations une activité vasculaire suffisante pour les faire disparaître. Depuis trois ans que nous employons ce moyen sur un nombre considérable de granulés , nous n'avons jamais eu à regretter un seul de ces accidents; des confrères, à notre exemple, l'ont essayé en Belgique, en Angleterre , en Allemagne et en Amérique , et n'ont eu qu'à se louer des résultats qu'ils ont obtenus.

Lorsque l'excision des granulations a dû être faite , on favorise l'écoulement du sang au moyen de lotions tièdes, et l'on engage le malade à se bassiner fréquemment l'oeil avec de l'eau froide. On se garde bien de cautériser immédiatement les surfaces saignantes, par ce double motif, que la douleur en serait très vive et que l'inflammation consécutive peut aller au-delà des limites qu'on désire atteindre.

Il est assez rare, même avec les plus grandes précautions prises pour éviter la destruction de la conjonctive, qu'on atteigne ce but d'une manière complète lorsqu'on se sert habituellement du crayon de nitrate d'argent pur ; quelques inégalités régnent toujours à la surface tarséenne de la muqueuse et tendent à irriter la cornée. Au moyen de notre crayon , le résultat nous a paru toujours plus satisfaisant et la résorption des granulations a été plus parfaite. La disparition en est d'un haut intérêt, cardes récidives d'ophthalmies granuleuses apparaissent très fréquemment sur le même sujet lorsque les granulations ont été incomplètement détruites.

ARTICLE VI

Pannus.

Le pannus est ce gonflement, cet épaississement produit dans la portion bulbaire de la conjonctive, par le développement anormal des

vaisseaux sanguins qui la parcourent; des épanchements , des organisa lions consécutives de matière plastique l'accompagnent.

Symptômes. — On aperçoit sur la conjonctive scléroticale et sur la partie correspondante de la cornée, à la suite de conjonctivites granuleuses ou d'inflammations de l'œil, des vaisseaux variqueux dont le nombre est en rapport avec l'intensité de la maladie. Dans le degré le plus léger de cette affection , un seul pinceau vasculaire , comprenant le tiers plus ou moins de la cornée , constitue tout le mal. C'est une kératite vasculaire superficielle et partielle, rien de plus. Mais lorsque l'affection passe à un degré plus élevé , les vaisseaux se multiplient les uns près des autres , ils s'étendent comme un réseau sur la cornée ; la conjonctive kératique s'épaissit, devient granuleuse et finit par intercepter bientôt la lumière. Il n'est pas rare alors de voir quelques épanchements dans l'épaisseur même des lamelles cornéennes.

Le pannus , surtout celui qui se montre à la suite d'ophthalmies chez les scrofuleux, est loin d'abolir toujours la vision; le plus ordinairement, au contraire , elle est conservée, à un degré variable. Dans cette espèce de pannus, les vaisseaux sont disposés ordinairement d'une manière à peu près égale sur la cornée , aussi bien sur la partie inférieure que sur la partie supérieure, et ils laissent entre eux des espaces transparents. Souvent, lorsque l'affection est essentiellement chronique, les vaisseaux s'anastomosent en arcade vers le centre de la cornée , tandis que leur base se perd dans le cul-de-sac conjonctival ; la muqueuse palpébrale n'offre point de granulations.

Le pannus qui survient pendant la période de chronicité des conjonctivites granuleuses et purulentes, présente des caractères absolument différents. La moitié supérieure seulement de la cornée se vascularise et se recouvre quelquefois de granulations ; les vaisseaux s'arrêtent tous assez brusquement sur une ligne transversale, qui diviserait à peu près la cornée en deux moitiés ; toute la partie inférieure de cette membrane demeure transparente, et l'on n'y voit d'ordinaire aucun vaisseau. Celte variété de pannus est ordinairement occasionnée par le frottement répété de la partie supérieure de la cornée contre des granulations de la paupière correspondante , qui est épaissie et s'abaisse davantage qu'à l'état normal.

En même temps que les vaisseaux se développent sur la cornée , la lumière devient plus difficile à supporter ; des larmes s'échappent des paupières lorsqu'on cherche à examiner l'œil ; un écoulement muqueux assez abondant adhère le matin aux cils sous forme de croûtes.

Pronostic. — La gravité en varie selon le degré de la maladie, et aussi, ainsi que Ta fait remarquer Tyrrell , selon que le pannus est con-

sécutif de l'ophthalmie granuleuse ou de l'inflammation chronique de la cornée chez les scrofuleux. Dans le premier cas, si Ton parvient à détruire les granulations, le pannus , s'il est récent , ne tardera pas à guérir; dans le second, au contraire, la disparition en sera très difficile, l'affection étant localisée dans la cornée ; cette membrane se recouvrira souvent d'ulcérations. Il est des cas cependant dans lesquels le pannus qui se montre à la suite de l'ophthalmie chez des scrofuleux , a disparu d'une manière complète, particulièrement lorsqu'il existait chez des enfants. Pour poser un pronostic convenable, on doit tenir compte des lésions de l'œil qui peuvent l'accompagner.

Étiologie. — L'ophthalmie, chez les scrofuleux, est une cause fréquente de pannus. Dans cette maladie, la cornée se recouvre le plus ordinairement de vaisseaux superficiels, qui rampent tous dans la conjonctive kératique. (Voyez Kératite vasculaire.) Lorsque l'ophthalmie se développe sur une grande étendue de la membrane et qu'elle passe à l'état chronique, elle prend tous les caractères du pannus commençant. Ce n'est que lorsque les vaisseaux qui les constituent se multiplient les uns contre les autres que la maladie prend le nom de pannus.

Les granulations placées à la surface des paupières, et surtout delà supérieure , jouent un rôle très important dans la production d'une des variétés les plus communes du pannus. Les conjonctivites de toute nature, lorsqu'elles se répètent souvent, sont une cause active de vascularisation de la cornée. La présence des cils sur le globe, comme dans le trichiasis et l'entropion , en irritant la cornée, produit l'irritation de la conjonctive à laquelle elle fait bientôt subir la dégénérescence dont nous nous occupons.

Quoique les différentes variétés décrites dans les ouvrages allemands , comme \e pannus vasculaire, le pannus membraneux ou tenuis, le pannus charnu ou crassuset le pannus sarcomateux, ne constituent qu'autant de degrés dans le progrès d'une inflammation chronique, il faut cependant admettre que les deux dernières variétés diffèrent essentiellement de la première en ce que , tandis que le pannus vasculaire n'esf qu'une kératite chronique sans épanchement considérable , le pannus charnu et le sarcomateux présentent un état d'hypertrophie plus ou moins considérable. La fibrine s'organise, et la nouvelle série de vaisseau* étant douée d'une activité plus grande , résiste à presque tous les moyen? de guérison.

Quelques auteurs admettent que la syphilis joue un certain rôle dan? la production du pannus; je ne sache pas qu'aucune raison solide ait pu autoriser l'admission d'un pannus syphilitique. Si l'on a entendu par là désigner la vascularisation cornéenne qu'on voit après la con-

jonctivite biennorrhagique , rien de mieux; cependant il eût été plus simple déranger cette variété dans le pannus d'origine granuleuse.

Traitement. — La première indication à remplir dans une maladie aussi rebelle, c'est d'en rechercher la cause. Si le pannus est produit par un trichiasis , par la présence de granulations ou par toute autre affection des paupières ou du globe, on devra s'occuper de cette affection d'abord. En même temps les organes digestifs seront surveillés avec attention , car ce n'est que lorsque le malade sera dans les conditions générales les plus favorables , qu'il sera permis d'employer les moyens convenables contre le pannus , et de compter sur une guérison radicale. Rien ne contribue plus à l'entretien du mal que cet état des voies digestives encore mal décrit et s'accompagnant souvent d'hémorrhoïdes, où, la plupart du temps , par suite de négligence dans le régime et d'habitudes peu conformes aux lois de l'hygiène, les fonctions de la digestion s'exercent avec lenteur et difficulté. Enfin , si l'on a quelque raison de croire que le pannus soit entretenu par le séjour du malade dans une habitation ou un pays malsain , on conseillera le changement d'habitation ou de pays , au moins pendant la durée du traitement.

Le traitement du pannus doit varier nécessairement selon le degré et la nature delà maladie. Ordinairement, au premier abord, l'œil présente un état de surexcitation qu'on doit attribuer au manque de soins nécessaires ou à leur mauvaise application, et non à la nature, au fond chronique de la maladie ; c'est pourquoi il est bon de commencer par quelques dérivations sur le canal intestinal, et par l'application de sangsues ou de ventouses à la tempe. Ces précautions prises, nous arrivons au traitement spécial du pannus. Avant de l'attaquer directement par un des moyens dont nous allons nous occuper, il faut s'assurer s'il existe ou non des granulations dans la conjonctive palpébrale.

La disparition de ces granulations doit particulièrement occuper l'attention du chirurgien. Tant qu'elles existeront, le pannus avancera; et il persistera longtemps encore après que la muqueuse palpébrale aura été débarrassée de ces productions morbides.

S'il reconnaît pour cause une inflammation de l'œil passée à l'état chronique chez un sujet scrofuleux , on devra à la fois combattre la cause constitutionnelle et traiter la maladie comme une affection chronique.

Si l'affection est légère , que les vaisseaux soient peu nombreux , on attaquera le pannus comme la kératite vasculaire superficielle et chronique, c'est-à-dire par l'usage de pommades excitantes, telles que celles de nitrate d'argent ou de précipité rouge, appliquées le soir entre les paupières. On surveillera avec soin l'effet de ces moyens, et lorsqu'on reconnaîtra un léger degré d'excitation dans la partie malade, on aura recours

à des collyres astringents faibies. Les insufflations de calomel et de tutie préparée, donneront aux vaisseaux cette excitation nécessaire.

Lorsque le pannus est plus développé et qu'il présente une certaine épaisseur, la cautérisation superficielle avec le crayon de nitrated'argent et de potasse sera très utile, surtout si on l'applique avec ménagement et à des intervalles convenables ; on pourra remplacer ce crayon par une solution concentrée (à parties égales) de caustique lunaire, qu'on portera avec ménagement sur le pannus au moyen d'un pinceau.

Il est rare, si l'on y met la patience convenable, qu'on n'obtienne pas par ces moyens la disparition complète de la maladie, surtout quand elle reconnaît pour cause des granulations qu'on aura préalablement détruites.

Quelques moyens plus énergiques encore ont été recommandés : nous les passerons rapidement en revue :

1° Cautérisation. Le professeur Sanson recommandait dans le pannus de pratiquer autour de la cornée une cautérisation annulaire. Il avait imaginée cet effet un instrument particulier, qu'on n'emploie que rarement aujourd'hui; on le remplace avec avantage par le crayon ordinaire qu'on promène par sa pointe au-delà de la cornée, sur les vaisseaux de la conjonctive palpébrale. Ce moyen réussit assez souvent à améliorer le pannus, mais provoque aussi quelquefois des rechutes d'ophthalmie aiguë.

2° Excision des vaisseaux, Scarpa voulait qu'on soulevât les troncs principaux du pannus au moyen de pinces, et qu'on en excisât une partie en dehors de la cornée avec des ciseaux courbes. Cette opération , douloureuse et d'une exécution assez difficile, n'est pas toujours suivie de bons résultats. Je l'ai exécutée bien des fois , et je n'ai point été plus heureux que ceux à qui je l'ai vu pratiquer. On ne doit compter en général sur une amélioration réelle qu'autant qu'on aura enlevé en dehors de la cornée, et à 4 millimètres au plus de cette membrane, une portion annulaire de la conjonctive, large au moins de 2 à 3 millimètres.

3° Scarifications. On les pratique ou sur la conjonctive scléroticale, ou sur la cornée même , pour diviser les vaisseaux qui y rampent. Ce moyen, préconisé de tout temps, aide quelquefois au traitement, mais l'on n'y saurait mettre une grande confiance.

h* Inoculation. Nous avons vu plus haut que si , en dehors du traitement chirurgical , on réveille l'inflammation par des moyens convenables, le pannus disparaît. C'est en se basant sur ce fait d'observation pratique, que le professeur Jaeger devienne, a proposé , en 1812, dans les cas de pannus grave et passé à l'état charnu ou sarcomateux , l'inoculation du virus provenant d'une ophthalmie purulente (1). Cette

(1) M. Rognetta, s'en rapportant probablement à une communication du

méthode, longtemps laissée en oubli, a été expérimentée par M. Piringer, en Allemagne, et en Belgique, par MM. Fallotet Hairion, dont le dernier a promis un travail sur ce sujet (1).

M. Arthur Stout, de New- York , rapporte que toujours l'inflammation excitée par l'inoculation est moins violente dans un œil atteint de pannusque dans un œil sain (2), et qu'elle peut être facilement combattue par les applications froides et les saignées générales. Selon cet auteur, une cinquantaine d'individus traités à Vienne par M. Jaeger, et autant à Gratz par M. Piringer, auraient recouvré complètement la vue. Cette inoculation a été répétée depuis avec des résultats différents dans divers pays , et en particulier en Italie, en Belgique et en Angleterre (3). Est-il besoin d'ajouter que l'inoculation d'une maladie aussi terrible que l'ophthalmie purulente ne doit être tentée, même dans les cas les plus désespérés, qu'avec la plus extrême réserve , et alors seulement que tous les autres moyens ont complètement échoué. Pour guérir des pannus charnus recouvrant toute la cornée, il m'a fallu quelquefois plus d'une année; mais je n'ai jamais eu à redouter d'accidents graves du côté du globe par suite de mon traitement (voyez Granulations).

Cependant après le témoignage d'oculistes aussi distingués que Jaeger et Piringer, témoignage appuyé par les expériences les plus soignées, on ne peut plus nier l'efficacité de cette méthode dans quelques cas, ni lui refuser une place parmi les moyens thérapeutiques. Nous allons ainsi en donner un court résumé en passant tour à tour en revue, d'a-

docteur Hamilton (voy. Lond. Edinburg M ont hly journal, juillet 1843), attribue à tort cette expérience au docteur Walker de Glascow, en 1810. La phrase qui sert d'appui aux prétentions de ce dernier est celle-ci* « L'emploi de toutes les autres méthodes préconisées ne m'ayant point réussi, j'ai cherché à provoquer dans l'œil alteint de cette dernière variété» (un état vasculaire lent et insidieux de la conjonctive cornéenne ) « Paction excitante de ce qu'on appelle une ophthalmie purulente. « Il est évident , par cette dernière ligne , que le docteur Walker, qui ne s'est pas exprimé dans des termes très précis, a employé, pour atteindre le but qu'il se proposait, un excitant chimique quelconque et non pas Yinoculation d'un virus organique. S'il avait songé à recourir à ce dernier moyen et que le succès eût couronné son expérience , il n'aurait certainement pas manqué de le dire clairement. Je cite au reste ses expressions textuelles : « Disappointed by every method hitherto recommended I endeavored. to make the eye affected with this latter variety (a slow and insidious vascularity of the cornea) assame the inflammed action of what in called purulent ophthalmia. »

(1) De V ophthalmie gonorrhêique , par Frédéric Hairion, 1846, pag. 6.

(2) Voyez le mémoire de M. Stout « The Contagion of ophthalmo blennorrhsea and the treatment of Pannus by inoculation. » New- York, 4842.

(3) Pour les détails d'un beau résultat de ce traitement , voir un cas traité par le docteur Dudgcon , Annales d'oculistique de M. Cimier, tome XIII, mai 1845.

près le mémoire du docteur Stout, les indications préalables et principales sur l'application de l'inoculation, la manière de la faire, les diverses phases que parcourt l'inflammation ainsi produite dans l'œil malade, et le traitement à suivre pendant sa durée.

A. Indications. — Le pannus doit être ou charnu ou sarcomateux. Il doit, arrivé à son plus haut degré, couvrir entièrement la cornée. Il n'est pas nécessaire d'inoculer les deux yeux , par ce fait remarquable que l'inoculation de l'un, quand les deux sont atteints de pannus, se propage infailliblement à l'autre ; mais cela n'a pas lieu quand cet autre est resté sain , et que des soins particuliers sont pris pour empêcher une inoculation directe et accidentelle.

B. Manière de faire l'inoculation. — L'écoulement transparent par lequel une conjonctivite débute , comme celui de la même maladie passée à l'état chronique, est inerte. Bien que toute sécrétion , jaune ou blanche , soit contagieuse, prise pendant l'acuité de l'inflammation, celle de l'ophthalmie gonorrhéique possède cette qualité au plus haut degré, et produit les inoculations les plus violentes. La matière la plus favorable pour l'opération est celle de l'ophthalmie des nouveaux-nés , recueillie pendant l'état aigu et dans un cas où la maladie parcourt ses phases sans présenter de symptômes très violents.

On recueille la sécrétion sur un petit pinceau ou sur une éponge , et on la transporte le plus tôt possible à l'œil qu'on se propose d'inoculer. Appliquée à la peau des paupières , elle reste sans effet; mais il suffit qu'elle atteigne la muqueuse des bords tarséens pour agir, quoiqu'il vaille mieux l'appliquer à la conjonctive scléroticale pour en obtenir une action spécifique. La sécrétion conserve ses propriétés inoculatrices pendant à peu près soixante heures, si on la prive du contact de l'air; elle les perd bientôt, au contraire, par le dessèchement. M. Piringer ayant laissé bien dessécher un linge trempé dans la matière purulente, l'a fait employer pour frotter les yeux à plusieurs malades , sans qu'aucune inoculation en soit résultée. La même sécrétion , grattée du linge et appliquée directement à l'œil, n'a produit d'effet que quand elle n'avait pas été recueillie plus de trente-six heures auparavant. La matière desséchée et immédiatement ramollie , ou dans l'œil ou dans l'eau, est encore contagieuse , et la sécrétion récente l'est lors même qu'elle serait délayée dans 100 parties d'eau.

G. Phases que parcourt V inflammation produite par V inoculation. — Elles sont de beaucoup moins aiguës dans un œil atteint de pannus que dans un œil sain. Dans le premier cas, quoique violentes elles n'en sont pas moins souvent très bénignes. L'activité de l'inflammation paraît s'épuiser sur les tissus anormaux. Elle les ramollit d'abord, par conséquent les augmente de volume pendant un court espace de temps,

2Zk MALADIES DU (JLOBE DE L'ŒIL.

puis en accélère la résorption. Quand elle dépasse ces bornes, le moment est arrivé de la réprimer par les antiphlogistiques. La première introduction du virus ne produit aucune sensation, ce n'est que de six à trente heures après, que le malade commence à en ressentir les effets par une impression de chaleur et par le commencement d'un écoulement, qui, d'abord aqueux et transparent, est destiné à subir tous les changements qu'il présente dans les cas ordinaires. La douleur, le gonflement, la fièvre avec son cortège de symptômes, s'ensuivent. La suppuration devient abondante à un degré quelquefois à effrayer médecin et malade. Elle continue de trois à cinq jours, et puis se ralentit. L'examen de l'œil montre une diminution graduelle dans l'épaisseur du pannus. On commence à distinguer la cornée en certains endroits; le malade perçoit ia lumière , et au bout de quatre à six semaines la guérison est complète. Alors seulement on saura s'il y a eu des cicatrices ou des leucoines, parce qu'ils persisteront ; mais si par malheur le médecin a tenté l'inoculation dans un cas de pannus où une portion de la cornée était demeurée saine , il trouvera dans cet endroit une opacité déterminée par le fait même de l'inoculation. Quelquefois l'inflammation s'arrête à moitié chemin , laissant pour seul résultat une moindre épaisseur du pannus. Il faut alors répéter hardiment l'inoculation , et dans quelques cas ce n'est qu'après l'avoir subie cinq ou six fois, que le malade finit par être complètement débarrassé du pannus.

D. Traitement de l'inflammation déterminée "par Vinoeulation. — Tant que l'inflammation reste bénigne , on se borne aux soins de propreté. Menace-t-elle de devenir trop aiguë , l'application des compresses d'eau froide sur les yeux et quelques verres d'eau de Sedlitz à l'intérieur, suffiront d'abord. Se déclare t-il des douleurs aiguës, une fièvre intense, des céphalalgies, une suppuration trop abondante, on devra recourir immédiatement à des purgatifs salins et à des saignées répétées jusqu'à ce que l'inflammation se calme et que les douleurs disparaissent. A ces moyens il serait utile d'ajouter l'application de sangsues ou de ventouses aux tempes, et les scarifications répétées des conjonctives palpébrales. Des collyres d'abord émollients , puis astringents , complètent le tableau de la thérapeutique qu'il convient d'appliquer.

Entre le pannus avancé au degré que nous venons de décrire, et la kératite vasculaire chronique, il y a un état intermédiaire, qui, résistant souvent à tous les traitements que peut imaginer le médecin, ne lui laisse enfin, pour seuls remèdes, que les cautérisations de sulfate de cuivre et de nitrate d'argent , qu'il persiste à employer pendant des mois entiers, et même des années, faute de meilleur moyen. Dans ces conditions, Genclron a recouru (1770) à l'eau mercuiielle, etV. Ammon a réussi quelquefois par l'administration à l'intérieur du tartre stibié à

PTEttYGlON. 27j<>

petites doses. Nous nous sommes bien trouvé, à notre clinique, de l'emploi d'un moyen proposé par M. Stout : la cautérisation avec le nitrate acide de mercure uni à partie égale d'eau. L'application n'en est pas plus douloureuse que celle des autres caustiques, pourvu que l'endroit cautérisé à l'aide d'une petite baguette de verre soit promptement lavé à grande eau.

La réaction est beaucoup moins forte qu'après l'emploi du nitrate d'argent, et la maladie disparaît rapidement. Pour accélérer la résorption des épanchements anciens et organisés que le nitrate acide a ramollis en diminuant l'activité des vaisseaux, M. Stout nous a conseillé d'ajouter à l'emploi de ce caustique l'administration à l'intérieur du tartre stibié à petites doses. Il se base sur cette observation , que souvent dans des cas de maladies aiguës traités ainsi , des épanchements anciens ou des hypertrophies ont disparu en môme temps que l'affection principale. On obtiendrait cet effet du tartre stibié, sans craindre de produire le vomissement ou la nausée, en le prescrivant à 15 ou 20 centigrammes pour 250 grammes d'eau distillée, et en en faisant prendre trois ou quatre cuillerées à café par jour. Après un ou deux jours il pourrait agir comme un laxatif léger , ce qui faciliterait la guérison.

AKT1CJLE VU.

Ptérygion (1).

Le ptérygion ou onglet celluleux, pinna, sagitta, potypus oculi , est une sorte de végétation sarcomateuse, membraneuse ou graisseuse, qui frappe isolément ou simultanément la conjonctive bulbaire , le tissu cellulaire sous-muqueux et l'aponévrose des muscles droits. M. Gunier (2), M. Pétrequin ( 3 ) , et d'autres auteurs recommandables admettent quatre variétés de ptérygion : 1° le celluleux, dans lequel le tissu cellulaire sousconjonctival est plus ou moins épaissi; 2° \evasculaire, qui se distingue par le développement de vaisseaux de la base au sommet du ptérygion; 3° le charnu, qui présente une vascularisation encore plus prononcée et une consistance sarcomateuse ; U° le graisseux , qui n'apparaît assez souvent qu'après une longue existence du ptérygion charnu, et qui, lorsqu'il est borné à la conjonctive bulbaire, n'est qu'une sorte de pinguécula, ainsi que l'a fait remarquer Chélius. Quoi qu'il eu soit de ces divisions, le ptérygion, de quelque nature qu'il soit,

(1) n-rjpvS (gén., TTTepvyoç), aile, aigrette.

(2) Gunier, sur la nature du ptérygion (Bull. méd. belge , page 105.)

(3) Pétrequin , Recherches d'anatomie pathol. sur la nature du ptérygion; Annales de la Société de méd. de Gand, 1838 , et Annales d'oculistique de M. Cunier, tome I, page 467; et tom. XII, page 225.

puis en accélère la résorption. Quand elle dépasse ces bornes, le moment est arrivé de la réprimer par les antiphlogistiques. La première introduction du virus ne produit aucune sensation, ce n'est que de six à trente heures après, que le malade commence à en ressentir les effets par une impression de chaleur et par le commencement d'un écoulement, qui, d'abord aqueux et transparent, est destiné à subir tous les changements qu'il présente dans les cas ordinaires. La douleur, le gonflement, la fièvre avec son cortège de symptômes, s'ensuivent. La suppuration devient abondante à un degré quelquefois à effrayer médecin et malade. Elle continue de trois à cinq jours, et puis se ralentit. L'examen de l'œil montre une diminution graduelle dans l'épaisseur du pannus. On commence à distinguer la cornée en certains endroits; le malade perçoit la lumière , et au bout de quatre à six semaines la guérison est complète. Alors seulement on saura s'il y a eu des cicatrices ou des leucomes, parce qu'ils persisteront ; mais si par malheur le médecin a tenté l'inoculation dans un cas de pannus où une portion de la cornée était demeurée saine , il trouvera dans cet endroit une opacité déterminée par le fait même de l'inoculation. Quelquefois l'inflammation s'arrête à moitié chemin , laissant pour seul résultat une moindre épaisseur du pannus. Il faut alors répéter hardiment l'inoculation , et dans quelques cas ce n'est qu'après l'avoir subie cinq ou six fois, que le malade finit par être complètement débarrassé du pannus.

D. Traitement de V inflammation déterminée par l'inoculation. — j Tant que l'inflammation reste bénigne , on se borne aux soins de propreté. Menace-t-elle de devenir trop aiguë , l'application des compresses d'eau froide sur les yeux et quelques verres d'eau de Sedlitz à l'intérieur, suffiront d'abord. Se déclare t-il des douleurs aiguës, une fièvre intense , des céphalalgies , une suppuration trop abondante, on devra recourir immédiatement à des purgatifs salins et à des saignées répétées jusqu'à ce que l'inflammation se calme et que les douleurs disparaissent. A ces moyens il serait utile d'ajouter l'application de sangsues ou de ventouses aux tempes, et les scarifications répétées des conjonctives palpébrales. Des collyres d'abord émollients , puis astringents , complètent le tableau de la thérapeutique qu'il convient d'appliquer.

Entre le pannus avancé au degré que nous venons de décrire , et la kératite vasculaire chronique, il y a un état intermédiaire, qui, résistant souvent à tous les traitements que peut imaginer le médecin, ne lui laisse enfin, pour seuls remèdes, que les cautérisations de sulfate de cuivre et de nitrale d'argent , qu'il persiste à employer pendant des mois entiers, et même des années, faute de meilleur moyen. Dans ces conditions, Gendron a recouru (1770) à l'eau mercurielle, etV. Ammon a réussi quelquefois par l'administration à l'intérieur du tartre stibié à

PTÉRYGION. 255

La réaction est beaucoup moins forte qu'après l'emploi du nitrate d'argent, et la maladie disparaît rapidement. Pour accélérer la résorption des épanchements anciens et organisés que le nitrate acide a ramollis en diminuant l'activité des vaisseaux, M. Stout nous a conseillé d'ajouter à l'emploi de ce caustique l'administration à l'intérieur du tartre slibié à petites doses. Il se base sur cette observation , que souvent dans des cas de maladies aiguës traités ainsi , des épanchements anciens ou des hypertrophies ont disparu en même temps que l'affection principale. On obtiendrait cet effet du tartre stibié, sans craindre de produire le vomissement ou la nausée, en le prescrivant à 15 ou 20 centigram- ! mes pour 250 grammes d'eau distillée, et en en faisant prendre trois ou quatre cuillerées à café par jour. Après un ou deux jours il pourrait agir comme un laxatif léger , ce qui faciliterait la guérison.

1R TICJLE VII.

Ptérygion (1).

Le ptéryyion ou onylet celluleux , pinna, sayitta, polypus oculi . est une sorte de végétation sarcomateuse, membraneuse ou graisseuse, qui frappe isolément ou simultanément la conjonctive bulbaire , le tissu cellulaire sous-muqueux et l'aponévrose des muscles droits. M. Cunier (2), M. Pétrequin ( 3 ) , et d'autres auteurs recommandables admettent quatre variétés de ptérygion : 1° le celiuleux, dans lequel le tissu cellulaire sousconjonctival est plus ou moins épaissi; 2° \evasculaire, qui se distingue par le développement de vaisseaux de la base au sommet du ptérygion; 3° le charnu, qui présente une vascularisation encore plus prononcée et une consistance sarcomateuse; ^° le yraisseux , qui n'apparaît assez souvent qu'après une longue existence du ptérygion charnu , et qui , lorsqu'il est borné à la conjonctive bulbaire , n'est qu'une sorte de pinguécula, ainsi que l'a fait remarquer Chélius. Quoi qu'il eu soit de ces divisions, le ptérygion, de quelque nature qu'il soit,

(1) nrsou^ (gén., TtTepvyoç), aile , aigrette.

(2) Cunier, sur la nature du ptérygion {Bull. méd. belge, page 105.)

(3) Pétrequin , Recherches d'anatomie pathol. sur la nature du ptérygion; Annales de la Société de méd. de Gand , 1838 , et Annales d'oculistique de M. Cunier, tome I, page 467; et tom. XII, page 225.

238 MALADIES DU GLOBE DE l'oEIL.

Ces deux dernières variétés deptérygion ne prennent jamais la forme aiguë comme la première , à moins que la conjonctive ne participe plus tard à la maladie.

Le sommet du ptérygion , considéré en général , présente des caractères particuliers qui distinguent parfaitement cette affection de toute autre. En l'observant de près, on reconnaît qu'il est généralement en forme de lance, aponévrotique, de couleur blanc-nacré, et d'une longueur tout au plus de 1 à 2 millimètres. Que le ptérygion soit vasculaire ou fibreux, le sommet présente toujours cette forme particulière qui ne manque de régularité que dans quelques cas exceptionnels; c*est un moyen excellent de distinguer le ptérygion de toute autre maladie, et en particulier du pannus. (Voyez Diagnostic différentiel du pannus etduptéryyio7i).

Marche. — Le ptérygion marche d'ordinaire avec une extrême lenteur, suriout lorsqu'il est membraneux ou graisseux. Le sarcomateux se développe au contraire avec une certaine rapidité dans quelques cas particuliers, surtout lorsque les yeux du malade sont exposés à l'action de corps irritants. Un homme portant, depuis une année environ, un ptérygion membraneux qui n'avait, pendant tout ce temps, fait aucun progrès, reçoit sur la paupière une goutte d'acide nitrique, qui brûle profondément cet organe et produit un trichiasis léger avec un coloboma. A partir de ce moment, le ptérygion a pris une activité nouvelle, il pointe à présent sur la cornée , et il ne tardera pas , très probablement, à forcer le malade à subir l'opération de trichiasis devant laquelle il recule. Chaque fois que les cils déviés sont un peu longs , le ptérygion s'enflamme et présente tous les caractères du ptérygion sarcomateux ; le malade accuse alors une certaine sensation de gène, qui pourrait aussi bien être attribuée "aux cils qui frottent le globe qu'au développement des vaisseaux ; et après l'extraction de ces poils , il ne reste plus que quelques rares vascularités pâles et tous les caractères du ptérygion membraneux. Lorsque le ptérygion est encore sur la conjonctive, et qu'il est membraneux, i! peut rester stationnaire pendant un très grand nombre d'années , et l'œil malade ne se trouve soumis à aucune cause d'irritation ; il en est autrement si ce ptérygion est charnu et que le malade se trouve dans de mauvaises conditions. Alors le sommet s'avance jusqu'au centre de la cornée, et la vision est compromise.

Pronostic. — Pendant tout le temps que le ptérygion demeure sur la conjonctive, il n'offre rien de sérieux; il n'en est pas de même quand il s'est avancé sur le centre de la cornée. La vision , dans ce cas , est plus ou moins empêchée, et il est rare, même après une opération bien

PTÉRYGION. 239

faite, que la membrane reprenne son intégrité. L'opération est loin, dans ce cas , d'être parfaite dans ses résultats , une couche superficielle de la cornée devant être emportée avec le mal , et une tache plus ou moins opaque en étant assez fréquemment la conséquence. Lorsque la base du ptérygion est très grande et qu'elle s'est largement développée au-dessus et au-dessous de la membrane semi-lunaire, le pronostic est en général mauvais. J'ai vu des cas semblables de ptérygion bien opérés récidiver plusieurs fois, et une bride très forte , organisée à la place de l'onglet , produire un empêchement sérieux au libre exercice des muscles de l'œil et une diplopie fort gênante. Deux fois ce résultat s'est présenté dans ma pratique.

Étiologie. — Elle est à peu près inconnue. Tous les auteurs admettent que les irritations et les inflammations chroniques de la conjonctive oculaire prédisposent au ptérygion. Béer, par exemple, croit que les ouvriers exposés à recevoir du sable dans les yeux , comme les maçons, les terrassiers, etc., y sont plus exposés que d'autres; mais rien ne paraît justifier cette opinion. Il est impossible sans doute de nier ce fait d'une manière absolue ; cependant on ne peut s'empêcher de se demander pourquoi c'est le ptérygion et non le pannus qui est la conséquence de ces inflammations que la présence répétée des corps étrangers provoque. Les climats chauds semblent prédisposer au développement de cette maladie ; Lawrence l'a très souvent rencontrée dans l'Inde ; elle est très fréquente en Espagne et surtout en Italie. Les hommes y sont plus sujets que les femmes , les vieillards plus que les jeunes gens ; les nouveaux-nés cependant n'en sont point exempts, si l'on en juge d'après l'observation de Wardrop.

Traitement. — On le divise enmédical et en chirurgical.

1° Traitement médical. Les astringents et les résolutifs, d'une force graduellement augmentée , réussissent quelquefois à arrêter le ptérygion dans sa marche, et même à le faire complètement disparaître. C'est surtout dans les cas de ptérygions peu vasculaires et nont encore parvenus sur la cornée, qu'on est en droit d'espérer ce résultat. Maître Jean , Scarpa , Boyer, Velpeau , Béer, Rosas, Chélius, comptent quelques succès par l'emploi de ces moyens , parmi lesquels le laudanum , les sulfates de zinc et de cuivre , les pommades de précipité rouge et blanc doivent être comptés en première ligne. Mackenzie vante surtout le nitrate d'argent. « J'ai trouvé , dit-il , la solution de nitrate d'argent utile dans le ptérygion , lors même que la maladie approchait de la condition que l'on désigne par le mot crassum , et surtout lorsqu'il était accompagné d'une conjonctivite catarrhale. Dans plusieurs cas j'ai vu

2Zi() MALADIES DU GLOBE DE L'OEIL.

ce moyen effectuer la guérison. I) en est de même du vin d'opium (1). » Cependant il ne faut point se faire illusion et compter trop sur ces moyens , surtout lorsque le ptérygion commence à envahir la cornée. Il n'est pas rare alors que les collyres et les pommades favorisent le développement de la maladie. Les scarifications, les excisions partielles ne sont pas plus avantageuses par suite de l'irritation qu'elles provoquent. La cautérisation directe avec le nitrate d'argent ne m'a jamais paru être d'aucun secours, pour les mêmes motifs, qu'on l'applique à la base perpendiculairement aux vaisseaux ou directement sur le sommet. Ce dernier moyen réussit bien dans le pannus, mais ne présente aucun avantage dans le ptérygion. Il est préférable alors de recourir à l'opération.

2° Traitement chirurgical. — Il constitue seul le traitement essentiellement curatif du ptérygion, et consiste dans l'excision de toutes les parties malades. Quelques auteurs pensent qu'il est indispensable d'enlever la dégénérescence du sommet à la base (Scarpa, C. Bell., Chélius, Samuel Cooper, Jaeger ) ; d'autres , au contraire , pensent qu'on doit toujours, sous peine de la voir se reproduire, procéder de la base au sommet (Béer, Flarer, Riberi, Rosas, Stœber, Carron du Villards).

A. Extirpation par le sommet. — Le malade est assis, un aide placé derrière lui maintient la tête contre sa poitrine , d'une main relève la paupière supérieure et de l'autre abaisse l'inférieure; le malade dirige son globe de l'œil du côté de la base de la tumeur afin de la mettre dans un aussi grand relâchement que possible. Lorsque l'œil est très mobile, on peut le fixer avec une paire de pinces ou une érigne double , comme dans l'opération du strabisme ; mais alors un second aide est nécessaire. Le chirurgien saisit au moyen d'une pince le ptérygion par le sommet placé sur la cornée, l'attire à lui brusquement jusqu'à ce qu'il entende un léger craquement, puis dissèque peu à peu avec un bistouri convexe toute la portion scléroticale adhérente , jusqu'à la base qu'on sépare ensuite au moyen de ciseaux ordinaires. Scarpa opérait ainsi , sauf que , pour prévenir une cicatrice trop étendue , il n'enlevait avec le bistouri que la portion kératique du ptérygion et divisait la base par une incision semi-circulaire parallèle au bord de la cornée. Le procédé que nous avons décrit est celui que préfère Jaeger (Deval); il est d'une exécution assez difficile : il arrive souvent que les pinces ne saisissent qu'incomplètement la tumeur, qui se déchire sous la pression. On comprend en otitre toute la peine que doit éprouver le chirurgien à placer la pince d'une manière convenable sur l'extrémité souvent filiforme de la dégénérescence, surtout lorsque l'œil n'est pas convenablement fixé.

(1) Maekenzie, loco citalo , page 188.

PTÉRYGION. 241

B. Extirpation par la base. — Le malade el les aides étant placés comme il a été dit plus haut et les paupières étant maintenues écartées, le chirurgien saisit, au moyen d'une pince à agrafe, la base du ptérygion vers laquelle l'œil est dirigé ; toute la portion comprise entre les mors de l'instrument est divisée d'un coup de ciseaux portant jusque sur la sclérotique, puis l'opérateur détache les côtés du triangle jusque sur la limite du ptérygion à la cornée ; la portion kératique est disséquée ensuite avec lenteur, on se sert pour cela d'un couteau h cataracte ordinaire, ou d'un petit bistouri convexe bien tranchant. Si quelques portions morbides restent dans la plaie , on doit les saisir et les retrancher avec soin. Je trouve plus commode d'opérer le malade au lit.

Pujisement. — L'opéré doit être couché immédiatement ; des fomentations d'eau froide sur l'œil sont prescrites pour empêcher la réaction, et continuées pendant au moins vingt-quatre heures : on s'en abstiendrait dans le cas où elles provoqueraient l'apparition de douleurs rhumatismales. Si une inflammation se développait , on aurait recours à la saignée générale et locale , aux frictions d'onguent napolitain et de belladone, au calomel à l'intérieur, etc. Lorsque les choses se sont passées convenablement , vers le deuxième ou le troisième jour une suppuration légère commence à la surface de la plaie , dont le fond prend une couleur blanc jaunâtre; on prescrit alors quelques collyres légèrement astringents, dans le but d'empêcher cette suppuration d'aller trop loin. Les émollients doivent être soigneusement éloignés ici de même que dans toutes les suppurations de la cornée. L'eau blanche, les collyres saturnins seront exceptés aussi , parce qu'ils gênent la cicatrisation et contribuent à former dans la cornée une tache nacrée indélébile. Lorsque des végétations s'élèvent de la surface dénudée, on les réprime par des cautérisations légères faites avec le nitrate d'argent. Quand une tache de la cornée succède à l'opération, ce qui est le cas le plus commun, on la traite par la série de moyens recommandés contre ces affections ( voyez Taches de la cornée ).

Le ptérygion, bien qu'opéré avec le plus grand soin, se reproduit chez quelques malades ; j'ai vu plusieurs fois ce cas. Un malade de M. Carron du Yillards, opéré du ptérygion , m'a offert un exemple de récidive. On peut alors , à l'exemple de M. Szokalski , détruire l'hypertrophie de la conjonctive au moyen de ligatures appliquées sur le ptérygion et laissées en place pendant quelques jours. Après trois ou quatre jours, les vaisseaux de la muqueuse étant oblitérés , on dissèque le ptérygion de nouveau et l'on excise toute la partie comprise entre les ligatures (1); ce moyen, cependant, échoue parfois, de sorte qu'il reste encore quel-

(1) Annal, d'oculislique de M. Cunier, page 1*9. 3e vol. supplémentaire.

que chose à faire pour le traitement de cette affection , véritablement rebelle dans quelques cas.

Les anciens soulevaient le ptérygion avec un crochet et engageaient une anse de fil à sa base pour l'exciser plus facilement ensuite. Le môme moyen était employé pour le traitement chirurgical de l'ectropion sarcomateux. Quelques chirurgiens préfèrent encore aujourd'hui ce procédé qui appartient à Celse ; il est d'une exécution très facile.

Le ptérygion peut être confondu quelquefois avec le pannus , bien qu'il s'en distingue par des caractères parfaitement bien tranchés. Nous allons établir en quelques mots le diagnostic différentiel de ces deux maladies.

Diagnostic différentiel du ptérygion et du pannus. — Ces deux maladies sont assez fréquemment prises Tune pour l'autre, bien que des caractères tranchés les différencient.

ha pannus est toujours mal limité; rarement il prend la forme triangulaire; les vaisseaux s'éparpillent sur la cornée par leurs extrémités sous forme de réseau.

Le ptérygion se détache parfaitement , il est toujours triangulaire , et a son sommet en forme de lance , limité par une bandelette fibreuse nacrée.

Le pannus est toujours consécutif d'ophlhalmies chroniques, il occasionne de la gêne , et s'accompagne de larmoiement.

La ptérygion n'est ordinairement précédé d'aucune affection de l'œil et ne produit aucune sensation désagréable. Toujours il est exempt de photophobie.

Le pannus augmente d'ordinaire à ce point, qu'il finit bientôt par recouvrir la cornée en entier ou en très grande partie.

ha ptérygion au contraire marche avec la plus extrême lenteur et ne recouvre qu'une partie toujours petite de la membrane transparente.

"La pannus se montre le plus ordinairement sur la partie supérieure de la cornée , ou s'étend d^une manière à peu près uniforme sur toute cette membrane.

La ptérygion occupe presque constamment l'angle interne de l'œil, et se prolonge sous la forme d'une flèche jusqu'au centre même de la cornée, dont toutes les autres parties demeurent parfaitement transparentes.

La pannus est le plus souvent amélioré par les excitants; il ne peut être exactement enlevé par la dissection.

Le ptérygion au contraire peut être empiré par une excitation fréquemment répétée; il est d'une dissection facile.

La pannus, guéri une fois, se reproduit très souvent.

Le ptérygion ne récidive que rarement.

CHÊMOSIS SÉREUX. 2/l3

ARTICLE VIII. -

Pinguecula.

C'est ainsi qu'on nomme une petite tumeur d'un blanc jaunâtre , assez bien circonscrite , qui ne s'enflamme jamais, ne nuit point à la vision, et dont le volume ne s'élève guère au-delà de la moitié d'un grain de chènevis. Cette tumeur, adhérente à la sclérotique, est placée ordinairement dans le diamètre transversal de l'œil, près de la cornée, du côté du bord interne de cette membrane , et immédiatement audessous de la conjonctive. On l'a appelée quelquefois pteryginm pingue , lorsqu'elle était développée plus que de coutume, ou qu'elle était compliquée de ptérygion. On ne voit le pinguecula qu'exceptionnellement chez les jeunes gens ; il est très commun chez les adultes et chez les vieillards. Quelquefois on l'observe au côté externe de l'œil , en même temps qu'au côté interne. Le pinguecula une fois formé ne disparaît plus , et conserve le plus souvent le volume que nous avons indiqué.

Il a reçu son nom à cause de son apparence graisseuse ; cependant Weller, qui en a analysé un , assure qu'il ne présente pas la moindre trace de graisse. (AVeller, loc. cit., pag. 238, t. I.)

Le pinguecula ne peut être considéré comme une maladie; il nuit seulement à la beauté de l'œil, sur lequel il forme une tache jaune sale. Aussi quelques jeunes femmes portant cette petite tumeur sont-elles venues me prier d'en faire l'ablation , ce que j'ai constamment refusé.

Lorsque le pinguecula existe sur un œil atteint de conjonctivite , la tumeur dépourvue de vaisseaux se détache en blanc sur le fond rouge de la muqueuse enflammée , et ressemble à une pustule en voie de résorption.

Si, exceptionnellement, le pinguocula occasionnait quelque gêne, on pourrait l'enlever avec un bistouri, en le saisissant préalablement avec une petite pince à agrafe.

ARTICLE IX

Chémosis séreux , ou Œdème de la conjonctive.

Le boursouflement séreux de la conjonctive est une affection très fréquente , et qui ne présente par elle-même aucune gravité dans la plupart des cas. Il est produit par une accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-conjonctival.

ÉTioroGTE. — L'érysipèle clés paupières, les conjonctivites granu-

2kU MALADIES DU GLOBE DE L'ŒIL,

leuses, les abcès des paupières, les plaies, les corps étrangers , la eau térisation de la conjonctive, les applications de sangsues dans le voisinage de l'œil, etc., etc. , produisent souvent cette maladie. Parmi les causes générales , une constitution molle ou lymphatique , l'exposition journalière à certains gaz, y prédisposent singulièrement; les nouvelles accouchées y sont particulièrement sujettes; on le voit aussi chez quelques vieillards et chez des personnes affaiblies. « Quelquefois , dit Mae- » kenzie (1) , la conjonctive devient œdémateuse d'une manière plus » diffuse chez des sujets âgés, à constitution relâchée. Dans un cas, l'œ- » dème de la conjonctive survint chez une vieille femme après qu'elle » eut pris une quantité énorme de punch au rhum , et il subsista pen- » dant plusieurs mois. J'ai vu souvent cet œdème accompagné par une » saillie anormale des globes oculaires , comme si la tuméfaction du » tissu cellulaire orbitaire les poussait au dehors. Je l'ai vu aussi coïn- » cideravecl'hémicrânie et la névralgie circum-oculaire. » Il est rare que le chémosis séreux ne se montre pas en même temps que quelques tumeurs inflammatoires des paupières; il est alors symptomatique, comme par exemple l'œdème des paupières dans le furoncle qui occupe la région des sourcils, ou comme l'œdème de la glotte dans la laryngite ou dans la pharyngite. L'œdème dont nous parlons se montre encore très fréquemment dans le cas où une tumeur de l'orbite oblitère par compression les veines de l'œil. Bien des fois, tandis que l'œil, plus ou moins saillant dans le cas de tumeur, était immobile dans l'orbite, j'ai vu la conjonctive bulbaire soulevée par un œdème. Du jour au lendemain, la quantité de sérosité variait; certains jours la muqueuse restait comme affaissée, d'autres fois elle était si soulevée que des mouchetures devenaient nécessaires. Les chutes sur la tête provoquent quelquefois encore l'œdème symptomatique. De même que l'ecchymose sous-palpébrale , il indique alors des désordres très graves du côté du cerveau. M. Vidal (de Cassis) (2) rapporte qu'un homme qui se trouvait dans ce cas mourut, et qu'à l'autopsie il constata « des abcès sur et sous le crâne » , dans le cerveau , dans le foie, dans les sinus veineux et les veines qui correspondaient à la fente sphénoïdale gauche. L'œil du même côté était le siège d'un chémosis séreux très prononcé. « La » tumeur était demi-transparente et jaunâtre; le liquide qui la compo- » sait avait cette teinte, qui, d'ailleurs, était répandue partout, car le » foie était malade. » Le chémosis séreux se montre encore dans les cas où des caillots sanguins se seraient formés dans la veine ophthalmique. A. Laënnec rapporte l'exemple curieux d'une femme déjà atteinte de phlegmasia alba dolens aux deux membres abdominaux, qui

(1) Mackenzie, loco citato , pag. 181.

(2) Yidal (de Cassis) , loco citato , pag. 320,

CHÉMOSIS SÉREUX. 245

fut tout-à-coup prise de cécité et de vives douleurs dans l'œil. « Il y avait chémosis séreux opalin considérable ; » l'auteur rapporte ce phénomène à la formation de caillots sanguins dans la veine ophthalinique. Un autre cas, dans lequel l'autopsie est venue confirmer les idées de Laënnec, a été rapporté par M. Restai), dans une de ses leçons cliniques à l'Hôtel- Dieu (voyez Gazette des Hôpitaux, 3 mai 1845); un soldat qui présentait un chémosis séreux, mourut après avoir éprouvé des accidents cérébraux, et M. Masselot, chirurgien aide- major distingué de l'hôpital militaire de Versailles , trouva à l'autopsie une inflammation de la veine ophthalmique et de quelques sinus.

Symptômes. — Le chémosis séreux se présente sous la forme d'une tumeur blanc jaunâtre, de couleur gélaliniiorme plus ou moins prononcée selon le degré de l'affection. La tumeur conjonctivale est partielle ou générale. Dans le premier cas, elle est peu élevée et occupe la portion de muqueuse en rapport avec la paupière inférieure ; tandis que dans le second, elle prend quelquefois un volume très considérable , et envahit toute la membrane qui se trouve éloignée de la sclérotique. Alors la muqueuse est soulevée autour de la cornée sous la forme d'un bourrelet blanc jaunâtre, si épais qu'il fait saillie quelquefois entre les paupières. De même que Deshais-Gendron (1) , j'ai vu la tumeur œdémateuse dépasser le volume d'un œuf de poule. Dans ce cas il n'est plus possible d'apercevoir la cornée, qui demeure cachée profondément sous les plis chémosiques. Les paupières sont ou tendues, ou , ce qui est le plus fréquent, complètement renversées. Quelquefois le chémosis séreux se forme avec une extrême rapidité : ainsi , sous l'influence d'une cautérisation très superficielle pratiquée avec le sulfate de cuivre, j'ai vu se développer une infiltration considérable qui produisit bientôt des symptômes de compression tels , que je fus obligé, séance tenante , d'enlever plusieurs plis de la muqueuse.

Marche. — Durée. — Le chémosis séreux , ainsi que nous venons de le voir, se montre quelquefois avec une grande rapidité; dans d'autres cas, au contraire , il n'apparaît qu'avec la plus extrême lenteur, et passe même à l'état chronique. Une jeune femme anémique à qui j'ai donné des soins , se trouvait dans ce cas; la persévérance que je mis dans l'emploi clés préparations ferrugineuses fit disparaître ce chémosis en même temps que le bruit de souffle qui existait dans les grosses artères.

Pronostic. — Il est rarement grave , ce n'est que mécaniquement que le chémosis séreux pourrait exercer une influence fâcheuse sur la

(1) Desliais-Gclidron, loco citalo , t. II, pag. 38.

nutrition de la cornée. Il est des cas dans lesquels il a produit de graves désordres ; mais alors il existait une autre affection de l'œil.

Terminaisons. — La résolution dans presque tous les cas; rarement l'état chronique.

Traitement. — Si l'infiltration est légère, quelques astringents suffisent le plus ordinairement pour le faire disparaître. Mais si la sérosité s'accumule en si grande quantité , que la muqueuse se soulève sous forme de larges bourrelets , il convient alors d'agir plus vigoureusement. Rien, au reste, n'est plus simple. Quelques mouchetures à la surface de la tumeur suffisent le plus souvent pour en provoquer l'affaissement complet. On les pratique avec les petits ciseaux courbes ordinaires. Mais lorsque le chémosis est porté à son plus haut degré, qu'il exerce une compression dangereuse sur la cornée , les scarifications et les mouchetures deviennent insuffisantes; on se hâte alors d'enlever de la muqueuse , au moyen de ciseaux et d'une paire de pinces, un lambeau aussi large que possible. La perte de substance , qui doit toujours être faite dans le sens transversal, ne gênera en rien les mouvements des paupières , l'infiltration séreuse distendant la conjonctive dont l'élasticité est considérable. On favorise l'écoulement de la sérosité par une compression légère faite avec le doigt ; il est inutile de se servir de bandes comme le recommandent quelques praticiens.

Lorsque le chémosis est affaissé, on doit s'occuper de la cause qui Ta produit , qu'elle soit locale ou générale. C'est pourquoi il importe 7 ainsi que le fait remarquer M. Rognetta (1), « de distinguer dans la pra- » tique l'œdème symptomatique de maladie locale inflammatoire (phlo- >» gose sous-muqueuse ) , ou autre , et c'est le cas le plus ordinaire , de » l'œdème symptomatique de maladies éloignées. Celui-ci peut récla- » mer une médication générale qui n'est pas ordinairement nécessaire » dans le premier. »

ARTICLE X

Chémosis phlegmoneux.

On désigne sous ce nom l'inflammation phlegmoneuse de la conjonctive au pourtour de la cornée, et celle du tissu cellulaire sous-jacent. Le chémosis phlegmoneux se caractérise par une tumeur circulaire rouge foncé, environnant la cornée et s'accompagnant de battements et de douleurs puisa tiles des plus intenses. Il se montre d'ordinaire dans les ophthalmies purulentes suraiguës , dans les inflammations des

(1) M. Rognetta, loco cllato , pag. 356.