EXAMEN DES YEUX, OU OPHTHALMOSCOP1E

La recherche des maladies de l'œil exige de la part du praticien l'attention la plus grande , aidée de quelques moyens particuliers d'investigation. La plupart du temps on examine l'œil et ses annexes sans aucune méthode ; c'est là , nous n'en doutons pas, une cause fréquente d'erreurs contre laquelle on ne saurait trop se prémunir.

Nécessité d'examiner le malade à distance.

L'examen de l'œil doit se faire d'abord de loin. Certains strabismes ne se révèlent qu'à distance et disparaissent de près ; et il y a d'autres maladies qui impriment un cachet particulier, non seulement à l'œil, mais même à la démarche, à la physionomie générale du malade; la cataracte, l'amaurose, l'ophthalmie, sont dans ce cas. Ainsi le cataracte incline la tête sur la poitrine, porte un chapeau à larges bords ou une visière, tourne invariablement le dos à la lumière aussitôt qu'il s'en approche un peu, fronce énergiquement les sourcils, et vit ordinairement dans une chambre obscure. Lorsque l'opacité des cristallins n'est complète que depuis peu de temps, il traîne les pieds avec précaution à terre , à la manière d'un homme enfermé la nuit dans une chambre inconnue; mais lorsqu'elle est ancienne, il lève les jambes alternativement, par un grand mouvement de flexion de la cuisse, comme le font les amaurotiques. Si l'on enlève brusquement son chapeau , l'aveugle accuse une grande gêne occasionnée par la lumière, ferme convulsivement les yeux , et se fait un abat-jour de ses deux mains. Quand Tune des cataractes est encore incomplète, le malade a soin que le côté correspondant de son corps soit tourné vers le mur, s'il marche dans la rue.. . En somme, par instinct ou par calcul, il évite la lumière intense par tous les moyens possibles, et recherche une demi-obscurité.

Vamaurotique offre un ensemble de symptômes tout différent : il lève les yeux vers le ciel , et renverse la tête en arrière ; ses sourcils sont hauts, comme dans les passions gaies; il tient son corps droit, tout d'une pièce, et légèrement penché en arrière; ses bras, tendus en avant, n'offrent pas cette roideur particulière que présentent ceux du cataracte. Il y a plus d'intelligence chez l'amaurotique pour éviter les obstacles, et jamais dans sa marche, qui est sautillante, il n'applique franchement le talon le premier sur la terre, mais bien toute la face plantaire, ou même les orteils. A chaque pas la cuisse fléchit fortement, le pied reste tendu sur la jambe ; il marche souvent tête nue ; on dirait enfin qu'il cherche à saisir un dernier rayon de lumière. Bon nombre d'amaurotiques sont atteints de paralysie partielle des membres.

Uophthalmie aiguë enfin donne encore un tout autre aspect aux malades : lorsque les deux yeux sont enflammés à la fois, les patients les recouvrent d'un linge, contre lequel ils tiennent les mains posées à plat; leur tête est penchée sur la poitrine; à leur marche on reconnaît la vive souffrance d'un organe ; ils traînent les pieds et marchent avec précaution, en s'appuyant de tout leur poids sur leurs jambes; quelquefois ils poussent des cris ou des soupirs profonds. Lorsqu'un seul œil est affecté, la tête est inclinée fortement du côté malade , et l'organe tenu caché en entier sous la main.

Ces caractères ne sont évidemment pas suffisants pour distinguer l'ophthalmie , la cataracte et l'amaurose ; mais ils suffisent pour avertir le praticien que l'examen du malade à distance peut être d'une certaine utilité pour le diagnostic.

Examen du malade à distance rapprochée.

Quelques précautions sont nécessaires pour examiner le malade de près. Le chirurgien sera un peu plus élevé que le malade , comme cela est recommandé pour l'opération de la cataracte; tous deux, de préférence, se tiendront debout, dans l'angle d'une fenêtre sans rideaux; la lumière sera franche, aussi pure que possible ; on évitera de se placer au soleil , dans le double but de ne point faire souffrir le malade et de se garantir de quelques erreurs qu'une lumière trop intense pourrait faire naître. Autant que possible on fera passer la lumière obliquement pardessus le nez du malade pendant qu'on examinera l'un des yeux. Lorsqu'il s'agira de rechercher certaines opacités des milieux réfringents , nous verrons plus tard qu'il y aura avantage à s'éloigner de la fenêtre et à placer l'œil dans un demi-jour. Quelle que soit la membrane malade, dès lors qu'elle dépend du globe, le médecin, après avoir apprécié l'état des annexes de l'œil , opp/irpiera rhanmp de ses maina a plat svr les

EXAMEN DES ANNEXES DE l/CElL. 3

tempes du patient, tiendra les deux paupières supérieures abaissées sous chacun de sespouces, et maintiendra dans Y obscurité l'œil qui ne fera point l'objet de ses recherches. De temps en temps il abaissera la paupière supérieure au-devant du globe qu'il examinera , pour éviter de fatiguer le patient; autrement il courrait risque de commettre des erreurs en changeant l'état de la vascularisation de l'organe.

Lorsque le malade est atteint d'une photophobie très aiguë, l'examen doit être très rapide; il faut d'un seul coup d'œil embrasser l'ensemble de l'organe et reconnaître immédiatement l'état de la membrane frappée d'inflammation, autrement il serait impossible de poursuivre les recherches nécessaires au diagnostic. Chez les enfants, et même quelquefois chez les adultes, il n'est pas toujours possible d'écarter les paupières avec les doigts; il est indispensable alors de se servir d'élévateurs pour éloigner l'un de l'autre ces voiles mobiles. De préférence je me sers d'élévateurs pleins dont j'ai donné le modèle à MM. Charrière et Luër.

Les instruments d'optique sont loin d'être toujours indispensables pour l'examen des milieux de l'œil ; une petite loupe suffit ordinairement pour constater quelques lésions très fines dans la cornée, l'iris ou la capsule. L'habitude supplée parfaitement aux verres grossissants, qui ne sont d'une véritable utilité que dans le cas où l'on serait presbyte. Je n'ai point reconnu l'avantage des prismes et des miroirs creux, et cil particulier du miroir oculaire ou ophthalmoscope vanté par M. Carron du Villards (tome I, page 1%). Je ne comprends pas davantage la préférence de ce chirurgien pour la lumière artificielle aidée de ces instruments , pour constater les lésions du corps vitré et de la rétine , la lumière ordinaire suffisant parfaitement dans tous les cas. Je ne parlerai point non plus ici des expériences de Sanson pour le diagnostic de la cataracte, me proposant d'étudier la valeur de ce moyen au § Cataracte pigmentcuse.

Le toucher est souvent d'une grande utilité pour établir le diagnostic ; il sert à distinguer la forme des parties que la vue ne peut atteindre, et certaines tumeurs de l'orbite , aussi bien que les corps étrangers implantés clans cette cavité ou sur un point quelconque des paupières; et quelques tumeurs inflammatoires circonscrites des paupières, s'accompagnant d'un œdème considérable de la conjonctive, ne peuvent être reconnues que de cette manière. Le toucher sert encore à constater le degré de chaleur, de sensibilité, de résistance des parties, etc.

Examen des annexes de l'œil.

Sourcils. — Pâles et faibles chez l'enfant , ces poils se développent et se colorent chez l'adulte. Ils abritent l'œil contre l'intensité de la lumière,

et arrêtent la sueur, la poussière, et les corps étrangers ; chez quelques adultes ils se développent d'une façon démesurée, surtout du côté du nez, et impriment ainsi à la physionomie un remarquable caractère de dureté. On les voit souvent blanchir, s'étioler, et disparaître chez le vieillard.

La chute prématurée des poils du sourcil donne lieu quelquefois à un trouble de la vue qui peut dégénérer en une amblyopie ; il en est de même de leur canilie. Ces circonstances ne doivent pas être oubliées dans l'examen de l'œil. Les sourcils seront examinés sous un autre rapport; ils peuvent être le siège d'éruptions diverses , receler des insectes ou des corps étrangers, masquer des cicatrices, etc. On sait que des blessures faites à cette partie ont été accompagnées de cécité instantanée ou progressive, et qu'assez souvent il y en a eu de mortelles; ce qui s'explique par la lésion des nerfs sus-orbitraires et par le voisinage du cerveau. On s'assurera en conséquence de l'intégrité de ces nerfs; par le toucher, on reconnaîtra s'ils ne seraient pas le siège de douleurs sourdes, ou s'ils ne se trouveraient point comprimés par quelques tumeurs, etc. On a été obligé quelquefois de rouvrir une cicatrice pour diviser complètement un nerf blessé qui donnait lieu à des accidents graves. Sous ce rapport, on doit tenir compte d'une plaie plus ou moins ancienne.

Orbites. — Ils peuvent être le siège de tumeurs qui, situées vers le sommet de la cavité, chassent l'œil en avant et provoquent l'exophthalmos, tandis que, placées à sa base, elles compriment le bulbe, gênent ses mouvements, et occasionnent dans le commencement de la diplopie, et, plus tard, des accidents très graves. Lorsqu'elles sont peu volumineuses, ces tumeurs sont très difficiles à reconnaître; elles sont de diverse nature : elles peuvent être fibreuses, cancéreuses, hydatiques , graisseuses, osseuses, phlegmoneuses ou anévrismatiques, etc. Dans ce dernier cas, l'auscultation donnera beaucoup de certitude au diagnostic. On devra se livrer aux recherches les plus minutieuses pour s'assurer de la nature de l'affection et de son siège. Le mal ne réside pas toujours dans l'orbite; cette cavité peut être diminuée par une compression dont la cause existera tantôt dans les fosses nasales, dans le simis frontal, ou dans le sinus maxillaire ; tantôt dans le sinus sphénoïdal ou dans la cavité même du crâne. Le toucher servira à faire reconnaître la déformation des bords de l'orbite, qu'elle soit produite par une perte de substance, comme la carie , les plaies, la nécrose, ou par les contusions, les fractures directes, ou par contre-coup. Les plaies de l'orbite par instruments piquants seront l'objet d'une attention spéciale à cause de leur excessive gravité. Il sera utile, dans quelques cas, de substituer au toucher l'application d'un stylet ou d'une sonde mousse sur les parties malades;

iawii \ DES ANNEXES DE La n S

on découvre ainsi des lésions que les doigts seuls ne pourraient faire reconnaître.

Paupières, - - Ces voiles mobiles sont tendus, formes et d'un blanc rosé chez l'enfant ; chez le vieillard , ils sonl plissés, flasques et d'une douleur pinson moins terne : il est bon do tenir compte de ces différences dans leur examen.

v. La forme générale des paupières sera étudiée; on on notera l'ampleur (Mi l'étroitesse ; on tiendra compte surtoul de leur épaisseur. Chez tel individu, par exemple , l'hypertrophie de la paupière supérieure fera reconnaître tout d'abord, surtout si elle siège vers le bord libre, une inflammation dos glandes de Méibomius, liée h un épaississemehl de tons les tissus de l'organe; chez tel autre, l'épaississement, réparti d'une manière égale sur tonte la paupière, fera soupçonner la présence de granulations palpébrales pins on moins volumineuses. Dans l'un comme l'autre cas, l'ouverture des paupières, dans le sens vertical , sera diminuée, et la peau qui les recouvre sera d'une couleur rOUge sombre, d'intensité variable.

l>. Le gonflement et la rougeur des paupières si» rattachent fréquemment à une inflammation siégeant dans l'une des membranes du globe. Il n'y a point d'ophthalmie interne on externe, présentant un certain degré d'acuité, qui soit exempte de gonflement palpébral accompagné de rougeur. Il est évident que dans ces cas la cause du mal siège ailleurs, et qu'elle doit être recherchée dans le globe, dans l'orbite on dans l'une dos annexes de l'œil. De mémo que tons les tissus, les paupières sont sujettes aux inflammations, et présentent des abcès étendus on limités; dans ce dernier cas, on pourrait s'en laisser imposer par une infiltration œdémateuse s'étendanl an loin; mais le toucher fera reconnaître le point enflammé et lèvera tons les doutes. Le toucher servira encore à établir un diagnostic différentiel entre l'inflammation, l'œdème et l'emphysème des paupières. Le gonflement et la rongeur sont fréquemment produits par l'érysipèle, les coups, les blessures, les ecchymoses traumatiqnes on spontanées, les éruptions de tontes sortes, etc.

C. Les tumeurs des paupières sont très fréquentes, et, en général, la présence en est facile à constater. Pour quelques unes, la vue est pins Utile que le toucher : il s'agit ici de très petites tumeurs mobiles, aplaties et en forme d'amande, que la pression ferait glisser sansaueunedilïiculté entre le globe et l'orbite. En soulevant doucement la paupière; on les voit ordinairement faire une saillie légère sons la conjonctive palpébrobulbaire. Quant aux antres tumeurs palpébrales, il ne doit point en être question ici, sinon pour dire que telle lumenr qui en apparence est très saillante sous la peau, l'est en réalité bien davantage du coté de la

muqueuse, et que c'est là qu'il convient d'en constater le volume et la nature.

D. Les mouvements des paupières présentent des différences pathologiques très nombreuses. En première ligne notons les causes mécaniques qui doivent empêcher ces mouvements : là nous trouverons les brides, les cicatrices de toutes sortes, les tumeurs siégeant dans les paupières mêmes ou dans le voisinage, etc. Rappelons ensuite que toutes les inflammations, qu'elles siègent dans les paupières mêmes, dans le globe, ou dans un point rapproché, réagiront sur elles et en gêneront les mouvements. C'est surtout à la paupière supérieure que ces modifications s'appliquent. Souvent elle sera abaissée à divers degrés , et aura perdu ses mouvements. Cet état est-il congénital , et dû à l'absence du muscle élévateur? Doit-on le rattacher à une plaie, à l'hypertrophie des tissus, ou à une paralysie de la troisième paire de nerfs? Voilà les questions qu'on a à se poser. Les paupières sont-elles au contraire agitées de tremblements particuliers, de clignotements, on recherchera si cet état se lie à une habitude vicieuse ou à quelque lésion nerveuse. Les paupières enfin sont-elles atteintes de mouvements convulsifs , de contractions et de relâchements brusques et alternatifs, on devra noter si rien dans leur état n'explique ce phénomène , et rechercher si un corps étranger ne serait point implanté dans la muqueuse, à moins qu'on ne constate que le fait observé se rattache à quelque lésion particulière de l'encéphale. Est-il nécessaire d'ajouter que dans toutes les inflammations de l'œil avec photophobie , les paupières se rapprocheront instinctivement , pour protéger la rétine et la garantir du contact de la lumière?

E. Les bo?'ds libres des paupières présentent trois choses principales à considérer : 1° la ligne des cils, placée sur l'arête externe du tarse; 2° une surface plane, qui sépare cette rangée de poils de l'arête postérieure ; 3° près de celle-ci , les orifices des glandes de Méibomius. — 1° Les cils peuvent manquer par suite de maladie de leurs bulbes, qui sont souvent le siège d'ulcérations , de trajets fistuleux, communiquant avec les conduits des glandes de Méibomius. La peau du bord libre est alors vascularisée , le tarse hypertrophié. Des croûtes, de petits ulcères, des insectes peuvent encore se trouver à la base des cils, et y causer des accidents , et entre autres l'inflammation des bulbes mêmes. Souvent les cils sont déviés, quoique implantés d'une manière normale; ils sont encore implantés vicieusement , ce qui constitue deux variétés importantes du trichiasis. Reconnaître la présence de ces poils , n'est pas toujours chose facile, parce qu'ils sont souvent enveloppés dans du mucus qui les cache complètement; très souvent ils sont incolores, faibles, et échappent facilement à la vue, On doit alors faire laver l'ceil avec soin ,