KÉRATITE PONCTUÉS OU POINTILLÉS

Les sangsues y appliquées près de la tempe pendant la période aiguë , sont utiles ; mais il ne faut point abuser de ce moyen. L'affection qui nous occupe a une durée si longue, l'injection de l'œil, quoique faible, reparaît si fréquemment, que la constitution souvent mauvaise des malades ne résisterait pas à de semblables remèdes ; car il ne faut point oublier que , le plus ordinairement , la kératite primitive attaque des individus étiolés, mal nourris, depuis longtemps en proie à de violents chagrins, des scrofuleux , etc. Et l'on peut rapprocher de ce fait d'observation les belles expériences de M. Magendie , dans lesquelles la cornée de chiens nourris exclusivement avec du sucre purifié ne tarda point à devenir malade et à se perforer.

2° Traitement général. — La saignée du bras ne m'a jamais paru d'aucune utilité; je la crois même dangereuse dans cette maladie, qui ne frappe guère, ainsi que je viens de le dire, que des individus chétifs et affaiblis. Aussitôt que, sous l'influence de quelques purgatifs salins, d'applications modérées de sangsues près de l'œil, de frictions mercurielles belladonées , on a fait tomber la sub-inflammation des membranes internes , on se hâte, après qu'on a dilaté la pupille par la belladone, de prescrire un traitement tonique général. J'ai été conduit à ce résultat par l'observation que voici , que j'ai répétée bien d'autres fois , particulièrement sur de jeunes enfants. Une ophthalmie aiguë ayant amené chez une petite fille l'apparition d'un hypopion considérable dans la chambre antérieure, des sangsues avaient été appliquées en aussi grand nombre et aussi souvent que possible , soit à l'anus, soit dans le voisinage de l'œil pour faire disparaître la collection purulente; des purgatifs , des altérants avaient été prescrits dans le même but, et cependant le pus ne diminuait point, quelquefois même il augmentait. La petite malade pâlissait, le pouls se déprimait d'une manière notable. Il eût été dangereux de pousser plus loin ces moyens. C'est dans ces circonstances que, ne voulant point sacrifier la constitution au profit de l'œil , et comptant d'ailleurs beaucoup sur cette médication, je prescrivis des toniques , parmi lesquels le quinquina, le polygala de Virginie, le fer en petite proportion , des jus de viande et un peu de vin généreux , tenaient la première place. Il ne s'était pas passé quatre jours que l'hypopion commençait déjà à diminuer , et en peu de temps il avait complètement disparu. On ne devra donc pas négliger, dans la variété de kératite qui nous occupe , cette observation , qui est pour nous d'un très grand intérêt. Les toniques seront prescrits avec mesure , et le malade sera mis dans les meilleures conditions hygiéniques possibles. Chez les femmes surtout, l'anémie accompagne la kératite ponctuée; les carotides, les sous-clavières , auscultées, feront connaître cet état général morbide qui se lie le plus souvent à l'altéra-

don des fonctions utérines , et réclame l'administration prompte et en tendue des toniques ferrugineux.

ARTICLE II

Kératites secondaires.

Elles sont toujours la suite d'une ophthalmie externe et se compliquent rarement d'une ophthalmie interne , caractère qui les distingue des kératites primitives. Elles se présentent sous deux formes différentes, mais qui se combinent dans quelques cas l'une avec l'autre. Ainsi pendant la durée d'une conjonctivite aiguë avec irritation des membranes internes, il arrive , soit que des vaisseaux en plus ou moins grand nombre apparaissent sur la cornée , ce qui constitue les kératites vasculaires, soit qu'un ou plusieurs épanchements de lymphe plastique ou de pus se forment entre les lamelles de cette membrane, ce qui constitue les kératites suppuratives. Nous étudierons la première variété sous le nom de kératite vasculaire proprement dite, et la seconde sous celui de kératite suppurative ou d'abcès de la cornée. On comprendra sans peine que la kératite vasculaire puisse se terminer par un épanchement interlamellaire, et qu'un abcès qui se serait formé pendant le cours d'une ophthalmie externe peut présenter quelques vaisseaux dont les extrémités se rendraient vers sa circonférence. Il en sera de même pour les kératites ulcéreuses. Nous diviserons les kératites secondaires de la manière suivante :

S* / 1° Vasculaires ! (générales [ chroniques.

| \ ( Profondes partielles et) chroni

* J \ générales )

g \ f Superficielles f f

o 2° Non vasculaires ou partielles et aiguës et

SL F suppuratives et ulce-; Interstitielles < <^

S- \ reuses- F - ' , générales chroniques.

S \ v Profondes V \

A. Kératite vasculaire superficielle.

Elle est quelquefois la suite de la conjonctivite pustuleuse , que nous avons étudiée (pag. 178j. Assez fréquemment la conjonctive cornéenne est si promptement envahie, qu'on pourrait croire que le mal a débuté par là.

Symptômes an atomiques. — Premier degré, ou kératite partielle , — État aigu. — Sur l'un des bords de la cornée et se dirigeant de la

Fig. 13.

KÉRATITE VASCULAIRE SUPERFICIELLE. 279

circonférence vers le centre , apparaît un faisceau de vaisseaux plus ou moins nombreux , dont la base se continue ordinairement avec les vaisseaux de la conjonctive enflammée.

Ce faisceau , isolé dans quelques cas , se confond dans d'autres avec un ou plusieurs faisceaux semblables , se dirigeant de la même manière. Il n'est pas rare qu'un seul vaisseau soit aperçu sur la cornée. A droite et à gauche de ce vaisseau , depuis sa naissance sur la circonférence de la cornée jusqu'à son extrémité, placée au centre de cette membrane , on constate souvent une traînée blanc jaunâtre qui n'est autre chose qu'un épanchement d'une matière fibro-albumineuse entre la conjonctive cornéenne et les lamelles. Au sommet du vaisseau ou des vaisseaux, surtout chez les enfants , on reconnaît souvent une petite pustule ou une phlyctène d'étendue variable. (Kératite pustuleuse. — Kératite scrofuleuse des Allemands),

Tel est l'état le plus simple de la maladie, quant à la cornée. La fig. 1 3 donne une idée exacte de la kératite pustuleuse, a, a, a, représentent deux pustules ; l'une est placée sur la cornée, l'autre sur la conjonctive bulbaire. B , B , sont des vaisseaux placés dans le tissu de la conjonctive , et se dirigeant les uns vers la pustule scléroticale, les autres vers la pustule cornéenne.

En même temps d'autres sym- ï

ptômes se développent dans la sclérotique. On voit en effet dans cette membrane une rougeur d'autant plus prononcée qu'on se rapproche davantage do côté où les vaisseaux conjonctivaux ont passé sur la membrane transparente. Cette rougeur qui entoure la cornée présente assez souvent une légère teinte violacée. Les vaisseaux qui la composent , placés profondément , fixes, droits, d'une à deux lignes de trajet au plus, présentent une base tournée du côté de la rainure cornéenne , et un sommet en sens inverse. Ils se croisent avec ceux de la conjonctive ; considérés dans leur ensemble , ils forment autour de la cornée une sorte d'anneau qu'on a comparé au disque d'une fleur radiée.

Lorsque la kératite tend à devenir plus grave, de nouveaux faisceaux vasculaires apparaissent à côté du premier , ou souvent même dans un sens diamétralement opposé; tous les vaisseaux ont le caractère que nous avons décrit. Quelques uns forment assez souvent sur la surface de la cornée, et dans une étendue variable, un lacis vasculaire, d'un rouge vif, dans lequel les subdivisions des vaisseaux sout si nom-

breuses, que l'ensemble offre presque l'aspect d'une petite tache de sang. A l'état aigu , ils sont bientôt entourés d'un épanchement de lymphe opaque.

Si l'individu se trouve dans les conditions d'âge et de constitution dont nous avons parlé , les pustules apparaissent d'autant plus nombreuses que les faisceaux sont plus rapprochés et en plus grande quantité. La matière qu'elles contiennent disparaît, ainsi que cela se passe lorsqu'elles siègent sur la conjonctive, de deux manières différentes : en se résorbant, ce qui est le cas le plus avantageux, ou bien en se faisant route au dehors. La pustule se transforme alors en une ulcération superficielle, qui devient la cause d'une photophobie très forte. Nous ne concevons pas qu'on ait pu dire que la kérato-conjonctivite se présente presque toujours à l'état chronique , et ne s'accompagne ni de photophobie ni de douleur. Quoi qu'il en soit , l'ulcération se comporte différemment, selon qu'elle tend à se cicatriser ou à marcher d'avant en arrière en creusant la cornée (voyez Ulcération de la cornée). Les épanchements se comportent aussi de deux manières, selon que la matière qu'ils contiennent se résorbe , ou se fraie une route au dehors. Il est facile de reconnaître après la rupture que cette matière , qui s'était produite d'abord sous la conjonctive, s'est étendue quelquefois très loin entre les lamelles de la membrane transparente.

Second degré , ou kératite vasculaire générale. — Etat aigu. — Les vaisseaux, bornés jusque là à une partie de la cornée , s'étendent à toute cette membrane. En général ils sont assez éloignés les uns des autres , et laissent entre eux des espaces transparents. Cette kératite superficielle générale est plus rare que la partielle, néanmoins on l'observe encore assez souvent. Les vaisseaux , qui se dirigent tous vers le centre de la cornée , s'y terminent le plus ordinairement par un épanchement interlamellaire ou par une pustule. Ils ne s'anastomosent point ensemble vers le milieu de la cornée , mais on remarque ce phénomène lorsque l'affection devient chronique. La kératite superficielle générale, aiguë ou chronique, est désignée sous le nom de panniforme par quelques auteurs, dénomination qui ne me paraît point devoir être conservée parce que dans le pannus les vaisseaux sont si rapprochés les uns des autres, qu'ils troublent la transparence de la membrane et forment une sorte de couche qui en augmente l'épaisseur.

Kératite vasculaire , partielle ou générale. — État chronique. — Les vaisseaux , plus pâles , plus fins, moins nombreux, sillonnent la cornée de la même manière que dans l'état aigu. Lorsqu'une partie seulement de la cornée est malade , ils s'arrêtent le plus ordinairement dans un épanchement encore non résorbé ou mal organisé. Si la kératite est générale, les vaisseaux s'anastomosent au centre par leurs sommets, en

KÉRATITE YASCULA1RE SUPERFICIELLE. 281

formant de petites arcades , comme dans la fig. ik. La kératite vasculaire est ici très chronique et produite par l'état granuleux avancé des conjonctives palpébrales. a, a, a* a, Fig# 14#

sont de gros vaisseaux qui se ren- j,

dent de la conjonctive bulbaire sur la cornée, et s'anastomosent au centre de cette membrane indiqué a par d. La lettre c montre la bifurcation d'un des principaux vaisseaux; b, fait voir d'assez fortes granulations sur la conjonctive de a la paupière inférieure, qu'on a renversée.

Symptômes physiologiques. — État aigu. — La photophobie est ordinairement portée à un haut degré , lorsque des vaisseaux se sont montrés sur la cornée. Les malades se cachent les yeux, pour les soustraire à l'action de la lumière; ils se couchent la face tournée contre les oreillers; et si ce sont des enfants qu'on porte encore, ils s'appuient la face sur l'épaule de leur mère. Lorsqu'on essaie d'examiner leurs yeux , ils cherchent par tous les moyens possibles à s'y opposer. Ils contractent énergiquement les orbiculaires et secouent la tête dans tous les sens. Au moment où l'on parvient par la force à écarter les paupières, un flot de larmes s'en échappe , ruisselle sur la joue, et l'on constate alors les symptômes anatomiques que nous avons décrits. Ce spasme, qui porte à la fois sur les muscles des paupières et de l'œil , dure le plus ordinairement pendant un temps très long. La douleur est d'autant plus vive que la photophobie est plus grande. Le malade ne souffre point lorsqu'il se tient dans une obscurité complète. Il n'éprouve qu'une sensation de chaleur incommode.

État chronique. — La photophobie n'existe qu'à un degré très faible, quelquefois même elle a complètement disparu. Le malade , lorsque l'état chronique est franc, ne paraît éprouver d'autre gêne que le trouble apporté dans la vision par la présence des vaisseaux. L'état chronique passe fréquemment à l'état sub-aigu et se termine assez souvent par le pannus.

Il est une variété de kératite vasculaire partielle et chronique qui occupe la partie supérieure de la cornée, et toujours est le résultat du frottement de cette membrane par des granulations placées sous la paupière supérieure. Les vaisseaux , peu nombreux au début , se dirigent de haut en bas et s'avancent d'une manière à peu près uniforme et lente vers le centre de cette membrane , où ils se terminent dans uu

nuage très léger de matière épanchée. Bientôt ils se multiplient, finissent par couvrir la moitié supérieure de la membrane et s'arrêtent tous sur une ligne transversale partageant la cornée en deux moitiés. Cette ligne de démarcation entre les parties saines et les parties malades est limitée assez ordinairement , lorsque le malade tient l'œil ouvert , par le bord libre de la paupière supérieure , et cette circonstance, mieux que tout raisonnement , prouve que les vascularités cornéennes sont produites par les frottements répétés des granulations sur le globe pendant l'état de veille. Si les vaisseaux apparaissent plus nombreux encore, formant une saillie rouge, opaque, ce n'est plus à la kératite, mais au pannus partiel qu'on a affaire. Nous avons parlé de celte ma-; ladie et de son traitement au mot pannus (voy. p. 227) et au mot granulations (pag. 220). On comprend que la kératite vasculaire, dans ce cas , n'est que la conséquence d'une des terminaisons de l'ophthalmie granuleuse.

Marche. — Durée. — La kératite vasculaire dont nous nousoccupons n'a rien de fixe dans sa marche ; pendant quelque temps à l'état aigu , elle passe très fréquemment ensuite à l'état chronique. Alors la photophobie tombe plus ou moins, et Ton ne voit plus sur la cornée que des taches vers lesquelles se rendent des vaisseaux. Lorsque ceux-ci sont très nombreux, il en résulte une sorte de pannus qui trouble la vision et l'empêche même dans quelques cas. Le plus ordinairement ces vascularités de la cornée ramènent l'état aigu, et en même temps l'aversion de la lumière , et toutes les conséquences de la kératite. La durée de cette maladie ne peut donc être limitée ; elle disparaît complètement parfois, dans l'espace de peu de jours, pour se montrer de nouveau plus intense quelque temps après. Chez quelques individus, elle ne cède complètement que lorsque la constitution s'est modifiée sous l'influence d'un traitement tonique convenable et d'une bonne hygiène. On sait que, chez quelques enfants scrofuleux, lorsque ! la photophobie dure pendant des années , on a constaté une déviation i permanente de la tête du côté de l'œil malade (Scarpa).

Pronostic. — Il est en général favorable ; cependant il devient grave i dans quelques cas , surtout lorsqu'il se forme de larges ulcérations sur la cornée ou que la maladie existe depuis longtemps.

Terminaisons. — La kératite vasculaire compte plusieurs terminaisons différentes: 1° La résolution. — On l'obtient assez fréquemment par un traitement bien dirigé. 2° L'état chronique. — La cornée se vascularise et demeure plus ou moins couverte de vaisseaux qui, par leur réunion , forment un pannus , comme nous l'avons dit aux sym-