C. Kératite suppurative (1) , ou abcès de la cornée

Les abcès de la cornée sont un des résultats les plus fréquents de la kératite ; ils constituent seuls très souvent le symptôme principal de cette maladie. Us varient de siège, non seulement quant au point qu'ils occupent dans la surface de la membrane , mais encore quant à la profondeur à laquelle ils parviennent vers la chambre antérieure.

De là les épanchements ou abcès superficiels , moyens ou profonds; trois divisions principales qui correspondent parfaitement aux kératites superficielles, interstitielles ou profondes que nous avons conservées.

Les abcès ont encore été divisés en primitifs et en secondaires ,

(1) La dénomination de kératite suppurative donnant une idée exacte de ce que nous avons voulu décrire, nous conserverons ce mot faute d'une meilleure expression.

KÉRATITE SUPPURATIVE. Î289

selon qu'ils se sont montrés dans la cornée à la suite d'une inflammation propre de cette membrane, ou, au contraire, après une ophthlamie qui aurait débuté par la conjonctive ou par toute autre partie de l'œil. On reconnaît aussi des abcès aigus ou chroniques, chauds ou froids.

Les abcès de la cornée ont une couleur et des formes toutes particulières ; vers leur circonférence , ils sont en général d'un blanc tirant légèrement sur le bleu , et deviennent d'autant plus opaques qu'on se rapproche davantage de leur centre* Leur pourtour est nuageux et se fond en quelque sorte d'une manière insensible avec la coloration normale de la cornée. Quelques uns, surtout ceux qui contiennent beaucoup de pus, prennent une couleur jaune, en tout point semblable à celle du pus dans les autres parties du corps.

Ils présentent en général très peu de variété dans leur forme , qui se rapproche presque toujours de la circulaire. Les uns, en effet, ont la forme d'un cercle entier; les autres, celle d'un demi-cercle ou d'un quart de cercle. Les premiers, ceux qui sont complètement circulaires, sont d'ordinaire très petits en surface, et toujours entourés d'une portion transparente. Les seconds sont assis sur la circonférence de la cornée , de telle sorte que si l'on essayait de compléter par la pensée le cercle dont ils ne représentent qu'un segment, le centre en serait placé presque toujours assez loin sur la conjonctive sclérotiçale.

Quelques uns prennent, comme dans l'ophthalmie purulente, la forme d'un grand anneau opaque, dont le diamètre serait dans tous les sens de 2 à 3 millimètres moins grand que celui de la membrane. En dehors et en dedans de cet anneau opaque, la cornée demeure transparente et saine, pendant un temps, en général, fort court, après lequel elle tombe mortifiée dans une très grande étendue, et quelquefois même dans toute la surface comprise entre l'épanchement annulaire. Il n'est pas très rare qu'à la suite d'un épanchement de cette nature la cornée éclate , et, au moment ou le médecin entr'ouvre les paupières pour examiner l'œil, soit lancée à quelque dislance avec un certain bruit. Cette forme d'abcès n'est point , au reste , la seule qu'on observe dans l'ophthalmie purulente.

La division des abcès en superficiels , en moyens et en profonds , sa* tisfaisant , quoique arbitraire , à certaines exigences importantes sous le point de vue du pronostic et du traitement, nous croyons devoir la conserver.

Abcès superficiels. — Us se présentent comme les autres pendant la durée d'une ophthalmie aiguë ou chronique, et s'accompagnent d'une photophobie plus ou moins vive. Us sont d'un blanc bleuâtre qui de-

290 MALADIES DU GLOBE DE l'ûEIL.

vient nuageux vers leur pourtour. Ils succèdent ie pius ordinairement à une conjonctivite granuleuse, à une kératite vasculaire ou aux pustules qu'on voit apparaître si souvent sur la cornée, pendant la durée de certaines ophthalmies. L'abcès superficiel consécutif de l'ophthalmie granuleuse se montre vers la circonférence de la cornée ; l'épanché ment est placé d'ordinaire au centre, dans la kératite vasculaire qui atteint si souvent les sujets scrofuleux. Celui qui succède aux pustules apparaît le plus souvent vers la circonférence, mais il se distingue de l'abcès de l'ophthalmie granuleuse par son étendue , qui est infiniment moins grande. Dans tout abcès superficiel, lorsqu'on examine la cornée obliquement, on reconnaît que les lamelles profondes et les médianes de cette membrane ont Gonservé toute leur transparence. On constate en même temps que la cornée présente une saillie externe légère, dans l'endroit correspondant à l'opacité.

Nous reviendrons plus loin sur l'état des autres membranes de l'œil, et sur celui de la vision.

Abcès moyens. — Ceux-ci apparaissent le plus souvent d'emblée pendant la durée de la kératite primitive ; cependant il n'est pas rare de les observer dans la kératite secondaire. Le plus communément les abcès moyens sont multiples , assez larges, franchement dessinés à leur circonférence , et d'un grisâtre tirant sur ie jaune; pendant quelque temps isolés, ils ne tardent point à se réunir deux à deux ou en plus grand nombre. Si les lamelles delà cornée, en avant et en arrière de l'épanchement , ont conservé une résistance suffisante , le tissu, ceiluiaire qui les unit s'infiltre de pus, et la matière épanchée , comprimée , s'étend largement en surface, le plus ordinairement de haut en bas. Dans ce cas ie centre de l'abcès descend peu à peu , jusqu'au moment où celui-ci , réuni à la partie inférieure delà cornée , ne présente plus qu'un segment de cercle. C'est là la variété d'abcès qui constitue {'onyx, bien que plusieurs chirurgiens donnent ce nom à tout abcès placé sur la circonférence de la cornée , quel qu'en soit le siège, pourvu qu'il ait la forme que nous venons d'indiquer. Lorsque l'abcès descend ainsi i et se t\nQ à la partie inférieure de la cornée , cette membrane s'éclairciti de plus en plus dans l'endroit correspondant au centre de l'opacité primitive. Lorsqu'on regarde la cornée obliquement, on reconnaît que. sai surface externe et sa surface interne ont conservé leur forme normale. Il serait presque inutile d'ajouter ici que si la cornée présentait une résistance moins grande en avant ou en arrière de l'abcès, la matière épanchée se ferait jour au dehors ou dans la chambre antérieure , après avoir peu à peu détruit les deux lamelles cornéennes dans l'une ou l'autre de ces deux directions.

KÉRATITE SUPPURAT1VE. 291

Abcès profonds. — Us se distinguent très bien des deux variétés qui précèdent , et la plus Jégère attention suffit pour les faire reconnaître immédiatement. Beaucoup plus volumineux que les autres , ils occupent presque constamment la partie centrale inférieure de la cornée, qui, examinée obliquement, présente une saillie plus ou moins marquée dans sa surface concave. La matière contenue semble être d'une densité très grande ; elle a au centre de la tache une couleur jaune très prononcée. Ces abcès, de même que les moyens, se terminent assez rarement par un épanchement dans la chambre antérieure, et se font le plus ordinairement route au dehors; cela tient sans doute à cette circonstance , que la cornée présente d'arrière en avant une résistance beaucoup moins grande qu'en sens contraire, probablement parce qu'elle est soutenue en arrière par les milieux de l'œil et l'action des muscles , et surtout par sa disposition en forme de voûte.

Complications. — Dans ces trois variétés d'abcès il peut exister, comme symptôme concomitant, une photophobie très aiguë. La maladie ne se borne pas le plus souvent à l'apparition du pus dans les lamelles ; dans la majorité des cas, on voit en même temps des vaisseaux se rendre vers l'opacité : la conjonctive est vivement injectée , la sclérotique offre près de la cornée un anneau vasculaire rouge vif; l'iris a conservé sa couleur ; mais la pupille est contractée , et des larmes brûlantes s'échappent des paupières, qui sont gonflées. C'est ordinairement le cortège de symptômes qui accompagne l'abcès même superficiel dans toutes les kératites.

La photophobie est moins vive dans les ophthalmies granuleuses, mais la collection purulente est beaucoup plus considérable. Cette observation s'applique encore bien mieux aux abcès qui se montrent pendant la conjonctivite purulente. L'étendue de l'abcès n'est donc que bien rarement en rapport avec la difficulté de supporter la lumière.

Lorsque , surtout chez les scrofuleux , la kératite affecte la forme primitive, l'abcès, presque toujours moyen, ne s'accompagne d'aucune réaction, du moins pendant longtemps. C'est une sorte d'abcès froid, dont les matériaux ne sont sécrétés qu'avec lenteur et ne se résorbent presque jamais complètement. Le contraire a souvent lieu dans les abcès aigus.

Terminaisons. — ■ Les abcès se terminent de différentes manières : La matière qu'ils contiennent disparaît par voie de résolution. Elle se fait route en dehors ou en dedans. Elle s'organise dans le lieu même où elle s'est formée. Dans le premier cas, il ne reste aucune trace d'abcès; la maladie est guérie.

'292 MALADIES DU GLOBE DE l/OEIi .

Dans le second , il y a un ulcère ou un hypopion.

Dans le troisième, une opacité.

La tache de la cornée et l'ulcère devant être étudiés à part, nous ne nous en occuperons point ici ; nous nous bornerons seulement à quelques mots sur la terminaison des abcès profonds.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut ,• ces abcès le plus ordinairement se font route au dehors, au travers des lamelles médianes et des superficielles; cependant on constate quelquefois que la rupture s'est faite en dedans. Alors la matière purulente passe peu à peu de l'abcès dans la chambre antérieure, et vient y former hypopion (hypopion faux). L'abcès pourtant ne disparaît point en entier, surtout lorsque la rupture s'est faite à sa partie supérieure ou au moins à son milieu ; ce n'est que peu à peu , et d'ordinaire très lentement , que le pus est entraîné par la résorption , à moins qu'on ne l'oblige à sortir en faisant coucher le malade de manière à donner à la tête une position déclive. Gomment se fait-il que la rupture en dedans des lamelles internes et médianes ne soit jamais suivie d'une cicatrisation avec opacité , tandis que le contraire a lieu lorsque le pus se fait route au dehors? Serait-ce par suite de l'action incessante de l'humeur aqueuse sur la matière épanchée et sur l'ulcération même ? La réunion se ferait-elle donc sans opacité , comme dans certaines plaies ou dans certains ulcères superficiels de la cornée? En soumettant les épanchements ulcérés en dehors à l'action souvent répétée du jet très fin d'une seringue d'Anel , au moment où une matière très opaque et très abondante baigne toute leur surface, ne pourrait-on pas obtenir une cicatrisation plus transparente? C'est un point de thérapeutique oculaire très intéressant et encore mal étudié. Dans plusieurs cas de cette espèce où nous avons employé les injections au moment même de la formation de la cicatrice , ce moyen a été suivi de très heureux résultats, et un des malades traités ainsi voit aujourd'hui assez bien pour distinguer les aiguilles d'une montre à la distance d'environ quatre pouces. Ce moyen a été conseillé, il y a quelques années, par M. le professeur Récamier.

Traitement. — Il est en général le même que celui des ophthalmies qui ont produit les abcès , du moins tant qu'ils ne sont point encore ulcérés. Arrêter l'inflammation à son début par une médication antiphlogistiqué énergique; combattre la photophobie par des frictions belladonées, répétées autour de l'orbite plusieurs fois par jour; prescrire quelques révulsifs sur le canal intestinal , tels sont les moyens auxquels on doit songer d'abord; tel est aussi le traitement que nous avons toujours mis en pratique avec succès. Une autre voie est encore ouverte au médecin dans le début d'abcès superficiels aigus ; nous voulons parler de

KÉRATITE SIPHJRAHYK. 293

la méthode abortive ou ectrotique au moyeu de l'azotate d'argent. Sans aucun doute ce moyen peut rendre des services signalés , surtout si on l'emploie hardiment et dans les cas qui le réclament. Il faut pourtant ne pas oublier que les instillations d'une forte solution du caustique lunaire dans l'œil enflammé, produisent, chez certains sujets nerveux , des douleurs véritablement intolérables et des accidents sérieux du côté de l'organe malade. Dans ces cas , il n'est pas rare que le moyen , bon en principe, ne devienne en réalité mauvais par suite de circonstances entièrement individuelles.

Que de fois ne voit-on pas des patients revenir avec une inflammation beaucoup plus forte qu'avant l'instillation du collyre , et se refuser absolument à y recourir de nouveau î Hâtons-nous donc de le redire, l'azotate d'argent n'est point, chez tous les individus indistinctement, un topique applicable au traitement de la même maladie; nous pourrions en citer de très nombreux exemples, et entre autres celui d'une jeune femme chez laquelle, indépendamment d'accidents nerveux assez graves, l'azotate d'argent, au bout de trois instillations, a produit un commencement de chémosis, bien qu'il n'existât d'abord qu'une simple kératite partielle datant de deux à trois jours, avec un petit épanchement large tout au plus de 2 millimètres. Le chémosis aurait cédé sans nul doute à des instillations régulières et longtemps continuées, ce qui ne put avoir lieu à cause de la vive douleur et des accidents nerveux que le médicament occasionnait; ce collyre était au 2b*.

Ces deux méthodes , applicables seulement aux épanchements accompagnés d'un état aigu , doivent faire place à une médication révulsive dans le cas d'abcès à l'état chronique. Les saignées locales et générales ne sont plus nécessaires ici , du moins dans beaucoup de cas; les purgatifs , les préparations mercurielles à dose altérante , les vésicatoires volants derrière les oreilles et autour des orbites, forment alors la base du traitement. Quelques collyres ou quelques pommades excitantes peuvent être conseillées aussi.

En pratiquant autour de l'orbite des frictions mercurielles, soit pendant l'état aigu, soit pendant l'état chronique, pourra-t-on diminuer la plasticité du sang et empêcher ainsi l'organisation de la matière épanchée? C'est un point encore fort obscur, du moins à notre avis; il n'est, au reste, pas toujours sans danger d'employer l'onguent napolitain chez certains sujets , et en particulier chez les enfants lymphatiques. Nous en avons vu un assez grand nombre, à la suite d'un traitement long et dans lequel ce moyen figurait en première ligne , pâlir, devenir languissants, tomber dans un état cachectique, et ne se relever souvent qu'après bien du temps sous l'influence d'une médication tonique persévérante et bien dirigée.

29'i MALADIES DV GLOBE DE LOEIL.

Lorsque les épanchements , au lieu de s'arrêter et de disparaître, ac quièrent un volume de plus en plus grand, et proéminent soit dans la chambre antérieure, soit au dehors, convient-il, malgré le traitement employé, de les ouvrir avec la lancette? Pour notre compte , nous n'avons jamais vu ce moyen réussir ni à nos malades, ni à ceux d'autres praticiens. Dans un cas , nous avons ouvert la cornée chez une vieille femme atteinte d'un abcès profond , et le pus ne s'est point écoulé au dehors parce que la densité de ce liquide était devenue trop grande. L'inflammation n'en a suivi une marche que plus rapide et plus fâcheuse , la plaie est restée béante , et la lamelle profonde a été détruite plus tard par une ulcération.

D. Kératite ulcéreuse , ou ulcères de la cornée.

Les ulcères de la cornée , terminaison la plus ordinaire des abcès ou des phlyctènes de cette membrane, méritent d'être étudiés avec le plus grand soin. De même que les abcès, on les divise en superficiels , en moyens et en profonds ; comme ces premiers, selon la cause qui les a produits, ils varient quant à la place qu'ils occupent, quant à leur forme et à leur disposition. Ainsi dans certaines ophlhalmies ils sont très superficiels au début, et deviennent lentement de plus en plus profonds ; dans d'autres , aussitôt qu'ils se montrent , ils ont presque envahi toutes les lamelles de la cornée; ici ils sont de forme régulière et d'étendue très bornée, là ils n'ont pas de forme bien arrêtée, et ils sont très grands.

Ulcères superficiels aigus. — Première espèce. — Très souvent de la grandeur d'un grain de millet, ils sont circulaires , complètement isolés , et plus larges d'ouverture que de fond. Ces ulcères occupent presque constamment le centre de la cornée; ils sont entourés conséquemment de parties saines en apparence; au fur et à mesure qu'ils marchent d'avant en arrière , ils deviennent infundibuliformes. Au fond de l'ulcération , on voit une lamelle transparente , saine, brillante et sans aucune sorte d'opacité. Pendant tout le temps que cette lamelle demeure brillante , on remarque que le malade est atteint d'une violente photophobie, et que l'ulcération gagne en profondeur. Au contraire , lorsque le centre de l'ulcération se couvre d'un léger nuage blanchâtre, la difficulté de supporter le jour diminue, et les autres membranes tendent à reprendre leur coloration normale. L'ulcération marche alors vers la cicatrisation.

Ces ulcères se montrent presque toujours chez des sujets scrofuleux.

Seconde espèce. — Toujours la conséquence de la rupture au

KÉRATITE ULCÉREUSE. 295

dehors d'un abcès superficiel de la cornée , les ulcères de cette seconde classe sont placés sur la circonférence de la cornée , et ils ont la forme d'un quart de cercle ou d'un demi-cercle , dont le diamètre varierait de 2 à 8 millimètres. Très superficiels, et aussi larges à leur fond qu'à leur surface externe, ils laissent voir à leur partie la plus profonde des parties irrégulières de lamelles détruites. Ces ulcérations sont ordinairement plus larges que les précédentes ; elles sont plus transparentes à leur centre qu'à leur circonférence , et s'accompagnent d'une photophobie en rapport avec cette transparence.

C'est surtout pendant l'ophthalmie granuleuse qu'on observe cette variété.

Ulcères moyens aigus. — Ils intéressent non seulement les lamelles externes, mais encore les lamelles moyennes de la cornée; le plus ordinairement ils sont la conséquence de la rupture au dehors des abcès moyens, ou la suite d'un ulcère superficiel qui tend à devenir plus profond. Il est assez commun d'observer que l'œil atteint d'un abcès dont la rupture est imminente, demeure dans un état de calme plus ou moins grand jusqu'au moment où la matière contenue se fait route au dehors ; alors les lamelles placées en arrière de celles qui ont été détruites se trouvant en contact direct avec les larmes et avec l'air atmosphérique , une photophobie, qui n'est que la conséquence de l'irritation causée par cet état de choses , se déclare et persiste jusqu'à ce que la lamelle qui forme le fond de l'ulcère se recouvre d'une exsudation plastique. Malheureusement l'ulcère moyen de la cornée n'en demeure pas toujours à cette terminaison ; il gagne peu à peu la partie profonde qui se ramollit, puis se transforme enfin en ulcération profonde.

Ulcères profonds aigus. — Ils sont le résultat le plus ordinaire de la destruction des lamelles superficielles et moyennes à la suite d'un abcès , ou la conséquence d'un ulcère moyen qui aurait gagné en profondeur. Ils varient de largeur de même que les précédents; les uns n'ont que 3 à h millimètres à leur ouverture externe , tandis que d'autres peuvent comprendre dans leur base une très grande partie de la cornée. Cette base, bien qu'arrivant à une égale profondeur dans les deux cas , présente cependant de notables différences comme elle offre plus de résistance dans les ulcères étroits que dans les ulcères étendus. Les lamelles profondes se comportent autrement. En effet , s'il est assez rare qu'au fond de l'ulcère étroit on remarque une saillie convexe plus on moins opaque , il est au contraire très commun d'en constater bientôt l'existence dans les ulcérations fort larges. Cette saillie , convexe en

296 MALADIE^ Dl bLOBE DE L ŒIL.

avant , peut être formée par une hernie de la membrane de l'humeur aqueuse , ou par les lamelles profondes de la cornée ; elle a reçu le nom de kératocèle. La hernie de la membrane de l'humeur aqueuse se présente sous la forme d'une petite vésicule transparente, au fond de laquelle on reconnaît souvent une fistule de la cornée communiquant avec la chambre antérieure; la hernie des lamelles profondes de la cornée , au contraire, est une tumeur plus large que la précédente, d'un blanc jaunâtre, plus saillante au centre de l'ulcération qu'ailleurs, et présentant un volume en rapport, quant au diamètre, avec le fond de l'ulcération. Cette tumeur, formée , ainsi que nous l'avons dit , aux dépens des lamelles profondes de la cornée et remplie d'humeur aqueuse , demeure quelquefois cachée dans l'ulcération ; mais assez fréquemment elle s'élève au-delà du niveau normal de la cornée , phénomène qui est le résultat tout à la fois du ramollissement inflammatoire de la membrane , et de l'action simultanée des muscles sur l'ensemble de l'organe. C'est ainsi que se forment si souvent les kératocèles après l'abrasion de la cornée , dans les taches opaques de cette membrane.

Nous ne pensons pas, malgré l'opinion contraire de M. Malgaigne, que l'amincissement de la cornée , soit au moyen de l'instrument tranchant , soit à la suite d'une ulcération , ne puisse aucunement prédisposer au kératocèle. Comparant cette tumeur à l'anévrisme dés artères, il avance qu'en amincissant un de ces vaisseaux par dehors, on ne produira pas d'anévrisme. Rien n'est plus vrai que ce fait, si l'on se rapproche du moment de l'opération ; mais il n'en est plus de même lorsqu'on s'en éloigne , parce que le fond de la plaie , formé d'abord par des parties saines , ne tarde point à offrir des conditions toutes différentes , celle-ci étant soumise bientôt, du moins en ce qui touche la cornée , à une inflammation produite à la fois par les larmes et par l'air atmosphérique. Quoi qu'il en soit, il est du plus haut intérêt pratique de constater la présence d'un kératocèle au fond d'un ulcère , parce que la perforation étant imminente, le praticien doit songer avant tout à protéger l'iris contre une procidence. Il arrive assez souvent que pendant la durée d'un kératocèle une abondante exsudation plastique paraît à la surface de la lamelle profonde , et qu'en marchant la cicatrisation réduit la tumeur. C'est une terminaison qu'on constate assez souvent dans les ulcérations étroites. Hâtons-nous de le dire cependant, la perforation complète est de beaucoup plus fréquente , lorsque le kératocèle s'est une fois montré.

L'ulcération en dedans des lamelles profondes de la cornée provoque rarement une autre variété de kératocèle, signalée par M. Jûngken , qui se forme aux dépens de la lamelle externe de cette membrane (Sfœber,

KERATITE ULCEREUSE. 297

page 266). INous y reviendrons lorsque nous parlerons du kératocèle proprement dit.

Ulcères par abrasion. — On les observe le plus souvent dans l'ophthalmie purulente. Us marchent avec une rapidité telle , que souvent en quelques heures la cornée est dépouillée de ses lamelles superficielles dans une grande étendue. Bientôt les lamelles médianes sont atteintes par la suppuration , et disparaissent immédiatement comme les premières. La cornée, ainsi amincie successivement, demeure claire pendant quelque temps; ce n'est que lorsque la dernière lamelle commence à s'enflammer qu'elle revêt une teinte opale un peu rougeâtre , en prenant la forme conique. Elle diminue alors dans tous ses diamètres , puis se perfore. On conçoit que si de tels ulcères sont d'abord superficiels , ils deviennent bientôt moyens et profonds. Ware , qui a parfaitement bien décrit cette variété d'ulcération , lui a donné le nom d'ulcère par abrasion, que nous lui conservons.

Ulcères annulaires. — Ils se présentent sous la forme d'une excavation annulaire, circonscrivant le plus ordinairement toute la cornée. Placés à 2 millimètres au plus de la circonférence de la membrane , ils succèdent toujours à un abcès de même forme. Us se présentent , de même que l'épanchement qui les précède , à la suite des ophthalmies purulentes ou du chémosis phlegmoneux qui accompagne si souvent les ophthalmies suraiguës. Lorsque de superficiels ils deviennent profonds, ils marchent de telle sorte, qu'ainsi que nous l'avons dit à propos des abcès, la cornée, détachée circulairement par les progrès du mal , peut être largement ouverte ou même lancée à quelque dislance , au moment où l'on examine l'œil. Cette membrane est ainsi détruite par une sorte de gangrène par étranglement.

Cette variété d'ulcères s'accompagne d'une très grande photophobie.

Ulcères en coup d'ongle. — Ce nom a été donné par M. Velpeau à un ulcère à forme un peu circulaire , siégeant près de la sclérotique comme le précédent. Rarement il existe vers le centre de la cornée. Les adultes, surtout les hommes , y sont plus exposés que les enfants. Cet ulcère , taillé à pic aux dépens des lamelles externes, est cinq ou six fois plus long que large; son diamètre dans ce dernier sens, ne dépasse point deux millimètres. Une fois développé , c'est d'avant en arrière qu'il avance , dans le sens de sa longueur ; de même que des ulcérations d'une autre espèce ( Ulcères annulaires ) , il ne varie pas de largeur, et l'on voit se rendre vers ses bords quelques vaisseaux isolés les

uns des autres et très déliés. Il marche avec une grande rapidité et laisse à sa suite un large kératocèle. La photophobie et le larmoiement sont extrêmes tant que le fond de l'ulcère demeure transparent.

Ulcères chroniques. — Tous les ulcères que nous venons de passer en revue, après avoir avancé avec une certaine activité, s'arrêtent quelquefois tout-à-coup dans leur marche; la photophobie qui les accompagne tombe , l'injection des membranes voisines disparaît ; mais si Ton examine la cornée , on reconnaît que l'ulcération existe toujours, et qu'elle se présente sous la forme d'une facette taillée aux dépens de l'épaisseur de la cornée , et par cela même plus ou moins profonde, ou même d'une excavation.

Le calme qui résulte du passage de l'ulcère à l'état chronique dure jusqu'au moment où l'ulcération se réveille et passe de nouveau à l'état aigu , c'est-à-dire pendant un temps toujours indéterminé, et qui peut être fort long. Parfois ces ulcérations servent de point de départ à des ophthalrniesqui se répètent avec une fréquence désespérante, jusqu'à ce que l'excavation soit remplie d'une matière opaque, qui rétablit complètement le niveau de la cornée. Il est assez commun, surtout chez les scrofuleux , de voir sur la même cornée plusieurs facettes ulcéreuses.

Marche des ulcères en général. — Les ulcères se comportent de différentes manières, selon qu'ils sont à l'état aigu ou chronique, et selon les autres caractères particuliers qui les distinguent. En général dans le premier cas la réaction est beaucoup plus vive que dans le second, toutes choses égales d'ailleurs, et elle est caractérisée parla photophobie produite par cette circonstance, qu'en marchant d'avant en arrière l'ulcère met successivement à nu , dans une étendue variable , les lamelles de la cornée; les uns emploient un temps très court à parcourir leurs périodes; d'autres, au contraire, marchent avec une extrême lenteur.

Terminaisons. — Les ulcères se terminent de deux manières : par cicatrisation et par perforation de la cornée.

La cicatrisation doit être considérée sous deux aspects différents , selon qu'elle se forme avec ou sans opacité , ce qui dépend le plus souvent de la profondeur à laquelle l'ulcération est parvenue.

Nous avons dit plus haut que les ulcères de la cornée s'accompagnent d'une photophobie d'autant plus grande qu'ils ont un fond plus transparent; nous avons ajouté que cette photophobie tombe au fur et à mesure de la formation d'une tache dans leur partie profonde.

KÉRATITE ULCÉREUSE. 299

Cette observation mérite d'être notée, parce qu'elle est utile au point de vue du traitement. Il n'est pas sans intérêt, en effet, de reconnaître par les signes objectifs si l'ulcération tend ou non à faire des progrès. Aussitôt qu'un ulcère est près de s'arrêter dans sa marche, on voit sur la lamelle profonde et sur les bords déchirés des lamelles antérieures les phénomènes suivants : de petits points opaques presque microscopiques, et d'abord très écartés les uns des autres, entre lesquels se présente un léger nuage uniforme d'un blanc bleuâtre, parsèment le fond de la cavité. Ces petits points augmentent progressivement en volume et en nombre, l'opacité intermédiaire devient plus apparente et d'une teinte blanchâtre plus prononcée. Les bords de l'ulcération ou , ce qui est plus exact, les bords des lamelles détruites , sécrètent une matière jaunâtre qui couvre le fond de l'ulcère, comme la suppuration masque dans les plaies cutanées le travail d'organisation des cicatrices. Peu à peu les petits points coniques se multiplient encore, et finissent bientôt par se toucher à leur base, de même que les bourgeons charnus qu'on observe ailleurs; l'opacité augmente parle fait même de cette multiplication, et le fond de la plaie s'élève graduellement jusqu'au niveau de la circonférence de la cornée , et même plus loin dans quelques cas, lorsque les matériaux de cicatrisation trop abondants s'organisent à la surface de la plaie, et que le médecin peu attentif ne sait point les éloignera temps , ce dont on vient pourtant assurément à bout en suivant le conseil du professeur Récamier, qui consiste à diriger sur la cicatrisation récente un jet d'eau tiède.

En même temps que les ulcères de la cornée se cicatrisent , que le fond s'en élève, que la cavité disparaît, un autre phénomène mérite d'être remarqué : c'est la diminution de leur surface dans tous les sens. Celte dernière partie du travail de cicatrisation est ordinairement très lente , et exige le plus souvent des mois entiers. On concevra sans peine d'après ce fait, comment il se peut que des taches de la cornée disparaissent sous l'influence de quelques médicaments, ou, ce qui est plus vrai peut-être, sous l'influence du temps, de la résorption et de la contraction de cette espèce de tissu inodulaire ; tandis que d'autres taches , plus anciennes sans doute , résistent à toute sorte de moyens.

La perforation est la terminaison la plus funeste. Elle est assez fréquente , et voit sa gravité s'accroître quand l'ulcère qui l'amène à sa suite est très large, et qu'il est placé dans le centre de la cornée. Les accidents consécutifs de la perforation seraient au contraire fort simples dans beaucoup de cas , si l'ulcération était petite et placée vers la circonférence. Cette distinction est très importante au point de vue thérapeutique. En effet , la pupille tout entière peut traverser une perforation centrale, circonstance qui amène une cécité immédiate; tandis

que la perforation vers la circonférence n'a entraîné qu'une hernie partielle du corps de l'iris, avec une déformation variable delà pupille. Toute adhérence entre l'iris et la cornée gênera d'autant plus la vision, que la synéchie aura lieu dans un point plus rapproché du bord inférieur de la pupille. (Voyez Perforation de la cornée, pag, 302. )

Traitement. — Ulcères aigus. — Le traitement est presque toujours le même que celui de la kératite aiguë; cependant il y a quelques distinctions à établir. La médication antiphlogistique est très fréquemment insuffisante pour arrêter dans sa marche une ulcération active, et des topiques deviennent presque toujours indispensables.

L'ulcération superficielle d'un petit diamètre se guérira au moyen d'un traitement antiphlogistique , au moyen de saignées au voisinage de l'orbite , de purgatifs , de bains de pieds , de frictions belladonées répétées sept à huit fois par jour sur le front et sur les tempes , etc. ; et quand la période suraiguë sera tombée , quelques collyres légèrement astringents, tels que ceux de ratanhia, de tannin, de sulfate d'alumine, etc. , pourront être prescrits avec grand avantage. On évitera avec soin les préparations de plomb qui produisent quelquefois des opacités blanches, nacrées, d'un mat tout particulier et indélébiles. Le collyre d'azotate d'argent , s'il est convenablement chargé , rend dans beaucoup de cas de très bons services. Souvent il suffira de toucher l'ulcère avec un crayon de sulfate de cuivre pour faire disparaître tous les accidents : c'est un moyen que je ne saurais trop recommander.

Les ulcères moyens étroits seront traités de la même manière que les précédents. Il arrivera dans quelques cas que malgré le traitement employé , l'ulcère gagnera en largeur et en profondeur; alors il faudra se hâter de modifier l'inflammation par les moyens suivants : si la sensibilité de l'œil le permet , et que le malade ait suffisamment de volonté , on essaiera de toucher le pourtour de l'ulcère avec un crayon de nitrate d'argent convenablement taillé ; mais on se gardera bien de toucher trop fortement le fond de l'excavation , lequel , dans beaucoup de cas, commence à être plus ou moins ramolli. Si, au contraire, la sensibilité de l'œil est telle , qu'il se cache avec rapidité sous la paupière supérieure au moment où l'on veut l'examiner, et qu'au même instant s'échappent une grande quantité de larmes, on ne devra plus songer au crayon. Nous touchons alors La surface ulcérée au moyen d'un pinceau chargé d'une solution à poids égal d'azotate d'argent cristallisé et d'eau distillée, après avoir préalablement placé le patient dans un lieu un peu obscur. La douleur, très vive d'ordinaire, qu'occasionne cette application , s'exaspère souvent pendant une heure, puis tombe peu à peu pour faire place à un état de^calme assez satisfaisant.

KÉRATITE ULCÉREUSE. 301

Hâtons-nous de le dire cependant, chez certains sujets nerveux ce moyen même peut provoquer des accidents qu'il faut combattre par quelques anliphlogistiques. Il n'est pas rare que , le lendemain de la cautérisation par le pinceau, la photophobie reparaisse, et que l'ulcération reprenne une nouvelle activité. On devra alors, sans plus tarder, avec le crayon de sulfate de cuivre, ou avec le pinceau chargé d'une solution concentrée de ce sel , pratiquer une seconde cautérisation qui ne tardera pas à amener des modifications convenables dans la vitalité de l'ulcère. Très souvent, ainsi que je l'ai déjà dit , le crayon de sulfate de cuivre seul , appliqué sur les ulcérations de la cornée , m'a réussi à obtenir une très prompte cicatrisation sans qu'il ait été nécessaire de recourir à aucun autre moyen.

Dans les ulcères profonds étroits, on peut se borner encore à toucher le pourtour de l'excavation avec un pinceau chargé de nitrate d'argent. Il faudra bien éviter de former une escarre à leur fond , dans la crainte de hâter l'apparition du kératocèle. Si cette tumeur existe , ou qu'il y ait lieu d'ailleurs de craindre une perforation , on devra aussitôt s'assurer de l'état des parties malades , car la pupille pourrait disparaître en traversant la perforation, si l'on ne dilatait immédiatement cette ouverture au moyen d'instillations et même de fomentations de belladone. L'iris sera ainsi maintenu retiré vers le corps ciliaire , jusqu'au moment où une cicatrisation solidement organisée le préservera d'une procidence. On devrait, au contraire , le laisser faire hernie, si l'ulcération était placée vers la circonférence de la cornée : la cicatrisation marcherait beaucoup plus vite , et il n'en résulterait en définitive qu'une déformation de la pupille , gênante autant seulement qu'elle serait placée en bas et en dedans, ou se trouverait être très considérable.

Les ulcères par abrasion résistent presque toujours aux moyens les plus énergiques ; il faut avoir vu un grand nombre de malades atteints de cette affection , les avoir traités par tous les moyens recommandés, et en avoir reconnu l'insuffisance , pour bien comprendre toute la ténacité et tous les dangers de cette variété de la maladie qui nous occupe. Lorsque l'ulcère est superficiel , une forte solution de nitrate d'argent, dont on touchera toute la surface dénudée , pourra, dans quelques cas rares, enrayer le mal; en même temps on combattra par des moyens appropriés l'ophthalmie purulente (voyez ce mot), si l'affection de la cornée n'en est que la conséquence. On ne négligera point non plus d'employer un traitement antiphlogistique énergique et proportionné à la constitution du malade. Toutes choses égales d'ailleurs , la cautérisation de l'ulcère par abrasion sera suivie de meilleurs résultats si la maladie n'est pas la suite de î'ophthalmio purulente.

Les ulcères annulaires aigus , comme ceux de l'ophthalmie purulente, doivent être attaqués aussi par un traitement antiphlogistique très énergique , et par la cautérisation : ce dernier moyen n'est applicable qu'à ceux qui sont encore superficiels. S'ils sont le résultat d'un chémosis, c'est cette affection qui devra être traitée d'abord.

Les ulcères en coup d'ongle , selon M. Velpeau , résistent à la cautérisation avec le nitrate d'argent , et sont améliorés par les frictions mercurielles autour de l'orbite. Nous ne partageons pas cet avis. La cautérisation n'est pas possible avec le crayon , toujours trop gros pour pénétrer dans une excavation si étroite; mais elle est très avantageuse lorsqu'on la pratique au moyen du pinceau. Le professeur de la Charité se loue beaucoup de l'application des vésicatoires sur les paupières , pour enrayer la suppuration de la cornée qui survient à la suite de l'ulcère | en coup d'ongle. Je n'ai point employé ce moyen dans ce cas.

Lorsque la cicatrisation de l'ulcère de la cornée commence , il est d'un haut intérêt de ne la point troubler dans sa marche par des cautérisations intempestives , ou par d'inutiles applications de topiques. Nous avons dit plus haut à quels signes on reconnaît le travail d'organisation. Lorsqu'il n'est point assez actif, que les petites plaques opaques ne se multiplient pas avec assez de rapidité, et que le fond de l'ulcération ne s'élève pas vers la surface de la cornée, une cautérisation très légère sera d'un fort grand secours ; mais, nous devons le dire aussi, la répétition trop fréquente de ce moyen pourrait , comme nous l'avons vu plusieuis fois, réveiller l'ulcère et devenir ainsi une cause de perforation. On n'oubliera pas que la cautérisation sur le fond de l'ulcération , lorsqu'il est constitué par les lamelles postérieures, est absolument contre- indiquée et qu'elle déterminerait les accidents mêmes qu'on aurait en vue de prévenir.

Airri€IiE III.

Perforations de ia cornée.

Les ouvrages d'ophthalmologie parlent beaucoup de l'emploi de la | belladone en topique dans certaines affections oculaires ; mais il nous > semble , malgré les détails qu'ils renferment , que les indications qu'ils donnent sont insuffisantes, en ce qui touche et les perforations imminentes ou accomplies de la cornée, et les procidences de l'iris accompagnant ces dernières : nous ne parlons pas des plaies qu'on peut assimiler à ces affections , sous le rapport de la hernie de -l'iris. H y a bien çà et là , il est vrai, quelques règles générales; mais on ne descend pas assez dans les détails, qui pourtant sont toujours de la dernière et de la