FISTULES DE LA CORNÉE

que j'ai eu l'occasion de constater quelquefois dans des cas analogues. Autour des bords de la solution de continuité, mais seulement dans sa portion scléroticale , on voit sous la muqueuse bulbaire une exsudation fibro-albumineuse d'une forme aplatie, dont l'étendue dans tous les sens peut être évaluée à h millimètres, et l'épaisseur à 2. Très évidemment, ce dépôt, sécrété par les lèvres de la plaie pour leur réunion, a été entraîné en bas par l'humeur aqueuse sortant incessamment de l'ouverture cornéenne, et s'est ainsi organisé sous la conjonctive, où il forme la tumeur dont je viens de parler. J'ai excisé plusieurs fois cette tumeur au moyen d'une pince et d'un couteau à cataracte, mais elle s'est toujours reproduite , du moins tant que la fistule est demeurée ouverte. Pour m'assurer qu'elle n'était constituée que par de l'albumine, je l'ai remise, en juin 18Zi5, à IVI. le docteur Pappenheim, qui a bien voulu l'examiner sous le microscope , et n'y a trouvé aucun autre caractère particulier.

Dès que je vis le jeune X...., et que j'eus reconnu la fistule de la cornée, je songeai à le débarrasser de cette maladie en cautérisant la petite ouverture avec le nitrate d'argent ; mais, ainsi que je l'avais prévu, j'éprouvai la plus grande difficulté à obtenir la réunion. Je ne m'occupai point alors de la collection fibro-albumineuse qui existait déjà , bien que le malade n'eût suivi aucun traitement. La cautérisation fut répétée de temps en temps; les lèvres de la plaie semblaient quelquefois réunies ; pourtant il n'en était rien, car l'enfant venait après quelques jours me dire de lui-même que son œil s'était encore crevé , et l'examen me faisait reconnaître en effet que la fistule s'était rétablie. Il y avait ici quelque chose de comparable à ce qu'on observe dans les kératocèles , affection dans laquelle la partie amincie de la cornée s'ouvre , donne issue à l'humeur aqueuse et se transforme quelquefois en fistule cornéenne. Après avoir répété sans résultat les cautérisations pendant un temps fort long, j'enlevai le dépôt fibro-albumineux, placé loin de la plaie sous la conjonctive bulbaire , en recommençant l'excision chaque fois qu'il se reproduisait , et cela sans jamais pouvoir obtenir qu'il s'organisât dans la fistule. Depuis longtemps je songeais à agrandir l'ouverture , lorsque le petit malade cessa de venir à ma clinique, et d'ailleurs j'avais à craindre non seulement que cette opération ne fût inutile; mais encore qu'elle ne fût nuisible , en ce sens qu'il y avait grand danger de léser la capsule du cristallin et la lentille même. J'avais perdu de vue cet enfant depuis trois mois environ, époque à laquelle j'avais pratiqué une dernière excision du tissu fibro-albumineux et quelques scarificalions dans le voisinage de la plaie fistuleuse, lorsqu'il y a quelques jours il est revenu me voir, guéri en apparence. La plaie semble cicatrisée, et la collection albumineuse n'est pas plus élevée qu'au moment où je l'ai enlevée

pour la dernière fois. Cette guérison est-elle définitive ? C'est ce que le temps seul pourra nous dire. Il paraîtrait au reste, si Ton peut en croire le petit malade qui est fort intelligent , que depuis ces trois derniers mois l'œil ne s'est plus ouvert.

Le traitement de la fistule delà cornée n'est pas toujours facile, ainsi que le prouve l'observation qui précède; en général, il est le même que celui du kératocèle produit par la procidence de la membrane de l'humeur aqueuse. Le repos dans la position horizontale, les collyres astringents , l'occlusion des paupières par des bandelettes de taffetas d'Angleterre pendant plusieurs jours et plusieurs nuits, lorsque les premiers moyens échouent, suffisent d'ordinaire pour guérir complètement la maladie; cependant tout cela a été inutile pour le cas dont l'histoire pré- * cède. Quand les lèvres de la fistule, ne sécrétant point, n'adhèrent pas! bientôt ensemble, la cautérisation superficielle de la perforation au moyen d'un crayon de nitrate d'argent, peut être utile, si l'on prend soin de ne pas laisser pénétrer la moindre parcelle de caustique dans la chambre antérieure. Lorsque la fistule est rapprochée du centre de la cornée, il n'y a aucun danger de léser la capsule et le cristallin ; on peut alors transformer le trajet fistuleux en une plaie simple, en l'ouvrant à droite et à gauche au moyen d'un couteau à cataracte ou du couteau lancéolaire de Béer. J'ai guéri de cette manière quelques kératocèles. On fomente ensuite l'œil blessé avec de l'eau froide, et on le maintient fermé sous des bandelettes de taffetas d'Angleterre pendant tout le temps nécessaire à la réunion.

ARTICLE X

Ramollissement de la cornée.

C'est ordinairement à la suite des ophthalmies purulentes ou des brûlures très étendues, que la cornée se ramollit en masse. On voit aussi ce phénomène après les kératites primitives dont nous avons parlé. C'est même là une de leurs terminaisons les plus fréqu&ntes. Lorsque nous avons observé cette maladie, nous avons toujours remarqué qu'elle frappe des individus dont la constitution est depuis longtemps délabrée. Les sujets que nous en avons vus atteints étaient ou des scrofuleux ou des individus soumis depuis longtemps à un traitement mercuriel, pour des infections syphilitiques constitutionnelles. Le ramollissement peut être partiel ou général ; c'est sous cette dernière forme qu'on l'observe le plus souvent. La cornée s'allonge peu à peu, la chambre antérieure s'agrandit , de petites lâches troublent la transparence de la membrane, ou bien une sorte de fumée verdatre se répand à sa surface. J'ai vu

GANGRÈNE bE LA CORNÉE. 325

quelquefois la cornée diminuer d'étendue dans tous les diamètres, en s'allongeant en avant. Ce phénomène se remarque surtout dans le ramollissement consécutif de l'ophthalmie purulente (voyez Ophthalmie purulente, pag. 201 ). Quelquefois on observe le ramollissement chez des femmes affaiblies à la suite de leurs couches; M. Velpeau en cite plusieurs exemples.

Il est une espèce de ramollissement de la cornée qui a été signalée par M. Mirault et le professeur Rosas , et à laquelle on a donné le nom de kératomedacie. La cornée est saillante , opaque, blanchâtre, et se rompt avec facilité. Dans d'autres cas, l'œil est si mou que la forme du globe varie sous l'influence des contractions musculaires , qui la changent à chaque instant. Nous avons dit, en parlant des fistules de la cornée , quelle est notre opinion au sujet de ce ramollissement, qui n'est pour nous que la suite de l'évacuation méconnue de l'humeur aqueuse au dehors. (Voyez Fistules de la cornée. )

Le traitement du ramollissement de la cornée ne doit point être indiqué ici; c'est aux articles Ophthalmies purulentes , Kératites primitives , Epanchements , Endures , Fistules , Abcès de la cornée , que nous avons dû le placer.

ARTICLE XI

Gangrène de la cornée.

Cette affection n'est peut-être pas aussi rare qu'on pourrait le croire. Elle semble produite par trois causes essentiellement différentes. Nous les nommerons par ordre de fréquence.

Gangrène par étranglement ou par arrêt de circulation. — A la suite de violentes inflammations de la conjonctive, un chémosis phlegmoneux environne très souvent de toutes parts la cornée, et s'élève sous la forme d'un anneau rouge-brun autour de cette membrane. Bientôt la compression arrête la circulation dans la cornée, un cercle opaque se forme à sa circonférence, et peu après elle est détruite par une sorte de suppuration. Quelquefois, avant que le ramollissement survienne, la membrane , circulairement détachée , tombe d'une pièce entre les paupières; terminaison rare, mais qui depuis longtemps a été signalée. Certains ulcères qu'on voit apparaître pendant quelques ophthalmies purulentes, contournent la circonférence delà cornée, et produisent de la même manière la mortification de cette membrane. J'en ai parlé à l'article Ulcérations de la cornée , je ne puis y revenir ici.

Gangrène par dissolution organique. Après des affections générales très graves, comme le choléra ou la fièvre typhoïde, on a vu la cornée se dessécher, se flétrir, puis tomber entraînée par une suppu-

ration lente , appréciable seulement vers le pourtour de l'escarre. Une vieille femme qui est venue me trouver portait à l'œil gauche une affection de cette espèce , survenue à la suite d'une grave maladie générale dont je n'ai pu apprendre la nature, mais qui n'avait pas duré moins de deux mois. La cornée était gercée et comme chagrinée dans toute sa moitié inférieure; la moitié supérieure était saine et parfaitement transparente. Une ligne de franche démarcation semblait établie transversalement au milieu de l'œil ; l'iris était mobile comme à l'état normal ; la conjonctive et la sclérotique ne présentaient aucune injection ; il n'y avait point de photophobie , et la vision pouvait s'accomplir de bas en haut. Peu à peu la cornée se flétrit davantage, elle devint opaque, toujours dans sa moitié inférieure , qui finit par se détacher et par donner issue à l'iris. La vision fut complètement perdue, mais la moitié supérieure de la cornée resta transparente. Middlemore a observé des faits semblables chez les vieillards à la suite d'une légère inflammation. Le même auteur note des gangrènes spontanées de la cornée.

Gangrène par excès d'inflammation. — Saunders, Travers, Mirault, M. Velpeau, en citent plusieurs exemples; Sanson rapporte le cas suivant [Dictionnaire en 15 volumes , tome X , page 610) : « Dans le cas » que j'ai observé , dit ce professeur, onze heures ont suffi pour amener » ce résultat chez une vieille femme affectée d'érysipèle à la face, et dont » les yeux étaient sains la veille au soir. Le lendemain , à la visite du » matin, les paupières étaient rouges, gonflées; la conjonctive formait » un chémosis des plus marqués ; la cornée des deux yeux était opaque, » d'un gris sale , noirâtre , mollasse et fétide : la malade succomba » dans la journée. A l'autopsie nous la trouvâmes sans consistance et se » laissant déchirer avec la plus grande facilité. »

Traitement. — Il varie nécessairement selon la cause qui a amené la maladie. Dans la variété de gangrène produite par étranglement chémosique , le bourrelet phlegmoneux , aussitôt qu'il commencera à se montrer, sera divisé selon la méthode que nous avons indiquée ( voyez Chémosis, pag. 266). On prescrira en même temps le traitement de la conjonctivite aiguë. Dès que l'inflammation de la muqueuse sera tombée, on se hâtera d'appliquer quelques excitants sur la cornée. Lorsque la gangrène de la cornée sera produite par une sorte de dissolution organique, avant que la suppuration éliminatrice se montre, les toniques seront employés à l'intérieur et à l'extérieur, ainsi que Middlemore, Wardrop et Travers le recommandent. S'il arrivait que l'escarre ne fût que superficielle , et qu'il fût reconnu avantageux d'en retarder la chute, on la toucherait avec de l'eau chlorurée, selon le conseil qu'en a donné Dupuytren ; elle deviendrait plus dure , et une cicatrisation des