TACHES DE LA CORNÉE

un anneau entier. On attribue en général la formation de cette tache particulière, d'après MM Schon et d'Ammon, à l'altération des vaisseaux sanguins; aussi l'arc sénile s'observe-t-il le plus communément sur les vieillards ; cependant on l'a vu sur des jeunes gens et même , au dire de Mohrenheim , sur un nouveau-né. Lorsque l'arc sénile existe sur la cornée , on le retrouve le plus ordinairement sur la capsule postérieure, toujours selon MM. Schon, d'Ammon et Hœring; mais M. de Walther n'admet pas ce fait (Mémoire cité, page 72).

Traitement. — Lorsque l'opacité est superficielle et encore récente, on est en droit d'espérer qu'on en obtiendra la disparition par les résolutifs. Aussitôt que l'ophthalmiequi aura produit la tache sera éteinte, on pourra, avec précaution, employer les pommades de Régent; de Desault, de Lyon ; ou celle qui est connue à Paris sous le nom de pommade de madame la duchesse de Montebello, etc. Les pommades composées avec le borax, le sous-acétate de plomb, le zinc, réussiront souvent dans cette circonstance. On emploiera encore certains collyres , outre celui de laudanum dont l'usage est devenu si commun. On pourra prescrire les sulfates de zinc , de cuivre , ou mieux encore celui de cadmium, beaucoup vanté par Rosenbaum et par Graefe; une pommade composée avec ce même sulfate rendra peut-être aussi quelques services. On a beaucoup préconisé dans ces derniers temps, et pour ces mêmes cas, l'iodure de potassium ; nous l'avons employé à la dose d'un 20e à un 10e, et nous en avons obtenu d'assez bons résultats; cependant ce sel ne nous a point paru l'emporter sur les autres moyens analogues. Nous devons citer encore l'huile de foie de morue, qui peut être très utile. Nous n'avons point reconnu plus d'avantage à employer contre ces opacités l'acide cyanhydrique affaibli, que conseille le docteur Turnbull , de Londres ; et , moins heureux que notre confrère M. Cunier, ceci soit dit en passant, nous n'avons pas réussi même contre la photophobie avec cette préparation. Les collyres secs, tels que le calomel vanté parBoerhaaveet par Dupuytren, latutie préparée et d'autres corps insolubles analogues, nous ont toujours paru d'une utilité au moins contestable, en ce sens qu'ils agissent plutôt mécaniquement que de toute autre façon. Les corps insufflés dans l'œil donnent plus de vitalité à l'organe, jusqu'à leur expulsion complète de la surface de la membrane muqueuse , et ce n'est qu'en augmentant l'action des vaisseaux résorbants qu'ils sont utiles dans les taches superficielles de la cornée. 11 est à peu près prouvé pour nous que toute cette quantité de prétendus spécifiques, y compris même les pommades et les collyres dont nous avons parlé plus haut, n'agissent pas d'une autre manière, et que l'excitation journalière de l'œil au moyen des barbes d'une plume promenées

sur la conjonctive , peut produire de tout aussi bons effets. Nous avons d'ailleurs fait préparer une pommade d'axonge et de pierre ponce porphyrisée, et les résultats en ont été exactement ceux de tous les autres topiques.

Le traitement des taches moyennes étroites est absolument le même que celui des taches superficielles ; on pourra seulement y ajouter , à quelques jours de distance , selon la tolérance de l'œil , la cautérisation avec le nitrate d'argent même, quoi qu'en ait dit Weller, dans le cas où il existerait un dépôt opaque sous les lamelles externes demeurées saines dans la cornée. Si l'on reconnaît que l'épanchement est entretenu autour de l'albugopar un faisceau vasculaire, on pourra, au moyen de ciseaux, couper ces vaisseaux ou les oblitérer par la cautérisation avec le j nitrate d'argent en crayon. Lorsque l'albugo est très étendu , le traitement médical seul est insuffisant , surtout si la tache recouvre complètement la cornée, circonstance qui empêche de pratiquer l'opération de la pupille artificielle. Il est rare alors que l'albugo ne se complique pas de leucôme; aussi allons-nous étudier en même temps le traitement employé contre ces deux espèces d'opacités. Il comprend une multitude de moyens ; de ce nombre sont :

1° Les Scarifications. — Elles ont été recommandées par Weller et parDemours, et dernièrement encore M. Holscher publiait en Hollande l'observation de plusieurs cas dans lesquels il avait obtenu ainsi une transparence de la cornée assez large vers sa circonférence pour pratiquer plus tard une pupille artificielle. Nous avons vu bon nombre d'opacités dans lesquelles des ponctions et des incisions que nous avons faites au centre de la tache ont amené une transparence notable du pourtour de la cornée. C'est un moyen à plus forte raison applicable aux taches leucomateuses centrales entourées d'épanchements interlamellaires de formation récente, et l'on devra compter plus encore sur son efficacité si chaque ponction ou incision est suivie d'un écoulement de sang, phénomène qui indique de la manière la plus certaine que la tache n'est point un produit inerte, et qu'ainsi elle est jusqu'à un certain point susceptible de résorption.

2° Le séton, que recommandent Pellier et Delarue, et qu'on passe au travers de la tache au moyen de petites aiguilles à suture, paraît avoir produit de bons résultats entre les mains de ces médecins. On l'a abandonné complètement aujourd'hui, parce que l'application en est assez difficile pour îe chirurgien , douloureuse pour le malade , et surtout qu'elle peut entraîner la fonte purulente de la cornée.

3° L 'excision aie la partie opaque et ensuite la réunion par suture, est un moyen conseillé par M. Dieffenbach , qui a osé le mettre en pratique sur un enfant de deux ans. Le succès qui a suivi cette opération ,

TACHES DE LA CORNEE. 33l>

que le cas ne nécessitait aucunement, parce qu'on pouvait pratiquer une pupille artificielle, n'a engagé jusqu'ici aucun praticien à imiter la conduite un peu plus que hardie peut-être, du célèbre chirurgien de Berlin. Nous n'en parlons donc ici que pour mémoire.

hQ L'abrasion, opération autrefois très répandue, a été de nouveau tentée , il y a quelques années à peine , en Allemagne , et essayée dans ces derniers temps par M. Malgaigne, en France. Blâmée par Saint- Yves , par Scarpa, par Demours , et par bien d'autres encore , elle paraît avoir réussi dans quelques cas très rares. H. Gulz, chef de clinique du professeur Rosas , de Vienne , l'a pratiquée avec succès sur un homme complètement aveugle , et M. Malgaigne sur une jeune fille dont l'autre œil était sain. L'œil opéré par le chirurgien de l'hôpital Saint-Louis présentait autour de la tache une très large portion de cornée parfaitement transparente, circonstance qui eût suffi pour nous empêcher de risquer une opération aussi périlleuse. L'abrasion ne doit être tentée , après que tous les autres moyens ont échoué , que sur des yeux complètement aveugles, pour lesquels on ne peut recourir à la pupille artificielle. C'est là, du moins, le résultat auquel nous sommes arrivé, à la suite de nombreuses expériences que nous avons publiées [Mémoire sur la kératectomie ou abrasion de la cornée, Annales d'oculistique, t. X, p. 5).

5° Enfin, la kératoplastie a été conseillée et pratiquée sur l'homme. Cette opération , qui consiste à remplacer la cornée opaque par une cornée saine prise sur un animal, n'a point encore réussi, du moins d'une manière certaine. Seul, le professeur VVutzer , de Bone, est parvenu à souder sur l'homme la cornée d'une brebis vivante; mais cette cornée malheureusement est devenue opaque. Si donc l'opération est intéressante au point de vue physiologique , en ce sens qu'elle montre un exemple très curieux de greffe animale, elle est loin jusqu'ici d'offrir le même intérêt au point de vue pratique, non seulement parce que le lambeau devient opaque , mais encore parce qu'en perdant sa transparence, il se résorbe le plus ordinairement dans toute son étendue. Les expériences que j'ai faites à ce sujet m'ont prouvé que la kératoplastie ne peut être en réalité qu'une opération exceptionnelle , applicable seulement aux cas désespérés. Elles m'ont conduit à reconnaître un faii très curieux, qu'on observe assez souvent aussi après l'amputation du staphylôme opaque de la cornée , je veux dire rallongement du lambeau épargné vers la circonférence de la cornée, ou peut-être même la reproduction partielle de cette membrane. (Voyez ma lettre à l'Académie des sciences, insérée dans la Gazette des hôpitaux du 19 octobre 18^3 , et dans les Annales d'oculistique, t. X, pag. 183.)

De tous ces moyens, l'abrasion seule est applicable aux taches métal-

liques. Lorsque l'œil a été convenablement fixé par des pinces ou par des érignes implantées dans la sclérotique , on se sert d'une sorte de grattoir assez semblable au grattoir de bureau, mais plus petit et beaucoup plus tranchant. Au moyen de cet instrument, et par des mouvements prudents , on dégage peu à peu le corps étranger de la fausse membrane qui l'enveloppe , puis on recommande au malade de faire des fomentations froides sur l'œil, jusqu'à ce que la rougeur et la douleur aient disparu. Quant aux taches osseuses et à l'arc sénile, ils sont audessus de toutes les ressources de l'art.

A part les taches métalliques ou osseuses et l'arc sénile , le chirurgien prudent ne se hâtera pas, pour les cas les plus désespérés de taches survenues à la suite d'abcès et d'ulcères, de recourir aux moyens extrêmes dont nous venons de parler, spécialement à l'abrasion et à la kératoplastie. Il n'oubliera pas que la résorption des taches de la cornée se fait avec une excessive lenteur, et qu'il ne suffit pas de jours ni même de mois pour obtenir un résultat favorable ; il se rappellera toujours ce que Fabini a dit avec tant de raison : « SSotandum tamen, in optatissimo quoque casu, pelluciditatem corneœ lente et fere insensibiliter tantum restitui, ita ut quandoque non per mêmes, sed per annos, curât io duret. »

ARTICLE V1IJL

Ossification de la cornée.

(Jette maladie est fort rare, et jamais la dégénérescence ne s'étend à toute la membrane. Quelques auteurs pensent que la transformation osseuse est ici une simple lithiase. Lorsque la maladie siège dans les lames superficielles , l'opacité le plus souvent est due à des dépôts formés par des collyres et recouverts de fausses membranes. Quelquefois la cornée et la sclérotique sont ossifiées ensemble ; tel est ie cas rapporté par Anderson , dans lequel une tache semblable à un corps étranger faisait saillie dans la chambre antérieure, et s'étendait de la partie supérieure de la cornée à la face postérieure et interne de la sclérotique. Cette plaque osseuse fut extraite au moyen d'une pince , après qu'un lambeau eut été taillé sur la cornée. M. Mackenzie rapporte ce fait dans son ouvrage. Il pense avec raison qu'il s'agissait plutôt d'une luxation du cristallin et de la capsule , qui se serait partiellement ossifiée. Une double circonstance justifie cette opinion : l'œil malade était moins gros que l'autre , et la maladie datait d'une chute faite quinze ans auparavant, et dans laquelle une lésion directe de i'organe avait eu lieu. Middlemore {Thèse médico-chirurgicale, Revue, octobre 1837) rapporte le fait, qui ne semble laisser aucun doute, d'une plaque osseuse siégeant entre les la-

nielles de la cornée. Elle eu fut extraite au moyen de l'incision, et l'œil, qui était enflammé depuis longtemps par ce corps étranger , guérit complètement. M. Darcet a publié aussi un cas d'ossification de la cornée [Journal hebdomadaire, t. IV, lre série) ; il décrit la pièce pathologique dans les termes suivants : « La cornée dans le centre présentait une ossification d'un blanc de lait, très dure , cassante , du volume d'une lentille , occupant la totalité de l'épaisseur de la cornée , et faisant une légère saillie sur le cristallin. Cette ossification était placée au centre du cercle entièrement opaque et correspondant tout-à-fait à la pupille; le reste de la cornée présentait aussi de l'opacité , mais elle était beaucoup moins prononcée ; les autres parties de l'œil paraissaient très saines. »

ARTICLE XIV

Staphylôme opaque de la cornée.

On appelle de ce nom l'adhérence avec saillie de la cornée et de l'iris. L'adhérence est partielle ou générale , et la saillie opaque , conique ou sphérique et d'une étendue plus ou moins considérable, s'accompagne souvent d'une cécité absolue ou d'un abaissement plus ou moins notable de la vision.

Symptômes. — Le staphylôme général de la cornée se présente sous la forme d'une tumeur blanchâtre, parsemée quelquefois de plaques plus ou moins noires, tantôt saillantes, tantôt concaves. Il offre le plus souvent à sa surface des inégalités d'un blanc crayeux , et qui sont comme superposées ; quelquefois cependant elle est lisse et d'un blanc mat rosé, à peu près uniforme. Lorsque la tumeur est de forme conique, ce qui est le cas le plus ordinaire, elle se termine assez souvent à son sommet par une petite plaque transparente , quelquefois concave , plus souvent convexe, qui n'est autre chose qu'un kératocèle (voyez ce mot, p. 3&8). La saillie formée par le staphylôme est parfois si considérable , que les paupières sont singulièrement gênées dans leur jeu, et que dans quelques cas même elles ne peuvent plus se rapprocher. Il est très commun alors de reconnaître à la surface du staphylôme l'existence de vaisseaux plus ou moins nombreux , anastomosés ensemble de plusieurs manières , et qui viennent de divers côtés de la conjonctive bulbaire. Irritée sans cesse par le mouvement de ia paupière supérieure, la tumeur s'enflamme quelquefois brusquement, et plus tard s'ulcère dans sa partie la plus saillante. Le ramollissement qui survient dans la partie ulcérée amène une perforation bientôt suivie de l'évacuation de l'humeur aqueuse et de l'affaissement de la tumeur, accident d'où résultent les conditions les plus propres à une cicatrisation de l'ulcération. Les lèvres de celle-ci , mises en con-

tact par l'effet même de l'affaissement , et bientôt soudées par une matière plastique, sécrétée par leurs bords, ne tardent pas à se réunir. La membrane de l'humeur aqueuse joue un rôle important dans cette cicatrisation : par une sorte de déplacement elle glisse en arrière de la perforation, et fournit ainsi un point d'appui à l'exsudation plastique. La cicatrisation marche alors déplus en plus, et ne tarde pas dans beaucoup de cas à devenir complète; mais comme elle remet la tumeur dans les conditions où celle-ci était avant la perforation , le sîaphylôme se retrouve soumis aux mêmes causes d'inflammation, parmi lesquelles les frottements répétés de la paupière jouent le principal rôle. C'est alors que cette tumeur peut se terminer par la fonte purulente du globe ou par la dégénérescence cancéreuse.

Quelquefois le sîaphylôme général est sphériqae ; il est volumineux, d'une couleur rosée remarquable et parcouru de vaisseaux nombreux , souvent alors il se complique d'entropion inférieur.

Le sîaphylôme partiel , moins considérable que le staphylôme général, consiste dans la soudure d'une plus ou moins grande partie de l'iris avec la cornée , accompagnée d'une saillie plus ou moins étendue de celte dernière membrane et d'une disparition partielle de la pupille , qui se trouve tiraillée vers la partie opaque de la cornée. Ce qui le distingue surtout du staphylôme général , c'est , à part l'élévation souvent moins grande de la tumeur, ia conservation d'une partie de la cornée, au-dessous de laquelle on aperçoit une portion de l'iris demeurée également saine.

Le staphylôme partiel devient le plus souvent général, si l'on n'y porte remède ; il est indispensable, pour pouvoir employer les moyens les plus convenables , de comprendre ce qui se passe à la base de la tumeur. L'iris , longtemps encore après qu'une cicatrice semble être définitivement formée, joue le rôle d'un corps étranger dans l'ulcération qu'il a traversée. Les bords de cette ulcération , enflammés , ramollis,cèdent peu à peu, et de proche en proche uneplus grande portion de l'iris s'engage, et une plus grande partie de la cornée devient saillante. C'est ainsi que de jour en jour le staphylôme partiel prend un accroissement plus considérable , et que la cornée et l'iris se soudent enfin définitivement ensemble par de fausses membranes solides. Il est facile de comprendre que si l'on pouvait protéger la cicatrice contre l'action i musculaire qui comprime incessamment les milieux de l'œil , elle finirait par devenir résistante, et s'opposerait à la saillie toujours croissante delà cornée et à l'oblitération de la pupille. Nous reviendrons là-dessus lorsque nous nous occuperons du traitement.

Étiologie. — Dans les causes formatrices du staphylôme, les ulcéralions de la cornée tiennent en général la première place, particulière-

ment celles qui frappent des sujets scrofuleux ou qui accompagnent si souvent l'ophthalmie purulente des nouveaux-nés. Dans ces deux cas et dans les ophthalmies blennorrhagiques , la cornée, ramollie dans une étendue plus ou moins large, proémine plus ou moins en avant. L'inflammation traumatique de l'iris , la hernie de cette membrane , l'inflammation et par suite le ramollissement de la cornée, doivent aussi être notés en première ligne. Si la lymphe plastique épanchée s'est fait jour au dehors en détruisant la lamelle superficielle, c'est la lamelle profonde , doublée de la membrane de l'humeur aqueuse , qui fait saillie ; tandis que c'est le contraire lorsque l'épanchement s'est fait jour en dedans. Dans le premier cas , bientôt la lamelle profonde de la cornée , amincie , incapable de résister à la pression exercée sur l'œil par l'action des muscles, se perfore, et l'humeur aqueuse, en s'écoulant au dehors, entraîne avec elle une portion de l'iris, qui vient ainsi contracter bientôt des adhérences solides avec les lèvres de l'ulcération cornéenne. Si l'ulcération n'est pas très large , et que la cornée ne soit pas enflammée dans une grande étendue, tout se borne à une adhérence partielle de l'iris avec la cornée ( synéchie antérieure incomplète ) , tandis que si le contraire arrive , l'iris tout entier vient faire procidence par son bord pupillaire. C'est alors que, la phlegmasie devenant de plus en plus intense par suite de la mortification de l'iris , des exsudations fibro-albumineuses filtrent entre les deux membranes et les soudent à jamais. Par degré le pourtour de la procidence de l'iris s'enflamme dans une étendue plus ou moins grande, et ces parties enflammées et ramollies, ne pouvant plus opposer une résistance suffisante à la pression musculaire, finissent par céder peu à peu en faisant saillie en avant. Toute la cornée , ainsi enflammée de proche en proche, se recouvre des exsuda- ; tions blanchâtres dont nous avons parlé , et de kératocèles qui se crèvent , puis se cicatrisent, pour se perforer de nouveau.

Lestaphylôme est beaucoup moins souvent consécutif d'une ophthalmie interne. Il est vrai de dire pourtant que des désordres existent fréquemment dans les yeux staphylomateux, du côté du cristallin et de la capsule ; mais il ne faut pas s'y tromper, ce n'est pas par là que la maladie a débuté. Il est encore assez commun que le cristallin soit résorbé; on ne le rencontre plus alors, ou on n'en rencontre que des débris, circonstance qui est due sans doute à la pression des muscles de l'œil. Nous ferons ici abstraction des cas dans lesquels ce corps a traversé l'ulcération de la cornée.

Pourquoi le plus souvent le staphylôme est-il conique? Pourquoi dans quelques cas est-il. au contraire, sphérique? C'est là une circonstance encore assez mal expliquée par les auteurs, et qui au reste est peu importante. Nous nous bornerons à citer l'opinion de Sanson sur ce

sujet. « Quand l'adhérence est totale, l'humeur aqueuse continuant de s'accumuler dans la chambre postérieure seulement , c'est-à-dire dans | un lieu où l'on pense que l'absorption est très peu active , pousse en i avant l'iris et la cornée , en pesant également sur tous les points, et il se forme un staphylôme général sphérique. C'est cette espèce de staphylôme ! qui se forme ordinairement lorsque l'affection a débuté par la cornée.

» Quand, au contraire , le staphylôme est la suite d'une ophthalmie interne, d'une iritis, par exemple, à l'adhérence de la totalité delà ' face antérieure de l'iris à la cornée , se joint celle de la face postérieure de cette membrane ou del'uvée à Ja capsule du cristallin; alors les deux [ chambres sont effacées, et la sécrétion de l'humeur aqueuse détruite; le cristallin, poussé par l'action simultanée des muscles de l'œil, se porte en avant ; la pression qu'il exerce se fait surtout sentir au niveau du j centre de la cornée , et le staphylôme prend une forme conique. »

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche du staphylôme opaque est d'autant plus rapide d'ordinaire que l'ulcération est plus large. Nous venons de voir , à propos de l'étiologie , que l'inflammation j| des bords de la perforation joue un rôle important dans son degré de | gravité et dans son volume progressif; nous n'y reviendrons point ici. Le staphylôme , quand il est partiel et peu volumineux, peut, nous l'avons dit, rester stationnaire pendant un temps quelquefois très long , à moins qu'une inflammation de la cornée ne vienne lui donner un nouveau degré d'activité. Lorsqu'au contraire il est général, il ne tarde pas à prendre un volume énorme, et à gêner ou même à empêcher le mouvement des paupières. Les frottements de celles-ci l'entretiennent dans un état continuel de plus ou moins vive inflammation qui finit à la longue par se propager aux membranes internes , et quelquefois à tout le globe; c'est alors que survient ou la fonte purulente ou la dégénérescence cancéreuse.

Traitement. — Le traitement du staphylôme opaque doit nécessairement varier selon son degré de gravité; il peut être simplement prophylactique ou radical. C'est donc sous ces deux points de vue différents qu'il doit être étudié.

Traitement prophylactique. — Il est hors de doute que c'est à l'inflammation souvent très lente de la cornée, soit avant, soit après soin ulcéralion , qu'on doit surtout rattacher la formation du staphylôme; il ne faut donc pas , à l'exemple de Béer [loco citato, p. ^3) et de Chélius [Traité d'ophthalmologie , tom. II, p. 362), qui se fondent pour cela sur des idées purement spéculatives , chercher à augmenter cette inflammation, mais au contraire s'efforcer de la faire disparaître. S'il ne s'agit que d'une kératite primitive, on devra donc appliquer le traite-

STAPHYLÔME OPAQUE DE LA CORiNÉE. 339

ment que nous avons indiqué ailleurs, c'est-à-dire recourir surtout à une sage médication antiphlogistique pendant la période inflammatoire , à une alimentation convenable , à des collyres légèrement astringents , et dans quelques cas particuliers dans lesquels la cornée semble devenir plus proéminente qu'à l'état normal , à une compression ménagée , méthodiquement pratiquée et capable de faire équilibre à l'action musculaire et à l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse , s'il est vrai toutefois, ce qui n'est pas prouvé , que cette hypersécrétion existe à l'état actif. Il est évident qu'on ne doit pas prendre pour telle une plus grande quantité de liquide dans la chambre antérieure , agrandie par le staphylôme.

S'il s'agit au contraire d'une ulcération de la cornée qui menace de devenir perforante , on devra , pour préserver l'iris d'une procidence , prescrire l'emploi de la belladone, en même temps qu'on aura recours à des topiques astringents pour enrayer le ramollissement de la cornée. On ne devra pas oublier qu'il est important , aussitôt que la mydriase aura été obtenue , d'éloigner ou de cesser tout-à-fait les instillations de belladone, qui auraient pour effet d'augmenter le ramollissement cornéen si elles étaient poussées trop loin.

De cette manière, en préservant l'iris d'une hernie, on se mettra dans les meilleures conditions pour éviter la formation du staphylôme partiel, qui conduit trop souvent au staphylôme général.

Si, malgré tous les efforts qu'on aura faits pour la prévenir, la hernie de l'iris survient , après avoir inutilement essayé de la réduire ( Voyez Hernies de Viris), on se hâtera de l'aplatir sur la cornée, au moyen de cautérisations avec le nitrate d'argent. On dilatera en outre la pupille si l'on s'aperçoit qu'une saillie commence à se montrer, et l'on comprimera l'œil pour empêcher une hernie plus grande , la diminution ou même l'oblitération de la pupille, et la formation d'un staphylôme.

Traitement radical. — 11 s'agit d'abord d'aplatir la tumeur dans le but de faire disparaître en même temps la difformité et les douleurs qu'elle occasionne ; ceci est applicable tout aussi bien au staphylôme partiel qu'au staphylôme général. On a proposé pour cela une foule de moyens sur lesquels nous passerons rapidement pour ne nous arrêter qu'aux principaux. Gelse et Aetius proposent de faire la ligature du staphylôme en le traversant d'abord à sa base avec des aiguilles. Le dernier de ces auteurs coupait la tumeur au-devant du fil. Celse le premier et plus tard Scarpa conseillaient d'enlever une petite partie lenticulaire du sommet du staphylôme , et plusieurs auteurs, parmi lesquels nous nous bornerons à citer Richerand et Langenbeck , les ont imités. Cette méthode a , plus tard, été régularisée par d'autres praticiens, et c'est celle que nous aurons soin de décrire. On a encore recommandé la cautérisation , la compression méthodique , le séton , les astringents , seuls ou

combinés à îa compression, et enfin une ponction répétée (Richter, Wardrop , M. Baudens ) , ou de nombreuses petites incisions.

De tous ces moyens, quelques uns peuvent réussir dans certaines circonstances données. Lorsque le staphylôme partiel est peu élevé , et qu'une portion de la pupille étant conservée , la vision a peu ou point perdu , il y a lieu de recourir à la cautérisation répétée de la tumeur ; on se servira d'un crayon aplati de nitrate d'argent, et l'on prendra soin de laver l'œil immédiatement pour éviter un excès d'inflammation. Lorsque la douleur sera éteinte , on pratiquera une compression convenablement ménagée mais continue. On se gardera bien d'employer à cet usage des corps durs, dont l'efïet serait analogue à celui du godet en corne ou en métal que recommandait Woolhouse dans ces sortes de maladies , et qu'il maintenait au moyen d'emplâtres et de bandages. Cette compression et la cautérisation devront être longtemps et patiemment continuées. On aura soin, si Von s'aperçoit que la pupille diminue peu à peu, d'enduire tous les jours les paupières d'extrait de belladone, pour prévenir la disparition progressive de cette ouverture. Si ce moyen échoue , et que surtout la vision soit perdue , l'excision seule doit être pratiquée. Dans ce but, plusieurs moyens ont été imaginés , parmi lesquels le couteau à guillotine de Demours mérite d'être cité, ainsi que celui de Siebold (Ghiron., B. D. , III), dont le tranchant double coupe circulairement la cornée, sans qu'il soit besoin de ciseaux. Nous nous sommes depuis longtemps arrêté à l'un des deux procédés suivants.

Premier procédé. — Il a été conseillé par Scarpa (1), qui le décrit ainsi : « Le malade est assis, la tête fixée par un aide; l'opérateur prend un petit couteau , semblable à celui dont on se sert pour l'extraction du cristallin ; il l'enfonce dans la tumeur , qu'il transperce de dehors en dedans , à 3 ou 5 millimètres de son sommet ; puis , poussant l'instrument dans la même direction, il taille , aux dépens de la tumeur, un lambeau demi-circulaire très analogue à celui qu'on pratique sur la cornée dans l'opération de la cataracte ; il soulève ensuite le lambeau avec une pince , et l'excise au niveau de la base en portant en haut le tranchant de l'instrument. Le diamètre du segment qu'on emporte à l'aide de cette double section, toujours relatif aux dimensions de la tumeur, peut varier depuis 5 jusqu'à 10 millimètres. Le plus souvent on enlève avec ie sommet de la tumeur une petite portion de l'iris qui, dès le principe du mal , contracte avec la cornée des adhérences plus ou moins étendues; mais la lésion de cette membrane est moins un inconvénient qu'un avantage, puisqu'elle facilite la sortie du cristallin et celle d'une partie de l'humeur vitrée. Après cette évacuation partielle,

(1) Scarpa , loco citato , pag, 148, tom. H.

STAPHTLÔME OPAQUE DE LA COKiNÉE. 3^1

le bulbe de l'œil s'affaisse et se cache derrière les paupières sur lesquelles on applique un plumasseau de charpie sèche, maintenu par une simple bande. »

La seule modification que nous apportions à ce procédé consiste à fixer l'œil au moyen d'une petite érigne très forte et très acérée, que nous implantons dans une des parties les plus résistantes du staphylôme.

Second procédé. ~ La contraction dans laquelle entrent les muscles pendant l'implantation de l'érigne et la marche du couteau à cataracte , nous a donné l'idée de pratiquer cette opération d'une manière toute différente. L'œil est maintenu de la même manière. Une aiguille à cataracte ordinaire, à lance fine; une forte pince à mors, dont les branches se touchent clans une grande étendue par la pression , et une paire de ciseaux droits, sont les seuls instruments nécessaires. Au moyen de l'aiguille on pratique, à une des parties les plus déclives du staphylôme, une petite ponction, à travers laquelle s'écoule bientôt l'humeur aqueuse. La tumeur affaissée se plisse dans tous les sens ; elle est immédiatement saisie entre les branches de la pince , tenue verticalement de la main gauche, les mors en haut; et on l'enlève, d'un seul coup des ciseaux dont les pointes sont dirigées en bas. On a soin de n'exercer aucun tiraillement sur le globe, pour ne point provoquer de contractions musculaires. Ce procédé , applicable surtout aux staphylômes complets, sphériques ou coniques, est moins douloureux que les autres, et, par suite, les accidents auxquels la douleur peut donner lieu, comme les lipothymies et les convulsions, sont moins à craindre.

Une question très importante pour l'avenir du malade ne doit point ici être négligée. Il est des positions qui réclament impérieusement que la difformité résultant du fait même de l'opération , soit masquée sous un œil artificiel, et le chirurgien, avant de pratiquer l'opération du staphylôme complet, doit s'informer si le malade désire ou non jouir du bénéfice de la prothèse oculaire. Dans le premier cas, l'opération subira à cet effet une modification toute particulière : l'extraction du cristallin , s'il n'est pas détruit , et souvent même celle d'une petite partie du corps vitré. Hâtons-nous de dire que cette modification n'est applicable qu'aux cas où l'œil artificiel sera nécessaire au malade. Il faut bien se garder de donner issue à une trop grande portion des milieux de l'œil, et ne pas se laisser aller trop tôt à la conviction qu'il est nécessaire de recourir à une seconde opération , erreur dans laquelle semble être tombé Scarpa ( l oco citato, tom. II, pag. 150), en conseillant d'introduire dans l'œil une tente de linge, pour en provoquer la suppuration. Il est probable que l'illustre chirurgien de Pavie n'avait pas assez compté , lorsqu'il donna ce conseil, sur la contraction de la cicatrice de la cornée, et sur un certain degré d'atrophie de l'ensemble de l'organe.

Dans un seul cas, je crus devoir recourir à l'emploi de ce moyen , et j'eus le regret de voir l'œil s'atrophier au-delà des limites nécessaires, circonstance qui enleva tout mouvement à l'œil d'émail, qui dut être infiniment plus grand qu'il n'eût été sans l'introduction de la mèche. (Voyez § Hydrophthalmie et œil artificiel.)

Terminons ce que nous avons à dire sur l'opération du staphylôme , en ajoutant qu'il faut avant tout s'abstenir de comprendre dans l'incision aucune portion (de forme circulaire ou autre) de la sclérotique , la portion fût-elle même très petite. Woolhouse avait conseillé ce moyen autant pour avoir un moignon régulier dans la forme, que pour éviter les accidents, tels que les vomissements et l'hémorrhagie. Le staphylôme opaque partiel peut être aussi emporté très aisément, soit par le procédé que nous avons décrit tout-à-1'heure, soit tout simplement au moyen du couteau à cataracte. La tumeur est remplacée par une cicatrice opaque, résistante, qui ne fait point saillie, et qui permet de rendre la vue au malade par une pupille artificielle. Mais on ne doit recourir à ce moyen extrême qu'autant qu'on n'aura pas réussi à aplatir la tumeur par la cautérisation , et l'on ne songera point à pratiquer la pupille artificielle , si l'autre œil n'est pas perdu sans ressource.

Accidents qui accompagnent ou suivent l'opération. —Agitation de l'œil. — De même que dans toutes les opérations à faire sur l'œil, on a d'abord à craindre une mobilité excessive de cet organe. Si l'on opère par le premier procédé , il n'est pas rare , après la première incision faite au moyen du couteau, de voir le cristallin s'échapper de la plaie , en entraînant avec lui une portion quelquefois très grande du corps vitré, et même d'autres fois ce corps tout entier. Le malade ne peut plus jouir alors que très incomplètement du bénéfice de l'œil d'émail. Si le corps vitré fait procidence, on se hâte de renverser en arrière la tête du malade pour placer le fond de l'œil dans la position la plus déclive, position qui serait bien préférable pour pratiquer l'opération; on essaie aussitôt, en relevant la paupière supérieure avec ménagement, de réduire une partie de l'hyaloïde; ou l'on excise, au moyen de ciseaux , tout ce qui ne peut pas rentrer. On procède ensuite au pansement.

Les mouvements de l'œil sont souvent la cause de l'irrégularité du lambeau emporté; mais ce n'est là qu'un inconvénient bien peu grave, en ce sens que la cicatrisation fournit des matériaux suffisants pour combler les angularités.

Hémorrhagie. — Elle peut être immédiate , ou n'apparaître que quelque temps après l'opération. Dans le premier cas, le sang provient des lèvres mêmes de la plaie , dont les vaisseaux se sont dilatés.

Cet accident cède aisément d'ordinaire à des fomentations froides, et souvent il disparaît spontanément. Dans le second cas, le sang provient des vaisseaux de la chorofde même ; un caillot se forme alors dans la coque oculaire, et quelquefois encore entre la choroïde et la sclérotique, qui se trouvent ainsi décollées. Le sang s'accumule peu à peu sous la paupière supérieure, et forme un caillot volumineux , qui la soulève jusqu'aux limites de son extensibilité; de sorte que l'œil, vu d'un peu loin, semble être frappé d'un phlegmon. La paupière supérieure est quelquefois tellement distendue que , menacée de tomber en gangrène , elle prend à sa surface une couleur livide, et se recouvre de nombreuses phlyctènes. Avant que l'extension soit poussée aussi Join, on peut, au ! moyend'un bistouri et d'une paire de pinces, enlever la surface externe du caillot, mais il faudra se bien garder de l'enlever tout entier, dans la crainte de faire reparaître l'hémorrhagie. Cette précaution d'extraire le caillot, doit dans quelques cas être plusieurs fois répétée. Nous n'avons point vu le sang s'accumuler entre la sclérotique et la choroïde, sous la forme d'une vésicule arrondie, ainsi que le rapporte Chélius (vol. II, pag. 367, loco citato). Le moyen le plus sûr, selon cet auteur, d'arrêter l'hémorrhagie, consiste à enlever celte sorte de tumeur tout près de la cornée, et d'appliquer sur l'œil des fomentations d'eau froide. Si, malgré toutes les précautions qu'on aura pu prendre, il reste un caillot volumineux sous'la paupière, il est éliminépeuà peu par la suppuration, qu'on favorise au moyen de cataplasmes émollients. Quelquefois dans ces circonstances l'œil est frappé de phlegmon et plus tard d'atrophie. C'est une observation que nous avons faite plusieurs fois, et entre autres sur un ancien soldat , dont l'œil gauche avait été atteint en 1812 d'une balle, qui avait produit une amaurose et une cataracte que nous trouvâmes pierreuse, (Voy. Cataracte pierreuse.)

Douleurs violentes. — On évitera facilement ces douleurs pendant l'opération , en ayant soin d'affaisser l'œil par une sorte de paracentèse semblable à celle que nous avons indiquée dans le second procédé , et de choisir pour opérer le moment où l'œil n'est point enflammé. C'est certainement à la négligence de cette dernière précaution que sont dus les violentes douleurs, les convulsions, les lipothymies, les vomissements notés par les auteurs.

Pansement. — Il est des plus simples , et consiste en une application de bandelettes semblables à celles qu'on met d'ordinaire après l'extraction de la cataracte. L'œil sain est également tenu fermé pendant au moins deux jours , pour éviter les mouvements des paupières ; des compresses glacées , renouvelées de minute en minute , sont appliquées pendant les premières heures sur l'œil opéré , qu'on a soin de refermer chaque fois qu'on l'examine. Il est rare que des soins généraux devien-

3W MALADIES DU GLOBE DK LOL11..

lient nécessaires ; cependant s'il survenait des vomissements, de la fièvre, de la céphalalgie, on prescrirait la potion antivomitive de Rivière, une potion laudanisée , des sangsues , la saignée même , etc. , etc.

Résultats de V opération. — Dès le troisième jour, lorsqu'aucun accident ne s'est montré , et lorsque la cicatrisation marche régulièrement, on aperçoit sur le corps vitré , entre les lèvres de la plaie , de petits points blanchâtres, isolés les uns des autres et plus nombreux^au centre qu'ailleurs. Us augmentent peu à peu en nombre et en largeur, et finissent bientôt par se confondre, en s'étendant progressivement sur toute la surface qui sépare les lèvres de l'incision. Celles-ci, qui d'abord s'étaient gonflées et redressées, diminuent peu à peu, s'affaissent, puis bientôt se rapprochent d'une manière insensible , attirées l'une vers l'autre par la contraction du tissu inodulaire, qui apparaît sous la forme des petits points blanchâtres et circulaires dont nous venons de parler. Le moignon oculaire diminue de volume , au fur et à mesure des progrès de la cicatrisation , et il prend une forme sphérique parfaitement bien disposée pour recevoir la coque artificielle , qui , au reste , ne doit être appliquée qu'après la complète cicatrisation, c'est-à-dire tout au plus vers la fin du second mois. Ajoutons qu'une application prématurée de l'œil artificiel aurait pour effet certain d'amener l'atrophie du moignon, en entretenant l'inflammation traumatique encore mal éteinte.

Si, au contraire, la cicatrisation marche irrégulièrement ou que l'œil opéré ne soit pas tenu dans une immobilité convenable, le staphylôme opaque se reproduit et l'opération doit être recommencée.

ARTICLE XV

Staphylôme conique transparent 9 ou conicité pellucide de la cornée.

Cette affection singulière de la cornée est assez rare pour que Himly (1 ), qui la nomme hxjperkératosis, n'en ait jamais observé un seul cas. Elle se caractérise par une saillie conique et transparente de la membrane, en tout point semblable , quant à la forme, à ces clous dorés dont se servent les tapissiers pour certains meubles. Le staphylôme transparent se distingue du staphylôme opaque que nous venons de décrire, par la transparence parfaite de toute la cornée , et même par sa conicité , qui est toujours moins grande que dans l'opaque.

Étiologie. — Cette maladie a été surtout très bien étudiée en Angleterre, où elle paraît assez fréquente: Wardrop, Travers, Adams, Mackenzie, Brewster, en ont publié de nombreuses observations. En Allemagne elle a été aussi très souvent décrite : Jaeger, Schmidl, d'Am-

(1) Himly's Augenheilkunde , Bandlî , pag. 74.

STAPHYLÔME CONigUK TRANSPARENT. 3Z»5

mon, Bénédict, Chélius, etc., se remarquent parmi les auteurs qui l'ont le mieux observée. Voici, selon M. Mackenzie, les causes les plus probables de la conicité cornéenne pellucide , causes qu'il n'admet d'ailleurs qu'avec une sage réserve : nous citons textuellement. « Il n'est pas » vraisemblable , dit-il, que cette maladie dépende d'une pression exer- » cée par l'humeur aqueuse. Il est plus probable qu'elle est un effet de » quelque action anormale des vaisseaux nourriciers de la cornée. Je » soupçonne qu'elle a quelquefois son point de départ dans l'amincis- » sèment que produit une cicatrice transparente ou facette de la cornée. » Chez une jeune dame pour laquelle j'ai été consulté, elle succéda » à un état trouble de la cornée et à une ou deux petites dépressions, » comme celles qui restent après l'absorption des phlycténules (1). » C'est en adoptant exclusivement cette opinion de M. Mackenzie que quelques praticiens ont avancé que toujours la distension cornéenne est due à un amincissement produit par une ulcération dont le centre correspond au sommet de la tumeur diaphane , et que ce sommet présente toujours , et sans exception aucune , une petite tache qui indiquerait une perte de substance en cet endroit. Je ne puis partager cette opinion. Quelquefois j'ai constaté la présence de la tache, mais d'autres fois aussi j'ai reconnu manifestement que la tumeur n'en portait pas trace. D'ailleurs, j'ai vu la 'tache suivre et jamais précéder l'apparition du staphylôme pellucide , et, certes, rien n'est plus facile à expliquer. La cornée est saillante, elle se termine en pointe conique; la paupière supérieure, dont les mouvements sont continuels, enflamme peu à peu par ses frottements la pointe du staphylôme . et détermine la formation d'une tache, dont la surface augmente ensuite dans la plupart des cas. Ces mêmes frottements de la paupière sur les staphylômes opaques n'en déterminent-ils pas l'inflammation , et cette inflammation ne va-t-clle pas souvent jusqu'au phlegmon de l'œil? Qu'importe, au reste, la présence de cette opacité? La cornée est saillante, cela ne prouve-t-il pas, comme un instant de réflexion le fait reconnaître, qu'elle n'a plus sa force de résistance normale et ne peut plus, dans les conditions de nutrition où elle se trouve, faire équilibre à l'action des muscles qui compriment le globe en arrière? Sans doute , une ulcération profonde de la cornée , qu'elle soit ou non accompagnée de kératocèle, peut dans quelques circonstances encore inconnues produire le staphylôme pellucide ; mais toutes les ulcérations, tous les kératocèles ne sont pas suivis de cette maladie, et j'ai observé un cas entre autres dans lequel il n'y avait jamais eu d'affection oculaire. Si la cornée s'était ulcérée, une ophthalmie aurait appelé sur ce point l'attention du malade , qui appartient à une classe élevée de la société; mais il n'en fut rien ,

1) Mackenzie, loco citato , pa&. \T2.

et la conicité se développa d'une manière progressive , sans aucune dou leur. Que la cornée soit ramollie , cela ne fait aucun doute , mais pour quoi? Beaucoup de médecins, croyant trouver cette cause dans un syr ptôme , se sont perdus dans des hypothèses, ont échafaudé des théorie qui s'écroulent devant le premier fait qu'on rencontre , et qui ne con corde pas avec celui sur lequel elles reposent.

On a vu aussi le staphylôme conique se montrer à la suite de violent contractions musculaires , déterminées par la présence d'un corps trè éclairé; les efforts de vomissements, de toux, des accès convulsifs paraissent encore l'avoir porté rapidement à un développement considérable. Bergmann ( Haller , Disput. chir. , t. I. ) assure que chez un criminel exécuté par la corde, les cornées s'étaient tellement allongées, qu'elles pendaient sur la joue en forme de longues cornes. Dira-t-on de ce fait qu'il peut trouver son explication dans l'existence antérieur d'une cicatrice peu ferme ou d'un kératocèle ?

En résumé , l'étiologie du staphylôme pellucide est inconnue ; cela est plus simple à dire et plus vrai ; sur ce point tout reste donc à faire.

Symptômes anatomiques. — La cornée a perdu sa convexité normale ; elle prend une forme exactement conique. La base du cône est mesurée quelquefois par la circonférence de la membrane ; mais je l'ai observée plus souvent dans des dimensions moindres ; le sommet en est aigu et transparent comme le reste ; il réfléchit la lumière avec un grande intensité, à la manière de ces boutons dorés dont je parlais pi haut. Le soir, dans un appartement bien éclairé, la saillie conique renvoie la lumière comme un diamant brillant. Rarement la saillie est considérable ; quelquefois pourtant, d'après le rapport de Lawrence, elle peut traverser le point de réunion des paupières, et la cornée se trouve alors dans les conditions les plus fâcheuses. Le sommet du staphylôm offre parfois, comme nous l'avons déjà vu, un petit nuage qu'il estasse: difficile de reconnaître à l'œil nu, et dont on ne peut constater l'exis tence qu'au moyen de la loupe. Cette opacité , toujours très petite , est produite moins par une inflammation antérieure à la formation du staphyiôme, que par la distension progressive de la cornée, et surtout par les frottements répétés de la paupière supérieure sur le sommet aig de la tumeur, qui s'enflamme un peu. C'est là une explication fort sim pie de la présence de la tache accidentelle placée au sommet du cône, tache qui dépend en partie de la forme plus ou moins saillante et plus ou moins aiguë de l'extrémité antérieure de la tumeur. Cette tache s'épaissit quelquefois au point de former un albugo ou même un leucome. La cornée est lisse dans toute son étendue ; on ne voit nulle part, sur le cône qu'elle forme, aucune facette ni aucune saillie; pourtant, d'après Brewster, il paraîtrait qu'examinée au microscope, elle offre des inégalités nombreuses; sa structure semble être normale.

STAPHYLÔME CONIQUE TRANSPARENT. 347

Toutes les autres membranes sont parfaitement saines; il arrive quelquefois que l'iris présente des oscillations comme dans l'hydrophthalmie, mais c'est là une exception. La chambre antérieure a pris la forme de la cornée, celle d'un entonnoir dont le bec serait tourné en avant (1).

Symptômes physiologiques. — Le malade , lorsque l'affection est encore peu développée, est très myope, et souvent strabique. Il est aveugle lorsque la conicité est fort considérable ; mais lors même que ce cas ne se présente pas, la vision ne peut jamais s'accomplir que par un des côtés de la cornée et non par le centre. Des objets assez gros sont quelquefois vus doubles ou triples.

Marche.— Il est rare que la saillie formée par la cornée soit égale dans les deux yeux. Il est plus rare encore , bien que je l'aie observé, de la trouver bornée à un seul œil. Cette dernière circonstance vient encore détruire l'opinion qui consiste à admettre pour cause unique du staphylôme pellucide, une ulcération de la cornée, suivie d'une petite cicatrice opaque ; car il est difficile de concevoir comment deux ulcères ou deux kéralocèles, l'un siégeant à droite , l'autre à gauche, pourraient se comporter assez exactement de la même manière pour donner , sur le même individu deux exemples d'une affection aussi rare que le staphylôme transparent. La maladie marche avec une grande lenteur ; le plus souvent, une fois qu'elle s'est développée, elle demeure stationnais pour tout le reste de la vie. Il est des cas dans lesquels pourtant la tumeur s'est avancée assez rapidement pour empêcher l'occlusion des paupières , puis s'est ulcérée et a déterminé des accidents graves du côté de l'œil (Lawrence). Je n'ai jamais rencontré cette terminaison fâcheuse dans le staphylôme pellucide , mais je l'ai souvent observée dans le staphylôme opaque; elle ne peut être rapportée qu'aux frottements répétés de la paupière supérieure sur le sommet du cône formé parla tumeur.

Pronostic. — Il est d'autant plus grave que la saillie cornéenne est plus prononcée. Si la maladie a frappé les deux yeux à la fois, la vision est singulièrement gênée, et elle peut être bientôt compromise, si le développement de la tumeur est rapide.

Traitement. — On a employé successivement tous les moyens généraux ou locaux imaginables, pour arrêter cette maladie dans sa marche.

(1) Il est une variété de staphylôme transparent dans lequel la cornée s'al-

| longe sous forme sphérique. On lui a donné le nom de staphylôme sphérique

pellucide. 11 est plus rare que le conique; je n'eu ai observé qu'un seul cas.

Cette maladie ressemble, sous beaucoup de rapports, à une légère hydrophthal-

mie ; le malade est myope.

3/i8 MALADIES DU GLOBE DE L'ŒIL.

Les astringents, le sulfate de zinc, de cuivre, le nitrate d'argent , l'alun I (Gibson), dissous dans une décoction d'écorce de chêne, ont tour à tour 1 été vantés sans aucun résultat. Les imtants, l'infusion concentrée del feuilles de tabac, le laudanum de Sydenham (Ware), les pommades del précipité rouge (Bénédict), n'ont pas obtenu plus de succès. On a es-l sayé la ponction de la cornée pour évacuer l'humeur aqueuse (Chélius, I Rau). Si l'on y avait joint une compression méthodique immédiate et I longtemps continuée, comme nous le faisons journellement dans le sta- I phylôme opaque , et comme nous l'avons pratiqué avec grand avantage 1 dans deux cas de staphylôme transparent , ce moyen eût été peut-être I suivi de meilleurs résultats. La compression, que quelques médecins pensent être un moyen inefficace et dangereux, depuis longtemps jugé, J nous a été, de même qu'à Demours, de la plus grande utilité dans desjj cas nombreux. J'ai lieu de supposer que ceux qui la blâment ne l'ont jamais essayée , ou que s'ils y ont eu recours quelquefois , elle n'a été faite alors ni avec persévérance ni avec méthode. Je traite depuis dix-huit mois une petite fille de huit ans, dont l'œil droit s'est perdu à j la suite d'une ophthalmie purulente, et dont l'œil gauche offre dans la moitié interne de la cornée un staphylôme opaque. La cicatrice se consolide tous les jours, et la pupille, maintenue ouverte par la belladone, est conservée dans sa moitié externe. (Voyez cette observation dans la Clinique des hôpitaux des enfants). La petite malade voit aujourd'hui très bien, même pour lire. La ponction de la cornée, suivie d'une compression immédiate, nous semble être le meilleur des moyens actuellement connus contre cette maladie. Mais cette compression doit être légère, exactement faite, et, je le répète, longtemps continuée. De temps en temps le centre de la tumeur sera cautérisé avec le nitrate d'argent, et l'on instillera du laudanum dans l'œil. Ce ne sera que par exception , qu'à l'exemple de Vetch, de M. Lawrence et de M. Textor, on devra broyer le cristallin, ou pratiquer la pupille artificielle, comme M.Walker. Quant au procédé de M. Fario, qui consiste à enlever une portion de la. base de la cornée, il me semble trop hasardeux pour devoir être risqué. Si la maladie est peu développée, des lunettes concaves seront très utiles pour diminuer la réfraction des rayons lumineux sur la cornée; l'usage n'en sera donc point négligé.

ARTICLE XVI

Kératocèle.

On appelle ainsi une tumeur qui se forme au fond d'une ulcération de la cornée. On reconnaît des kératocèles de trois sortes: le premier, qui est aussi le plus fréquent , est formé aux dépens de la lamelle pro-

KERATOCÈLK. 349

fonde de la cornée; le deuxième, qui succède le plus souvent à celui-ci, J'est par la membrane de l'humeur aqueuse ; le troisième enfin , par la lamelle antérieure de la cornée, à la suite d'une ulcération profonde qui se serait ouverte en dedans.

Caractères. — Kératocèle postérieur. ( Première variété. ) Au fond d'une ulcération plus ou moins large, on aperçoit une petite saillie convexe dont le diamètre , près de sa base, est en rapport avec le fond de l'ulcère. Cette tumeur est tantôt de la grosseur d'une tête d'épingle , tantôt d'un volume beaucoup plus considérable; elle est d'une couleur verdâtre sale et se recouvre quelquefois d'une sécrélion puriforme. Elle est simple ou multiple; ce dernier cas arrive lorsque les lamelles superficielles et moyennes, détruites à une grande étendue , ont laissé les lamelles profondes à nu dans un large espace. La plus superficielle de ces dernières , trouée en plusieurs endroits par l'ulcération , laisse passer en avant la lamelle postérieure, qui vient faire autant de petites saillies convexes qu'il y a d'ouvertures. On remarque le kératocèle multiple surtout chez les enfants scrofuleux; le simple est beaucoup plus fréquent.

Le mécanisme par lequel se forme ce kératocèle est facile à comprendre. La cornée, affaiblie dans un endroit où une ulcération a détruit les lamelles superficielles , n'offre plus là une résistance suffisante •à la pression qu'exercent dans leurs contractions les muscles sur le globe. La partie amincie de cette membrane résiste pendant quelque temps ; niais, exposée sans cesse à l'air , à l'action des larmes , elle ne tarde pas à s'enflammer, à se ramollir, et cédant bientôt à l'effort qui la pousse d'arrière en avant , elle se distend et ne tarde pas à prendre alors la forme que nous venons de décrire.

La tumeur résiste pendant un temps plus ou moins long, selon le degré de ramollissement des lames herniées, leur épaisseur, l'activité de l'ulcération , la largeur du fond de la plaie, etc. , etc. ; lorsque l'amincissement augmente , la saillie de la tumeur devient plus forte, et il se fait alors ou une large rupture, ou un kératocèle formé aux dépens de la membrane de l'humeur aqueuse , c'est-à-dire un kératocèle de la deuxième variété.

Kératocèle de la membrane de Descemet. ( Deuxième variété. ) Il ne succède pas toujours au kératocèle de la première variété, et se montre aussi d'emblée. On en voit de fréquents exemples dans les staphylômes opaques de la cornée. Ce kératocèle est toujours d*un volume beaucoup plus petit que le précédent ; on ne le voit guère qu'à la suite d'ulcérations perforantes étroites et chroniques, ou sur des staphylômes opaques; il a la forme d'une petite vésicule transparente, contenant un liquide inco-

lore qui n'est autre que de l'humeur aqueuse, et présentant un collet dont la largeur est mesurée par celle du fond de l'ulcération. La transparence de la tumeur est quelquefois si grande, qu'on peut apercevoir à son fond un petit point circulaire parfaitement noir: c'est l'ouverture à travers laquelle la membrane de Demours a fait hernie. Ce point fistuleux communique avec la chambre antérieure; c'est surtout au sommet des staphylômes opaques qu'on rencontre ce phénomène. Après les ulcérations encore actives , le fond du kératocèle dont nous nous occupons est presque égal au plus grand diamètre de la tumeur , dont la durée , dans ce cas , est ordinairement fort courte , une perforation ne tardant pas à survenir.

Kératocèle antérieur. ( Troisième variété. ) C'est le plus rare; cependant il ne l'est pas au point de ne se montrer pour ainsi direfl qu'exceptionnellement. M. Jungkenen a donné le premier une excel-j lente description, et je m'étonne qu'un observateur comme M. Velpeau n'en ait rencontré aucun exemple (Jeanselme, n° 249). C'est à la suite des larges collections purulentes de la cornée qu'apparaît le kératocèle antérieur. Après avoir déchiré les lamelles profondes à une grande étendue, le pus s'échappe dans la chambre antérieure et est bientôt remplacé par l'humeur aqueuse, dont la densité est moins grande. La lamelle externe de la cornée se trouve ainsi dans des conditions analogues à celles de la lamelle profonde dans la première variété de kératocèle ; je veux dire que seule elle doit contre-balancer l'action musculaire, et faire équilibre à cette sorte de compression. Mais bientôt ramollie elle-même par l'inflammation, qu'atteste sa teinte semi-opaque ou quelquefois verdâtre, elle commence, dans une étendue variable, à faire saillie au dehors , et finit le plus ordinairement par se rompre. Si elle oppose quelque résistance , ce qui a lieu surtout lorsque l'abcès était peu large, il peut arriver que le staphylôme pellucide conique succède au kératocèle antérieur. Hâtons-nous de le dire cependant , la perforation est une terminaison beaucoup plus commune.

Marche. — Terminaisons. — Ces trois variétés de kératocèle, considérées en général, sont sous l'influence de la même cause : l'ulcération de la cornée ; toutes trois suivent la même marche. La tumeur s'avance jusqu'à ce que le tissu qui la forme soit à son maximum d'extensibilité; alors survient la perforation avec ses conséquences, c'est-àdire la hernie de l'iris en même temps que l'évacuation de l'humeuri aqueuse , la synéchie antérieure plus ou moins grande , le staphylôme» opaque , la fistule de la cornée , etc. Nous avons dit que si la rupture; n'a point immédiatement lieu dans la troisième variété, il pouvait survenir un staphylôme pellucide,