EXAMEN DU GLOBE

le nez , selon que la communication avec les narines existera encore , ou sera complètement interceptée. Le cathétérisme du canal par les narines avec les sondes pleines de Gensoul pourra être utile au diagnostic , si , en se formant ou s'introduisant dans cet endroit , des concrétions pierreuses (rhinolithes) ou des corps étrangers sont devenus la cause principale du larmoiement ; on essaiera encore dans quelques cas d'injections avec les sondes creuses , pour s'assurer si le sac est libre dans sa partie inférieure. Il y aura à noter en même temps l'état de la narine du côté malade : très souvent c'est là qu'on trouve le point de départ de la maladie du sac. La boursouflure de la muqueuse nasale , un polype , des granulations , des croûtes sans cesse renaissantes : voilà quelles peuvent être les causes occasionnelles de l'obstruction. D'autres fois la muqueuse sera pâle, parfaitement saine, mais le cornet inférieur sera dévié, etc. Les fractures des os du nez, la présence de corps étrangers, les tumeurs de toute sorte, osseuses et autres, pourront concourir au développement de cette maladie. La fistule sera notée. Le plus souvent, rien n'est plus facile à reconnaître que cette lésion : cependant le chirurgien le plus attentif et le plus exercé peut méconnaître une fistule devenue capillaire, parce qu'elle se cache dans l'un des petits plis de la peau qu'on remarque au-dessous du tendon de l'orbiculaire.

Glande lacrymale. — Il faut constater par la vue et le toucher si elle dépasse le bord externe de l'orbite. Son hypertrophie coïncidant souvent avec une surabondance de larmes, on l'a trouvée cancéreuse, squirrheuse ; dans quelques cas elle contenait des hydatides.

Examen du globe.

Globe en général. — Son volume est-il trop grand ou trop petit? Ses rapports avec les parties voisines sont-ils normaux? Si Ton compare les yeux l'un avec l'autre, l'un est-il plus saillant, plus volumineux que l'autre? Cette anomalie est-elle congéniale ou acquise? Dans ce dernier cas est-elle produite par une tumeur de l'orbite ? De quelle nature est cette tumeur? Existe-t-il une hydrophthalmie , une ophthalmite? Si l'œil est simplement proéminent, cela tient-il à une conformation vicieuse de l'orbite? Au contraire, l'œil est-il plus petit? Il faut noter encore si cet état est congénial ( mycrophthalmos), ou acquis, comme cela arrive pour l'atrophie; il faut rechercher si la tension des bulbes est normale, en les refoulant doucement en arrière au moyen de la pulpe des pouces, et voir si la diminution dans la résistance ti^nt à un commencement d'atrophie ou à une fistule de la cornée.

Mouvements. — On s'assurera si les mouvements des globes, étudiés ensemble , se font de telle sorte que les axes optiques convergent dans

toutes les directions. Si la convergence n'est point parfaite , on examinera si c'est à un strabisme simple ou à un strabisme compliqué qu'on a affaire; si ce ne serait point une paralysie musculaire ; si une tumeur ne comprime pas l'un des globes, etc., etc.... Dans tous les cas, et lorsque la divergence axuelle sera constatée , on cachera un œil pour rechercher l'étendue et la direction des mouvements possibles ou impossibles du côté opposé ; on devra savoir si le strabisme , surtout chez les enfants, n'a pas été précédé d'affections du cerveau; s'il coïncide avec une dentition difficile , s'il se rattache à la présence de vers dans les intestins, s'il est intermittent, etc. Dans tous les cas encore , on examinera le malade de loin avant de le voir de près, le strabisme , ainsi que nous l'avons dit au commencement de cet article , ne pouvant être souvent reconnu qu'à distance. S'il s'agit d'un enfant, il sera bon de ne pas trop s'approcher de lui tout d'abord , mais d'attirer son attention en éveillant sa curiosité, en lui montrant quelque joujou. On évitera surtout de le toucher, dans la crainte de l'effrayer et de le faire pleurer, parce qu'alors l'examen deviendrait impossible.

M. Piorry (1) insiste beaucoup sur l'étude des mouvements de l'œil. « Ils sont, dit ce professeur, tout-à-fait dignes de fixer l'attention de » l'explorateur. On sait combien ils sont compliqués, et que les six mus- » clés qui les produisent combinent ou isolent leur action de façon très » variée pour porter le globe oculaire dans toutes les directions dont il » est susceptible. Or, il est souvent très difficile de rapporter à tel muscle » de l'œil ou à son antagoniste la déviation observée dans l'organe visuel » qui cause le strabisme. Voilà la cause de cette difficulté : c'est que , » si l'un des muscles de l'œil vient à être anervié (paralysé), évidemment » le globe oculaire sera porté en sens inverse du côté du muscle anta- » goniste resté sain. Ainsi, dans ce cas, l'œil sera dévié du côté sain. » S'il arrive au contraire que l'un des muscles droits de l'œil soit con- » tracturé, le globe oculaire sera porté dans le sens de la partie malade. » La même chose peut être dite de la lésion simultanée des deux mus- » clés agissants pour porter l'œil dans une direction moyenne , en haut » et en dehors , en haut et en dedans par exemple , etc. Mais ces diffi- » cultes ne sont pas les seules qui se présentent dans l'étude des circon- » stances anatomiques qui causent le strabisme ; car si les muscles peu- » vent être primitivement malades, les nerfs qui y portent l'influence » nerveuse sont aussi susceptibles de l'être , témoin les faits mentionnés » par M. Gavarra, et un cas observé dans ma clinique à l'Hôtel-Dieu. »

(1) Piorry, Traité du diagnostic , tome III, page 480.

Examen des membranes de l'œil en particulier.

Conjonctive. — Chez l'enfant, elle est d'une transparence parfaite ; elle s'épaissit et jaunit un peu chez l'adulte. On y remarque alors assez souvent , près de la cornée et du côté interne , de petits amas graisseux , jaunâtres, élevés, qui ont reçu le nom de pinguecula. On retrouve ces petites tumeurs a plus forte raison chez les vieillards. Ici la muqueuse est flasque, ordinairement relâchée et jaunâtre, et elle forme des replis nombreux, surtout vers le grand angle et dans les culs-de-sac palpébraux. Il est rare que cette membrane ne présente point chez le vieillard d'autres différences. Elle est souvent parsemée, dans sa portion palpébrale, de petits points jaunâtres formés de matière d'aspect crétacé; les vaisseaux sont ordinairement volumineux, sinueux, et d'un rouge brun; ils sont moins marqués chez l'adulte, et n'existent pas chez l'enfant. A l'état pathologique, la conjonctive offre des vaisseaux, très nombreux quelquefois , et dont la disposition , tantôt sur la portion palpébrale, tantôt sur la conjonctive bulbaire ou cornéenne, est le siège de dispositions différentes que nous exposerons à l'étude des ophthalmies, et que nous devons seulement indiquer ici. La surface de cette muqueuse est souvent baignée de mucosité plus ou moins claire ou de pus de densité variable* Elle présente aussi un grand nombre de lésions dont on ne peut constater la présence qu'en retournant complètement les paupières , petite opération que l'on pratique de la manière suivante :

Renversement des paupières pour l'examen de la conjonctive. — Paupière supérieure. — On ordonne au malade de regarder en bas, quelque désagréable que lui paraisse la pression qu'on va exercer sur la paupière. De la main droite pour l'œil gauche , de la main gauche pour l'œil droit , le chirurgien déprime doucement de haut en bas la paupière , en se servant de l'index , dont il place l'extrémité un peu plus haut que le bord adhérent du tarse. Cette pression, ménagée, mais pourtant rapide , fait descendre la paupière supérieure au-devant de l'inférieure , et la place ainsi dans de telles conditions , que le bord libre en est tourné en avant , et que le tarse est devenu presque horizontal. Le renversement de la paupière est alors presque complet, et le chirurgien l'achève en saisissant le bord libre entre le pouce, qui repose immédiatement sur la muqueuse palbébrale , et l'index , qui n'a pas quitté la place qu'il occupait sur la peau. Deux ou trois secondes suffisent pour cette manœuvre, qui présente l'avantage de la facilité d'exécution et de l'inutilité d'instruments particuliers. De plus, on n'exerce aucune trac-

tion sur les cils , et on ne risque point de les arracher. Il est certainement préférable de renverser ainsi la paupière dans les cas où le bord libre est ulcéré, endolori, ou lorsque les cils sont perdus, comme il arrive dans les blépharites glandulaires. J'ai dit qu'on ne se sert point d'instruments, pas même du stylet placé en travers sur la paupière, et recommandé par presque tous les chirurgiens. J'y trouye encore cet. avantage de ne point effrayer les malades pusillanimes, chez lesquels la vue de l'instrument de chirurgie le plus inoffensif peut provoquer des accidents nerveux.

Paupière inférieure. — S'il est moins souvent nécessaire de la renverser pour examiner la conjonctive , par contre on trouve plus de difficulté à le faire , surtout lorsque l'ouverture palpébrale est petite et que l'œil est enfoncé dans l'orbite. Quoi qu'il en soit, on recommande au malade de regarder en haut, afin de déplisser la muqueuse et de l'attirer dans cette direction, pendant que l'on tire doucement sur la peau en sens inverse et d'une manière égale au moyen de deux doigts. Si, comme cela arrive lorsqu'une petite tumeur siège sous la muqueuse, le renversement de la paupière ne peut être exécuté ainsi , on peut y parvenir en appliquant l'ongle de l'un des index à la face externe de la paupière, au-dessous de la tumeur, et en exerçant une pression graduée d'avant en arrière, entre l'orbite et le globe, à la manière d'un levier, tandis qu'avec l'index et le pouce de l'autre main on saisit le bord libre pour l'attirer en bas.

Le renversement de la paupière étant pratiqué, on examinera la surface de la conjonctive; la coloration, la vascularisation de la membrane, celle du tissu cellulaire sous-muqueux, seront étudiées. Chez les individus sujets aux congestions chroniques de l'encéphale, ou simplement à la congestion de la choroïde , il y a , entre la conjonctive et la sclérotique , des vaisseaux arrangés en arcade dont la base se perd sous les replis conjonctivaux, dont les sommets s'anastomosent près de la cornée ( voyez Choroïdite) , et dont la présence a une grande valeur séméiologique. On ne confondra point ces vaisseaux , qui rampent dans le tissu cellulaire, non plus que ceux de la conjonctive, avec les vaisseaux qu'on voit à la surface de la sclérotique, près de la cornée, et dont les anciens ophthalmologistes allemands rapportaient la présence au rhumatisme. La description que nous avons donnée de ces derniers (voyez Sclérotite) suffira pour les faire reconnaître.

La tuméfaction de la conjonctive sera notée ; la couleur et la résistance du tissu muqueux soulevé seront prises en considération. Tantôt, comme dans le chémosis séreux , la membrane sera pâle et formera un bourrelet , énorme quelquefois , derrière lequel se cachera la cornée ; tantôt, et ceci se rapporte au chémosis phlegmoneux, la membrane

transparente sera entourée d'une tumeur annulaire inflammatoire très douloureuse qui coïncidera avec une ophthalmie très intense.

D'autres tumeurs encore se feront voir à la surface de la conjonctive : tels sont les phlyctènes, le ptérygion , les verrues, les polypes, le fongus, etc. Entre la conjonctive et la sclérotique il y a des tumeurs de diverse nature: les hydatides, le cysticerque, les ecchymoses, l'emphysème. C'est au-dessous de cette membrane que viennent faire saillie toutes les tumeurs provenant de l'orbite.

Le renversement des paupières servira surtout à faire reconnaître la présence des granulations qui entretiennent si fréquemment le pannus de la cornée après l'avoir fait naître.

Si l'on suppose qu'un corps étranger, mobile, de petit volume, se

soit introduit sous la paupière supérieure, on ne pratiquera point le

renversement de celle-ci , sans avoir visité auparavant toute la surface

de la membrane. On y parviendra le mieux en ordonnant au malade de

renverser la tête en arrière , pendant qu'on soulèvera la paupière en la

saisissant par sa face cutanée, et en l'éloignant du globe, de manière h

faire pénétrer la lumière dans les replis de la muqueuse placés au-dessus

du tarse.

Sclérotique. — A V état normal, la sclérotique est d'une blancheur et d'une netteté parfaite. Chez l'enfant , elle a une teinte légèrement azurée, quelle perd peu à "peu avec les progrès de l'âge, pour prendre la couleur jaunâtre de plus en plus prononcée qu'on observe chez le vieillard. Il y a des personnes qui sur cette membrane portent en naissant des taches noires, que, chez deux individus, foi vues s' étendre à la moitié du bulbe. Formées par du pigmentum , elles ne se rattachent à aucun état morbide , et donnent , quand elles sont étendues un aspect très bizarre à la physionomie du malade. On doit les distinguer d'autres taches , d'un bleu noirâtre, qui sont formées par des procidences de la choroïde à travers la sclérotique f alors amincie par le fait d'une distension progressive.

La couleur de la sclérotique sera donc examinée dans toute l'étendue de la membrane ; on y trouvera des taches bleu-noirâtre , d'abord peu élevées , isolées ou non, qui prendront tôt ou tard un volume considérable, et constitueront le staphylôme de la sclérotique. C'est ordinairement au pourtour de la cornée, dans la région du corps ciliaire , ou dans les espaces compris entre les muscles droits , qu'il faut rechercher la présence de ces taches et de ces tumeurs. Souvent la sclérotique se distend en même temps qu'elle devient bleuâtre; cela se voit surtout dans l'hydrophthalmie. On trouve encore sur la sclérotique des tumeurs fibreuses, des tumeurs de mauvaise nature qui, par leurs progrès,

peuvent compromettre la vision , et môme mettre en danger la vie du

malade.

Dans les ophthalmies aiguës, la surface de la sclérotique , près de la cornée, peut être le siège d'une injection très remarquable. Les vaisseaux qui rampent , selon M. Pétrequin , de Lyon , à la surface de la capsule fibreuse qui enveloppe le globe, se distinguent de ceux de la conjonctive par leur direction. Us sont droits et isolés entre eux, n'ont guère que 5 à 6 millimètres d'étendue, et rayonnent autour de la cornée en appuyant leur base vers cette membrane, à l'inverse de ceux de la conjonctive. L'injection de la sclérotique ne prouve pas, ainsi que nous le dirons ailleurs, l'inflammation de cette fibreuse; elle ne doit être considérée le plus ordinairement que comme une rougeur sympathique. Si donc l'on constate la rougeur scléroticale , on devra en rechercher la cause dans la conjonctive ou la cornée , ou bien dans l'iris, la capsule , la choroïde , ou les autres membranes internes.

Dans les ophthalmies chroniques , il y a aussi une injection autour de la cornée; mais il est impossible d'y découvrir les vaisseaux dont nous venons de parler à propos de l'ophthalmie aiguë , et c'est un sûr ca ractère pour reconnaître que l'inflammation existe depuis longtemps.

Dans quelques maladies générales , comme l'ictère , elle prend une couleur jaune très marquée ; elle est bleuâtre chez les phthisiques et chez quelques individus atteints de fièvres intermittentes , etc.

Cornée. — Elle est transparente chez les enfants dans toute son étendue. La circonférence n'offre aucune trace d'opacité; comparativement , elle semble avoir un diamètre beaucoup plus grand que chez l'adulte. D'ordinaire, chez celui-ci , la circonférence de la cornée prend une teinte bleuâtre un peu opaque, qui s'étend et se prononce de plus en plus avec les progrès de l'âge. C'est chez le vieillard une véritable opacité annulaire, qui diminue ou qui, pour parler plus exactement , semble diminuer le diamètre de la cornée dans tous les sens. De plus , chez le vieillard , on voit en dedans de cette opacité de la circonférence corné enne , une autre tache semi- annulaire , qui tend peu à l peu à former un cercle opaque complet , et qui a reçu le nom de cercle sénile. Chez les individus de tout âge , pourvu qu'ils soient sujets aux ophthalmies , la cornée se trouble à sa circonférence scléroticale ; ce phénomène est dû à ce que la conjonctive bulbaire , à la suite d' inflammations répétées , s' hypertrophie , de même que le pourtour de la conjonctive coméenne.

La convexité de la cornée doit être appréciée; pour cela il convient d'examiner l'œil de côté, afin de mesurer exactement la distance qui existe entre cette membrane et l'iris. Sans perdre de sa transparence,

la cornée peut s'avancer sous forme conique ou sphérique , et prendre dans ce sens un développement considérable : c'est la maladie qui a été nommée staphy lame pellucide. Si la transparence n'existe plus, que l'iris se soit confondu , en totalité ou en partie, avec la cornée devenue saillante , il y aura staphylôme opaque. La première chose à examiner, c'est donc si la cornée a bien son diamètre et sa forme normale. Dans rhydrophthalmie , la surface de la membrane peut doubler d'étendue, tandis qu'elle diminue au contraire dans la phthisie du bulbe.

La cornée présente des taches de toute sorte, superficielles, profondes, mélaniques, osseuses ; des épanchements interlamellaires, fibroalbumineux , purulents ou sanguins ; des ulcérations superficielles ou profondes , aiguës ou chroniques ; des pustules ; d'autres tumeurs encore , comme les kératocèles , les végétations charnues ou cornées. On y trouve rarement des poils. Les opacités sont quelquefois difficiles à reconnaître ; c'est ce qui arrive souvent dans la kératite ponctuée. Pour les découvrir , il faut ordonner au malade de diriger l'œil clans divers sens , afin que toutes les parties de la cornée viennent successivement se placer entre l'observateur et la pupille du malade. Une loupe sera indispensable pour l'observateur presbyte. S'il s'agit , au contraire, de rechercher un corps étranger, de couleur noire, comme des parcelles de métal , on veillera à ce que chaque point de la cornée examinée vienne se placer en face de l'iris , dont la teinte , toujours moins foncée que celle de la pupille , mettra la tache en relief, et fera reconnaître le métal, ou l'oxyde qui le remplace souvent, lorsqu'il a été éliminé par la suppuration ou par les simples frottements de l'œil.

Dans la plupart des ophthalmies aiguës, des vaisseaux rampent à la surface de la cornée ; c'est en examinant l'œil obliquement qu'on en constatera le plus souvent la présence. Dans les ophthalmies chroniques , des vaisseaux variqueux , d'un calibre assez grand , se développent dans cette membrane et s'anastomosent entre eux dans l'épaisseur des lamelles. On tiendra compte de la couleur des uns et des autres, du volume qu'ils présentent , de leur nombre, de l'état aigu ou chronique de l'ophthalmie pendant laquelle ils se sont développés, et l'on constatera s'ils sont superficiels ou profonds.

S'il y a ulcération de la cornée , on notera l'étendue qu'occupe cette ulcération , la profondeur à laquelle la membrane est atteinte, et l'activité du mal. La photophobie sera toujours en rapport avec 1 intensité de celui-ci; en examinant l'œil obliquement, on saura si une perforation est imminente. Si l'ulcération est profonde, on verra s'il n'y aurait point, au fond de la cavité, une petite saillie, formée par un commencement de hernie de la lamelle la plus profonde (kératocèle) ; ou si, la chambre antérieure ayant disparu et l'œil étant mou , il n'y aurait point

fistule de la cornée. On recherchera avec soin si l'iris ne commencerait point à s'engager dans l'ulcération, ce qu'on reconnaîtrait, en faisant diriger l'œil dans un sens convenable , à une tache noire, saillante, sur la surface de la cornée. Dans tous les cas on n'exercera point de traction trop forte en sens inverse sur les deux paupières à la fois , pour ne pas occasionner de douleurs, et afin de ne pas augmenter la photophobie lors qu'elle existe ; il suffit de les écarter l'une après l'autre.

Chambre antérieure. — Elle est très grande chez l'enfant cornparativement à ce quelle est chez l'adulte ; chez le vieillard , par suite de l'aplatissement de la cornée et de la forme convexe que l'iris a prise en avant, elle se trouve diminuée d'une manière notable, sans que pour cela l'œil soit dans des conditions morbides.

La chambre antérieure peut être agrandie par la distension de la cornée qui accompagne les hydropisies de l'œil , ou par des adhérences entre la capsule du cristallin et l'iris, qui se trouve ainsi fixé en arrière. Elle l'est encore dans le staphylôme pellucide de la cornée , et dans le ramollissement accidentel de cette membrane. La chambre antérieure se trouve au contraire diminuée à la suite des maladies qui ont eu pour résultat des adhérences entre l'iris et la cornée , dans l'atrophie commençante de l'œil et les fistules de la cornée. Pour découvrir ces divers états pathologiques, il sera le plus souvent nécessaire d'examiner obli quement l'œil malade , dont on devra faire jouer la pupille , tandis que l'œil qu'on n'examine pas sera tenu dans une obscurité complète L'humeur aqueuse qui remplit la chambre antérieure est d'une limpi dite parfaite. Ce liquide peut être trouble ou légèrement opalin ; dans quelques cas, il contient du pus, du sang, des flocons d'albumine, des débris de cataracte, qui peuvent être mis en mouvement à chaque oscil lation de l'œil , et qui viennent se réunir à la partie la plus déclive de| la chambre antérieure, lorsque l'organe est maintenu en repos quelquesj instants. Il est quelquefois très difficile de constater la présence du sang| ou du pus, lorsqu'ils sont en petite quantité; c'est ainsi que l'hypopioni ou l'hyphéma commençant se cache vers la grande circonférence de l'iris, dans l'espace compris entre cette membrane et la cornée au moment du lever du malade, et ce n'est qu'après quelques instants d'immobilité que le pus vient se réunir dans la chambre antérieure, et s'élever au-i dessus de la circonférence de la cornée. La chambre antérieure peut contenir des caillots de sang organisés , des concrétions purulentes recouvertes de fausses membranes, des corps étrangers de toute sorte. Quelquefois ces corps étrangers y occasionnent des accidents formidables; d'autres fois ils y établissent domicile, s'y recouvrent de fausses mem-: branes, et peuvent y rester toute la vie, à moins qu'une cause acciden

telle ne vienne réveiller l'inflammation complètement éteinte pendant des années entières. La chambre antérieure peut être presque totalement effacée, clans les cas de cataracte molle très volumineuse, de fausses membranes accumulées derrière l'iris , de tumeurs intra- oculaires, comme l'encéphaloïde de la rétine, etc.

Iris. — Cette membrane a , chez les enfants , une couleur brillante , quelle perd peu à peu, lorsque V homme avance en âge. Elle est tendue dans la chambre antérieure , de telle sorte qu'elle ne présente ni saillie ni enfoncement ; chez les vieillards, elle offre presque toujours en avant une convexité remarquable, qui n'existe jamais chez les individus jeunes. Il arrive souvent que l'iris est parsemé de taches de rouille , plus ou moins larges, de formes diverses ; on doit en tenir compte lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic , la membrane prenant une couleur rouge verdâtre , partielle ou générale , dans l'iritis. En comparant la couleur des deux iris , il est facile de reconnaître si cette membrane est enflammée ou non ; pourtant on doit tenir compte de ces cas exceptionnels dans lesquels les iris sont de couleur différente sur le même individu {yeux vairons). L'iris peut être atteint de quelque affection congéniole : on l'a vu manquer complètement ; ou présenter des perforations multiples , véritables pupilles surnuméraires ; ou bien encore être divisé vers sa marge inférieure (coloboma) , par un arrêt de développement semblable au bec-de-lièvre. Souvent il présente aussi vers sa grande circonférence plusieurs lignes semi-circulaires , d'un jaune verdâtre , qui semblent gravées en creux dans le tomentum iridien , et dont la nature m'est jusqu'ici complètement inconnue.

Il est indispensable, pour se rendre compte de l'état de cette membrane, de placer l'œil dans des conditions de lumière telles, qu'aucun reflet ne devienne une cause d'erreur. La coloration , les mouvements de la membrane , sa position , sa texture , seront successivement étudiés. 1° Coloration. — On ne confondra pas les taches de rouille congénialesavec les perforations multiples, ni les autres colorations naturelles de l'iris avec la teinte particulière que prend la membrane, lorsqu'elle a été longtemps enflammée. Si la tache de rouille est si prononcée que sa couleur tire sur le noir, et qu'on puisse la prendre, quand elle est ronde, pour une pupille supplémentaire , il suffira de couvrir la pupille centrale au moyen d'une carte, ou de tout autre objet , pour s'assurer que les rayons lumineux sont interceptés par la tache, et qu'ils n'arrivent point à la rétine. Avec un jeune médecin de mes élèves, qui portait isolée sur l'iris une tache semblable , parfaitement ronde, j'ai été obligé d'employer ce moyen pour lui prouver qu'il n'avait point deux pupilles sur le même œil, ainsi qu'il le croyait depuis longtemps. Quant aux

colorations naturelles de l'iris qui s'éloignent de la règle générale, comme cela s'observe dans les yeux qu'on a nommés vairons, on ne les confondra point avec la couleur particulière que prend la membrane après les iritis chroniques si l'on fait attention que dans cette dernière circonstance, l'iris a perdu son aspect velouté et ses mouvements, et que la pupille est déformée ou oblitérée , tandis que rien de tout cela n'existe dans le premier cas.

La couleur de l'iris change d'une manière notable dans les inflammations de cette membrane : quelquefois c'est une simple fumée grisâtre qui semble répandue à la surface du diaphragme ; le plus souvent la coloration change complètement , elle prend une teinte qui varie du rouge-verdâtre au rouge cuivré , surtout dans le petit cercle. Dans cet endroit de la membrane, on reconnaît souvent la présence de vaisseaux nombreux ,* qui s'anastomosent en arcade, deviennent de plus en plus apparents , à mesure qne l'inflammation s'élève , et disparaissent peu à peu , lorsque la résolution devient complète. Dans les iritis chroniques, la coloration de la membrane est toujours d'un vert sale; il n'est pas rare alors de voir apparaître quelques uns des vaisseaux dont nous venons de parler. Pour les découvrir, l'œil nu suffit très souvent: cependant l'usage de la loupe est fréquemmeent nécessaire, surtout à l'observateur presbyte. La coloration de l'iris change encore dans les affections profondes de l'œil, comme le glaucome, les choroïdites chroniques. Cette membrane , dans ce cas surtout , présente souvent, vers le grand cercle, des taches bleuâtres plombées, de grandeur variable, et qui ont une haute valeur pour le pronostic, toujours grave dans ces maladies.

2° Mouvements. — Nous étudierons les mouvements normaux de l'iris lorsque nous nous occuperons de l'examen de la pupille , afin d'éviter des répétitions superflues. On recherchera si l'iris est agité de mouvements de tremblottement d'avant en arrière, comme il arrive assez souvent après les opérations de cataracte , ou lorsque le corps vitré est ramolli. Dans ce but on ordonnera au malade de regarder dans diverses directions , pendant qu'on abaissera et qu'on relèvera brusquement la paupière supérieure. Ici encore il est nécessaire d'examiner l'œil obliquement.

3° Position. — L'iris est-il bombé en avant ou en arrière? Est-il libre d'adhérences avec la cornée ou la capsule? Quelle est l'étendue, la position de ces adhérences? Si l'iris est saillant en avant, il faut examiner l'œil dans une direction oblique , tenir compte de la diminution de la chambre antérieure chez les vieillards, et rechercher si la convexité de l'iris serait due à la présence de fausses membranes dans la chambre postérieure , circonstance facile à constater, si la couleur de l'iris n'est plus normale, el qu'il y ait de fausses membranes dans la pupille. Si

l'iris est au contraire saillant en arrière, la chambre antérieure est agrandie aux dépens de la postérieure; la pupille est immobile et remplie de traînées fibro-albumineuses , en partie recouvertes de pigmentuiD uvéen.

U° Texture. — A l'état normal , la surface antérieure de l'iris, quelle que soit la couleur de la membrane , a un aspect velouté remarquable; dans quelques cas pathologiques , ce tomentum iridien a disparu par places de largeur variable. Des plaques concaves, au fond desquelles ou voit les fibres à nu , sont disséminées à la surface de l'iris; quelques unes sont assez larges pour occuper le tiers de la membrane. Creusées aux dépens de l'épaisseur de l'iris , elles se voient surtout après les iritis violenti accompagnés d'abcès, ou longtemps après qu'on a consiaté la présence de ces tumeurs, nommées condylomes. Lorsque la pupille est fixée sur la capsule par des exsudations, les fibres convergentes sont plus accentuées que de coutume ; quelquefois même il arrive qu'il se fait entre elles une petite déchirure , à travers laquelle le malade peut voir. Plus d'une fois j'ai remarqué que la traction, exercée par les fausses membranes exsudées dans la pupille, sur les fibres convergentes , était si forte, que les attaches ciliaircs de l'iris s'étaient rompues, et qu'un décollement spontané et partiel de cette membrane avait eu lieu. La texture de l'iris est diversement modifiée par les inflammations ; cette membrane est hypertrophiée , amincie , déchirée , doublée de fausses membranes, etc. Lorsqu'elle traverse une large ulcération de la cornée, elle éprouve des modifications plus ou moins importantes : j'y ai vu plusieurs fois environnés en partie par de fausses membranes, des corps étrangers, tels qu'un grain de plomb, des fragments d'épines. Une autre fois l'iris supportait , enchâssé dans sa marge, un large éclat de capsule fulminante qui n'occupait pas moins du tiers interne et inférieur de la pupille; le cristallin était résorbé, et la vision aussi bonne qu'après une opération de cataracte. C'est par la connaissance préalable de toutes ces dispositions morbides que le praticien se trouve en mesure de porter un bon diagnostic.

Pupille. — L'examen de cette ouverture est un des points les plus intéressants et les plus difficiles de la chirurgie oculaire.

Elle est infiniment plus mobile chez V enfant que chez l'adulte , et chez celui-ci que chez V homme arrivé aux dernières limites de la vie. A Vétat normal , elle est parfaitement circulaire ; cependant sur beaucoup de sujets elle présente des anfractuosités angulaires, plus ou moins profondes et nombreuses, qui ne dénotent aucun état morbide. On voit aussi quelquefois sur la marge de l'iris ( et cela chez des nouveaux nés et chez de$ individus qui n ont jamais souffert d'ophthafmie),

des ef/lorescences blanchâtres ou des filaments noirâtres tendus en travers de la pupille , et, sauf à leurs extrémités , libres partout , qui ne peuvent être considérés que comme des débris de la membrane pupillaire, ou peut-être , comme des traces d'une inflammation arrivée pendant la vie intra-utérine. La couleur de la pupille varie aussi selon l'âge de l'individu qu'on examine : elle est noire en général , mais lorsqu'on y regarde de près , la lumière réfléchie par le fond de l'œil, qui ne présente aucune teinte particulière chez l'enfant , prend chez l'homme une coloration j aune-ver dâtre de plus en plus prononcée, qu'on est trop porté , s'il y a quelque altération de la vision , à considérer comme une cataracte ou un glaucome commençant.

Le malade étant placé en face d'une fenêtre , et ses deux yeux étant éclairés d'une lumière égale, on commence par examiner attentivement si les deux pupilles ont une forme circulaire , si l'une des deux ne serait pas plus grande que l'autre ; on constate que la dilatation en est suffisante ou qu'elle est exagérée. Cette première partie de l'examen faite, on tient compte des remarques auxquelles l'état de l'organe a pu donner lieu , et l'on continue les recherches de la manière suivante : on applique les mains sur les tempes du malade ; pour se rendre maître de leurs mouvements , on pose légèrement les pouces sur les paupières supérieures, que de temps en temps on abaisse et l'on relève avec vivacité, pour s'assurer de l'état des pupilles. On ne doit point tenir trop longtemps les paupières relevées, de peur de fatiguer le malade, ou d'augmenter la rougeur de l'organe , lorsqu'il est enflammé ou très irritable. On passe alors à l'étude de chacune des pupilles en particulier, en ayant soin de tenir abaissée la paupière de l'œil qui n'est pas l'objet de l'examen. Le chirurgien aura à étudier quatre points principaux dans la pupille : la forme, le degré d'ouverture , les mouvements et la coloration.

Forme de la pupille. — Nous avons dit qu'elle est ordinairement circulaire; mais dans quelques cas particuliers on y remarque des anfractuosités peu profondes, des filaments noirâtres, d'une finesse extrême, qui ne sont point le résultat de conditions pathologiques. C'est en faisant jouer la pupille , qui ne présente alors aucune adhérence avec la capsule, qu'on reconnaît le mieux ces derniers. Dans les inflammations aiguës de l'iris , au début de la maladie, la pupille est très étroite et anguleuse ; ce n'est que plus tard qu'elle se dilate , lorsque l'inflammation est à son plus haut degré. Si la membrane est plus enflammée dans un endroit que dans l'autre, si, par exemple, l'iris présente un abcès, la pupille est tiraillée du côté correspondant, et présente un angle aigu très marqué. Il y a , en même temps, perle absolue des mouvements de l'iris , décoloration de cette membrane et comme une sorte de fumée vaguement répandue dans le fond de l'œil. C'est en comparant chacune de ces

parties dans l'œil sain qu'il est aisé de reconnaître les différences que nous venons de signaler. Dans certaines affections amaurotiques , la pupille est très étroite, immobile, et la forme en est irrégulière. Dans tous les cas où la sensibilité de la rétine est exagérée , la pupille se rétrécit visiblement ; le même resserrement sera encore noté dans toutes les inflammations aiguës de l'œil et dans certaines inflammations aiguës des méninges et du cerveau.

La pupille peut être déformée par d'autres causes : de fausses membranes, en fixant l'iris sur la capsule, augmenteront le diamètre de la chambre antérieure , donneront à la pupille une forme irrégulière , et en détruiront les mouvements dans une étendue variable ; une hernie partielle de l'iris déplacera la pupille en avant , la rétrécira , donnera à cette ouverture une forme irrégulière , et pourra même la faire disparaître en partie. C'est en examinant l'œil obliquement qu'on reconnaîtra le mieux l'agrandissement ou la diminution de la chambre antérieure ; c'est au contraire |en regardant l'œil en face qu'on constatera le plus facilement la déformation de la pupille.

La pupille se dilate dans la plupart des affections amaurotiques, dans le mydriasis simple ou compliqué de paralysie de la troisième paire , dans l'hydrophtlialmie, la choroïdite chronique , le glaucome. Dans ces affections, si l'on fait jouer la pupille de l'œil sain, les mouvements n'ont aucune influence sur l'iris de l'œil malade; on doit pourtant en excepter quelques cas d'amaurose.

Degré d'ouverture de lapupille. — Il est à remarquer que la pupille n'offre sous ce rapport rien de constant. Des individus de même âge , et dont les yeux sont dans les meilleures conditions, présenteront des pupilles d'un diamètre différent, bien que placées dans des conditions de lumière semblables. Les différences sous ce rapport seront telles que chez l'un des deux individus observés le diamètre pupillaire sera deux ou trois fois plus grand que chez l'autre. On remarquera pourtant qu'en général la pupille est plus étroite chez les vieillards, et qu'elle est toujours plus large chez les myopes que chez les presbytes. Nous avons dit plus haut qu'il y a dilatation de la pupille dans quelques maladies , comme la mydriase, l'amaurose confirmée, etc., etc.; nous n'y reviendrons point ici.

Dans l'amblyopie asthénique, le degré d'ouverture des deux pupilles sera le même si l'on observe les yeux du malade ouverts en même temps à une lumière égale; mais si on abaisse ses paupières alternativement, on reconnaîtra que la pupille de l'œil malade demeurera toujours plus dilatée que celle du côté sain , et qu'en même temps il y aura quelques angularités légères.

Mouvements de la pupille. — Pour avoir une idée exacte du degré

de contractilité des iris , on aura soin de les faire jouer d'abord ensemble, puis séparément, en ayant l'attention de tenir abaissée la paupière de l'œil qu'on n'observe pas. Sans ces précautions , on serait le plus souvent induit en erreur par les mouvements sympathiques des deux iris. 11 arrive , en effet , que dans un œil complètement amaurotique la pupille garde sa mobilité par sympathie lorsqu'on fait jouer celle de l'œil sain , tandis qu'elle restera complètement immobile lorsque l'œil malade sera examiné seul. Les mouvements sympathiques de l'iris sont loin cependant d'être toujours nuisibles au diagnostic; il est des cas nombreux dans lesquels le chirurgien pourra les utiliser. Dans les amblyopies , dans les iritis commençants , et même dans toutes les autres inflammations de l'œil, on pourra juger du degré de réaction sympathique sur l'œil malade en soulevant brusquement la paupière de l'œil sain. Dans tel cas la pupille se resserrera avec une grande énergie, tandis que dans tel autre elle demeurera immobile ou se dilatera largement. Les mouvements par sympathie pourront ainsi servir à constater le degré d'affaiblissement de la rétine ou celui de la congestion de l'iris.

Coloration de la pupille. < — Nous avons dit plus haut que chez les jeunes gens l'ouverture pupillaire est parfaitement noire, et que les rayons lumineux renvoyés par le fond de l'œil ne sont point colorés ; au contraire, chez les hommes qui ont dépassé l'âge de quarante à quarante-cinq ans, le fond de l'œil est coloré manifestement en jaune-verdâtre , parce que la capsule , le cristallin , le corps vitré , tous les milieux réfringents prennent alors une teinte ambrée. On tiendra compte de cette circonstance lorsqu'il sera nécessaire d'examiner la coloration de la pupille. Pendant les inflammations internes de l'œil, la pupille semble se remplir d'une sorte de fumée bleuâtre; c'est presque toujours le signe de la formation d'une exsudation plastique sur la capsule. D'autres fois la pupille prendra des couleurs différentes , selon la maladie qui pourra exister. Dans la cataracte pigmenteuse et dans la cataracte noire, elle sera de couleur brun foncé; elle sera blanche dans la cataracte capsulaire et la cataracte molle ; dans d'autres cataractes lenticulaires, la teinte en variera entre le gris-verdâtre clair et le gris d'acier le plus foncé. Au début del'encéphaloïdede la rétine, la pupille, noire partout, présentera dans un point seulement une couleur cuivrée , chatoyante , qu'il ne faudra pas confondre avec une coloration à peu près semblable qu'on observe dansl'hypopion postérieur, alorsque le pus s'est infiltré derrière le corps vitré. Enfin la pupille prendra une teinte rouge particulière lorsqu'il y aura du sang épanché dans l'œil , etc. , etc. Pour bien observer dans la chambre postérieure tous ces obstacles à la vision , on maintiendra un instant, afin d'abriter la pupille, le pouce sur la paupière supérieure,

qu'on soulèvera ensuite brusquement en plongeant le regard au travers de l'ouverture momentanément dilatée.

Capsule. — Elle est entièrement incolore chez V enfant et chez V adulte encore jeune; ce ri est que plus tard, lorsque V homme est arrivé à Vâge de quarante à quarante-cinq ans , qu'elle prend cette teinte jaune ambrée analogue à celle que prend aussi la lentille.

A l'état pathologique , le feuillet antérieur de la capsule peut présenter des plaques opaques , plus ou moins blanches , qui quelquefois sont recouvertes , en totalité ou en partie , de pigmentum détaché de la face postérieure de l'iris. Le plus souvent ces fausses membranes unissent la cristalloïde à l'iris , et deviennent ainsi la cause la plus fréquente de la déformation de l'ouverture pupillaire. On voit aussi sur la capsule, mais dans des cas exceptionnels , et le plus souvent sur de fausses membranes, des vascularités ordinairement très difficiles à apercevoir à l'œil nu. Pour bien distinguer chacune de ces lésions , on essaiera de faire jouer la pupille sous l'influence d'une lumière plus ou moins intense; dans beaucoup de cas, l'usage d'une loupe sera d'un grand secours. Dans les inflammations internes de l'œil , la capsule semble se recouvrir d'une teinte bleuâtre , qui ressemble assez à une fumée légère répandue dans le fond de l'œil. C'est le signe ordinaire de la capsulite commençante.

Le feuillet postérieur présente très rarement quelque chose à noter. On y voit quelquefois pourtant, vers le centre, une tache blanchâtre qui constitue la cataracte capsulaire postérieure. Le plus souvent une tache blanche , placée au même endroit , est formée par le commencement d'une cataracte corticale postérieure.

Cristallin. — A l'état normal , le cristallin , chez V enfant et chez r adulte encore jeune , est d'une limpidité parfaite; mais, vers l'âge de quarante ans, il commence à prendre une teinte jaune d'ambre, qui va toujours en augmentant d'intensité. Cette teinte jaune ne. nuit en aucune manière à la transparence de la lentille , seulement elle modifie pour l'observateur la couleur de la pupille , à laquelle elle donne un aspect d'un jaune tirant sur le vert, qui a fait croire bien souvent à une cataracte commençante, ou à un glaucome, alors qu'il n'y avait qu'une amblyopie au début. Le médecin doit connaître cette circonstance pour éviter une erreur qui pourrait être préjudiciable au malade.

Pour reconnaître si quelque opacité siège dans la lentille , on applique les pouces sur les paupières du malade , et Ton relève rapidement celle qui recouvre l'œil qu'on se propose d'examiner. On a soin , aussitôt que l'œil est mis a découvert, de plonger son regard successivement dans

toutes les directions, au travers de la pupille momentanément dilatée, de manière à apercevoir jusqu'à la circonférence du cristallin. Pour que cet examen se fasse avec facilité , il faut que le jour arrive obliquement sur l'œil du côté externe, d'abord à une lumière intense, et ensuite dans une demi-obscurité. On découvre ainsi, sans se servir de belladone, des cataractes qu'on avait d'abord méconnues. Si la pupille est naturellement peu mobile et étroite, il est important de la dilater au moyen d'une solution mydriaîique. Celle dont nous nous servons d'habitude pour cet objet est la suivante :

Eau distillée de laurier cerise. . . 10 grammes. Extrait de belladonne sans fécule. . 1 gramme.

Nous avons dit, en parlant de la cataracte pigmenteuse (voyez ce mot), que le moyen d'investigation imaginé par Purkinje et Sanson , et qui consiste à placer une bougie devant la pupille , nous a toujours paru d'une utilité au moins contestable. Nous n'y reviendrons pas ici.

Corps vitré. — // est parfaitement incolore chez les jeunes gens , et prend , de même que le cristallin et la capsule , une teinte ambrée avec les progrès de rage.

Le corps vitré a été regardé à tort par quelques auteurs comme le siège du glaucome. L'anatomie pathologique n'est pas venue à l'appui de celte assertion ; le ramollissement, ou synchisis, et la présence de petites taches opaques , formées par des exsudations fibro-albnmineuses, sont à peu près les seuls caractères morbides qu'il soit nécessaire de noter ici. Les taches du corps vitré ne se voient que très exceptionnellement pendant la vie ; le ramollissement seul peut être constaté. C'est en ordonnant au malade de diriger avec rapidité son œil dans plusieurs * sens différents qu'on reconnaît que l'iris, poussé par la lentille, est atteint d'oscillations plus ou moins étendues, et , dans quelques cas, que l'œil est moins résistant que de coutume. Quelquefois, après des inflammations internes de l'œil, on voit nager dans le fond de l'organe des débris mobiles de fausses membranes qui , vus à travers le corps vitré et la lentille , ont une couleur cuivrée toute particulière. Dans d'autres cas, les cellules hyaloïdiennes mobiles les unes sur les autres, par suite d'une résorption partielle du corps vitré, semblent réfléchir la lumière au lieu de la réfracter, et produisent un scintillement aussi rare que remarquable. C'est en ordonnant au malade des mouvements rapides de l'œil dans toutes les directions qu'on peut constater ces divers états pathologiques du corps vitré. Le microscope, modifié dans sa monture par M. Stout, est ici d'une utilité incontestable.

Piétine. — // existe dans cette membrane deux maladies recon-

EXAMEN DES MEMBRANES DE i/ŒIL EN PARTICULIER. 25

naissables à la vue : Vencéphaloïde de la rétine et Vhydropisie sousrétinienne.

Lorsque l'encéphaloïde est 'au début, il est facile de le reconnaître, pourvu qu'on examine le malade à un demi-jour. Alors on voit dans le fond de l'œil une plaque jaunâtre, brillante, parcourue de vaisseaux ordinairement très volumineux. On peut ainsi limiter exactement lV.endue de l'altération. L'hydropisie sous-rétinienne ne pourra, au contraire, être vue qu'au grand jour ; c'est une tumeur grisâtre, coupée assez souvent vers la partie la plus déclive du fond de l'œil, de lignes tremblotantes , et ordinairement transversales , qu'il faut attribuer à des plis formés par la rétine soulevée.

Vision. — La vue n'a pas la'même limite chez tous les individus ; les uns l'ont très étendue (presbytie), les autres très courte (myopie); d'autres enfin ont une vue moyenne. Ces états se modifient avec l'âge. La vue peut être altérée par une multitude de causes, qu'il serait plus qu'inutile de rapporter ici , car ce serait étudier la pathologie de l'œil presque tout entière; nous nous bornerons donc à dire que ces modifications peuvent exister , et nous allons rappeler en quelques mots les moyens qu'il convient d'employer pour les constater. Pour arriver à ce but, on invitera le malade à regarder des objets de petite dimension, et l'on notera à quelle distance il les place pour les bien voir. On lui demandera si sa vue s'est allongée ou si elle a diminué d'étendue. îl sera bon aussi de le faire lire, en éloignant plus ou moins le livre pour juger de la force d'accommodation de l'œil aux diverses distances. Ces mêmes épreuves seront ensuite faites séparément pour chacun des deux yeux , afin déjuger plus facilement de leur force relative. On constatera quelquefois de cette manière un abaissement considérable de la vision d'un seul côté. Dans tous les cas, on n'oubliera pas de tenir compte de cette circonstance, que souvent les yeux ont un foyer différent. Ces épreuves seront faites avec soin, surtout chez les personnes qui travaillent d'un seul œil, comme les horlogers, ou qui se servent habituellement de loupe, comme les graveurs. On découvrira chez beaucoup d'individus la cause de bien des amblyopies occasionnées, chez les presbytes, parle travail sur des objets rapprochés, et chez les myopes, par l'usage exclusif d'un seul œil , etc. , etc.