DIFFORMITÉS GOKGÉMALES OU ACQUISES

ARTICLE PREMIER

Absence des paupières ( Ablépbaron ).

Cette maladie est congéniale ou accidentelle. « Avant la dixième » semaine de la vie intra-utérine (Blandin , Dictionnaire des sciences » médicales, article Paupières, page 487) les paupières ne sont pas » encore visibles, soit qu'elles manquent réellement, soit que leur » transparence empêche de les distinguer; elles se forment graduelle- » ment de leur base vers leur bord libre. A la douzième semaine ces * replis sont arrivés au point de contact suivant Meckel , et ils se réu » nissent par leur couche muqueuse. Après cette époque, ils s'ac- » croissent en épaisseur et restent adhérents par leurs bords jusqu'à la » naissance, et plus tard même chez certains animaux. »

Ce passage, que nous empruntons au savant chirurgien de l'Hôlel- Dieu, permettra plus facilement de comprendre que les paupières puissent manquer quelquefois par suite d'un arrêt de développement , et que d'autres affections dont nous parlerons soient la conséquence du mécanisme de la formation de ces replis.

L'absence congénitale complète des paupières est un fait vraiment i rare; la plupart des observations de cette maladie se rattachent à desï fœtus monstrueux. Yicq-d'Azyr [Mémoires de la Société de médecine, 1776), Sprengel (Sybel. Diss. Halœ. , 1799), Carron (Guide pratique), etc., en rapportent des exemples curieux. Morgagni (Epist. XIII, , page 201 , édition Tissot) trouva en disséquant une absence congéniale des paupières de. l'œil droit sur un adulte , tandis que l'œil gauche était complètement normal. Quant à la perte partielle et accidentelle des paupières, elle est plus commune; on en voit des exemples à la suite

COLOBOMA. 21

de la gangrène, de brûlures, de pustules malignes, d'explosions chimiques , de plaies d'armes à feu , etc. M. d'Ammon rapporte un cas dans lequel les deux paupières inférieures furent déchirées par une balle qui brisa les os propres du nez. Il nomme celte affection ablépharon. J'ai vu un cas dans lequel presque toute la paupière gauche avait été emportée avec une partie de la joue par une morsure de boule-dogue ; le malade, très pusillanime, refusa l'opération de blépharoplastie que je lui proposais pour remédier à la fois à la difformité et à l'inflammation de l'œil qui était la suite de sa blessure. Je connais un enfant dont la paupière supérieure a complètement disparu à la suite d'une brûlure; son œil est sans cesse enflammé et finira par se perdre entièrement.

On devra donc , aussitôt qu'on aura à donner des soins à des personnes privées accidentellement des paupières , recourir à la blépharoplastie pour protéger l'œil contre les inflammations qui ne tarderaient pas à s'y développer.

ARTICLE II

Coloboma, ou solution de continuité verticale des paupières.

Cette affection, comme celle dont nous venons de nous occuper, est congéniale et plus souvent accidentelle. Elle est beaucoup moins rare que l'absence complète, et due comme elle à un arrêt de développement ou à des blessures. Seiler, dans ses Recherches sur les difformités congéniales de l'œil, et M. le professeur d'Ammon, de Dresde, en citent des exemples. Ce dernier auteur en rapporte un cas fort curieux (voy. Annales d'oculistique, 3e vol. supplémentaire, p. 26), compliqué d'une tumeur congéniale de la sclérotique , et parle d'un fœtus de trois mois, dont il donne ailleurs le dessin , et chez lequel la paupière supérieure fendue formait un triangle par sa réunion avec l'inférieure. Cette difformité, qui n'attaque ordinairement qu'une seule paupière , est une sorte de division plus ou moins grande ressemblant en tout point au bec-delièvre, dont les exemples sont infiniment moins rares. Lorsque la division est peu profonde , il n'en résulte aucun inconvénient grave pour l'œil, qui est recouvert presque aussi bien qu'à l'état normal ; mais c'est une difformité choquante pour laquelle les personnes qui en sont atteintes ne manquent pas de demander les secours de l'art.

Les coloboma traumatiques des paupières sont assez communs; ils sont souvent compliqués d'accidents du côté de l'œil , produits par la même cause, et qu'il faut combattre par un traitement dont l'énergie doit être mesurée sur la gravité de la blessure. Si la division de la paupière est récente , saignante encore lorsque le malade vient demander

secours, on devra immédiatement procéder à la réunion de la solution de continuité. A cet effet , on maintiendra rapprochées les lèvres de la plaie au moyen d'épingles et de la suture entortillée. On aura soin d'enfoncer les épingles aussi parallèlement que possible au diamètre transversal de l'œil , afin d'éviter le retroussement en avant des lèvres de la plaie, et pour rendre plus facile la réunion par première intention, qui est ici de toute nécessité. La première épingle placée sera toujours celle qui sera sur le bord libre. On affrontera ainsi l'arête du tarse avec plus de facilité , et on sera plus certain d'éviter un excès de longueur de l'une des deux divisions. J'oubliais de dire que les épingles doivent comprendre non seulement la peau, qui est très mince et qui se romprait, mais encore le tarse, qui présente une résistance suffisante. Le pansement se bornera à des applications de compresses d'eau glacée sur l'œil opéré, et de bandelettes de taffetas d'Angleterre sur l'œil sain pour \ empêcher les mouvements de la paupière opérée; ce qui ne manquerait pas d'arriver sans cette précaution. Le malade sera mis à la diète pendant un jour ou deux, parce qu'on ne doit pas oublier que très fréquemment les opérations sur les paupières sont suivies d'érysipèles plus ou moins graves. On enlèvera les épingles le quatrième jour, et même plus tôt, en laissant les fils en place. On les couvrira d'huile pour qu'elles glissent plus facilement dans la plaie, qu'elles ne doivent point tirailler, et on aura soin, si elles paraissent tenir trop fortement, de les faire tourner un peu sur leur axe avant de les tirer, tout en maintenant au moyen du doigt la plaie aussi rapprochée que possible de la pointe de l'épingle. Toutes ces précautions ne paraîtront pas superflues si l'on se rappelle qu'un grand nombre de chirurgiens ont échoué dans cette opération, et que Demours, entre autres auteurs (page 98 , volume I), conseille de ne rien tenter dans le coloboma. Lorsque le coloboma est accidentel et date de loin , ou lorsqu'il est congénial , on devra recourir à une opération d'autant plus nécessaire que la division sera plus profonde. On comprend que l'œil n'étant plus protégé dans ce cas par la paupière largement divisée, il est du plus haut intérêt de faire disparaître promptement une difformité qui peut le compromettre. On opérera donc sans retard le nouveau-né qui présenterait ce singulier vice de conformation porté à un haut degré, et Ton attendra au contraire, tout le temps nécessaire si le coloboma ne devait point compromettre l'organe de la vision.

L'opération du coloboma des paupières, en tout point semblable à celle du bec-de-lièvre labial, ne présente aucune difficulté d'exécution. Il s'agit simplement d'aviver les bords de la solution de continuité , et de les réunir comme nous l'avons dit plus haut. L'important dans cette petite opération est de veiller à ce que les lèvres de la plaie ne présentent

ANCHYLOBLÉPHARON, 29

point d'inégalités , que l'incision soit nette , franche , et n'accuse aucune hésitation de la part du chirurgien. Je nie sers de préférence de forts ciseaux droits entre les branches desquels j'engage toute la portion à retrancher, et un seul coup pour chaque côté de la division suffit. Il est bon de veiller à ce que le sommet du V formé par le coloboma soit avivé un peu loin, parce qu'il arrive quelquefois que, les ciseaux n'ayant point porté en cet endroit , la réunion y devient impossible. J'ai vu dernièrement un garçon boucher qui avait été opéré par un chirurgien de la ville , et qui était précisément dans ce cas. La réunion du bord libre et des lèvres du coloboma était parfaite; mais au sommet du triangle on remarquait sous un petit repli que formait la peau dans cet endroit une ouverture oblongue qui permettait à une grosse sonde de pénétrer jusque dans la cavité muqueuse.

En somme, le coloboma est une affection peu grave dans la plupart des cas lorsqu'elle est simple , et elle ne présente de danger pour l'œil que lorsque la division s'étend loin et que le malade néglige de se faire opérer.

ARTICLE IH

Adhérence des paupières entre elles par leurs bords libres ( Anchyloblépharon ).

On a donné le nom $ anchyloblépharon à l'union congéniale ou accidentelle des paupières parleur bord libre.

Cette affection , assez rare à l'état congénial , peut être générale ou partielle. Rotin {Mémoires de V Académie des sciences, 1721, page Zj.2) en cite un cas qui mérite d'être rappelé. Cet auteur a trouvé chez un enfant de six semaines l'absence du globe oculaire ; les paupières agglutinées offraient à leur centre une petite ouverture derrière laquelle on trouva une membrane mince , rouge et peu sensible qui semblait être un rudiment de la conjonctive, et qui fermait la cavité orbitaire (Lawrence). Wenzel (vol. I, page 155 et suiv.) cite un cas où les paupières étaient entièrement unies par une bandelette assez forte placée entre les deux rangées de cils. Schon {Handbuch der patholog. Anatomie des auges, page 58) rappelle plusieurs cas d'anchyloblépharon congénial, total ou partiel. En 1764, C.-F. Kallschmidt a publié l'histoire d'un enfant de douze ans atteint de cette maladie. M. Rognetta {Cours d'ophthalmologie, Paris, 1839) en rapporte un cas curieux. Les paupières étaient attachées par la réunion des muqueuses palpébrales de manière à former au-devant de la cornée une sorte de voile très mobile et large d'environ 3 lignes. Les larmes s'écoulaient par une petite ouverture placée à l'angle externe. La plupart du temps il existe

une petite ouverture qui permet l'écoulement des larmes, et dans quelques cas l'exercice de l'œil dans des limites plus ou moins restreintes.

Des exemples d'anchyloblépharon existent chez les animaux. Leblanc ( Timté des maladies des yeux des animaux domestiques , page kO , Paris, 1824) en a vu d'incomplets sur le cheval, le mulet, l'âne et le bœuf, et raconte que les paysans savent fort bien les débarrasser de cette affection.

Si l'anchyloblépharon congénial est rare, l'accidentel est au contraire assez fréquent. Celui-ci, comme celui que je viens de décrire, est beaucoup plus souvent partiel que complet. Le premier est d'ordinaire exempt de toutes complications du côté du globe, tandis qu'il est rare que le bulbe soit libre dans le second. Les plaies, les ulcères suppurants qui succèdent à la psorophthalmie (Weller) , les brûlures produites par l'explosion des mines, etc., sont le plus souvent les causes de l'anchyloblépharon accidentel. Dans quelques uns de ces cas, cette maladie est compliquée d'adhérences entre les faces palpébrale et scléroticale de la muqueuse {symblépharon , voyez ce mot) , et cet état de choses doit être noté avec attention. C'est là certainement ce qui a fait dire avec raison à H. Vidal de Cassis {Médecine opératoire, tome III, page 473 ) qu'il est moins facile qu'on ne pense de guérir l'anchyloblépharon , même par le bistouri. Nous parlerons à l'article Symblépharon du procédé que les adhérences au globe réclament.

Opération de l'anchyloblépharon. — Elle consiste simplement à diviser la fausse membrane qui unit les paupières entre elles. On l'a pratiquée de quatre manières différentes; on s'est servi tour à tour du bistouri boutonné , d'une espèce de sonde-spatule , d'un fil , et enfin de ciseaux. Il est vraiment curieux de voir toutes les modifications qui se sont succédé pour pratiquer une opération si simple.

Comme Maître-Jean, Bartisch (Augendients9p. 308), Scarpa, Adams et d'autres encore , on peut se borner, dans les cas d'anchyloblépharon incomplet et exempt de brides muqueuses, à soulever la paupière, soit avec un fil qui la traverserait, soit simplement, ce qui est préférable, avec des pinces à mors, larges et mousses, ou, ce qui est mieux que tout cela , en recommandant à l'aide de faire un pli vertical en saisissant chaque paupière entre le pouce et l'index pour éloigner ces replis du globe, puis au moyen de ciseaux boutonnés pratiquer la division de la, membrane qui maintient les paupières réunies. Dans le cas d'adhérencei complète, et à l'exemple de Fabrice d'Aquapendenîe , on peut , avec le bistouri, pratiquer une boutonnière assez large pour introduire des ciseaux et diviser ensuite lentement dans l'étendue convenable comme le recommande Bartisch. Le procédé de Duddell, qui rappelle celui de Fabrice de Hildon , blâmé par H. Velpean et consistant à diviser l'adhé-

SYMBLÉPHARON. 31

rcncc au moyen d'une ligature garnie de plusieurs nœuds, ne nous paraît pas mériter l'approbation que semble lui donner M. Malgaigne dans son Manuel de médecine opératoire , et nous pensons que les ciseaux boutonnés sont de beaucoup préférables à tout autre instrument. L'opération , ainsi qu'on le voit , est des plus simples.

Quel que soit le procédé qu'on ait choisi , la division permanente des paupières doit en être la conséquence. La difficulté d'obtenir cet écartement explique le nombre des procédés imaginés. C'est donc sur ce point qu'il faut surtout diriger son attention. Ici encore on retrouve la multiplicité des moyens : les uns proposent au malade de tenir les yeux ouverts pendant au moins vingt-quatre heures (Stœber); les autres préconisent l'interposition de corps étrangers entre les lèvres de la plaie (Celse, Bartisch, Solingen , Rosas); ceux-ci écartent les paupières par des anses de fil qui les traversent ( Junken ); ceux-là recommandent la cautérisation des lèvres de la plaie (Carron). Il nous semble que de tous ces moyens quelques indications utiles doivent rester au chirurgien : des bandelettes de taffetas d'Angleterre maintiendront la division dans un écartement convenable; l'une des paupières sera cautérisée superficiellement avec le nitrate d'argent, tandis que l'autre sera seulement baignée de collyres astringents. Lorsqu'on lèvera ces bandelettes, on recommandera au malade d'exercer , autant que possible , les mouvements des paupières. Si, comme cela arrive le plus ordinairement, l'adhérence tend à reparaître vers les angles , on déchirera tous les jours la cicatrice au moyen d'une épingle ou de la pointe d'un instrument tranchant, selon le procédé de M. Amussat. Ce dernier moyen , qui nous a été très utile dans des cas de symblépharon très graves, doit trouver une application utile dans l'opération qui nous occupe ici.

ARTICLE IV

Adhérence des paupières avec le globe de l'œil (Symblépharon).

Cette maladie , qui n'a été observée que très rarement à l'état con génial sur des fœtus dont les yeux avaient disparu à la suite de certaines affections développées pendant la vie intra-utérine, est très commune au contraire à l'état accidentel. On a divisé le symblépharon en total ou partiel, selon que l'union de la paupière au globe a lieu en dehors de la cornée , ou que celle-ci est comprise en entier dans l'adhérence.

Causes. — Elles sont nombreuses. Tantôt le symblépharon est le résultat d'ophthalmies répétées; tantôt celui d'accidents, tels que les brûlures de la conjonctive par le feu, la chaux vive, les acides plus ou moins concentrés. La destruction de la conjonctive par une cause quel-

conque, comme l'enlèvement d'une tumeur, l'épaississement de cette membrane, l'amènent très souvent à leur suite; il est très intéressant, sons le point de vue du traitement , de distinguer ces deux ordres de causes l'un de l'autre. Dans quelques cas, des tissus de nouvelle formation, comme on en peut voir après les excoriations superficielles, deviennent une cause de symblépharon. Ces exsudations plastiques s'observent souvent à la suite des cautérisations faites sans précaution sur les muqueuses palpébrales avec le nitrate d'argent. Le docteur Furnari m'a raconté que pendant son séjour en Afrique il a observé et opéré un si grand nombre de symblépharons dus à cette cause, qu'il en était véritablement fatigué. C'est là un de ces faits que bien des auteurs ont signalés, et sur lequel nous avons cherché à attirer l'attention de nos confrères. (Voy. Mém. sur une nouvelle méthode d'employer le nitrate d'argent dans quelques ophthalmies , p. 9.)

Caractères du symblépharon. — Cette maladie se présente quelquefois à l'état le plus simple. Une petite bride filiforme tendue de la muqueuse palpébrale à la muqueuse scléroticale , libre partout sauf à ses deux extrémités, offre le cas le plus léger de la maladie qui nous occupe. Le plus haut degré, au contraire , se caractérise par des brides nombreuses très courtes, très serrées, soudées étroitement entre elles et tendues de la conjonctive palpébrale , tantôt à toute la cornée, tantôt à une plus ou moins grande partie de cette membrane avec laquelle la paupière est le plus souvent intimement unie. Une seule paupière peut être atteinte de symblépharon ; on conçoit que les deux puissent l'être à la fois, et que la vision en soit ou grandement empêchée ou qu'elle soit tout-à-fait perdue. Les mouvements du globe sont en rapport nécessaire avec l'étendue , le nombre de brides et le lieu qu'elles occupent. Le symblépharon peut donc devenir aussi un véritable ankyloblépharon , c'est-à-dire que l'adhérence entre la muqueuse palpébrale et le globe peut être complète et s'étendre aussi au bord libre des paupières. Il serait superflu de décrire ici tous les degrés intermédiaires de cette maladie : aussi nous bornerons-nous à ces caractères généraux, qui nous paraissent suffisants pour faire comprendre que le pronostic et le traitement dépendent de la nature et de l'étendue des adhérences.

Traitement. — Il est nécessairement subordonné à la gravité de la maladie, au nombre des adhérences, au lieu qu'elles occupent et à la cause qui les a produites. Il ne peut donc être que chirurgical.

Lorsqu'une seule bride est tendue de la paupière au globe, on peut l'exciser facilement à chacune de ses extrémités , en recommandant au malade de détruire le parallélisme de la plaie par de fréquentes tractions, s'il s'agit de la paupière inférieure, et seulement pendant le temps

SYMBLKPHAKON. 33

nécessaire au premier travail de ia cicatrisation. Mais lorsque le globe est entièrement cutisé, toute opération doit être entièrement rejetée, parce que le bulbe se recouvre constamment d'un tégument opaque, et que les adhérences se reproduisent (Chélius). Si des brides sont soudées à une partie de la cornée en dehors de la pupille , on pourra tenter une opération, particulièrement si elles ne sont ni trop épaisses ni trop nombreuses, et surtout si le cul-de-sac conjonctival est resté sain sur chacun de leurs côtés. On y aura encore recours si ces brides exercent un tiraillement fâcheux sur le globe , ou si elles le maintiennent dans une immobilité telle que la diplopie en soit la conséquence, l'autre œil étant resté sain. Les difficultés, non pas de diviser l'adhérence, mais bien de maintenir l'écarlement des lèvres de la division, n'ont pas peu contribué à donner naissance ici, de même que dans toutes les opérations chirurgicales dont le succès est douteux, à un nombre considérable de procédés qui sont plus ou moins abandonnés aujourd'hui.

Application au symbléphoron du procédé de M. Amussat pour V extension permanente des cicatrices. Le symblépharon général , avonsnous dit , ne doit point être opéré surtout quand la cornée est désorganisée ; les moyens chirurgicaux seront applicables quand , au contraire , le symblépharon sera partiel et que la vision sera empêchée plutôt par la traction que les brides exercent sur le globe que par toute autre cause. C'est ici que le procédé de M. Amussat devra être tenté. Après avoir divisé la bride muqueuse dans une étendue aussi grande que possible , on aura soin de porter tous les jours dans le sommet de la division , soit une pointe d'épingle, soit l'extrémité aiguë d'un instrument tranchant, pour déchirer la membrane pyogénique , et on continuera exactement de pratiquer cette petite opération jusqu'au moment où les lèvres de la solution de continuité cutisées ne pourront plus adhérer entre elles. Nous avons vu, il y a plus de sept ans, M. Lisfranc pratiquer avec l'ongle cette déchirure quotidienne sur le prépuce d'individus opérés de phyrnosis, et nous avions constaté, dès cette époque, l'efficacité de cette méthode dans certains cas. Il ne faut pas se dissimuler pourtant que cette déchirure de la plaie répétée tous les jours provoque quelquefois l'apparition d'érysipèles , et qu'elle exige, de la part du médecin , une persévérance et une attention soutenues pendant plusieurs semaines , et que malheureusement la malade se fatigue souvent avant que la cutisation de la muqueuse ait été obtenue. On remplace avantageusement par ce moyen l'interposition de corps étrangers dans les lèvres de la division , tels que les lames de plomb (Bartisch), un morceau de vessie (Gallisen) ou de parchemin (Solingen), une coque de cire de la forme d'un œil artificiel ( Rosas ) , un œil artificiel trempé dans de l'huile d'amandes douces (Demours), une coque d'ivoire préalablement ramol-

lie dans l'acide hydrochlorique (Garron), etc., moyens qui doivent être absolument rejetés , parce qu'ils ne servent qu'à développer une inflammation plus forte, et à produire ainsi une rapidité plus grande dans la réapparition des brides qui s'élèvent du fond de l'incision, et chassent bientôt au dehors le corps étranger. Le procédé de M. Amussat m'a réussi dans plusieurs cas, entre autres dans le suivant :

Observation. — Atrophie de Vœil consécutive à une lésion traumatique ancienne. — Symblépharon partiel du côté externe. — Application du procédé Amussat. — Prothèse oculaire. — M. K... , étudiant, reçoit dans l'œil un coup de poignard; l'instrument intéresse à la fois le globe et les paupières, surtout l'inférieure. Une inflammation traumatique se déclare , et des adhérences nombreuses apparaissent du côté externe. C'est dans cet état que je vois ce jeune homme pour la première fois. Le désir qu'il a de porter un œil artificiel pour éviter un vif chagrin à son père , le conduit chez moi. 11 faut , s'il se peut , essayer d'agrandir l'ouverture palpébrale; les adhérences nombreuses, épaisses et courtes qui unissent le moignon et les paupières, le racornissement de la conjonctive , la disparition du cul-de-sac conjonctival sont autant de difficultés à vaincre; il est impossible de passer un stylet sous aucune de ces adhérences.

Je saisis la paupière au moyen de fortes pinces à griffes , et, armé d'un bistouri très effilé, je pratique la dissection des brides aussi profondément que possible, surtout dans l'angle externe. Je ne rencontre de difficulté que dans l'écoulement du sang, qui là , comme dans toutes les opérations sur les paupières , devient un obstacle de plus, en masquant les parties à diviser. Je fis faire sur l'œil des fomentations d'eau froide, et aucun accident ne survint.

Dès le lendemain, au moyen de la pointe du bistouri, j'égratignai le fond de la plaie, et je recommençai ainsi pendant plusieurs semaines. Les lèvres de la division se émisèrent enfin , et vers la quatrième semaine le malade commença à porter un œil artificiel qu'il n'avait pas quitté dix-huit mois après, époque à laquelle je le vis pour la deuxième fois.

Procédé de M. Pétrequin. — Le procédé qui précède pourrait être remplacé , dans quelques cas légers, par l'application de ligatures sur la bride, selon les indications données par M. Pétrequin, (IIP vol. SuppL desann. d'oculis., p. 56). Un fil double est conduit à travers l'adhérence; le fil qui est le plus rapproché de la sclérotique est serré fortement , tandis que celui qui est voisin de la peau l'est à un moindre degré. L'étranglement ayant eu lieu plus tôt du côté de l'œil, la cicatrice y est assez avancée pour que de nouvelles adhérences ne s'établissent pas

Fig, I.

SYMBLÉPHARON. 35

avec la surface cutanée , celle-ci se trouvant dans des conditions de vitalité différentes. La partie étranglée tombe ainsi en deux temps, se détache d'abord du côté de l'œil, puis se sépare de la paupière un ou deux jours après.

Deux autres procédés méritent encore d'attirer l'attention des chirurgiens: le premier appartient au chevalier d'Àmmon, le second à M. Dieffenbach.

Procédé d'Ammon. — Il a pour but de guérir radicalement le symblépharon partiel en évitant la possibilité de reproduction des adhérences.

Le premier temps de l'opération consiste à circonscrire au moyen d'un couteau à cataracte, ou, ce qui est préférable, d'un bistouri très étroit et effilé, toute la portion adhérente de la paupière entre les deux côtés d'un triangle dont la base est tournée vers le bord libre (voyez la lig. 1). La portion adhérente delà paupière est séparée par deux traits de bistouri partant du bord libre b c et se réunissant en d. Les deux incisions qui dessinent les deux côtés du triangle comprennent toute l'épaisseur de la paupière , de sorte qu'on a ainsi trois lambeaux dont le médian reste fixé sur l'œil par les brides accidentelles qui ne sont point touchées par l'instrument tranchant. Les deux lambeaux externe et interne (c c/, b d) sont réunis par-dessus le médian (a) au moyen de la suture entortillée et aussitôt que l'hémorrhagie à cessé. On comprend que la réunion de ces deux lambeaux puisse se faire aisément sans contracter d'adhérence avec le lambeau médian qui est fixé sur l'œil ; il est nécessaire seulement de surveiller le bord libre , qui doit rester parfaitement bien affronté.

La figure 2 présente l'état de l'œil après la réunion des lambeaux externe et interne par-dessus le médian. Les lignes edetbd sont réunies au moyen d'épingles sur lesquelles un fil a été serré. Le lambeau médian triangulaire a reste fixé au globe et se voit au-dessus du bord libre qu'on a abaissé pour que le dessin soit plus intelligible. Les deux lambeaux , ainsi qu'on peut le voir dans la figure précédente , ont été traversés par les épingles après avoir! été préalablement saisis entre les mors d'une pince bifurquée que j'ai fait construire pour faciliter

Fig. 2.

l'application de la suture sur des parties molles et fines comme les paupières. Je reviendrai sur cet instrument en parlant du ptosis.

Lorsque les épingles ont été enlevées , que la réunion des parties est devenue solide, c'est-à-dire après quinze ou vingt jours au plus tôt, on passe au deuxième temps de l'opération, qui consiste à disséquer au moyen de pinces ordinaires et d'un bistouri le lambeau de peau médian (a) resté adhérent au globe. Cette seconde partie de l'opération est trop simple pour que nous la décrivions autrement.

Après chaque temps de l'opération, on applique sur l'œil des compresses d'eau glacée pendant vingt-quatre à trente heures, pour éviter une inflammation traumatique trop forte.

Procédé Dieffenbach. — Il consiste à repiier la paupière en dedans et à mettre sa face épidermique en contact avec le globe. Si c'est sur la paupière inférieure, par exemple, que Dieffenbach opère, il y procède de la manière suivante : il commence par une incision qui, partant de l'angle interne de l'œil, descend le long du nez ; une autre incision également verticale est conduite depuis l'angle externe de l'œil jusqu'au bord orbitaire correspondant. On détache la paupière du globe de l'œil, et on rase les cils. On replie ensuite sur lui-même le lambeau quadrilatère ainsi obtenu jusqu'à ce que les cils viennent reposer sur l'arcade orbitaire inférieure , et on le fixe à l'aide de points de suture passés de dedans en dehors et de dehors en dedans, qu'on finit par nouer ensemble. Quatre sutures suffisent ordinairement; on les soutient encore avec des bandelettes agglutinatives, et on les recouvre de fomentations. Lorsque la plaie du globe de l'œil est une fois cicatrisée, on fait de nouveau disparaître l'entropion artificiel en ccque l'on détruit la cicatrice de la face interne de la paupière , qu'on déplisse celle-ci , et qu'à l'aide de la suture entortillée on la réunit aux bords voisins pour la rétablir dans la première position. Le globe de l'œil, alors tapissé d'un tissu modulaire, ne peut plus contracter d'adhérences avec la plaie saignante de la paupière, et se recouvre à son tour d'une cicatrice solide. On procède d'une manière analogue pour la paupière supérieure. On ne peut opérer que sur une seule paupière à la fois.

Dieffenbach a exécuté cette opération sur la paupière inférieure avec un plein succès, et plus tard il a encore détaché du globe de l'œil quelques cicatrices épaissies (Chélius, page 3/i).

ARTICLE V

Phimosis, ou étroitesse de l'ouverture des paupières.

Le professeur d'Ammon a donné ce nom : 1° à Tétroitesse congéniale de l'ouverture des paupières; 2° à la diminution plus ou moins