PHIMOSIS

grande de l'ouverture palpébrale consécutive à l'atrophie ancienne du globe ; 3° à l'étroitesse temporaire de la fente des paupières chez les nouveaux-nés très gras, causée par le gonflement des tissus ambiants.

Le phimosis est donc une étroitesse de l'ouverture palpébrale temporaire ou permanente. Non seulement il gêue plus ou moins la vision , mais il occasionne très souvent des inflammations de l'œil. Il est aussi quelquefois une cause de strabisme oud'amblyopie plus ou moins grave. Je n'ai lu aucune observation de phimosis héréditaire : cependant il semblerait, d'après un fait que je possède, que la transmission de cette maladie puisse avoir lieu quelquefois. Une pauvre femme qui habite la même rue que moi, et sa fille âgée d'environ douze ans, sont atteintes de phimosis à un très haut degré. Toutes deux ont une difficulté extrême à regarder les objets placés à la hauteur de l'œil, et sont forcées d'incliner la tête à droite, à gauche ou en arrière à chaque instant. Placées l'une près de l'autre , si elles se parlent, l'une porte la tête obliquement à droite, l'autre en sens inverse, ce qui leur donne une physionomie lout-à-fait singulière, presque comique. Les paupières supérieures > douées de mouvements beaucoup plus limités que d'ordinaire, semblent tendues fortement dans le sens transversal. Quelques cicatrices existent sur les cornées de ces deux malades, qui sont très sujettes aux ophthalmies. La fille a subi une opération dans laquelle la peau a été excisée sans résultat.

Lorsque le phimosis est très prononcé et qu'il gêne l'œil dans ses fonctions, on excise, comme on l'a fait sans succès sur la jeune fille dont nous venons de parler, un lambeau de peau transversalement oblong, ainsi que cela est recommandé dans quelques cas d'enlropion. On conçoit que cela ne puisse réussir que dans des cas particuliers où la peau delà paupière étant diminuée de longueur par l'opération , le diamètre vertical de l'œil gagne notablement en hauteur. Mais lorsque l'étroitesse delà paupière supérieure, surtout dans son diamètre vertical, est portée trop loin , ce moyen ne réussit plus, et il faut fendre l'angle externe , selon le conseil de d'/Vmmon, et y transplanter un lambeau de la conjonctive oculaire, qu'on attache sur le bord (k la plaie, ou bien, ce qui vaut peut-être mieux, recourir au procédé Amussat, dont nous avons parlé plus haut (voyez Symbléphctron).

Voici comment procède le professeur de Dresde (Chélius, loc. cit.), qui a donné le nom de canthoplastie à l'opération du phimosis des paupières : « Au moyen d'un bistouri étroit, qu'on engage sous l'angle » externe des paupières très écartées, et qu'on fait ressortir par les » téguments extérieurs , on agrandit la fente palpébrale jusqu'au bord » externe de l'orbite , puis on passe une anse de fil à travers les plis de » la conjonctive oculaire; on attire celle-ci aussi fortement que possible

» entre les lèvres de la plaie, et on fixe le fil aux téguments près de » l'angle externe de la plaie, en ayant soin de passer le point de suture de » dedans en dehors , et de terminer par un nœud ordinaire. Enfin , on » coud avec des aiguilles et de la soie très fine la conjonctive avec les » bords de la plaie dans laquelle on Ta engagée , et en sorte que les » sutures se trouvent fixées de dedans en dehors. »

ARTICLE VI

Œil-de-lièvre ( lagophthalmos , lagophthalmic ).

Cette maladie se rapproche tellement de la précédente, que beaucoup d'auteurs l'ont confondue avec elle. De même que dans le phimosis, l'ouverture transversale des paupières est raccourcie, mais le globe reste à découvert et n'est pas protégé par les paupières. L'œil-de-lièvre se caractérise par l'impossibilité d'abaisser la paupière supérieure, privée de son étendue normale par une sorte d'arrêt de développement. Il résulte quelquefois de cette disposition que la conjonctive palpébrale supérieure, trop grande relativement à la peau, s'enflamme, s'hypertrophie, et s'abaisse au-devant de l'œil, qu'elle protège ainsi plus ou moins contre le contact incessant de l'air atmosphérique. Cette maladie est grave , presque au même degré que l'absence des paupières, et pour la même cause.

L'œil-de-lièvre est infiniment plus rare à l'état congénial qu'à l'état accidentel. Les ophthalmies granuleuses répétées , la carie de l'orbite , les coups et blessures, les brûlures, les ulcères, l'anthrax de la paupière supérieure , etc. , en fournissent à leur suite de nombreux exemples. M. d'Ammon en cite un cas avec atrophie de l'œil à la suite d'un coup de pied de cheval sur l'orbite. J'en ai vu assez souvent soit après des accidents semblables, soit après des brûlures ou d'anciennes blessures sur des soldats invalides.

L'œil-de-lièvre accompagne le plus souvent l'ectropion, qui entraîne aussi quelquefois à sa suite l'affection connue sous le nom de xérophthalmie.

Traitement. — Il est chirurgical ou médical. Nous nous occuperons du premier au mot Ectropion, et du second en parlant de l'ophthalmie granuleuse et de ses complications.

ÉriCANTBUS. 39

%nn€Li: vu.

Epicanthus.

Le professeur d'Ammon , de Dresde, a observé et décrit le premier celte maladie, à laquelle il a imposé le nom qu'elle porte (Zeitsckrist , tome I, page 533). Elle consiste dans un repli semi-lunaire de la peau, dont la concavité est tournée en dehors , et qui s'avance quelquefois jusqu'au point de masquer. une partie de la cornée et du côté interne. Ce repli est uni par sa convexité à la peau du nez, par son extrémité supérieure à la peau du sourcil, et par son extrémité inférieure à la peau qui recouvre le côté inférieur interne de la base de l'orbite. Il résulte de cette disposition que la vue dans le sens latéral n'est possible que d'un œil, l'autre se cachant dans l'angle interne sous le repli cutané qui masque en même temps la caroncule. Lorsqu'on se place du côté opposé à l'épicanthus, on reconnaît que ce repli de la peau est d'autant plus distant de l'œil, que celui-ci est placé plus profondément dans l'orbite , de sorte qu'il est facile d'introduire l'extrémité du doigt entre le globe et la face postérieure du repli cutané.

L'épicanthus est congénial ou acquis, monoculaire ou double.

Le congénial , selon M. d'Ammon, est simple ou compliqué de blépharoplégie, de strabisme.

L'épicanthus acquis doit cire divisé, d'après nos propres observations, en permanent quand il est la suite d'une altération de la peau , d'une brûlure, d'une blessure, ou lorsqu'il est consécutif à une carie de l'orbite, etc.; et en temporaire lorsqu'il est le résultat d'une inflammation des téguments (érysipèle, ophlhalmie purulente), d'un blépharospasme, etc. (Carron, etc.).

Nous avons publié dans les Annales d'oculistique (tome VI, page 236) un cas d'épicanthus temporaire assez curieux que nous pensons devoir rappeler sommairement ici à cause de sa rareté : « L'épicanthus n'a commencé à se montrer que le cinquième jour après l'apparition de la conjonctivite purulente, au moment même où l'inflammation déclinait. Pendant trois autres jours, il s'est avancé peu à peu vers la cornée, de telle sorte que l'enfant, regardant droit devant lui, le milieu du repli semi-lunaire formé par la peau cachait non seulement toute la portion interne delà sclérotique, mais encore 2 millimètres au moins de la cornée. Pendant deux jours la marche de l'épicanthus parvenu à ce point resta stationnaire ; puis bientôt le repli semi-lunaire rétrograda peu à peu vers l'angle interne , de manière que le quatorzième jour il ne masquait plus que le tiers interne de la caroncule lacrymale. Enfin , vers le vingtième jour, la maladie avait disparu sans laisser de traces.

Le traitement de l'épicanthus est chirurgical ou médical , selon la cause qui Ta produit. Lorsqu'il est congénial et exempt de complications , on pratiquera l'opération connue sous le nom de rhinoraphie , proposée par M. d'Ammon , et qui consiste à saisir sur le dos du nez , soit entre les doigts , soit au moyen de pinces , un pli vertical de peau suffisamment large pour faire disparaître la difformité, et à retrancher ensuite ce pli avec de forts ciseaux. La perte de substance en forme d'une feuille de myrte, placée verticalement sur le dos du nez, a une étendue variable, selon que l'épicanthus est plus ou moins marqué. On opère la réunion au moyen d'épingles placées transversalement et maintenues par la suture entortillée. Cette opération remédie parfaitement à la difformité. Mais si l'épicanthus est monoculaire, il conviendra d'enlever la portion de peau semi-lunaire exubérante au moyen de ciseaux dont la convexité sera calculée sur celle du repli à retrancher, et ta cicatrice qui en résultera se cachera complètement dans l'angle interne de l'œil opéré. C'est un moyen dont je me propose de faire l'application au premier cas d'épicanthus double que j'aurai l'occasion d'observer, et cela dans le but d'éviter de faire une plaie verticale sur le dos du nez, qui laisse en cet endroit une cicatrice linéaire , il est vrai, mais cependant toujours apparente.

Lorsque l'épicanthus est accidentel, il est nécessaire de rechercher la cause qui l'a produit. Nous venons de voir tout-à-1'heure une observation dans laquelle le traitement dirigé contre l'inflammation de la paupière a fait disparaître très promptement cette maladie.

ARTICLE VIII

Chute mécanique de la paupière supérieure '(1) (blépharoptose. — Ftosis-prolapsus palpebrœ super , etc. )

Cette affection se caractérise par l'abaissement permanent de la paupière supérieure au-devant du globe, sans que le malade puisse la relever par le seul effort de sa volonté. Elle est la plupart du temps consécutive à une maladie qui a amené l'allongement de la surface cutanée, ou l'épaississement des tissus qui composent la paupière elle-même. L'important à reconnaître avant tout, c'est l'affection qui a pu produire la perte du mouvement , et de rechercher si elle a laissé à sa suite quelques traces visibles, et, dans le cas contraire, de s'assurer si la chute de la paupière ne serait qu'un symptôme de la paralysie de l'élévateur,

(1) La chute de la paupière supérieure est souvent le symptôme de la paralysie de la troisième paire de nerfs; nous Pétudierons sous ce rapport d'une manière spéciale. ( Voyez Paralysie des muscles. )

BLÉPHAROPTGSS. f\\

maladie dont nous nous occuperons ailleurs. ( Voyez Paralysie des

muscles. )

Étiologie. — La chute mécanique de la paupière supérieure peut reconnaître pour cause le développement insuffisant ou l'absence de l'élévateur, maladie observée à l'état congénialpar M. le docteur Caffe (Dictionnaire des études médicales). Elle est quelquefois la suite de la disparition du tissu cellulo-adipeux qui survient avec les progrès de l'âge, d'un œdème chronique de la paupière supérieure , de l'hypertrophie du tissu cellulaire qui la double, de celle de tous les tissus qui la constituent, comme on le voit après le phlegmon palpébral, lesophthalmies granuleuses, etc. L'application trop prolongée des émollients ou d'un bandage sur la paupière, certaines tumeurs de l'orbite, la carie de cette cavité ou des os voisins , l'érysipèle du cuir chevelu , les ecchymoses, etc., sont encore des causes de cette maladie.

Symptômes. — La paupière supérieure est abaissée et immobile audevant du globe; cet abaissement est d'autant plus complet que l'allongement de la peau est plus grand , ou que les autres causes qui l'ont produit sont plus prononcées. Tantôt la peau delà paupière est lâche, pâle, pendante au-devant de la fente palpébrale , comme dans l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux ; tantôt, au contraire , elle est rouge, plus ou moins vascuîarisée, épaissie, comme on le voit après l'inflammation phlegmoneuse des paupières ou les ophthalmies purulentes chroniques. Dans ce cas il n'est pas très rare que le tarse soit considérablement allongé, remarque déjà faite par Rosas (Augenheilkunde , Bd. II, s. 158), et que nous avons vérifiée sur le cadavre, et qu'il soit notablement épaissi dans tous les sens. Nous aurons plus bas l'occasion de revenir sur ce fait. La cause de la blépharoptose siège quelquefois primitivement ailleurs que dans la surface cutanée : ainsi la désorganisalion de la muqueuse après certaines ophthalmies, celles surtout qui amènent à leur suite la production de granulations épaisses , en propageant l'inflammation dans le tarse et le tissu cellulaire palpébral, devient une cause fréquente d'abaissement plus ou moins complet de la paupière, etc. La carie de l'orbite ou celle du frontal , l'érysipèle phlegmoneux du cuir chevelu provoquent aussi la chute de la paupière par des accumulations de pus dans son tissu ; il en est de même des ecchymoses consécutives à de violentes contusions de l'œil ou des parties voisines. Il n'est pas rare de voir l'entropion ou le trichiasis compliquer la blépharoptose chronique, surtout quand elle est due au relâchement de la peau , ou à une hypertrophie considérable du tissu cellulaire sous-cutané.

Diagnostic différentiel. — Lorsque la chute de la paupière supérieure ne s'accompagne d'aucune lésion appréciable de son tissu ou

des parties voisines , on doit rechercher si elle est due à la paralysie de l'élévateur, ou simplement à un allongement de la peau.

Dans rallongement simple de la surface cutanée , si l'on saisit avec les doigts ou entre les mors d'une pince un pli transversal de la peau exubérante, le muscle droit supérieur, débarrassé à l'instant d'un poids qui empêchait mécaniquement son action, reprend aussitôt ses fonctions, et la paupière se relève.

Elle reste immobile au contraire dans la paralysie de la branche palpébrale de la troisième paire, quelle que soit la quantité de peau saisie dans la pince.

Dans la chute mécanique de la paupière, le globe se dirige facilement dans tous les sens, et la pupille se contracte d'une manière normale; dans la chute paralytique, le plus souvent du moins, les mouvements de l'œil sont impossibles en haut, en dedans et en bas, et la pupille est dilatée.

Traitement. — Les symptômes de la blépharoptose en dehors de la chute de la paupière proprement dite, variant selon la maladie qui l'a produite , nous ne devons nous occuper ici, sous le rapport du traitement, que du cas le plus simple, celui de l'allongement de la peau , sans aucune autre complication. Nous renvoyons aux articles Phlegmonpalpébral, Granulations, Ecchymoses , etc., etc., etc. , pour le traitement de ces affections. Ce traitement doit donc nécessairement consister dans les moyens capables de remédier à l'allongement de la peau. Ces moyens sont médicaux ou chirurgicaux , selon le degré du relâchement.

Les premiers ne sont applicables que dans les cas légers. Ils consistent à donner à la paupière, ou du moins au muscle qui la met en mouvement, une action plus énergique. Des lotions aromatiques (alcool, 50 grammes; élher , 20 grammes) , ou astringentes (sulfate de zinc , 2 à h grammes , pour 50 grammes d'eau), fréquemment répétées pendant le jour, ou des applications directes de compresses trempées dans ces liquides , seront recommandées. Si on n'en obtient aucun effet, on pourra recourir aux rubéfiants ou même aux vésicants. On prescrira des frictions sur la paupière malade avec une demi-cuillerée à café d'un liniment composé d'huile de croton et d'huile d'olive (2 grammes de la première pour 30 de la seconde), à l'exemple des docteurs Gampanella et Garron , ou bien on appliquera sur la paupière un vésicatoire qu'on entretiendra pendant huit à quinze jours d'une manière continue selon le degré de la maladie, etc.

Les moyens chirurgicaux ne font pas plus défaut ici qu'ailleurs. Quel que soit le procédé, le but final de l'opération consiste à enlever la por-

BLÉPHAROPTOSE. 43

tion de peau exubérante, et c'est surtout à mesurer le lambeau à retrancher ou à faire tomber en gangrène par la compression que les auteurs ont donné tous leurs soins , en inventant dans ce but des instruments particuliers qui tous sont plus ou moins ingénieux , mais qu'un chirurgien adroit peut remplacer aisément par des ciseaux et par une paire de pinces convexes ordinaires dont les branches se rapprochent solidement dans une certaine longueur au moyen d'une pression légère. Cette pince étant tenue de la main gauche , on saisit de la main restée libre un pli transversal de la paupière dans le milieu de son diamètre vertical, et on recommande au malade de tenir l'œil sain fermé à peu près comme pendant le sommeil, pour servir de point de comparaison. Lorsqu'on a engage entre les branches de la pince une quantité convenable de peau, le bord libre de la paupière supérieure est encore appliqué sur l'inférieure, et il n'y a plus de plis transversaux placés au-dessus ou au-dessous de l'instrument, tandis que si celui-ci contient entre ses branches une portion cutanée trop considérable , le bord libre s'éloignant de la paupière inférieure laisse le globe à découvert dans une étendue en proportion avec l'excédant de peau saisie. On sentira facilement l'importance de bien mesurer ce lambeau cutané, parce que , s'il est trop long , on met le malade dans le cas de réclamer une seconde opération , et que s'il est trop court on risque de convertir la blépharoptose en une autre maladie, l'ectropion. Cette portion de peau une fois saisie, on recommande au patient d'ouvrir les deux yeux à la fois , et en suivant avec attention le mouvement d'élévation de la paupière on s'assure aisément qu'elle fonctionne normalement et que le diamètre vertical est le même des deux côtés. Alors et pendant que le malade tient ses yeux fermés , on serre plus fortement les branches de la pince, on passe entre elles et le globe les ciseaux préalablement ouverts , et on excise aussi promptement que possible toute la portion exubérante, en suivant exactement la convexité de la pince. On mesure plus aisément encore la portion de peau à retrancher si l'on se sert pour cela d'une petite pince très légère fermant en X que M. Charrière a exécutée sur nos indications, et que le muscle enlève sans aucune difficulté.

Lorsque l'hémorrhagie , qui est toujours insignifiante, a cessé, ce qu'on hâte au moyen de quelques lotions d'eau froide , on réunit les lèvres de la plaie, lorsqu'elle est assez étendue, par un ou deux points de suture qu'on a soin de serrer médiocrement dans le cas où un gonflement inflammatoire considérable surviendrait, et on place entre eux une bandelette de taffetas d'Angleterre pour éviter des tiraillements sur les fils. On prescrit l'application décompresses d'eau froide, qui doivent être renouvelées à chaque instant, pour empêcher qu'un érysipèle vienno compromettre le résultat de l'opération, et on invile l'opéré à tenir l'œil

f\!\ MALADIES DES PAUPIERES.

sain fermé , pour éviter toute espèce de mouvements dans la paupière malade.

La difficulté que j'ai souvent rencontrée à faire pénétrer des aiguilles sur des tissus aussi mous que la peau des paupières m'a engagé à employer, pour faire les sutures, un instrument que j'avais imaginé dans ce même but pour des expériences sur la kératoplastie, et que j'ai fait modifier depuis tout exprès. C'est une forte pince dont chaque mors se termine par une bifurcation entre les branches de laquelle la portion de peau saisie présente un plan résistant que les aiguilles ou les épingles pénètrent très facilement ; les malades souffrent moins quand on s'en sert. (Voyez le mot Symblépharon pour le dessin de cette pince. )

La suture a été blâmée par Scarpa , Wenzel et d'autres, parce qu'elle occasionnerait, selon ces auteurs, des accidents inflammatoires qui nécessitent qu'on la détruise lorsque la phlegmasie ne rompt pas d'ellemême les tissus qu'elle comprend. Nous n'avons pas vu de pareils accidents survenir, et nous la regardons au contraire comme un moyen de favoriser une plus prompte réunion. Aussi l'employons-nous sans aucune hésitation lorsque la plaie a une certaine étendue; on peut toujours d'ailleurs enlever les fils si une inflammation trop forte se déclare.

Le troisième ou le quatrième jour au plus tard, on retire les fils, en prenant toutes les précautions convenables pour ne point déchirer la réunion de la plaie , dont la cicatrice se cache dans les plis transversaux naturels de la paupière.

ARTICLE IX

JEntropion , ou renversement des paupières en dedans.

Si le renversement des paupières en dedans n'est pas la cause d'une difformité aussi choquante que l'ectropion , il devient plus souvent que lui une cause active de maladies, et même de destruction du globe oculaire , par suite du frottement incessant des cils sur cet organe. Ce peu de mots suffit pour faire comprendre à tout praticien combien il importe de remédier promptement à une difformité dont les conséquences peuvent devenir si graves.

L'entropion n'est point congénial , du moins n'en connaissons-nous aucune observation. Use présente sous divers aspects, tantôt partiel ou général pour une seule paupière , selon qu'il affecte toute la continuité ou seulement une partie du bord libre, tantôt frappant à la fois les deux paupières d'un môme œil, une paupière à chaque œil ou les quatre paupières ensemble; il peut dans tous ces cas revêtir la forme aiguë ou chronique, et, quant à sa durée, être temporaire ou permanent; on pour-

ENTROPION. 65

rait encore admettre , à l'exemple de quelques auteurs , un entropion traumatique.

Étiologie. — De même que l'ectropion , l'entropion reconnaît un grand nombre de causes que nous passerons succinctement en revue , pour en classer plus aisément les diverses variétés. Les unes proviennent d'une disposition particulière de la peau ; les autres , et elles sont des plus communes , de la muqueuse. L'entropion peut survenir dans certaines maladies du tarse, ou dans quelques affections de l'orbiculaire soit primitives, soit consécutives à des ophthalmies. Enfin quelquefois il est dû à la petitesse extrême du volume de l'œil ou à la présence de tumeurs qui repoussent en dedans le bord palpébral.

A. Dispositions vicieuses de la peau. — Le relâchement sénile de la peau [entropion sénile), surtout lorsqu'il existe à la paupière supérieure, formant un bourrelet pesant sur son bord libre , finit par la renverser en dedans , en quelque sorte mécaniquement. Il en est de même de Y hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux , particulièrement lorsqu'elle est portée à un haut degré , et de quelques cas exceptionnels de blépharites glandulaires avec épaississement énorme du bord palpébral. Les blessures avec perte de tissu, les cicatrisations vicieuses consécutives, soit à l'enlèvement de certaines tumeurs , soit à des affections charbonneuses, à des caries, des pertes de substance du rebord de l'orbite, à des brûlures, à la gangrène, etc., etc., en diminuant la longueur du bord ciliaire, ou en le tendant transversalement outre mesure , provoquent aussi le renversement en dedans. Rien n'est plus facile dans les deux premiers cas (le relâchement sénile et l'hypertrophie du tissu cellulaire) que de ramener pour un moment la paupière déviée à sa direction normale , en saisissant avec les doigts un repli cutané suffisant , tandis que des difficultés plus ou moins sérieuses empêchent la réduction dans les autres. De là des procédés différents pour la guérison d'une maladie en apparence la même.

B. Raccourcissement de la muqueuse. — Le raccourcissement de la conjonctive consécutif à certaines ophthalmies, aux granulations, aux lésions traumatiques de tout genre , comme les blessures , les désorganisations chimiques , les cautérisations mal faites ou trop souvent répétées, les brides tendues entre les deux feuillets de la muqueuse (symblépharon), etc., jouent un rôle très important dans la production de la maladie qui nous occupe. Ainsi j'ai vu l'entropion apparaître après la cautérisation de la conjonctive pratiquée pour la cure de l'ectropion au moyen de l'acide sulfurique et du nitrate d'argent ; j'ai observé le même résultat chez un homme à qui l'on avait jeté maladroitement du vinaigre au visage pendant une syncope; non seulement il y avait chez lui en-

/t6 MALADIES DES PAUPIÈRES.

tropion, mais encore symblépharon. Un grand nombre d'auteurs citent des faits semblables. L'entropion est encore le résultat d'opérations pratiquées sur la muqueuse pour l'enlèvement de tumeurs lorsque le chirurgien, trop préoccupé du désir d'aller vite, n'attend pas que le sang ne le gêne plus , et sacrifie de notables portions de conjonctive.

C. Altérations et dispositions vicieuses du tarse, — Les ulcérations syphilitiques ou scrofuleuses du bord libre des paupières , les échancrures profondes du cartilage qui suivent ces maladies , les blépharites glandulaires chroniques , les trajets fistuleux des conduits des glandes de Méibomius, le chalazion, les tumeurs diverses siégeant sous la peau et perforant peu à peu le tarse , les opérations pratiquées pour les enlever, etc. , etc. , toutes ces affections, en changeant la forme normale du cartilage, peuvent en amener le renversement et en diriger le bord libre vers le globe. Une simple incurvation sans ulcération ou perforation aucune est souvent provoquée elle-même par la contraction exagérée du muscle orbiculaire, remarque déjà faite par le professeur Rosas (loc. cit., tom. II, pag. 161, § 323). Cette variété d'entropion, selon nos propres observations, est plus fréquente à la paupière supérieure qu'à l'inférieure, surtout chez les vieillards qui offrent un grand relâchement de la peau, circonstance due sans doute à ce qu'après la résorption du tissu cellulo-graisseux les fibres de l'orbiculaire , entraînées par leur propre poids vers le bord libre , pressent uniquement sur celui-ci et le font basculer bientôt en arrière.

D. Dispositions vicieuses de V orbiculaire. — Après les ophthalmies qui s'accompagnent d'une photophobie aussi intense que de longue durée, il est très commun de voir survenir l'entropion. Cette maladie est-elle due plus fréquemment à un état purement spasmodique de l'orbiculaire qu'à l'irritation de l'œil, qu'augmente souvent encore la déviation de quelques cils pendant les efforts que font les malades pour empêcher la lumière de pénétrer dans les yeux ? Telle est la question que semblent résoudre en sens inverse MM. Velpeau et Chélius. Le professeur français, en effet, nie que le spasme de l'orbiculaire soit aussi commun qu'on le dit , tandis que le professeur de clinique chirurgicale de Heidelberg pense qu'il est aussi fréquent que digne d'attention. Pour nous, il nous semble que tantôt le spasme est primitif, que tantôt, au contraire, il est consécutif à l'irritation chronique du globe oculaire, de sorte qu'il existe un lien commun entre ces deux affections. Ici , en effet, on voit, sur un œil sain la veille, apparaître tout-à-coup un entropion bientôt suivi d'une inflammation plus ou moins intense, déterminée par la présence des cils, et là sur un œil photophobique depuis un temps très long , on constate l'existence de la même maladie du jour au lendemain. On voit donc, et cela se conçoit très facilement, que l'entropion

ENTROPION. hl

est produit parle spasme seul, ou par le spasme déterminé lui-même par l'inflammation chronique. Quanta l'irritation photophobique qui le précède ou le suit, en forçant les malades à fermer les paupières avec énergie, elle entrelient un état véritablement spasmodique de l'orbiculaire , état qui, par sa longue durée, peut déterminer la contracture de ce muscle et, selon Rosas, l'incurvation du tarse. (V. Deval, loc. cit. p. 421.) Cette dernière variété d'entropion apparaît , en général , chez les scrofuleux, souvent atteints d'ophthalmies compliquées de photophobie , chez quelques opérés de cataracte par abaissement ou par extraction, tandis que la première attaque des individus exempts jusque là de toutes les causes probables d'une maladie de cette nature. Nous avons opéré cette année plusieurs cas de Tune et de l'autre espèce; entre autres nous citerons les deux suivants : le rédacteur en chef du Journal de Seine-et-Oise fut loutà-coup atteint, sans cause connue, d'un entropion delà paupière inférieure gauche; le spasme de l'orbiculaire était tellement énergique, que 'a paupière enroulée sur elle-même en dedans renfermait complètement les cils, et qu'aucun d'eux ne touchait le globe. L'acide sulfurique, promené une seule fois sur la peau dans une large étendue , guérit complètement ce malade.

Une personne âgée de soixante-dix à soixante -douze ans fut opérée par moi de la cataracte en présence du docteur de Solaville. Une inflammation peu intense, mais continue, ayant déterminé un peu de photophobie et une sensation de gêne, l'opérée prit l'habitude de fermer énergiquement les yeux à chaque instant, et bientôt survint un entropion gauche inférieur que j'opérai avec succès par l'enlèvement d'un large lambeau de peau , mais qui se reproduisit plus tard. Dans le premier de ces deux cas, le spasme de l'orbiculaire était primitif, tandis qu'il était secondaire dans le second.

En dehors de ces deux causes, il en est une troisième dont nous avons parlé déjà au sujet de Yectropion, et qui mérite d'être rappelée ici : c'est la disposition congéniale ou acquise des fibres de l'orbiculaire par rapport au bord libre de la paupière. Il est facile, en effet, de concevoir que, plus un grand nombre de faisceaux musculaires seront rapprochés de ce bord , plus la disposition à l'entropion sera grande, surtout s'il arrive en même temps que l'ouverture des paupières soit petite et que le centre du même bord soit très élevé (en supposant qu'il s'agisse de la paupière inférieure), par rapport à une ligne tendue horizontalement d'un angle à l'autre. Ne peut-on pas admettre que le clignotement énergique fréquemment répété déplace à la longue vers le bord libre de nombreuses parties de l'orbiculaire, et augmente ainsi la force de ces fibres serrées si bien dessinées par Sœmmerring, et qu'Albinus nommait muscle propre cil i aire?

E. Enfoncement congénial ou acquis du globe dans ï orbite. — Atrophie du bulbe. — Les yeux enfoncés dans l'orbite sont singulièrement prédisposés à l'entropion , très certainement parce que le globe n'offre pas une résistance suffisante à l'orbicuîaire, et que la paupière a ainsi une tendance toute naturelle à se porter en arrière. Il est si vrai que cette disposition de l'œil contribue à produire la maladie qui nous occupe, qu'on la voit très souvent suivre de près les phthisies ou les atrophies du globe, et que l'application de l'œil artificiel devient un moyen de guérison aussi sûr que durable.

F. Tumeurs placées au voisinage de la paupière ou sur cet organe. — L'entropion peut être la conséquence de tumeurs qui pousseraient le bord libre en dedans. Il suffit de signaler cette cause sans entrer dans aucun autre développement.

Caractères de l'entropion. — Le renversement des paupières en dedans est quelquefois partiel , c'est-à-dire que dans ce cas le bord palpébral n'est tourné en dedans que dans une étendue plus ou moins grande. C'est ordinairement du côté de l'angle externe qu'a lieu ce renversement. Les cils alors sont dirigés sur le globe, et le tarse présente, dans l'endroit correspondant, une incurvation marquée, symptôme qui différencie l'entropion du trichiasis. La portion de conjonctive bulbaire, incessamment frottée par les cils, est rouge, d'ordinaire dans une grande étendue, et présente quelquefois un épaississement notable. Les vaisseaux anormaux de cette membrane s'étendent assez souvent sur la cornée, et s'y terminent clans un épanchement inlerîamellaire , ou dans une ulcération de grandeur variable. Au début, et lorsque l'inversion vient d'avoir lieu , le malade accuse une vive douleur dans l'œil , qu'il croit occasionnée par la présence d'un corps étranger. Il se frotte l'œil sans relâche; exerce incessamment des mouvements de clignotement pour se débarrasser de ce qu'il nomme souvent un grain de sable, et finit bientôt, lorsque, par suite de ces mouvements répétés, la sensibilité de l'organe s'est exaltée, par fermer complètement les paupières, en maintenant sur elles la main ou un bandeau. Si le malade n'a pas immédiatement recours aux soins du chirurgien, d'aigu qu'il était d'abord, l'entropion passe bientôt à l'état chronique, l'œil s'habitue au contact des poils, et à part une rougeur et un larmoiement qui ne sont pas toujours très gênants , l'organe semble retrouver le repos que l'inflammation de la cornée vient troubler de temps à autre , jusqu'au moment où se déclarera une violente ophthalmie qui pourra compromettre l'organe tout entier.

L'entropion général , beaucoup plus fréquent que le précédent , se caractérise par le renversement complet en dedans de toute la pau-

ENTROPIOiN. 49

pière. Comme lui il survient brusquement, et détermine le plus souvent le cortège de symptômes que nous avons décrits. Quelquefois cependant, de même que dans le cas rapporté plus haut, le malade ne s'en aperçoit point , parce que la paupière est tellement enroulée sur ellemême, que les cils, ne louchant point la muqueuse scléroticale qui se trouve en rapport immédiat avec la peau , ne déterminent aucune irritation du globe. Le malade cependant éprouve dans quelques uns de ces cas une certaine gêne à regarder les objets situés en haut ou en bas, selon que l'entropion est supérieur ou inférieur , probablement parce que le globe, exerçant un tiraillement assez grand sur la muqueuse en se tournant dans cette direction , déroule la paupière et met quelques cils en rapport avec la conjonctive bulbaire.

Dans tout entropion général, le diamètre vertical de l'ouverture palpébrale est notablement agrandi ; c'est là une véritable difformité qui engage souvent les malades qui n'en souffrent pas à recourir au chirurgien. J'ai opéré tout récemment une jeune fille qui se trouvait dans ce cas : l'ouverture verticale de l'œil était très agrandie chez elle, parce que la paupière était complètement roulée sur elle-même, et que les cils ne touchaient nullement le globe.

Marche. — Durée. — Terminaison. — La marche de l'entropion n'a rien de déterminé : tantôt, surtout lorsqu'il est partiel et peu étendu, il demeure stationnaire pendant un temps fort long; tantôt, au contraire , il atteint d'emblée son plus haut degré de développement du jour au lendemain , phénomène qu'on remarque surtout dans l'entropion spasmodique.

Une fois qu'il est développé, l'entropion ne se réduit point spontanément; le secours de la chirurgie devient donc utile dans tous les cas. Nous ne parlons pas, bien entendu, de cet entropion occasionné par une ophthalmie avec photophobie de peu de durée qu'un traitement convenable fait bientôt disparaître.

Une fois que la paupière est renversée complètement, l'entropion est arrivé à sa terminaison ; tout se bornerait donc là s'il ne devenait la cause de maladies très graves du globe oculaire. La conjonctivite et la kératite vasculaire d'abord , puis le pannus; bientôt des épanchements interlamellaires, des ulcérations , la procidence de l'iris, l'oblitération partielle ou totale de la pupille, le staphylôme, la fonte purulente de l'organe en entier, sont autant d'affections que le contact des cils sur le globe peut produire. L'entropion peut donc être assimilé sous ce rapport au trichiasis.

Pronostic. — il est favorable on grave, selon la cause , la durée,

les complications diverses de la maladie. Ce n'est donc qu'au moyen de leur étude qu'on peut l'asseoir d'une manière solide.

Traitement. — Il est presque toujours chirurgical. Selon les diverses variétés d'entropion que nous avons décrites, on emploie : 1° les antispasmodiques; 2° les bandelettes agglutinatives ; 3° les ligatures; 4° la compression, 5° la cautérisation de la peau avec le 1er rouge ou l'acide sulfurique; §° Y excision transversale ou verticale de la peau, ou ces deux modes d'excision combinés ; 7° Y excision de brides fixant le bord de la paupière sur le globe; 8° la résection d'une partie du tarse seul ou d'une portion de peau en même temps; 9° Y enlèvement d'une portion triangulaire de toute l'épaisseur de la paupière; 10° la section de Vorbiculaire avec ou sans perte de substance; 11° Y enlèvement de certaines tumeurs; 12° Y application d'un œil d'émail, etc. , etc. Tous ces moyens se rattachant aux diverses variétés d'entropion que nous avons décrites, nous nous occuperons des principaux dans le même ordre.

I. Procédés applicables a l'entropion produit par diverses dispositions vicieuses de la peau. — Topiques astringents. — Bandelettes agglutinatives. — Compression. — Si le relâchement peu étendu de la peau a produit l'entropion, on ne doit pas perdre de vue que la maladie peut être entretenue par une disposition vicieuse des fibres de l'orbiculaire qui se rapprochent du bord libre et demeurent contractées de manière à le faire basculer en dedans. Si l'on essaie de réduire l'entropion en plaçant le doigt sur la paupière, on reconnaît que la plus légère pression suffit pour obtenir le redressement. On pourra essayer dans ce cas léger de faire disparaître le relâchement cutané par des fomentations souvent répétées de topiques astringents, tels que les solutions d'alun , de sulfate de cuivre, de zinc, etc. Mais il conviendra d'aider ces moyens, pour les rendre plus sûrement efficaces, de l'application de bandelettes aggluti-' natives de diachylon gommé ou de taffetas d'Angleterre , qui auront pour effet de contrebalancer l'action des fibres de l'orbiculaire et de maintenir le tarse dans sa rectitude normale , en même temps qu'elles empêcheront l'œil de s'irriter par la présence des cils. Il ne faudrait pas trop compter sur la seule application des bandelettes agglutinatives longtemps continuée dans le but d'éloigner les paupières du globe , malgré les succès rapportés par Fabrice d'Aquapendente , Scultet, Janin et Demours. Ce dernier auteur (1) cite le cas d'une guérison d'entropion datant de quatre années, obtenue après vingt jours d'application de bandelettes gommées, et raconte qu'il eut occasion de revoir ce malade

(1) Demours, Traité des maladies des yeux , vol. ï , pag, 106.

ENTROPION. 51

dix ans après, et qu'aucune rechute ne s'était manifestée. Il ajoute qu'un autre moyen imaginé par lui et dépendant du malade seul, et qui nous semble à nous mettre à une rude épreuve la volonté du patient, a quel-: quefois été suivi de succès. « Il faut, dit-il, que le malade consacre à cet essai trois jours et trois nuits , après lesquels on l'abandonne s'il n'a pas réussi. Ordinairement il faut moins de temps. Le malade, en se plaçant en face d'une glace , écarte avec un de ses doigts la paupière affectée, en ayant soin de ne pas la laisser rentrer lorsqu'il est obligé de changer de position ; car cet échec ferait perdre en grande partie le fruit du temps précédemment employé. Il faut qu'il reste la nuit assis dans son lit, ayant toujours son miroir devant lui, et qu'à son réveil, s'il a été obligé de céder au sommeil, il reprenne sa paupière. Je ne crois point que personne ait indiqué avant moi ce procédé, qui m'a souvent réussi. J'ai vu son succès dépendre de l'intelligence du malade et de son envie de guérir. J'en ai vu qui, pour ne pas lâcher leur paupière, ne prenaient que des aliments liquides. Au milieu de beaucoup d'autres exemples, je trouve dans mon journal celui d'une dame de soixante-dix ans qui était affligée de cette incommodité depuis quatorze ans, et qui en fut délivrée par ce procédé en deux jours et une nuit. Dans cet intervalle, elle ne se laissa aller au sommeil qu'une seule fois, et ne dormit que deux heures (!!) »

L'application des bandelettes est encore conseillée par Lawrence (1), Sîœber (2) et Sanson (3) ; c'est un moyen la plupart du temps infidèle et qui , de l'aveu des auteurs qui l'ont mis en pratique, n'est applicable que dans des cas très légers.

On a encore essayé du redressement forcé de la paupière soit au moyen de lunettes (Lawrence, loc. cit., p. 275 et 276, Middlemore p. 795) dont la monture exerce une compression suffisante sur l'organe malade , soit au moyen de fils traversant la peau ( Wardrop , Kœhler selon Chélius , pag. 132); mais cette pratique nous paraît tout au plus applicable dans des cas d'entropion léger et temporaire , et peut être avantageusement remplacée par des bandelettes agglutinatives ou par l'excision d'un pli de la peau.

Lorsque le relâchement de la peau est considérable , les moyens que nous venons d'indiquer sont insuffisants. Il devient nécessaire alors de produire une perte de substance dans les téguments , qui ne présentent plus aux fibres de l'orbiculaire les plus éloignées du bord libre un point d'appui suffisant pour contrebalancer l'action des fibres plus nombreuses

(1) Lawrence, Traité pratique des maladies des yeux , 1830, pag. 275.

(2) Manuel d'ophthalmologie, 1834, pag. 106. 3) Dictionnaire en 15 vol. , article Entropion, pag. 376.

et plus fortes qui avoisinent la marge des paupières. On obtient ce résultat de deux manières : dans les cas récents et peu graves , on emploie le vésicaûoireet la cautérisation ; pour d'autres plus anciens et où le relâchement est plus grand, on a recours à V excision d'une portion plus ou moins large des téguments palpébraux.

Vésicatoire. — Procédé de Carron du Villards. — Il est applicable dans les cas peu graves et sur les sujets pusillanimes; son auteur le décrit ainsi (loc. cit., p. 317) : « Ayant été consulté par une jeune dame blonde, scrofuleuse, atteinte d'un renversement très léger delà paupière supérieure, je regrettais d'être obligé d'y opposer des moyens en général assez douloureux. Pour l'y soustraire , je lui conseillai donc de se soumettre à l'application d'un vésicatoire ayant la forme de la paupière, et que je me proposais d'entretenir en suppuration pendant assez longtemps. Ma jeune malade se soumit volontiers à cette tentative : le vésicant fut placé; aussitôt après qu'il eut produit son effet , j'enlevai complètement l'épiderme soulevé, et pansai avec de la pommade de Lausanne. Désireux d'entretenir dans la dénudation du derme une activité constante, j'eus recours à des applications de teinture de canthai ides, moyen excellent dont M. Dieffenbach a obtenu de grands résultats pour activer l'accroissement des bourgeons charnus dans la restauration des parties mutilées.

» Ce succès m'engagea à tenter de nouveau ce moyen dans des cas analogues et même plus complexes ; je compte déjà six guérisons. »

Cautérisation. — On la pratique de deux manières: 1° par l'application d'un fer rouge sur la surface externe de la paupière renversée ; T en formant une escarre superficielle avec un pinceau d'amiante ou avec une baguette de verre chargée d'acide sidfurique concentré.

La cautérisation par le fer rouge, recommandée par Celse (liv. VII, chap. 7, 8), Albukasem (Chirurgia , p. 1, liv. I, cap. 16), Ambroise Paré et par d'autres encore , n'est plus guère employée aujourd'hui. Cependant nous avons vu le baron Larrey y avoir recours et obtenir de bons effets dans quelques cas, du reste assez légers. Delpech et M. Jobert l'ont essayée avec succès dans ces derniers temps. On la pratique en promenant sur la partie relâchée de la paupière renversée un petit cautère ovalaire ou myrtifoi me , comme le voulait Albukasem , ou tout simplement une spatule , comme le faisait Delpech , après avoir pris la précaution de couvrir la fente palpébrale d'une compresse humide , afin de proléger l'œil contre l'action de la chaleur. Lorsqu'on opère sur la paupière supérieure , cette dernière précaution devient insuffisante ; il faut placer sous cet organe une plaque de Béer pendant l 'application du fer chaud, et éloigner du globe la paupière renversée en tirant l'instrument en avant, de manière à laisser l'œil parfaitemen

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isolé de la paupière. Lorsqu'on a obtenu une escarre suffisante , ou abandonne les choses à elles-mêmes, et l'on se borne à appliquer sur l'œil des compresses d'eau froide, jusqu'à disparition de la douleur. Après la chute de l'escarre, on panse la plaie avec une boulette de charpie enduite de cérat, jusqu'à cicatrisation complète. Le redressement doit alors être parfait, autrement il conviendrait de recourir à une seconde application du cautère actuel.

Méthode cVHelliiuj. — La cautérisation par l'acide sulfurique a été recommandée par Heliing(l), et par Quadri (2); elle nous paraît, comme à Chélius (3) , de beaucoup préférable au fer rouge. Elle est applicable surtout aux cas récents et peu élendus, et en particulier à l'entropion partiel. Elle réussit également bien dans le renversement de la paupière inférieure et dans celui delà paupière supérieure, et nous n'avons rien vu dans notre pratique personnelle ni dans celle des autres qui put justifier l'idée émise par le professeur de Heidelberg, que la cautérisation par l'acide sulfurique réussit mieux dans le second cas que dans le premier. On la pratique de la manière suivante : le malade étant assis en face d'une fenêtre, la tête soutenu epar un aide, on appuie légèrement le doigt indicateur à plusieurs reprises sur la paupière malade , de manière à en produire le redressement. On reconnaît assez facilement de cette manière l'endroit de la paupière où le relâchement est le plus considérable. Il est encore plus facile d'arriver au même but en saisissant doucement la peau entre les mors d'une pince ordinaire, préalablement garnis de coton cardé maintenu en place par des ligatures de fil ; on n'occasionne de cette manière aucune douleur au malade, et l'on peut mettre tout le temps nécessaire à cette recherche, souvent aussi minutieuse qu'elle est toujours indispensable. Cet endroit étant reconnu, on peut le marquer avec une ligne d'encre pour que la cautérisation soit appliquée où il convient et non ailleurs : alors, soit au moyen d'un pinceau d'amiante, soit au moyen d'une baguette de verre préalablement trempée dans l'acide sulfurique, on porte une goutte de celui-ci sur le centre de la partie relâchée , et on l'étend rapidement sur elle dans une surface variable, en rapport avec la gravité du renversement, et en soutenant la paupière pour qu'elle ne se retourne pas sur l'œil au moment où elle est chargée de caustique. La partie cautérisée doit toujours, surtout quand il s'agit de la paupière inférieure , avoir un diamètre transversal double du vertical ; de

(1) Helling, Hufelantfs Journal, 1815, st. IV, § 115.

(2) Quadri, Annotazioni pratiche suite maladie degle occhi. Napoli , 1818, pag. 67.

(3) Chélius , loc. cit. , pag. 133,

5/i MALADIES DES PAUPIÈRES.

cette manière la cicatrice résultant de la perte de substance agit sur une étendue plus grande du bord libre , qu'elle tend à maintenir dans sa rectitude normale. On peut, si on le juge convenable, répéter après quelques minutes l'application du caustique, ou, ce qui est mieux , attendre au lendemain. Il n'est pas rare, en effet, qu'une première cautérisation produise un redressement suffisant, lorsque vingt-quatre heures se sont écoulées; après ce temps , on cautérise de nouveau, et ainsi de suite jusqu'à ce que le bord libre ait repris sa direction normale. Si après la première ou même la seconde application du caustique le redressement n'a pas encore eu lieu, ce qui est rare, lorsqu'on a employé ce moyen dans un cas convenable, et s'il est urgent d'éloigner les cils du globe, on maintient la paupière au moyen de bandelettes agglutinatives , ou bien on lie les cils en plusieurs paquets au moyen de fils de soie , ainsi que l'a conseillé Ouadri, et on fixe ceux-ci sur le front ou sur la joue. On peut encore , et cette méthode est la plus simple, les engluer en les enveloppant de petites boulettes de cire. On a soin après chaque cautérisation d'essuyer la plaie avec un linge fin à plusieurs reprises , puis de recommander au malade de baigner la partie dans l'eau froide. Il est inutile de recouvrir l'escarre de linge ou de cataplasmes; elle tombe bientôt d'elle-même, laissant à sa place une cicatrice toute formée qui maintient le bord ciliaire dans sa rectitude normale. On n'oubliera pas que cette cicatrice est toujours apparente, et que , sous ce rapport , l'excision d'un pli cutané est toujours préférable : l'excision est d'ailleurs plus sûre et infiniment moins douloureuse.

Procédé deCelse. — Excision de lapeau. — Cette petite opération est applicable aux entropions légers ; on la pratique en trois temps : 1° mesurer le lambeau à enlever; 2° l'exciser; 3° réunir les lèvres de la solution de continuité. Celse (lib. VII), en décrivant le premier l'entropion, a aussi indiqué le premier l'excision d'un lambeau cutané comme moyen curatif, et a été imité depuis par un grand nombre d'auteurs anciens ou modernes, parmi lesquels figurent Aëtius (1), Paul d'Égine (2), Acrel (3), Saint-Yves (4), Dionis (5), Janin (6), Scarpa (7), Wenzel (8), Bordenave, Louis et beaucoup d'autres encore, qui ont apporté au procédé

(t) Aëtius, tetr. II, serm. in, cap. 25.

(2) Paul d'Égine , liv. VI, cap. 6, 20.

(3) Acrel , Chirurg. vorsalle. Gottin^en, 1777, bel. I, § 70.

(4) Saint-Yves, Nouveau Traité des maladies des yeux. Paris, 1722, p. J02.

(5) Dionis , Cours d'opérations , pages 432 et 433, Paris , 1777.

(6) Janin , Maladies de l'œil. Paris, 1772.

(7) Scarpa, loc. cit., page 96.

(8) Wenzel, Manuel de V oculiste , page 134. Paris, 1808.

ENTROPIO.N. 55

principal des modifications en général peu importantes. Celse décrit son procédé dans les termes suivants (édition AeYFncyc. des mène. méd. , pag. 320) :

« Il n'en est pas de même de l'opération que Ton pratique

lorsque le dérangement des cils provient du relâchement de la paupière ; elle ne présente aucune incertitude. Voici comment on procède : après avoir recouvert l'œil avec la paupière, que ce soit la supérieure ou l'inférieure , on la saisit par le milieu avec les doigts , et on la soulève pour examiner combien il fautenôter, afin de la remettre dans son état naturel. On a en cela deux inconvénients à éviter : le premier, de trop couper, de peur que la paupière ne puisse plus recouvrir l'œil entièrement; le second, de ne pas couper assez, de sorte qu'on n'en serait pas plus avancé et que le malade aurait supporté une excision inutile. On trace avec de l'encre deux lignes qui comprennent ce que l'on doit retrancher ; on laisse , entre le bord occupé par les cils et la ligne qui en est le plus proche , un peu de distance , afin de pouvoir y faire les points d'aiguille nécessaires. Les choses étant ainsi disposées, on coupe avec le bistouri ce qui est enfermé entre les deux lignes : si c'est la paupière supérieure qui est affectée , on fait l'incision un peu au-dessus des cils ; si c'est l'inférieure , on la fait au-dessous et plus près des cils. On commence à couper par le petit angle si c'est à l'œil gauche, et par le grand si c'est à l'œil droit qu'on fait l'opération. On réunit ensuite les bords de la plaie par une simple suture, et on fait fermer l'œil. Si la paupière ne descend pas assez, on tient la suture un peu plus lâche ; si elle descend trop, on la tient plus serrée, ou bien on coupe encore une petite bandelette au bord qui est en dessus. Lorsqu'on a coupé tout ce qui convient, on ajoute de nouveaux points de suture ; il ne faut pas en faire plus de trois. De plus , si le mal est à la paupière supérieure , il faut faire une incision tout le long des cils, afin que , se trouvant écartés du globe de l'œil, ils se dirigent dorénavant en dehors; souvent même, si la paupière n'est pas fort renversée en dedans, cette seule incision suffit ; il n'est pas nécessaire d'en faire à la paupière inférieure. Ces choses étant terminées, on applique sur l'œil une éponge trempée dans de l'eau froide , et on la maintient en place par le moyen d'un bandage. Le lendemain, on met un emplâtre agglutinatif; le quatrième jour, on enlève les points de suture, et on oint les paupières avec un Uniment propre à calmer l'inflammation. »

Réflexions sur l'excision de la peau, — Ce procédé de Celse, que nous avons rapporté en entier, a été , ainsi que nous l'avons dit plus haut , modifié de plusieurs manières , non parce qu'il est insuffisant dans les cas d'ectropion par simple relâchement de la peau , mais parce que beaucoup de chirurgiens, n'ayant pas recherché la cause de la maladie

qu'ils avaient à traiter, en ont fait l'application à des cas qui, en réalité , n'en réclamaient pas l'emploi, et ont ensuite imaginé des moyens qui, comme celui de Gelse, ne pouvaient s'appliquer qu'à des cas particuliers. L'enlèvement d'un pli de peau exige certaines précautions.

Premier temps, — Mesure du lambeau à réséquer, — L'excision d'un repli cutané, quelque simple qu'elle soit, présente cependant une difficulté réelle dans la pratique : c'est de mesurer exactement la portion cutanée à réséquer. On retrouve cette même difficulté dans l'opération en tout point semblable qu'il convient de pratiquer dans la blépharoptose. Bien qu'on puisse assez facilement, selon nous, mesurer la partie exubérante avec une paire de pinces un peu convexes, nous n'en croyons pas moins devoir rappeler que des instruments particuliers, dont quelques uns sont très ingénieux, ont été et sont encore employés par des chirurgiens très recommandables. Les pinces de Béer, de Beyer, de Walther, de Himly, de Grœfe et surtout celle d'Adams ( cette pince est dessinée plus bas. Voyez Procédé de Janson) , nous paraissent devoir être mentionnées. Au moyen de ces instruments , on saisit un pli de peau d'une grandeur convenable ; les lèvres de la plaie sont peut-être plus régulières et la section plus rapide et plus sûre. Cependant, quand on a l'habitude de se servir d'une simple pince convexe fermant à ressort , on n'éprouve pas le besoin de changer cet instrument pour d'autres plus compliqués. Quoi qu'il en soit, après avoir recommandé au patient de fermer doucement l'œil à opérer, on saisit entre les doigts en le tirant à soi , puis on engage entre les mors d'une pince un lambeau transversal de peau de la grandeur qu'on juge convenable, en comprenant s'il se peut quelques fibres du muscle orbiculaire ; puis on fait ouvrir l'œil en suivant , s'il s'agit de la paupière supérieure , les mouvements d'élévation de cet organe. On juge aisément de cette manière, surtout lorsqu'on compare l'œil malade avec l'œil sain , si l'on a compris entre les branches de l'instrument une étendue suffisante de peau pour redresser le bord ciliaire. La lèvre de l'incision qui regarde ce bord doit, en général , en être distante de 2 ou 3 millimètres ; au-delà , il ne resterait plus une étendue de peau suffisante pour placer les sutures, en-deçà le bord libre serait moins complètement redressé. Si l'exubérance de peau s'étend à toute la paupière , c'est au centre de cet organe que la pince devra être appliquée, tandis que ce serait vers l'un des angles si l'entropion était plus complet de ce côté. J'ai opéré dernièrement un malade chez lequel la perte de substance fut faite en dehors , près de l'angle externe, bien que l'entropion fût complet, parce que la peau était évidemment très lâche et pendante de ce côté lorsqu'on maintenait la paupière redressée.

Deuxième temps. — Excision du repli saisi entre les mors de lé

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pince. — Lorsqu'une étendue de peau suffisante est saisie entre les mors de la pince que l'opérateur tient de la main gauche, quel que soit l'œil à opérer, il ne s'agit plus que de l'enlever rapidement , et autant que possible d'un seul coup. Des ciseaux convexes, genouillés ou à bec-degrue , comme le recommande Scarpa , atteignent mieux le but que les ciseaux droits. Le bistouri, dont l'usage est conseillé par Gelse, manœuvre mal dans ce cas, quelque tranchant qu'il soit, à cause de la mollesse des tissus et des mouvements de scie qu'il faut lui imprimer. Cet instrument , de même que les ciseaux lorsqu'on porte plusieurs coups, a, en outre, l'inconvénient de laisser une plaie frangée , et dont la réunion par première intention est moins facile,

Troisième temps. — Réunion. — Lorsque le lambeau cutané est emporté , et que l'écoulement du sang, qui est toujours faible, s'est tari , la paupière semble dénudée dans une grande étendue... Quelques auteurs, parmi lesquels nous comptons Gendron (1), Wenzel (2), Scarpa (3), pensent que la suture est un mauvais moyen , qu'elle devient une cause d'inflammation des tissus, occasionne des accidents graves, et qu'on peut la remplacer avantageusement par un bandage monoculus, par des compresses ou tout simplement par des emplâtres agglutinatifs ordinaires. « La suture, moyen cruel, dit Scarpa, que les anciens associaient à l'excision, est justement abandonnée, ainsi que levain appareil de leurs instruments... Si les chirurgiens ont cru devoir la pratiquer, c'est sans doute parce que les téguments se rétractent tellement après la déperdition qu'ils viennent d'éprouver, que la paupière semble être entièrement dénudée. Mais ce n'est là qu'une apparence trompeuse, parce que le sourcil n'est pas plus tôt déprimé à l'aide du bandage et de la compresse dont j'ai parlé, que la paupière se recouvre et que les lèvres de la plaie se mettent en contact immédiat, sans qu'il soit nécessaire de les coudre.

Malgré l'autorité de ces chirurgiens, la suture est mise en pratique presque généralement aujourd'hui. Des épingles ordinaires ou tout simplement des fils , passés à travers les tissus au moyen d'une aiguille, suffisent pour opérer un rapprochement convenable. Rien n'est plus facile que de traverser avec l'aiguille les lèvres de la plaie, si l'on se sert, pour les maintenir, de la pince que nous avons imaginée , et dont nous avons donné la description en parlant delà blépharoplose et de l'ectropion; le dessin s'en trouve à l'article Symblépharon. On doit serrer médiocrement les fils, qu'on tient écartés l'un de l'autre de 3 à 4 milli-

(1) Dediais-Gendron, Traité des maladies des yeux, l. I, p. 246.

(2) Wenzel , loc. cit., t. II, p. 133.

(3) Scarpa , loc. cit., pag. 97, 100, J01.

mètres, et OU le* enlève du troisième au quatrième jour, temps ordi- Dairement nécessaire pour que la cicatrisation soit complète. On remplace ensuite les fils pendant quelques jours par des emplâtres agglutinatifs légers. Vers le septième ou le huitième jour au plus , la guérison est complète : cependant il n'est pas rare qu'à ce moment encore , un engorgement d'ordinaire léger, s'il s'agit de la paupière supérieure, empêche cet organe de s'élever aussi bien que du côté sain. Le temps et l'emploi de quelques résolutifs font bientôt disparaître cet inconvénient. Il est assez fréquent, lorsqu'on a opéré sur la paupière inférieure, que le diamètre vertical de l'œil soit au contraire allongé, bien que la perte de substance ait été mesurée exactement.

Les fils on les épingles qui doivent servir à l'application de la suture ont quelquefois été placés avant l'excision du lambeau. Dionis (1), Lafaye (2), M. A. Petit (3), Velpeau (4), A. Bérard, Cimier (5), Stiévenart de Mon», etc., saisissent un repli cutané et en traversent la base au moyen de fils ou d'épingles. La seule difficulté d'appliquer les sutures après que le lambeau de peau a été enlevé, difficulté qui n'existe plus pour nous depuis que nous nous servons de pinces dont nous avons parlé plus haut (V. la iig. 1 de l'art. Symblépharon) , a déterminé la plupart de ces opérateurs à en agir ainsi. Le procédé de 1>L Gunier diffère cependant de celui des autres chirurgiens; je l'ai appliqué avec succès dans des cas légers, a Comme dans ma méthode, dit-il (p. 85, Annal, d'ocul. , v. iV ), M. Stiévenart commence par soulever un pli de peau palpébrale, puis il implante ses aiguilles; mais au lieu de placer comme moi le fil à suture pour produire des cicatrices adhérentes, il enlève le lambeau soulevé, et réunit ensuite en pratiquant la suture entortillée sur les aiguilles placées d'avance. La seule différence qui existe entre le procédé de M. Stiévenart et le mien , c'est que lui produit une perte de substance parallèle au bord palpébral , tandis que moi j'enlève plusieurs petits lambeaux de peau, et que je produis plusieurs adhérences entre les téguments externes et le muscle orbiculairc. »

Procédé de Janson. — Il est surtout applicable dans les entropions les plus graves.

L'excision transversale ne réussit pas toujours pour réduire l'entra** pion, lorsqu'il est porté à un haut degré, el surtout lorsque l'ouverture palpébrale est étroite ; on la remplace par une perte de substance

(i) Dionis. loc. cil,, page 433.

(2) Tellier, tomo II, page 147.

(3) M. A. Petit, loc. cit., page 178.

(4) Velpeau , loc. cil. , page 360.

(5) Annal, d'oculistique , tome IV, pages 84 et 85.

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verticale; mo\en employé avec succès par H. Lisfranc, d'après Janson (de Lyon), et beaucoup vanté par M. Carron du Villards. Il a sur l'excision transversale le double avantage d'agir plus énergiquement sur la paupière renversée , el , lorsqu'on a obtenu la guérison , de ne point agrandir le diamètre vertical de l'ouverture palpébrale; mais on ne doit point oublier que la cicatrice verticale est plus apparente que la transversale , celle-ci se cacbant dans 1rs plis naturels de la peau.

Pour exécuter l'opération d'entropion selon le procédé de Janson (vovez fig. 3), on saisit un pli cutané entre les doigts, ou, ce qui est préférable, entre les mors de la pince d'Adams b, et l'on fait la section avec des ciseaux courbes D D de la même manière que pour l'excision en travers , en ayant soin d'enlever la peau jusque près des cils. On réunit la plaie au moyen de la suture simple. Il est mieux, toutefois, à l'exemple de M. Li franc, de préférer b suture entortillée; on la pratique avec trois ou quatre épinglesF. qu'on laiplace juqu'à ce qu'elles tombent dv

mêmes. On a ainsi trois ou quatre petites plaies Iran Iribnent, en m cicatrisant en même teni rticaie, àpoi

le bord libre dans la direction convenable. On peut , dans quelqu< s « s graves, pratiquer plusieurs incjsi à quelque distai

Tune de l'autre, comme cela est représenté dans la figure, ou mêm

ime le conseille M. Lisfranc .

paupière. On pourrait encore, à l'en du docteur Segdn, chirur-

gien en chef des hôpitaux milit Cayenne ! , faire une plaie cra

(1) ' m des hôpitaux de Cayenne l'apre

Carron.

ciale étendue sur la surface cutanée de la paupière, c'est-à-dire combiner le procédé de Gelse avec celui de Janson.

La figure 3 donne une idée exacte de ce qu'il convient de faire pour exécuter le procédé de Janson: a, cils renversés; b, la pince d'Adams ayant saisi la peau; G, plis formés par la peau saisie entre les mors de la pince; d, branches des ciseaux courbes glissées sous la pince pour l'excision d'un lambeau de peau vertical; e, forme de la plaie après l'excision ; F, autre plaie réunie par la suture entortillée.

II. Procédés applicables a l'entropion par dispositions vicieuses de la muqueuse. Lorsque des cicatrices de la muqueuse très étendues, très courtes et très résistantes produisent l'entropion, cette maladie est compliquée d'un symblépharon grave (voyez ce mot). On devra donc d'abord s'occuper de cette dernière affection. Lorsqu'au contraire les brides sont lâches, peu étendues , dirigées au bord libre de la paupière vers le cul-de-sac conjonctival et sans adhérence avec le bulbe, l'entropion ne présente aucune gravité, et peut être facilement guéri par l'enlèvement des cicatrices, qui seront coupées ras sur la conjonctive palpébrale et sur la conjonctive bulbaire. On aura soin ensuite de cautériser l'une des surfaces saignantes avec un crayon de nitrate d'argent, pour empêcher ia réunion par première intention, ou bien, si on le juge nécessaire, on maintiendra ces surfaces éloignées au moyen de bandelettes agglutinatives.

Lorsque les cicatrices sont adhérentes à leurs extrémités et sur l'un de leurs côtés, ce qui est le cas le plus ordinaire, on pourra espérer de guérir l'entropion, s'il est facile de le réduire , en exerçant une traction légère sur la peau , en excisant selon l'un des procédés que nous avons décrits dans le paragraphe qui précède, un lambeau plus ou moins grand des téguments , en y comprenant au besoin une portion des fibres de l'orbiculaire. Dans quelques cas graves, le procédé de W. Adams pourrait encore recevoir quelques applications heureuses.

III. Procédés applicables a l'entropion par dispositions vicieuses du tarse. — Lorsque l'excision de la peau ne peut pas réussir, et qu'on s'est assuré que le tarse est altéré et contourné en dedans sur lui-même , le procédé suivant de Cramplon, modifié par Guthrie et W. Adams, employé avec succès, suivant M. Deval, par Rosas et Jaeger, doit être recommandé.

Procédé de Crampton modifié par Guthrie et W. Adams. — Le malade étant placé en face d'une fenêtre comme pour l'opération de la cataracte, le chirurgien saisit avec une forte pince la paupière renversée à2 millimètres environ du point lacrymal, et l'incise d'un seul coup,

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selon le diamètre verlicai, au moyen de torts ciseaux droits, et dans l'étendue de 5 à 6 millimètres. Une incision semblable est aussitôt faite du côté externe et très près du petit angle. L'opérateur saisit ensuite avec les mors de la pince d'Adams la partie comprise entre la double incision , de manière que la branche transversale de cet instrument s'élève juste à la même hauteur que celle des deux incisions verticales. La paupière malade est alors retournée en dehors au moyen de cette pince que l'opérateur tient de la main gauche , et une incision transversale, pratiquée sur la face muqueuse assez profondément pour diviser en entier le tarse lui-même , est conduite d'une incision verticale à l'autre. Cela fait, on enlève, de la manière indiquée par Gelse, un repli transversal cutané d'une étendue suffisante pour maintenir la paupière redressée. Les lèvres de cette plaie cutanée sont réunies immédiatement par plusieurs points de suture, tandis que les incisions verticales sont abandonnées à elles-mêmes ou pansées simplement avec de la charpie destinée à maintenir l'écartement de leurs lèvres. Des compresses d'eau froide sont appliquées sur l'œil, pour empêcher le gonflement inflammatoire des parties.

Procédé de Saunders. — Lorsque la déformation du tarse est portée à un point tel que le procédé de Crampton ne puisse plus être raisonnablement appliqué , Saunders conseille d'enlever complètement le cartilage. L'opérateur, après avoir engagé une plaque de Béer sous la paupière, y incise la peau très près des cils, et d'un angle à l'autre. La face antérieure du tarse ayant été mise à nu, ses attaches à la conjonctive sont détruites.

Appréciation. — Il ne faudrait pas se dissimuler les chances d'insuccès que présentent ces deux procédés, particulièrement le dernier. Quelque ingénieux qu'il soit , celui de Crampton , modifié par Adams , laisse beaucoup à désirer. Les deux incisions verticales , à peine utiles pour opérer la réduction au moment même de l'opération , perdent en se cicatrisant la valeur qu'elles paraissaient avoir d'abord. Elles ont en outre l'inconvénient, quand elles ne se cicatrisent pas, ce qui est le but de l'opération , de laisser deux colobomas à leur place. A quoi peut servir l'incision transversale de la conjonctive et du tarse? De même que les plaies verticales, elle peut être utile pendant l'opération, mais devenir une cause réelle d'introversion lorsque la cicatrisation en est achevée. Hâtons-nous de dire cependant que si les colobomas sont une cause de difformité, ils peuvent être quelquefois utiles en allongeant le bord libre de la paupière. En somme , et pour exprimer nettement notre manière de voir sur cette opération , il nous semble que tout est parfaitement disposé pour obtenir un résultat immédiat satisfaisant, mais qu'il est loin d'en être de même quant au résulta! définitif. Nous devons

ajouter que nous ne nous sommes jamais trouvé dans la nécessité d'en faire une application pratique.

Lorsque le tarse présente une courbure partielle, limitée à une largeur de 5 à 6 millimètres, on peut employer le procédé de W. Adams (voyez Ectropion) , qui consiste à enlever une portion triangulaire de toute l'épaisseur de la paupière, et dans laquelle on comprend toute la partie altérée du cartilage, en prenant en même temps la précaution d'emporter un lambeau transversal de peau à la base de la paupière, et selon ia méthode de Celse. Nous avons réussi dernièrement à guérir par ce moyen un entropion de la nature de celui dont nous nous occupons; l'excision transversale de la peau fut faite la première , puis l'excision triangulaire d'une portion de la paupière comprenant toute la partie déviée du tarse. Une suture entortillée , médiocrement serrée, fut appliquée, et des compresses d'eau froide furent prescrites; il n'y eut aucun accident, et la cure fut complète; mais le diamètre vertical de l'œil demeura notablement agrandi.