A. CATARACTES LENTICULAIRES

Elles présentent trois grandes espèces , très importantes sous le rapport de leur densité, et qui méritent d'autant mieux d'être connues, que ce sont elles qui déterminent en grande partie le choix du procédé opératoire. Nous avons déjà vu , dans le tableau qui précède , que la cataracte lenticulaire est dure , molle ou liquide. Il est inutile de faire remarquer qu'il existe des degrés de consistance intermédiaires, et qu'ici nous nous bornons à décrire le type de chacune de ces trois variétés.

(I) Pour décrire plus exactement les formes de la cataracte lenticulaire , nous diviserons le cristallin en deux parties, les couches corticales et le noyau. Par les 'premières , nous entendrons la surface extérieure , ordinairement si peu consistante qu'elle tombe en une sorte de gelée lorsqu'on a enlevé la capsule. Par le second , nous indiquerons cette autre portion de la lentille qui conserve la forme bi-convexe du cristallin, et est plus dure que la première qui l'enveloppe.

Par centre du cristallin , nous n'entendrons jamais désigner le centre de la surface antérieure ou postérieure de la lentille , mais celui du noyau , c'està-dire le milieu d'une ligne traversant le cristallin d'avant en arrière, dans sa plus grande épaisseur, et selon Paxe antéro-postérieur de l'œil.

La cataracte lenticulaire n'apparaît pas toujours sous la même forme à chaque période delà vie. Chez l'enfant, elle est toujours molle , gélatineuse, de couleur laiteuse , tous caractères très prononcés dans la cataracte congéniale. La cataracte traumatique offre, avec une consistance un peu plus grande , des caractères physiques analogues. La cataracte lenticulaire du vieillard est différente ; le plus souvent il est atteint de la cataracte molle striée, que nous décrirons plus bas. C'est sur lui aussi qu'on observe la cataracte dure, dont l'enfant et l'adulte ne présentent jamais d'exemples. Les cataractes vertes , grises et noires, appartiennent de même aux vieillards. Je n'ai jamais vu de cataractes liquides sur les enfants ; elles sont encore assez communes chez les personnes âgées et même chez les adultes.

J. Cataractes lenticulaires dures.

Caractères anatomiques. — Début. — C'est par le centre du noyau de la lentille que l'opacité commence dans la cataracte lenticulaire dure; peu à peu la tache augmente, en s'étendant vers la circonférence. Cette tache, de couleur foncée et terne, est traversée vers son pourtour par quelques rayons lumineux; tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, elle est d'un gris particulier, tantôt, au contraire, mais plus rarement, elle est d'un jaune verdâtre , enfin elle est quelquefois brune ou noir foncé. Il est à remarquer que plus la couleur s'éloigne du blanc , plus la cataracte est dure.

La cataracte dure accomplie offre les mêmes caractères à un plus haut degré; toujours elle est plus opaque à son centre qu'à sa circonférence. Le volume du cristallin a diminué; on s'en rend aisément compte par l'agrandissement de la chambre postérieure , dans laquelle Y ombre portée par l'iris sur la cataracte, est très grande ; on reconnaît aussi non moins facilement que cette ombre siège sur une surface aplatie , preuve évidente que la densité de la lentille a augmenté. Dans les cataractes molles, le cristallin offre au contraire une grande convexité.

Viris est entièrement libre et a des mouvements rapides; s'il est légèrement convexe en avant , comme cela se voit chez les vieillards , ce n'est point à la cataracte qu'il doit cette forme.

Le cercle uvéen, qui borde la pupille dans sa marge, ne se reconnaît qu'avec une certaine difficulté, à cause de la couleur foncée de la lentille.

Caractères physiologiques. — Rarement les malades sont absolument aveugles; presque toujours ils conservent la faculté de voir de très près des objets même d'un assez petit volume. A un demi-jour, leur pupille se dilatant largement, les couches périphériques du cristallin qui

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ont conservé un peu de transparence, ront traversées par la lumière, et la vision se fait passablement.

Marche. —Pronostic. —La marche de cette maladie est ordinairement très lente; de toutes les cataractes lenticulaires, c'est celle qui progresse avec le moins de rapidité, surtout lorsque les caractères de la dureté sont bien marqués. Il en est autrement lorsque la surface de la lentille offre quelques signes de ramollissement, c'est-à-dire lorsqu'elle présente des stries ou des lignes se dirigeant de la circonférence au centre. On peut s'attendre, en opérant une semblable cataracte , à trouver un noyau dur environné de substance corticale ramollie. Le pronostic alors doit être réservé, en ce sens que l'opacité devient beaucoup plus tôt complète. Si, au contraire, les symptômes qui indiquent la densité du cristallin sont franchement dessinés , on pourra hardiment avancer que la cataracte ne sera pas mûre avant plusieurs années.

Variétés de la cataracte dure.

Première variété. — Cataracte verte. — Beaucoup de praticiens pensent que la cataracte verte est ordinairement compliquée de glaucome; il n'en est rien cependant. Cette coloration particulière, difficile à expliquer, ne semble être que le plus haut degré de la couleur normale , jaune orangé , du cristallin chez les individus âgés de plus de quarante àn$. Elle n'a rien qui ressemble à celle du glaucome, et il est évident, pour moi , que M. Mackenzie ne parle pas de la cataracte que je décris , quand il (1) dit que « la cataracte verte est une complication de la cataracte avec le glaucome,» car il suffit d'avoir vu une fois ces deux maladies l'une près de l'autre, pour reconnaître qu'elles n'ont aucune sorte d'analogie. L'opacité dans le glaucome est concave, de couleur vert bouteille et est située profondément dans la coque oculaire; dans la cataracte verte, elle est convexe, d'un vert jaunâtre brillant vers la circonférence du cristallin, et se trouve très rapprochée de la pupille. Cette ouverture, dans le glaucome, est large, immobile, et l'iris est gris ardoisé; dans la cataracte verte, l'iris a parfaitement conservé son jeu, de même que sa couleur et sa structure. L'opacité est générale, uniforme dans la première de ces affections , tandis qu'elle est limitée dans la seconde, et souvent plus marquée à l'axe anléro-postérieur de l'œil qu'ailleurs. Dans le glaucome complet, la vision est abolie ou présente des variations en rapport avec une névralgie fronto-orbi taire ; rien de tout cela n'existe dans la cataracte verte, qui n'offre que l'abaissement permanent de la vue, commun à toutes les cataractes sim-

il) Mackenzie, loco çtiafo, pag. 524.

cataracte. 505

pies. En somme , toutes les membranes de l'œil sont plus ou moins altérées dans le glaucome, tandis que la lentille seule est atteinte dans l'affection qui nous occupe. On pourrait croire que le diagnostic du glaucome devient impossible lorsque cette maladie se complique de l'opacité du cristallin; cela n'est pas cependant, car si alors la cataracte masque le fond de l'œil , d'autres caractères constatent assez la présence de la première affection pour la faire reconnaître. :V part la couleur, la cataracte verte est une cataracte dure simple, et parfaitement opérable.

Deuxième variété. — Cataracte noire. — Il serait impossible aujourd'hui de révoquer en doute l'existence de la cataracte noire, ainsi que l'ont fait Dupuytren et Delpech, qui ne l'ont jamais rencontrée dans leur immense clientèle. L'observation de Pellier, celle deWenzel le père , donnent toute certitude à cet égard , de même que celle de Gnefe et que les faits plus nombreux rapportés par Lusardi. La cataracte noire est une de celles qui présentent le plus de densité.

La cause de sa couleur n'est pas mieux connue que celle de la couleur verte dans la cataracte de ce nom; les uns attribuent cette teinte jjoire à la mélanose (Rosen-Muller), les autres à la présence du manganèse (Langenbeck).

Les symptômes anatomiques se confonden l avec ceux de l'amaurose, à cause delà couleur noire delà pupille. Cependant lorsqu'on instille de la belladone, comme le fit Graefesur le duc de Cumberland, qu'il opéra avec succès, on voit quelquefois apparaître des stries blanches vers le pourtour de la lentille. L'opacité présente dans tous les cas une couleur mate tirant un peu sur le brun , teinte que n'offre jamais le fond de l'œil. L'iris est mobile ; la vision , meilleure à un demi-jour, n'est jamais complètement éteinte. Des caractères différentiels passablement tranchés en dehors de ceux que nous venons d'énumérer, distinguent assez bien celte maladie de l'amaurose, et d'une autre variété de cataracte qui a reçu le nom de pigmenteuse. Nous les donnerons en détail en parlant de cette dernière (Voyez Cataracte pigmenteuse).

Au demeurant , la cataracte noire est une variété rare de la cataracte lenticulaire dure ; lorsqu'on l'a reconnue , elle ne présente, sous le rapport du pronostic et de l'opération , rien de particulier.

Autres variétés. — Cataractes osseuses et pierreuses ou plâtreuses. — On a souvent trouvé la lentille ossifiée; presque toujours, dans ces cas , le plus grand nombre des membranes de l'œil sont désorganisées à un haut degré, et le globe est atrophié. C'est la plupart du temps suides individus très âgés et aveugles depuis de longues années, qu'on a

rencontré ces espèces de cataractes. M. Middlemore en a observé dix cas dans sa seule pratique. Presque toujours la capsule est ossifiée en même temps; quelquefois la lentille a la densité d'un cartilage, ainsi que Ta remarqué Gooper. L'ossification peut être partielle ou générale, comme Ta vu Gibson. Un cas très curieux est celui de Wenzel : la jeune fille qu'il opérait paraissait être atteinte d'une cataracte ordinaire, mais la capsule fut trouvée si dure qu'aucun instrument ne put la percer, et qu'elle fut extraite en même temps que le cristallin. Morgagni , Saint- Yves, Maître-Jan, Heister , Janin , Gendron , Morand , etc., ont rapporté des cas à peu près semblables.

J'en ai observé un très curieux de la cataracte pierreuse : le voici. Le

nommé , habitant Passy près de Paris, reçut, pendant la guerre

de Russie (1812), une balle morte sur l'œil gauche. Une violente ophthalmie s'ensuivit , et la vue fut dès ce moment' perdue de ce côté. Depuis lors il n'y eut plus de repos pour cet homme, à chaque instant tourmenté par les douleurs que son œil lui occasionnait; ces douleurs étaient excessivement vives, duraient plusieurs jours, et revenaient bientôt après avoir disparu. Je vis le malade pour la première fois en juillet 1846. L'examen me fit reconnaître sur la cornée, en partie staphylomateuse, une tache occupant le tiers inférieur de cette membrane et , dans cet endroit, une synéchie antérieure partielle. La sclérotique était parcourue, près de la cornée, de nombreux vaisseaux rouge brun , arrangés en cercle et formant une injection diffuse. Au loin, dans le tissu cellulaire sousconjonctival , il y avait de gros vaisseaux variqueux de couleur violacée, comme cela se voit dans les affections internes très anciennes de l'œil , et en particulier dans les maladies de la choroïde. La sclérotique était en outre parsemée de taches bleuâtres peu élevées, qui en attestaient l'amincissement. L'iris décoloré avait perdu tous ses mouvements ; dans la pupille ouverte et déformée , on voyait le cristallin de couleur jaune orangé pâle. Ge corps, luxé sans doute par le coup, s'était abaissé , de telle sorte que son bord supérieur, incliné en bas et en avant, laissait voir une partie du fond de l'œil, et avançait dans la chambre antérieure au point de toucher la cornée. Il n'y avait rien de particulier à noter derrière la pupille. La vision était perdue depuis trente-quatre ans. Des douleurs très vives, comme nous l'avons dit, survenaient toutes les fois que l'œil s'enflammait , ce qui avait lieu très souvent.

Le malade, grand , maigre et d'une constitution assez chétive, m'assure qu'il a perdu la santé depuis qu'il souffre ainsi de l'œil, et me prie instamment de le lui enlever. Pensant que les douleurs pouvaient être dues à la présence du cristallin dans la chambre antérieure , je me propose de l'extraire , et dans ce but je ponctionne la cornée, comme dans l'opération de la cataracte par la kératotomie oblique. Des pinces intro-

duites saisissent Je corps opaque qui résonne comme une pierre, mais elles ne peuvent parvenir à l'extraire, à cause des adhérences solides qu'il a contractées avec les parties voisines. A plusieurs reprises le même essai recommencé demeure sans résultat. Le lambeau cornéen, que j'examine alors, offre une multitude de rides (comme cela se voit sur les cornées de cadavre exposées quelque temps à l'air) , et ne s'adapte plus, faute d'étendue suffisante , à l'autre lèvre de la plaie. Je me décide à enlever la cornée; j'emporte une très grande partie de cette membrane avec le kératotome, comme on le fait dans l'opération du staphylôme opaque , et je parviens, au moyen de pinces et de ciseaux, à diviser les adhérences de la lentille, que j'extrais, et qui se trouve entièrement pierreuse.

Pendant l'opération il ne s'écoula de l'œil qu'un peu d'humeur aqueuse; l'œil ne s'affaissa pas, ce qui dut me faire croire, malgré la pétrification de la lentille , que le corps vitré était demeuré sain ; ce qui était en effet, car il n'avait rferi perdu de sa consistance.

Le malade, couché à ma clinique, ne ressentit aucune douleur, mais trois ou quatre heures après l'opération une hémorrhagie très forte étant survenue , je fus appelé par l'infirmier. Le sang coulait abondamment en nappe, le lit du malade en était tout mouillé; des compresses glacées, appliquées sur l'œil pendant cinq à six heures , diminuèrent mais n'arrêtèrent pas l'écoulement de sang, qui durait encore douze heures après l'enlèvement de la cornée. J'essuyai alors les paupières, que je rapprochai avec de nouvelles bandelettes de taffetas d'Angleterre , posées en assez grand nombre pour couvrir complètement l'œil. Un caillot volumineux se forma sous la paupière supérieure, et l'hémorrhagie s'arrêta, mais l'œil fondit complètement par suppuration. Depuis trois mois le malade n'a plus souffert, et se trouve mieux portant qu'il ne l'a jamais été.

Le cristallin examiné est de consistance absolument pierreuse; lorsqu'on le frappe avec un stylet, l'instrument résonne comme si l'on touchait une pierre. Cette pièce, préparée par M. Stout , de New- York, présent à l'opération , est conservée dans ma collection. La cornée , placée dans l'alcool, présente des traces de la synéchie antérieure; elle est surtout épaisse dans l'endroit où elle était opaque. La surface antérieure de la cataracte offre de nombreuses stries assez régulières , convergeant vers le centre du cristallin; elle est recouverte de la capsule, en partie pierreuse aussi , en partie saine. La surface postérieure étant d'une densité moins grande que l'antérieure , on a pu , en grattant avec un canif, en extraire une certaine quantité, qui lavée et placée à sec dans un flacon à part, ressemble à du moellon écrasé. Le cristallin pierreux, conservé entre deux plaques ç]e verre arrangées à cet effet ,

est du même volume, à peu de chose près, que le cristallin à l'état I normal.