II. Cataractes lenticulaires molles

Cataracte lenticulaire molle au début. — Caractères ana-| tomiques. — Nous avous vu que la cataracte lenticulaire dure com-l mence par ie centre, par le noyau du cristallin; c'est, au contraire, par sa surface , par la substance corticale, que débute la cataracte molle. L'opacité progresse ici en sens inverse , c'est-à-dire de la circonférence au centre. Jamais la cataracte molle ne frappe d'emblée la lentille dans une grande étendue; le plus souvent une seule et très petite ligne opaque, apparaissant dans les couches externes de la lentille, en avant, en arrière ou à son pourtour, indique le commencement de la mala-i die; c'est donc par une ou plusieurs stries à la surface du cristallin que la cataracte molle débute. Nous chercherons à indiquer la marche de ces stries , afin que le praticien soit à même de les reconnaître immédiatement, et aussi de les distinguer d'autres taches qui pourraient exister dans la capsule , dont elles sont fort rapprochées. Pour que l'étude du début de cette cataracte soit plus facile, nous décrirons la forme que prennent les opacités dans les couches antérieures de la superficie du cristallin , dans les couches postérieures et à la circonférence de ce corps.

Couches antérieures superficielles, ou substance corticale antérieure du cristallin. — On voit sur la face antérieure du crislaliin une ou plusieurs petites stries opaques, plus ou moins marquées, et d'un blanc jaunâtre. Une extrémité de chaque strie est invariablement dirigée vers la circonférence de la lentille , et l'autre vers son milieu (voy. fig. 32). Souvent, lorsque la cataracte commence, on n'aperçoit sur le cristallin

p- 32 qu'un fragment de ligne opaque, rapproché du milieu ou de la circonférence. En allongeant par la pensée les deux

/^w\ extrémités de cette strie , on reconnaîtra qu'elles pren-

L^ \j dront la direction que nous venons d'indiquer. Si plusieurs stries semblables apparaissent, elles circonscriront entre elles des espaces triangulaires , dont les bases seront toutes dirigées vers la circonférence de la lentille, et dont Fig. 33 et 34. jeg sommets se réuniront vers son milieu (voy.

^— k ^ „ fig. 33 et Zk). Souvent on ne distinguera qu'un

<; > pSt^l ou plusieurs fragments de triangles; il est à re-

' ^ V U marquer qu'au début les lignes qui en traceront

les côtés seront seules opaques , et que le reste

1 Middlemore , t, II, p. 51.

du cristallin demeurera très longtemps transparent. C'est fréquemment à travers ces parties encore saines de la lentille qu'on reconnaît l'état du noyau , et de la substance corticale postérieure. Après un temps plus ou moins long, ces parties mêmes se troublent, et revê tent une teinte blanc bleuâtre à peu près uniforme. Les divisions triangulaires deviennent moins tranchées , puis disparaissent. Le cristallin offre alors le même aspect que dans la cataracte molle complète , que nous allons bientôt décrire. Ajoutons, toutefois, que les couches superficielles antérieures étant malades, et présentant les formes que nous avons cherché à indiquer, les postérieures ne tardent pas à se prendre de la même manière; de sorte que le noyau du cristallin est enveloppé d'opacités, quoiqu'il demeure transparent souvent encore pendant un temps fort long.

L'étude des formes toujours régulières de la cataracte molle à son début est d'un grand intérêt pratique ; jusque dans ces derniers temps, ces stries opaques ont été prises, par les chirurgiens les plus distingués, pour des opacités de la capsule , et traitées comme telles.

Couches postérieures superficielles, ou substance corticale postérieure du cristallin. — Les lignes opaques débutent par les couches superficielles postérieures de la lentille, et suivent en tout point la même marche qu'en avant. Il est à remarquer seulement que ces lignes, décrivant exactement la forme du cristallin , paraissent concaves. Lorsque plusieurs triangles partagent les couches externes en arrière, réunis à leurs sommets au centre de la lentille , ils vont ensuite en s'éloignant les uns des autres, se dissolvent dans le liquide morgagnien , et laissent des débris qui, vus à travers toute l'épaisseur de la lentille, ressemblent presque à une végétation, dont on serait tenté à tort de placer le siège dans la capsule postérieure. Le même phénomène est fréquent dans les couches antérieures, mais l'erreur est plus facile à éviter. La fig. 35 représente fidèlement cet état de choses : 1 est le point de réunion des sommets des triangles. C'est cet endroit lg*

qui, vu à travers la lentille encore suffisamment transpa- r w^r? rente, semble être une végétation de la capsule; 2 est /f

un triangle encore transparent mesuré par la ligne L„V~3^ ~x opaque 3, qui indique deux stries adossées formant les côtés des deux triangles voisins. Les points placés à gauche , en dehors du cercle de la lentille, sont des débris de cristallin , qu'on peut soulever dans une dissection , et sous lesquels on trouve encore d'autres triangles opaques.

Circonférence du cristallin. — La cataracte débute souvent par le pourtour de la lentille; alors tout le bord tranchant de ce corps devient opaque ♦ dans une portion d'abord très étroite , mais qui s'étend len-

tcment vers le milieu de la substance corticale. Cette disposition est loin d'être rare. Le cercle opaque se resserre de plus en plus, et envahit en dernier lieu la pupille, en avant comme en arrière , mais quelquefois pourtant d'une manière inégale. C'est cette forme de la cataracte molle qui, n'occasionnant aucune gêne, peut demeurer longtemps inaperçue; c'est elle surtout qui échappe complètement lorsqu'on cherche à en constater la présence au moyen de la bougie, procédé employé par Sanson, et avant lui par Parkinje. La fig. 36 représente très bien la disposition des lignes opaques à la circonférence du cristallg' * lin. Le dessin fait voir ce corps vu de trois quarts. A la cir- ^ conférence on aperçoit de petites lignes se recourbant eft &\ avant et en arrière de la lentille, et convergeant toutes vers %J une ligne qui traverserait le cristallin par son centre , selon Taxe antéro-postérieur de l'œil.

Que les stries opaques commencent en avant , en arrière ou à la circonférence de la lentille , elles paraissent dans tous les cas exister dans la capsule , tant elles en sont rapprochées. Mais il est toujours facile de reconnaître que c'est dans le cristallin qu'elles siègent, si elles présentent dans leurs formes la régularité que nous avons indiquée. Nous avons étudié isolément la marche de l'opacité en avant , en arrière et au pourtour de la lentille; cependant il est assez rare que des opacités n'existent point en avant lorsqu'on en a constaté en arrière , et réciproquement.

Il suffit de se rappeler la forme particulière des stries, et la disposition qu'elles présentent , pour signaler aisément le commencement de la cataracte qui nous occupe. Quelquefois pourtant on devra s'attendre à une difficulté réelle, lorsque les stries seront situées en arrière , et peu marquées. La pupille sera examinée alors avec plus de soin , et sous des jours différents; aucun des points de son étendue ne sera négligé , et l'observateur plongera le regard aussi loin que possible vers la circonférence du cristallin.

Lorsque la cataracte est plus avancée, on voit des plaques qui, si elles sont placées en avant, ont une couleur de blanc laiteux, tandis que , le plus souvent , elles sont jaunâtres ou de couleur ambrée quand elles occupent les couches postérieures , circonstance tenant très certainement à ce que la lumière , pour arriver aux couches postérieures, traverse la lentille dont le noyau a pris une couleur jaune remarquable. Ces plaques opaques se multiplient dans tous les sens, et la cataracte devient complèie. S'il y a encore un certain degré de transparence à la surface de la lentille , et qu'on voie quelques vestiges des triangles dont nous avons parlé , on peut être assuré que le centre du cristallin n'est pas ramolli , et qu'il a même conservé sa texture normale. Ce n'est que

plus tard , et souvent après un temps fort long , qu'il aura perdu notablement de sa consistance.

Cataracte lenticulaire molle complète. — Caractères anatomiques. — Les couches corticales du cristallin, divisées en lambeaux triangulaires, se confondent avec le temps, et prennent peu à peu une teinte semblable, dans laquelle on n'aperçoit plus ni stries ni taches plus tranchées. Pour que la cataracte molle en arrive à cette uniformité de couleur, il ne faut que le temps, mais un temps dont la durée varie selon les individus. Toute cataracte lenticulaire molle offre le même aspect : ie centre du noyau n'est pas plus opaque que le reste, la couleur générale de !a lentille est d'un bianc bleuâtre, laiteux, quelquefois un peu grisâtre ; considéré en masse, le cristallin paraît opaque ; cependant, si l'on y regarde de près, la surface en semble claire comme si un liquide transparent était placé entre la capsule et l'opacité. Dans quelques cas, et c'est surtout lorsque le ramollissement n'est pas arrivé à son plus haut degré, la cataracte molle paraît nacrée, brillante, quelque peu inégale de teinte en certains endroits , ce qui l'a fait confondre avec la cataracte capsulaire.

Le volume de cette cataracte est très grand; la capsule , poussée en avant, fait saillie dans la pupille, et présente en cet endroit une convexité facile à reconnaître; la chambre postérieure est détruite. Les cataractes molles congéniales , en général peu volumineuses , font exception à cette règle. Nous en dirons quelques mots plus loin.

V ombre portée par l'iris sur la capsule, n'existe pas , ces membranes étant en contact immédiat.

Le cercle uvéen est en revanche très apparent et fort large, par ce double motif qu'il est poussé d'arrière en avant , et qu'il repose sur un fond blanc.

Virfs est bombé et présente dans la chambre antérieure une convexité d'autant plus forte , que la cataracte est plus molle et plus volumineuse ; il a des mouvements ralentis ou nuls.

Cataracte molle. — Caractères physiologiques. — Au début, bien que l'opacité paraisse déjà considérable , la vision n'a très souvent subi aucune altération ; ce fait s'observe surtout lorsque les couches superficielles du cristallin les plus éloignées de la pupille ont été atteintes les premières. Il ne faut que quelques stries légères dans cette ouverture pour qu'il n'en soit plus de même ; ia vision alors est parfois très abaissée, bien qu'on puisse dire en général qu'elle est en rapport direct avec la somme d'opacité siégeant dans la lentille. Il n'est pas rare qu'au début les malades accusent la présence de mouches volantes ; c'est là une complication qui ne paraît pas être toujours sérieuse.

512 MALADIES DU GLOBE DE LQEîL.

Lorsque la cataracte molie est complète, les malades sont entièrement aveugles, aussi bien à une lumière modérée qu'au grand jour; ils ne peuvent percevoir aucun objet, quelquefois même ils ne distinguent pas le jour de la nuit; ce caractère, rapproché de l'immobilité delà pupille , peut faire croire à une a ma u rose. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels cette erreur a été commise.

Marche. — Pronostic. — La marche de cette cataracte est ordinairement plus rapide que celle de la cataracte dure, cependant rien n'est précis à ce sujet. Je connais des vieillards qui portent depuis cinq ans dans le cristallin de nombreuses stries opaques, et elles n'ont point, augmenté; tandis que j'ai observé d'autres malades chez lesquels l'opacité a marché avec une rapidité singulière. Une dame de Versailles , par exemple , portait une cataracte complète sur un œil ; l'autre n'offrait que quelques lignes opaques dans le pourtour du cristallin. Le lendemain du jour où j'examinai ses yeux, elle sortit pour se promener comme elle en avait l'habitude; mais, arrivée au milieu de la place d'Armes , elle devint aveugle tout-à-coup , et fut obligée de se faire reconduire chez elle par un passant. Ce fait et quelques autres de même nature m'autorisent à croire que les cataractes « qui se développent subitement » peuvent bien , dans beaucoup de cas , avoir été précédées d'un commencement de ramollissement , demeuré jusque là inconnu. Le pronostic de la cataracte molle doit être réservé.

Variétés de la cataracte molle.

Première variété. — Cataractes striées, étoilées, fenêtrêes,

BARRÉES , DÉHISCENTES, A TROIS BRANCHES , CtC. — NOUS avons déjà

décrit cette variété de la cataracte molle, en nous occupant des caractères anatomiques au début. Les stries , qui sont toujours régulières lorsque la maladie commence, se brisent quelquefois de bonne heure, et prennent , à la face antérieure ou postérieure du cristallin , des formes diverses : de là les noms de cataractes barrées, fenêtrêes, etc. La cataracte àtrois branches de M. J. Cloquet ne diffère en rien de la cataracte molle dont nous avons parlé ; seulement les descriptions qu'on en a données se rapportent au moment où l'opacité se montre sous la forme de trois lignes dirigées en sens différents , et se touchant au centre du cristallin par l'une de leurs extrémités, comme cela est exactement représenté dans la fig. 37 ; dans cette variété les s* stries s'allongent et se multiplient, comme nous l'avons

déjà dit. La cataracte déhiscente n'a rien de particulier que le nom qu'elle porte ; elle est en tout point semblable à la cataracte molle que nous avons décrite à son début*

Dans toutes les cataractes striées, des lignes opaques convergeant vers le centre du cristallin, partagent ce corps, d'abord dans ses couches superficielles, puis dans ses couches plus profondes, en morceaux triangulaires qui conservent pendant plus ou moins de temps leur forme, mais finissent toujours à la longue par se dissoudre dans le liquide de Morgagni. De là l'origine des cataractes liquides, morgagniennes , cys~ tiques y etc.

Il est cependant une exception à cette règle : il y a une variété de cataracte striée dans laquelle le ramollissement, après avoir avancé quelque temps, s'arrête tout-à-coup : les parties liquides de la lentille se résorbent, et comme les couches de sa circonférence, moins épaisses et moins denses que le reste , n'existent plus dans une certaine étendue, il eu résulte un rapprochement des lignes qui formaient les côtés des triangles dont la base disparaît. La cataracte , semblable d'abord à celle de la fig. 35 donnée plus haut , prend alors la forme d'une jolie fleur radiée d'un diamètre variable et en rapport avec celui que le cristallin a conservé ; la résorption a été telle quelquefois , que la largeur de la lentille se trouve diminuée d'un quart et même d'un tiers , et qu'autour de sa circonférence on voit le fond de l'œil parfaitement noir. La fig. 38 représente cette singulière cataracte; les triangles, dont la base s'est résorbée en grande partie , ne s'étendent plus à la circonférence du s*

cristallin, et la cataracte a pris la forme dessinée dans la figure. , -s

Le plus souvent les couches corticales du cristallin sont seules ( gh ) opaques. Cette cataracte est exceptionnelle : je l'ai observée v y le plus souvent chez des vieillards; elle s'est présentée une fois sur un jeune garçon de huit ans , que j'ai opéré.

Deuxième variété. — Cataracte disséminée ou pointillée. — Ici l'opacité se montre sous une autre forme. On ne voit aucune strie à la surface du cristallin , dans l'épaisseur duquel des points blancs très petits, des plaques de la largeur de 1/2 millimètre ou de 1 millimètre au plus, apparaissent sans ordre et sur tous les plans. A un haut degré de la maladie, la lentille semble être criblée de petites taches blanches, parfaitement isolées au milieu de sa substance transparente saine.

Les fig. 39 et ZiO donneront une idée plus complète de celte cataracte. On y suppose le cristallin x partagé dans son épaisseur par les plans 1, 2, 3, 4, dans lesquels on voit de ,g* ' petits points jetés sans aucun ordre. Les petits points, blancs dans la cataracte, sont noirs ici.

Si l'on regarde un cristallin d'avant en arrière, on le trouvera parsemé , dans toute son épaisseur, de points semblables à ceux que nous venons de décrire. Les uns consi-

514 MALADIES DiT GLOBE DE L'ŒIL,

dèrcnt celte cataracte comme le résultat d'inflammations limitées du ci i-inllin , et ne voient dans les taches que le produit de la phlogose; tandis que d'autres y croient voir des mortifications partielles.

La cataracte disséminée ou pointillée marche avec une lenteur extrême; en général, elle est d'une consistance plus grande que celle des cataractes striées.

Troisième variété. — Cataracte congéniale. — Elle a un aspect tout particulier. Les caractères physiques qu'elle présente , ne se retrouvent qu'assez rarement dans les cataractes d'adultes , excepté dans les cataractes héréditaires, où l'opacité, commençant souvent à la naissance ou quelque temps après, peut n'être complète que vers l'âge de vingt à trente ans. Elle est toujours molle, et sa mollesse a cependant quelque chose qui ne ressemble point à celle des cataractes molles or dinaires. Au début de celles-ci, la lentille offre le plus souvent des stries opaques brisées, circonscrivant, comme nous l'avons dit plus haut, des triangles plus ou moins réguliers, qui , avec le temps , deviennent moins nombreux, puis finissent par disparaître pour faire place à une opacité générale blanc jaunâtre, présentant çà et là de petits points d'un blanc plus mat. Toujours volumineuse, la cataracte molle de l'adulte louche d'ordinaire la face postérieure de l'iris qu'elle pousse en avant, et d'une manière toute mécanique elle diminue ainsi sensiblement les mouvements de la pupille. La chambre antérieure est moins grande, l'iris est convexe en avant, la chambre postérieure n'existe plus. Cette disposition du diaphragme de l'œil par rapport à l'opacité lenticulaire empêche qu'il n'y ait sur cette opacité une ombre portée. L'uvée, qui déborde naturellement dans la pupille, se dessine franchement sur la cataracte, et dans un eétendue plus grande que lorsque celle-ci est dure.

Dans la cataracte congéniale, qu'elle soit immédiate ou qu'elle se complète quelque temps après la naissance, on ne voit pas de stries opaques circonscrivant des espaces, des tranches triangulaires à sommets concentriques, et l'opacité, presque toujours d'un blanc bleuâtre, comme l'amidon préparé en colle pour empeser le linge, n'offre pas la moindre tache. Rien de jaune ni de blanc mat; tout le cristallin a pris la même teinte, et n'est pas plus volumineux qu'à l'état sain. L'iris, tendu droit entre les deux chambres et excessivement mobile, est absolument, quant à sa forme et à ses mouvements, comme à l'état normal. En se plaçant obliquement par rapport à l'œil du malade, on reconnaît facilement que la chambre antérieure a toute sa capacité. L'iris et la capsule n'étant pas en contact, et les couches corticales antérieures ayant conservé le plus souvent quelque transparence, ce qui , chez l'adulte, n'a pas lieu dans la cataracte molle ordinaire , on aperçoit l'ombre portée par le dia-

phragmc de l'œil sur le cristallin. L'uvéeJ, qui circonscrit la pupille , se dessine bien sur l'opacité bleuâtre , mais beaucoup moins que dans la cataracte lenticulaire molle dont nous avons parlé.

Rien ne ressemble si peu à la cataracte dure par les symptômes anatomiques, que la cataracte congéniale. Dausla cataracte dure, ordinaire, le cristallin est gris jaunâtre ou verdâtre, et d'autant plus foncé en couleur qu'on se rapproche davantage de son centre ; le pourtour en est d'un jaune douteux , ambré, tirant un peu sur le vert. Point de stries ni de taches opaques comme dans la cataracte molle de l'adulte, mais aussi point de couleur uniforme bleu d'empois comme dans la congéniale. La cataracte n'est pas volumineuse ; loin de là, le cristallin est quelque peu racorni par suite de son durcissement morbide ; de là une chambre postérieure plus grande, une ombre portée plus longue que dans la cataracte qui nous occupe.

Les symptômes physiologiques , de même que les symptômes anatomiques, différencient très bien ces trois cataractes; le soir la vision se fait passablement dans la catarac'e dure , elle est nulle à la même heure dans la molle ordinaire, et fortement abaissée dans la cataracte congéniale. Il pourrait paraître extraordinaire d'avancer que la vision n'est qu'abaissée le soir dans la cataracte qui nous occupe, si l'on ne savait que, dans beaucoup de cas, cette maladie met un temps si considérable à mûrir, pour nous servir du mot consacré dans le monde , que l'individu qui la porte (nous avons dit plus haut que cela s'observe surtout dans certaines cataractes héréditaires) , a le temps de devenir homme avant qu'elle soit complète, et peut rendre compte de ses sensations. Il n'en est pas toujours ainsi, il serait superflu de le dire, et la vision devient nulle quand la cataracte est complète; cependant elle n'est pas aussi absolument éteinte que dans la cataracte molle ordinaire.

Quatrième variété. — Cataracte traumatique. — La lésion de la capsule et du cristallin produit une cataracte lenticulaire, et quelquefois une capsulo-lenticutaire. Si l'ouverture qui met le cristallin en rapport avec l'humeur aqueuse est étroite, aucun débris de ce corps ne s'échappe par la blessure de la cristalloïde. Le cristallin se montre alors sous la forme d'une opacité d'un blanc bleuâtre à peu près uniforme; la couleur bleue augmente à mesure qu'approche le moment où la ca taracte devient complète. On ne voit aucune strie , aucune ligne opaque se rendant de la circonférence au centre. Cette variété ressemble parfaitement à la cataracte congéniale , quant à ses caractères physiques. Molle comme cette derrière, elle n'est cependant pas d'un volume considérable, à moins que l'ouverture capsulaire ne soit très large et qu'il n'v ait dans la suite une imbibition considérable du cristallin, l'ombre

portée existe comme dans la cataracte lenticulaire dure ; l'iris est mobile, nullement bombé en avant, la pupille a tous ses mouvements.

Lorsque la blessure de la capsule est grande , des flocons blanc bleuâtre s'en échappent, et viennent faire saillie dans la pupille ou tomber dans la chambre antérieure; peu à peu ils se résorbent entièrement. Si l'ouverture ne s'est point refermée à l'aide de produits fibro-albumineux, on voit la lentille diminuer par degrés sous l'influence de la résorption, puis disparaître complètement. Si la capsule s'est enflammée, la cataracte lenticulaire se transforme en cette autre variété de cataracte qu'on a nommée aride siliqueuse, et dont nous parlerons plus loin.

Cinquième variété. — Cataracte glaucomateuse. — Par ce nom de glaucomateuse on n'entend point désigner une cataracte verte, mais bien une cataracte molle très volumineuse et d'un blanc mat, qui est consécutive de l'affection connue sous le nom de glaucome. Dans cette variété de cataracte, toutes ou presque toutes les membranes oculaires se trouvent avoir subi les altérations notables qu'on rencontre toujours dans la maladie qui l'a précédée. La pupille est immobile , irrégulière; l'iris, décoloré et retiré fortement vers le corps ciliaire , est d'un gris ardoise. La vision est nulle : quant à la cataracte même qui est venue s'ajouter à cette désorganisation profonde de l'œil , elle n'offre rien de particulier, à part sa mollesse et son volume. Le plus souvent elle est d'une couleur blanche, laiteuse, à peuples égale partout; quelquefois elle est grisâtre, et d'autres fois verdâtre à son centre quand le noyau a conservé une certaine dureté. Ce serait perdre du temps que d'indiquer les caractères diagnostiques différentiels de cette variété, si improprement nommée glaucomateuse, et de celle que nous avons décrite plus haut sous le nom de verte simple.

La cataracte glaucomateuse n'est point opérable, la désorganisation de la rétine ayant précédé l'opacité lenticulaire.