CAUSE LA CONTRACTION PERMANENTE ET SPASMODIQUE DE L'ORBICU
laire. — Plusieurs moyens ont été imaginés pour détruire la contraction spasmodique du muscle palpébral. Les principaux sont : 1° Y incision du ligament palpébral externe, qu'on pratique en divisant le petit angle dans le sens transversal, procédé indiqué par Wardrop (1), et en y joignant au besoin l'excision d'une portion de peau , comme l'a conseillé Mùller ; 2° Y enlèvement de petites portions verticales de peau comprenant quelques fibres du muscle orbiculaire. Ce moyen , imaginé par Janson pour les cas de relâchement simple de la peau , réussit assez généralement dans les cas de contraction récente, surtout si l'on applique ensuite la suture comme l'indique M. Cimier (2) , de manière à produire des adhérences entre la peau et le muscle. Il se rapproche beaucoup de Y excision simple d'une petite portion de l'orbiculaire, mise en pratique par Key (voyez the Lancet, novemb. , page 5, 1825), procédé qui réussit particulièrement si l'on enlève les fibres les plus éloignées du bord libre de la paupière , de manière à rétablir l'équilibre détruit , comme il arrive chez les vieillards dont la peau est relâchée par suite de la résorption du tissu celiulo-adipeux. Key, cependant, en agit autrement; il enleva une partie des fibres placées près des cils après les avoir mises à découvert par une simple incision, réunit la plaie, et obtint une guérison complète. Est-ce à l'incision de la peau ou à l'excision du muscle qu'il dut ce succès? ïi est évident pour nous, et la pratique nous
(1) Himiy, d'après Chélius, loc. cit., page 136.
(2) Annal, d'oculist. , tome V, page 264.
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l'a démontré, que si Ton divise par la méthode sous-cutanée ou par tout autre moyen les fibres de l'orbiculaire placées près du bord libre, Tentropion spasmodique cesse pendant quelque temps, mais reparaît dans la plupart des cas lorsque la cicatrice, en se contractant, rapproche les bords de la solution de continuité, surtout si cette cicatrice ne s'étend pas au loin dans les tissus distants du bord ciliaire. Aussi ne doit-on pas perdre de vue que l'entropion dont nous nous occupons reconnaît très souvent pour première cause un défaut d'équilibre dans l'action régulière des fibres qui composent le muscle , et que les contractions spasmodiques ne peuvent apparaître réellement que dans les fibres rapprochées du bord ciliaire, les fibres éloignées étant faibles et relâchées.
C. Section sous-cutanée de l'orbiculaire. — Imaginé par M. Cunier, ce procédé a été plusieurs fois mis en pratique par divers chirurgiens, parmi lesquels nous citerons plus particulièrement MM. Phillips, Pétrequin, Blachman, Neumann. « Une ouvrière âgée de vingtcinq ans portait un entropion complet à droite , dit M. Cunier (1) ; elle se présente, le 22 août, à M. Pétrequin, qui remarque que la paupière se plisse et se roule en dedans, en se recoquillant sur elle-même d'une manière concentrique, précisément dans le sens des fibres du muscle palpébral. Le doigt, appliqué sur les parties, sent la contraction qui augmente si l'on fait arriver sur l'œil une plus grande quantité de lumière. Le spasme est permanent.
» M. Pétrequin a fait tendre la paupière inférieure avec une pince placée à l'angle externe; il a implanté un ténotome effilé à la partie moyenne de l'orbite , au niveau du rebord osseux de la courbure orbitaire inférieure; puis, par un mouvement de bascule, il en a fait filer la pointe jusqu'au bord libre de la paupière , en passant derrière l'orbiculaire : alors il a opéré la section du muscle par un mouvement de dégagement de la lame, en favorisant l'opération à l'aide du doigt appliqué sur la peau , de manière à suivre tous les mouvements de la manœuvre. L'instrument a été retiré; il s'est produit une ecchymose qui s'est résorbée rapidement; le résultat a été maintenu par une compression méthodique.
» Ce procédé est celui que j'ai suivi (Bulletin de l'Académie, mai I8/4O, p. 193), à cette exception près, qu'au lieu d'appliquer une pince à l'angle externe, j'en ai placé une à doubles branches au bord libre de la paupière, sur lequel la traction a été opérée, pendant que l'indicateur et le médius de la main gauche , appliqués sur le rebord orbitaire , tendaient la peau.
(1) Annal. d'ocuL, tome V, page 264.
» Sans l'application d'une semblable pince , la manœuvre serait par trop difficile à la paupière supérieure.
» Une recommandation fort importante de M. Pétrequin , c'est de faire pénétrer la pointe du myotome jusqu'au bord palpébral; sans cela le résultat serait incomplet. Ce sont, en effet, les fibres les plus rapprochées du bord palpébral qui sont principalement contractées dans l'entropion; le contraire a lieu dans l'ectropion: aussi la section doitelle être limitée dans ces cas à la portion inférieure de l'orbiculaire, à la paupière inférieure et aux fibres les plus supérieures dans l'ectropion de la paupière supérieure. »
La seule modification qui nous paraisse devoir être apportée à ce procédé est l'introduction, sous la paupière à opérer, de la plaque d'ivoire de Béer, dans le but de protéger l'œil contre l'action des instruments; cette précaution est particulièrement recommandée par Dieffenbach. Ce chirurgien conseille encore d'appliquer sur l'œil opéré de longues bandelettes agglutinatives , pour empêcher l'extravasation d'une grande quantité de sang dans la paupière et pour maintenir cet organe dans une position convenable.
Quelque ingénieuse que nous paraisse cette méthode , quelque nombreux que soient les succès qu'on ait obtenus en la mettant en pratique, nous ne pensons pas qu'elle soit appelée à rendre de véritables services dans la cure de la maladie qui nous occupe. Son auteur lui-même , M, Cunier , semble l'avoir pressenti en disant qu'on peut « dans un grand nombre de cas, sans diviser l'orbiculaire, vaincre la trop forte contraction de ce muscle en le faisant adhérer avec la peau » suivant sa méthode que nous avons décrite plus haut. On peut encore , dans la grande majorité des cas où la division sous-cutanée est indiquée , la remplacer par l'excision des téguments et d'une partie du muscle , ou par le procédé de Janson , qui est infiniment plus simple dans son application et plus facilement supporté par les malades. Dans un cas où nous avions pratiqué avec succès la iiiyotomie sous-cutanée, l'entropion se reproduisit après quatre semaines , et le malade ne fut débarrassé définitivement de son infirmité que par l'excision d'une portion verticale des téguments.
V. Moyens a employer dans l'entropion occasionné : 1° par l'enfoncement CONGÉNIAL OU ACQUIS DU GLOBE DANS L'ORBITE ; T PAR l'atrophie de l'oeil. — Il n'y a aucun moyen particulier à indiquer ici. L'incision de l'angle externe peut rendre quelques services , surtout si en même temps on enlève une portion convenable de peau, selon le procédé de Celse que nous avons décrit plus haut. Le procédé de Grampton, dans quelques uns de ces cas, trouvera aussi une utile application,
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si les incisions verticales pratiquées près des angles palpébraux sont profondes et si en empêchant leur réunion on les transforme en colobomas qui ont pour effet d'allonger le diamètre transversal de la paupière renversée.
Lorsque l'entropion sera entretenu par l'atrophie du bulbe, la prothèse oculaire sera indiquée.
Je ne terminerai pas sans ajouter que, quel que soit le procédé qu'il aura choisi pour guérir l'entropion, le chirurgien ne devra point oublier que si d'ordinaire, après cette opération, il ne survient aucune complication sérieuse, il peut arriver exceptionnellement, surtout lorsqu'on a enlevé une notable partie des téguments palpébraux , des accidents graves, parmi lesquels l'érysipèle, lesophthalmiesphlegmoneuses, etc., tiennentla première place, et que quelquefois même on a eu à combattre des symptômes cérébraux de la plus haute gravité. Il est donc nécessaire de mettre le malade dans les meilleures conditions possibles pour éviter ces fâcheuses complications. Un régime sévère, quelques purgatifs, une application de sangsues à l'anus, seront ordonnés quelque temps avant le jour fixé pour l'opération , surtout si l'on juge qu'elle doive être laborieuse et si le sujet est d'une forte constitution ; la privation d'aliments solides, des boissons délayantes, l'application permanente, pendant quarante-huit heures, de compresses d'eau froide sur la paupière opérée , le repos absolu des yeux, qu'on maintiendra fermés jusqu'à la réunion complète par première intention de la plaie; tous ces moyens, recommandés après l'opération, mettront le plus ordinairement le malade hors de tout danger.
ARTICLE X
Ectropion, ou renversement des paupières en dehors.
Le renversement des paupières en dehors, ou ectropion, qu'on a nommé aussi éraillement des paupières , est une des affections qui désolent le plus les personnes qui en sont atteintes. Rien n'est plus choquant, plus désagréable à voir en effet que cette maladie , dans laquelle la conjonctive palpébrale , mise à nu dans une grande étendue par suite du renversement de la paupière , se convertit le plus souvent en une masse charnue recouverte de végétations rouges plus ou moins nombreuses. Les larmes, qui, à l'état normal , donnent à l'œil le brillant qui le rend le plus beau peut-être de nos organes , deviennent ici une nouvelle cause de difformité, en coulant incessamment sur les joues, qu'elles enflamment bientôt. L'ectropion est aussi une maladie dangereuse, car, indépendamment du larmoiement qui l'accompagne , il détermine à la longue la vascularisation de la cornée, le pannus, l'ulcération de cette membrane et les
m MALADIES DES PAUPIÈRES.
conséquences de cette maladie, la procidence de l'iris, le staphylôme et la perte de l'organe tout entier.
L'ectropion est rarement congénial ; on en a pourtant observé quelques exemples à l'état incomplet ou complet. Lawrence, page 465, fait remarquer avec raison que cette maladie peut être le résultat d'adhérences déterminées par certaines affections de l'œil et des paupières pendant la vie fœtale, et M. liognetta (loc. cit., pag. 431) est du même avis que le célèbre auteur anglais.
Étiologie. — L'ectropion reconnaît un grand nombre de causes dont les unes siègent dans la conjonctive , les autres dans la peau , quelques unes dans le muscle orbiculaire ( paralysie , spasme , division du tendon, changement de rapport de ce muscle avec le tarse), quelques autres enfin dans un allongement du tarse lui-même, ou dans l'existence de tumeurs situées dans l'épaisseur des paupières.
A. Toutes les causes d'épaississement de la conjonctive peuvent produire l'ectropion , qu'elles agissent à l'état aigu ou à l'état chronique. Les ophthalmies granuleuses, purulentes, blennorrhagiques des nouveaux-nés', etc. , produisent l'ectropion, soit pendant leur période aiguë, soit pendant leur période chronique. Lorsqu'à ces affections a succédé l'état granuleux à un haut degré , que des végétations plus ou moins épaisses ont apparu sur la conjonctive, que celle-ci enfin est fortement épaissie , etc. , etc. , l'ectropion apparaît encore.
B. Le relâchement de la peau, bien que produisant plus souvent l'entropion , est aussi une cause assez fréquente du renversement des paupières, parce que les rapports normaux de l'orbiculaire et du larse sont changés, et qu'il arrive quelquefois que les faisceaux les plus nombreux de ce muscle , entraînés vers le bord adhérent du tarse par les replis cutanés, font basculer celui-ci d'avant en arrière et de haut en bas pendant leurs contractions. (On suppose qu'il s'agit ici de la paupière inférieure. ) Des dissections attentives nous ont prouvé qu'il en est ainsi dans un grand nombre d'ectropions séniles , maladies dans lesquelles la conjonctive n'est devenue sarcomateuse que consécutivement. Une cause bien plus fréquente d'ectropion , c'est le raccourcissement de la peau , qu'il soit le résultat de plaies avec perte de substance , de brûlures , de caries de l'orbite ou d'inflammations chroniques comme on en voit après les blépharites glandulaires , après les abcès du tissu cellulaire souscutané, les érosions des bords libres, les larmoiements chroniques ou les inflammations dartreuses de la face, etc. , etc.
G. Les affections spasmodiques de l'orbiculaire jouent un rôle important dans la production de la maladie qui nous occupe, surtout lorsque les fibres de ce muscle sont disposées, par rapport au tarse, de telle
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sorte, que les plus nombreuses el les plus courtes se trouvent placées vers le bord adhérent du cartilage. On a cité aussi quelques cas d'ectropion produit par la section du tendon de l'orbiculaire. Ribéri pense que cette affection est incurable ; cependant Ledran en a guéri complètement un cas en rafraîchissant les bords de la solution de continuité et en appliquant ensuite la suture. M. Rognetta cite de son côté un résultat analogue obtenu sur un malade qu'il a opéré.
D. L'allongement et l'épaississement du tarse deviennent quelquefois une cause d'ectropion ; ce fait, signalé il y a quelque temps déjà par le professeur Rosas , a été observé par nous dans deux cas récents , l'un longtemps après un phlegmon palpébral , l'autre à la suite d'une ophthalmie purulente avec épaississement chronique énorme des paupières. Reil avait déjà signalé avant le professeur Rosas, comme cause d'ectropion et d'entropion , un changement dans la forme régulière du tarse (Voyez J.-T. Breyer , Nova blepharoplastices methodus. Vienne, 1831 , pag. 17 et 18), et Weller avait proposé de pratiquer une opération dont nous parlerons .plus bas , et qui a pour but de diminuer une partie de l'étendue du cartilage.
E. Certaines tumeurs placées dans l'épaisseur des paupières, les exophthalmies , les exophthalmos occasionnés par les tumeurs de l'orbite , provoquent aussi l'apparition de l'ectropion , etc.
L'énumération de toutes ces causes fournit facilement la preuve que l'ectropion, dans tous les cas, n'est qu'une affection symptomatique de nature diverse , dont la cause est reconnue tantôt dans la conjonctive, tantôt dans la peau , tantôt dans le spasme, la paralysie de l'orbiculaire , c'est-à-dire dans une affection du cerveau lui-même , ou dans la section du tendon de ce muscle, tantôt dans l'existence de tumeurs siégeant dans les paupières, dans l'œil, dans l'orbite , etc. , etc. , ou enfin dans l'application longtemps continuée d'un œil d'émail trop grand.
Variétés. — Nous en admettons, avec quelques auteurs, cinq principales :
1° Ectropion par épaississement de la conjonctive , par conjonctivite aiguë, par granulations, par tumeurs enkystées, sarcomateuses, cancéreuses, etc. , etc. ;
2° Ectropion par allongement et déformation du tarse;
3° Ectropion par raccourcissement de la peau (carie de l'orbite, ablation des tumeurs, brûlures, cicatrices de toute espèce, blépharite glandulaire, érysipèle des paupières, inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, etc., etc.);
^° Ectropion par maladies de l'orbiculaire ( changement de rapports <inlre ce muscle et le tarse , spasme, paralysie du muscle, division du
tendon, ophthalmies répétées, photophobie chronique, relâchement sénile de la peau , affections cérébrales diverses , plaies) ;
5° Fctropion par suite de tumeurs intra et extra-oculaires (phlegmon, cancer de l'œil, staphylômes, tumeurs diverses de l'orbite).
Caractères généraux — L'ectropion est le renversement plus ou moins complet de l'une des paupières ou de toutes les deux à la fois. Il est simple ou double , partiel ou général , et de beaucoup plus fréquent à la paupière inférieure qu'à la supérieure, qui est plus longue et douée de mouvements étendus. Dans l'ectropion inférieur, le bord libre se détache du globe, s'en éloigne plus ou moins , s'incline en avant, puis en bas ; lorsqu'il est complet, le bord ciliaire du tarse est tourné de telle sorte que la face antérieure de ce cartilage est devenue la postérieure, et qu'alors la muqueuse palpébrale est mise à nu dans une très grande étendue. Ainsi exposée à l'air, cette membrane prend des caractères morbides sur lesquels nous reviendrons. L'éloignement du bord libre du globe oculaire donne la mesure de la gravité de l'ectropion, et pourrait servir à diviser la maladie en divers degrés , ainsi que l'ont fait plusieurs auteurs.
Premier degré. — Il se caractérise par un écartement très léger entre l'œil et l'arête de la paupière. Cet espace libre est rempli de larmes, et l'œil, incessamment baigné , semble plus brillant qu'à l'état normal; de temps en temps quelques unes de ces larmes s'échappent, ruissellent sur la joue, et l'enflamment quelquefois. Lorsque le renversement est plus marqué du côté interne , le point lacrymal inférieur est tourné en avant, et le larmoiement est plus abondant encore. Jusque là la muqueuse palpébrale conservant ses rapports normaux reste saine. On observe souvent ce commencement d'ectropion dans les affections dartreuses de la face , les érysipèles des paupières , dans les ophthalmies catarrhales ou purulentes , dans les blépharites glandulaires.
Deuxième degré. — La paupière présente un abaissement plus grand; le bord libre surtout, au milieu du diamètre transversal, en est tourné presque directement en avant. Les larmes s'accumulent en grande quantité dans le cul-de-sac évasé de la conjonctive , et s'échappent sur la joue au moindre mouvement de l'œil en bas , par la partie la plus abaissée du bord libre, ordinairement située au milieu. Dans des cas plus avancés, à peine sécrétées, les larmes disparaissent de cette manière, et alors le grand angle, la narine correspondante et l'œil restent secs. Il n'est pas rare de voir dans ces cas la conjonctive d'abord saine s'enflammer bientôt , s'épaissir au contact de l'air et se gonfler de manière à devenir une cause plus active d'ectropion que toutes les autres; la cornée, de son côté , participe souvent à l'inflammation , se vascularise à sa partie infé-
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rieure, puis s'ulcère, etc. , etc. Il est plus que probable que l'exposition à l'air n'est pas, clans ce cas , la seule cause de maladie de la membrane transparente de l'œil , et que la disparition des larmes doit compter pour beaucoup dans la production des désordres qui la frappent. Nous connaissons une vieille dame , offrant un exemple de la réunion de ces caractères du deuxième degré de l'ectropion , chez qui la conjonctive et la cornée, privées de l'humidité nécessaire, semblent se cutiser comme dans le xérosis , et dont la joue enflammée depuis plusieurs années est constamment recouverte de croûtes épaisses; la pusillanimité de cette malade l'empêche de recourir à une opération très simple qui remédierait aisément à la difformité. La cornée est également malade pour le même motif chez une jeune fille autrefois atteinte d'un anthrax des paupières , et dont M. le docteur Lambron se propose de publier prochainement l'histoire, intéressante au point de vue de la blépharoplastie.
Troisième degré. — La paupière est renversée; sa face muqueuse s'est complètement tournée en avant, et le bord libre du tarse, en rapport direct avec la joue, de supérieur est devenu inférieur. La conjonctive exposée à l'air s'hypertrophie, se couvre de granulations, de fongosités, devient sarcomateuse. Le bourrelet muqueux qu'elle forme protège quelquefois le globe contre l'action de l'air atmosphérique; mais il n'en est pas toujours ainsi dans la plupart des cas: la cornée est exposée aux inflammations les plus graves, et la vision sérieusement compromise. Le larmoiement est continuel; les malades portent habituellement un linge à la main pour s'essuyer; d'autres se couvrent l'œil d'un bandeau noir pour cacher leur difformité.
Tels sont , en général , les caractères de l'ectropion ; l'inflammation de la conjonctive, plus tard celle de la cornée, et le larmoiement, l'accompagnent toujours, quelle que soit sa cause , qu'on doit avant tout rechercher pour appliquer un traitement rationnel.
Pronostic. — Il est en rapport de gravité avec la cause qui a produit la maladie: c'est donc cette cause qu'il faut d'abord connaître.
Traitement. — Première variété. — Fctropion par épaississement de la conjonctive. — On le divise en aigu et chronique ou sarcomateux.
Ectropion aigu. — On le voit survenir le plus souvent pendant la période aiguë des ophthalmies purulentes. La conjonctive, boursouflée outre mesure, dépasse le bord libre des paupières, puis renverse bientôt celles-ci. — Cette maladie n'étant le plus souvent qu'un épiphénomène de l'oplnbalmie purulente (voyez ce mot) ou de la blépharite aiguë , nous
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ne nous en occuperons point ici: nous nous bornerons seulement à dire que les scarifications répétées de la muqueuse i l'excision partielle , la cautérisation avec le nitrate d'argent sont les premiers moyens à mettre en usage. S'il est encore possible de pratiquer la réduction , on doit y procéder aussitôt, parce qu'une fois produit, l'ectropion ne tarde pas à devenir plus marqué par le fait même de l'étranglement des parties , qui augmente sous l'influence du renversement lui-même. Ces moyens sont encore recommandés lorsque l'ectropion est le résultat du chémosis inflammatoire ou du chémosis séreux , du phlegmon palpébral, etc., etc. Nous en traiterons plus longuement lorsque nous nous occuperons de ces affections.
Ectropion chronique ou sarcomateux. — L'exubérance de la conjonctive est le plus souvent provoquée par les ophthalmies purulentes ; là muqueuse, hypertrophiée outre mesure, devient ainsi une sorte de corps étranger, qui repousse en dehors la paupière, et la déplace à divers degrés. Plus tard, des granulations, des fongosités , des végétations apparaissent sur la conjonctive en forme de bourrelet semi-ovalaire, plus épais à son milieu qu'à ses extrémités. Si , ce qui est rare , l'autre paupière est menacée en même temps , les extrémités du double bourrelet muqueux s'unissent vers les angles, et il en résulte un bourrelet formant un ovale complet, entourant la cornée à des distances variables, à la manière du chémosis, auquel il ne ressemble aucunement par ses autres caractères. En prenant de jour en jour un développement plus grand , ce bourrelet chasse peu à peu la paupière, et le renversement devient alors complet. Si cet état de choses dure longtemps , le bord libre de la paupière s'allonge, de sorte qu'en opérant la réduction de l'ectropion avec le doigt, on reconnaît qu'il est devenu trop étendu pour s'appliquer exactement contre le globe , la tumeur conjonctivale étant enlevée. Plusieurs moyens médicaux ont été employés pour la cure de l'ectropion sarcomateux léger et incomplet. Les topiques astringents, comme les collyres de plomb, de zinc et autres, les pommades résolutives, celles de précipité rouge ou blanc, les pommades de zinc, de cuivre et autres encore, ont été recommandées selon le cas. On y doit recourir, si la maladie est encore récente et peu grave.
Les moyens chirurgicaux employés pour la guérison de l'ectropion sarcomateux varient selon la gravité de la maladie et ses complications. Us sont de trois ordres: 1° la cautérisation; 2° Y excision du bourrelet formé par la conjonctive dégénérée ; 3° Y excision de ce bourrelet et en même temps celle d'une partie triangulaire de toute l'épaisseur de la paupière.
A. Cautérisation. — Elle n'est applicable que dans les cas les plus légers, et en particulier lorsqu'un épaississemeiit conjonctival de peu de
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volume existe entre le globe et le bord libre de la paupière; cependant on a guéri des ectropions complets par ce seul moyen répété pendant un temps considérable à des distances plus ou moins éloignées , et alors que la muqueuse présentait déjà un épaississement sarcomateux capable par son volume d'opérer seul le renversement palpébral. Mais, hâtonsnous de le dire, ce procédé est alors d'une longueur impossible à calculer, et doit être absolument réservé aux cas peu graves et récents , parce que l'action du caustique, en même temps qu'elle n'agit pas toujours d'une manière suffisante , ne peut souvent pas être limitée exactement dans ses effets , et qu'il peut en résulter à la longue de violentes ophthalmies traumatiques et même des dégénérescences de la muqueuse, des symblépharons , etc.
On a pratiqué la cautérisation de la muqueuse avec divers agents, parmi lesquels le crayon de nitrate d'argent nous paraît devoir tenir la première place. Hippocrate, Celse et quelques chirurgiens modernes ont recommandé le cautère actuel ; Weller conseillait le beurre d'antimoine, Guthrie, l'acide sulfurique, etc. ; mais tous ces moyens ont cédé la place au caustique lunaire.
La cautérisation avec le nitrate d'argent se pratique de la manière suivante: le malade est assis, sa tête est soutenue par un aide. Le chirurgien abaisse la paupière autant que cela est possible, pour mettre en relief la partie malade de la muqueuse ; au moyen d'une curette ou de tout autre instrument de peu de volume , il pousse dans le grand pli conjonctival , entre le bourrelet muqueux et l'œil, et cela d'un angle à l'autre , une petite boulette de coton imprégnée d'huile, dans le but de protéger la conjonctive bulbaire contre l'action du caustique. Si les parties à cautériser ont été atteintes par le corps gras, elles sont soigneusement essuyées avec un linge fin, puis légèrement mouillées d'eau avec une éponge. On promène alors le crayon de nitrate d'argent sur toute la surface malade, avec la lenteur et la précaution convenables, en ayant soin d'épargner le point lacrymal. Après quelques secondes d'attente nécessaire, pour que l'action du caustique devienne aussi complète que possible, on lave, avec de l'eau légèrement additionnée d'acide chlorhydrique fumant, toute la partie blanchie par le nitrate, pour enlever et neutraliser complètement tout ce qui serait de trop , puis on enduit l'escarre d'une forte couche d'huile , et on laisse la paupière reprendre sa place normale. Après une heure, on enlève la boulette de coton placée dans le sillon conjonctival, et on recommande au malade de continuer de faire sur l'œil les fomentations d'eau froide qu'il a dû commencer immédiatement après l'opération. Après l'élimination de l'escarre, la cicatrisation des tissus sous-jacents commence, et le raccourcissement de la muqueuse qui en résulte protège bientôt la pau-
pière contre un renversement plus grand, puis ensuite la redresse. On ne doit point oublier ici surtout que la durée de la contraction des cicatrices est indéfinie , et qu'il est important de ne pas trop se hâter, après une première cautérisation , de recourir à une seconde, qui pourrait en définitive avoir pour effet de convertir le renversement palpébral en une affection bien plus grave, l'entropion. Cette dernière observation s'applique plus particulièrement aux cas où la cautérisation aurait été faite avec le fer rouge , le beurre d'antimoine ou l'acide sulfurique.
Si , malgré toutes les précautions que nous avons recommandées , il arrivait qu'une partie de la conjonctive bulbaire se trouvât cautérisée par le point correspondant de la muqueuse palpébrale contenant un excédant de nitrate, on devrait surveiller avec soin si des adhérences entre les deux feuillets muqueux ne pourraient point en être la conséquence , et les rompre au fur et à mesure pour ainsi dire de leur formation , soit en y portant un stylet , un bon nombre de fois directement , soit en appliquant sur la paupière une bandelette agglutinative pour détruire le parallélisme des surfaces atteintes par le caustique , soit enfin en recommandant au malade , surtout s'il s'agit de la paupière inférieure , de porter souvent le doigt sur cet organe, et d'y imprimer par secousses des mouvements répétés et étendus. Il est inutile d3ns tous les cas, et en particulier dans ceux de cette nature, de recourir à l'introduction, sur la surface muqueuse, de corps étrangers d'aucune espèce, pour empêcher la formation de ces adhérences, qui constituent la maladie que nous avons décrite sous le nom de symblépharon.
B. Excision du bourrelet formé par la conjonctive dégénérée. — Lorsque le renversement de la paupière est occasionné par la présence d'un bourrelet volumineux, fusiforme , recouvert de granulations et de végétations volumineuses de la conjonctive , la cautérisation ne doit plus être pratiquée , et c'est à l'excision de ce bourrelet muqueux qu'il convient de recourir. On l'a exécutée de plusieurs manières : Antyllus enlevait de la conjonctive un lambeau en V, et réunissait les lèvres de la plaie par la suture ; mais il restait , de chaque côté , des parties muqueuses malades, et des inflammations très fortes de l'œil lui-même en devaient nécessairement être la suite , les sutures conjonctivales faisant l'office de corps étrangers. Paul d'Égine perforait avec une longue aiguille la partie boursouflée de la conjonctive, et la soulevant ainsi d'un angle de l'œil à l'autre , la disséquait avec une grande facilité au moyen de ciseaux. A l'exemple de M. A. Severin , Bordenave, Bartisch , Richter, j'ai soulevé le bourrelet muqueux au moyen d'anses de fil passées de distance en distance chez un sujet très pusillanime, et la dissection m'a paru des plus faciles. Scarpa , Roux, conseillent d'opérer avec une érigne ou une pince.
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Rien n'est plus simple que cette petite opération : qu'on saisisse le bourrelet muqueux avec les pinces de Graefe ou de Flimly , qu'on Taccroche avec une érigne simple à la manière de Jaeger, qu'on le dissèque ensuite avec des ciseaux de Cooper, de simples ciseaux courbés, ou avec des bistouris convexes ou droits, on ne trouve nulle part de difficulté dans une opération qui n'en présente point en réalité. De simples pinces à disséquer, une paire de ciseaux droits peuvent remplacer aisément tous ces instruments, qui ne me paraissent point offrir de sérieux avantages.
Lorsque l'écoulement du sang a cessé, l'opérateur doit veiller à rapprocher autant que possible les lèvres de la plaie. On obtient cela très aisément, en replaçant la paupière dans sa position naturelle, et en appliquant dessus, soit des bandelettes agglutinatives, soit un bandage monoculus ordinaire peu serré. J'ai plusieurs fois opéré des ectropions sarcomateux sans prendre la précaution de relever la paupière , mais après avoir cautérisé légèrement le lendemain les lèvres et le fond de la plaie avec un crayon de nitrate d'argent. En agissant ainsi, je n'ai eu aucune inflammation consécutive , parce que cette manière de faire me permettait d'appliquer des fomentations d'eau froide ou glacée, selon la saison, sur l'œil opéré, et j'ai obtenu un redressement plus complet que par la simple excision.
Lorsqu'il n'y a point de bourrelet sarcomateux et que la conjonctive , bien qu'exposée à l'air, n'est point dégénérée, phénomène qu'on remarque assez souvent dans les ectropions séniles, ou lorsque l'ectropion est produit par un léger raccourcissement de la peau , on peut se borner à agir sur la muqueuse selon le procédé suivant :
Procédé d'AntyUas. — Il consiste à enlever sur la conjonctive un lambeau en forme de V, dont la base est tournée vers le bord libre ; le tarse n'est aucunement intéressé. Il n'est point absolument indispensable, loin de là , de donner cette forme triangulaire à la perte de substance, et l'on peut se borner, comme le recommandait l'illustre Bordenave, imité en cela par M. Pétrequin, de Lyon, et par beaucoup d'autres chirurgiens, à enlever la partie exubérante de la muqueuse en agissant selon le diamètre transversal de la paupière, et à pratiquer au besoin, car cela n'est pas toujours nécessaire, un pansement convenable pour maintenir l'organe opéré dans sa position normale.
Procédé de Dicffenbach. -. Il est enfin un autre moyen d'agir sur la muqueuse dans le cas d'ectropion; on le doit à DieiTenbach. Le procédé consiste à inciser toute l'épaisseur de la paupière depuis la peau jusqu'à la conjonctive, au-delà du bord adhérent du tarse, et assez près du rebord de l'orbite, puis à attirer au dehors la lèvre supérieure de la conjonctive incisée, en lui faisant traverser la plaie, et à la fixer à la lèvre inférieure de celle-ci , au moyen d'épingles et d'une suture entortillée.
La lèvre supérieure de la plaie peut n'être pas comprise dans les épingles: on évite ainsi, selon Chélius, une suppuration assez abondante. MM. Lisfranc, Cunier et Garron du Villards paraissent avoir retiré de véritables avantages de ce procédé , qui ne nous semble , de même qu'à M. Velpeau, qu'un moyen d'exception, applicable seulement à certains cas particuliers. Il paraîtrait, au reste, que ce moyen, encore peu expérimenté, a échoué entre les mains de M. Serre sur un malade de Montpellier, que M. Cunier a eu l'occasion d'y voir en 1838.
Lorsque la paupière ne s'applique pas exactement à toute la surface convexe du globe , quand on la redresse , et qu'elle paraît plus grande qu'il ne convient, il n'y a pas lieu de recourir aux diverses opérations que nous venons d'indiquer, et pas même au procédé de Dieiïenbach, que M. Cunier juge pouvoir remplacer par celui d'Adams, dont I nous allons parler, parce qu'elles n'empêcheraient pas la formation d'un cul-de-sac dans lequel les larmes ne cesseraient de s'accumuler. Cette circonstance tient à l'allongement du bord libre de la paupière par suite du relâchement des ligaments interpalpébraux, et à la courbure en sens inverse du tarse , conséquence du renversement de ce fibro-cartilage. Cette seconde opération, devenue nécessaire, fait l'objet du § suivant :
C. Excision du bourrelet sarcomateux de la conjonctive et d'une partie triangulaire de toute V épaisseur de la paupière. — Lorsque le bord libre de la paupière est notablement allongé , ce qu'on doit chercher à reconnaître avant toute opération d'ectropion, en en mesurant la longueur avec un gros fil fortement ciré qu'on reporte ensuite sur l'œil sain , on doit non seulement enlever le bourrelet sarcomateux comme nous l'avons indiqué, mais encore employer un moyen capable de diminuer l'étendue du bord libre lui-même.
Procédé de W. Adams. — Ce moyen a été imaginé en 1812 par W. Adams, et est encore souvent mis en pratique aujourd'hui. Il consiste à enlever, avec des ciseaux ou un bistouri, un lambeau triangulaire comprenant toute l'épaisseur de la paupière, depuis la peau jusqu'à la conjonctive inclusivement. La base du triangle, regardant le bord libre, est placée au milieu du diamètre transversal; elle a 5 à 10 millimètres d'étendue , et les côtés descendent vers le bord inférieur de l'orbite , de 12 à 25 millimètres environ. On réunit la plaie au moyen de la suture entortillée pratiquée sur des épingles qui traversent toute l'épaisseur de la paupière. Ces épingles doivent être placées avec un soin tout particulier, celle surtout qui est au bord libre , car autrement il en résulterait un coloboma. Les pinces à suture que nous avons imaginées, et dont les branches se bifurquent à leur extrémité, sont très utiles dans cette circonstance, parce que les tissus saisis entre lesquatre mors présentent un point d'appui solide à l'épingle et sont perforés avec la plus grande pré-
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cision dans l'endroit et dans l'épaisseur nécessaires. ^ Voyez le dessin de ces pinces à l'article Symblépharon. )
Ce mode opératoire, tout ingénieux qu'il est, a été sévèrement jugé par beaucoup de chirurgiens, parce qu'il laisse une cicatrice au milieu de la paupière et qu'il substitue une difformité à une autre, circonstance qui a une certaine valeur dans quelques cas particuliers. C'est ce motif qui a fourni à M. Dieffenbach l'occasion de créer un procédé présentant quelque analogie avec le procédé conseillé par M. le professeur d'Ammon, qui pense avec raison, suivant nous, que dans tous les cas on ne doit recommander l'excision d'un lambeau triangulaire qu'à l'angle externe de l'œil, parce que la cicatrice se cache aisément dans l'un des plis cutanés naturels existant en cet endroit. Cet ingénieux procédé de Dieffenbach, applicable aux deux paupières, est décrit dans les termes suivants par M. Deval ( loc. cit. , page 467 ) .
Procédé de M. Dieffenbach. — « Nous supposerons qu'il s'agisse de pratiquer cette opération à la paupière inférieure du côté droit. (Fig. U.) On commence par pratiquer en dehors de l'angle externe , et très près de cet angle, trois incisions A B, A D, et B D. La pyramide doit être disposée de telle sorte que sa base, longue de 6 ou Fig. 4.
8 millimètres environ , soit au niveau de la commis - A B c sure externe. On dissèque le lambeau cutané circonscrit par les trois sections , et on l'extirpe ; puis on divise la commissure temporale par une incision transversale d BC, qui fait suite à la limite supérieure de la plaie triangulaire; on détache la paupière en dehors , on en résèque le bord ciliaire , près de l'angle externe, dans une longueur qui équivaut à celle de la base de la pyramide. Cela fait, l'extrémité externe du voile est amenée dans A BD, la lèvre saignante du bord libre se mettant en rapport avec A B ; l'organe redressé et tendu est enfin fixé dans cet endroit à A B et à A D, par la suture entortillée, à l'aide d'épingles à insectes. »
C'est pour éviter la cicatrice verticale placée au milieu de la paupière lorsqu'on met en pratique le procédé de W. Adams, que j'ai préféré plusieurs fois faire la perte de substance nécessaire à l'angle externe, comme lg* '
il est indiqué dans la figure 5.
Un premier trait de bistouri divise l'angle externe selon la ligne A C. Une autre incision , partant du bord libre renversé, est dirigée selon la ligne B C. La base du triangle cutané, mesurée
par la ligne A B, se trouve ainsi formée par le bord libre de la pan-
pière. On pratique aussitôt sur la muqueuse renversée deux autres incisions partant des points AB, et se réunissant dans le repli de la conjonctive sur le globe, de manière à enlever une portion muqueuse
triangulaire, dont la baserepose sur celle du triangle cutané. La réunion est des plus faciles, à cause de l'extrême laxité de la peau en cet endroit. Le bord libre de la paupière est entraîné en haut, et fixé sur l'extrémité interne de la ligne À C de la figure précédente. Les deux côtés du triangle mesurant la perte de substance, sont réunis par quatre camions, sur lesquels on pratique la suture entortillée. Les lettres b h (fig. 6) indiquent le point de réunion après l'enlèvement du double lambeau triangulaire muqueux et cutané : c montre la limite de l'incision du côté externe. Ordinairement deux épingles suffisent.
Deuxième variété. — Ectropionpar allongement et par déformation du tarse. — L'hypertrophie du tarse, ainsi que nous l'avons dit plus haut, suit assez fréquemment les ophthalmies purulentes chroniques, le phlegmon palpébral, et quelquefois la blépharite glandulaire invétérée, et devient ainsi une des nombreuses causes de l'ectropion. Selon Reil, qui a proposé l'incision et l'excision du cartilage , ce serait une des causes les plus fréquentes du renversement des paupières ; mais, il faut se hâter de le dire , cet auteur semble être tombé là dans une étrange erreur, car la pratique démontre évidemment que c'est une des plus rares. On conçoit aisément cependant que si dans quelques cas le fibro-cartilage croît en hauteur, c'est-à-dire selon son diamètre vertical , et que les fibres de l'orbiculaire déplacées soient entraînées vers son bord supérieur, on conçoit, dis-je, que ces fibres, en se contractant et en agissant plus spécialement sur ce bord, fassent basculer la paupière épaissie, et que celle-ci se renverse tout-à-fait par ce double motif. Quoi qu'il en soit à l'égard de cette explication , il est hors de doute que le tarse s'épaissit, et que son allongement, existât-il seul, produirait au moins une hlépharoptose , qui nécessiterait une opération semblable dans les deux cas (voy. Blépharoptose).
AVelIer, que nous laissons parler, décrit ainsi cette opération , qu'il paraît avoir pratiquée un certain nombre de fois : r Après avoir saisi les végétations dures et sarcomateuses de la conjonctive avec une érigne semblable à celle dont on se sert pour l'extirpation des tumeurs enkystées des paupières , j'enlève le mieux possible ces productions avec le petit bistouri dont Bénédict fait usage pour ouvrir le sac lacrymal , et je fais au milieu de la paupière la résection d'une portion du cartilage tarse de la longueur d'environ 2 lignes, en ayant soin de ne pas inté-j
ECTROPÎON. 77
resser l'arête externe du bord de la paupière. Je réduis ensuite l'ectro-pion , et je maintiens celle-ci dans sa situation naturelle au moyen de bandelettes agglutinatives qu'on renouvelle tous les jours avec soin, jusqu'à Tentière cicatrisation. Lorsque cela est nécessaire , je fais non seulement continuer l'emploi de ce moyen après la guérison, mais je prescris aussi les frictions stimulantes et spiritueuses. Jusqu'à présent, dans tous les cas où j'ai suivi cette marche, l'eclropion a été guéri d'une manière durable ; il n'en est résulté qu'un petit sillon du bord palpébral dans le point où le tarse avait été excisé. Le principe sur lequel repose ce procédé opératoire est ce fait d'expérience, que toute plaie avec perle de substance, si les bords n'en sont pas tenus écartés par la contraction des fibres musculaires divisées , se réunit par le rapprochement de ses bords pendant la cicatrisation. »
Le tarse peut encore subir diverses modifications dans sa forme , et cela indépendamment d'un plus ou moins haut degré d'allongement et d'épaississement. Il suffit de rappeler, d'une part, que ces modifications peuvent avoir lieu , et d'un autre côté qu'on obtient de bons résultats dans la résection de ce cartilage, pour qu'on soit à même de pratiquer les opérations convenables à chaque cas particulier. Nous terminerons par quelques mots sur un procédé d'exception que son auteur, M. de Walther, a nommé tarsorapkie, et qui a quelque analogie avec le procédé de Weller et celui d'Adams, du moins en ce que dans les deux cas on enlève une assez grande portion du cartilage. «Chez un individu que j'ai opéré, dit le professeur de Munich, la commissure externe était tiraillée vers la tempe par une cicatrice avec perte de substance siégeant dans cet endroit. La commissure était ronde, irrégulière; les paupières renversées en dehors, et la conjonctive enflammée. La cicatrice fut circonscrite par deux incisions réunies vers la tempe ; la base du triangle enlevé comprenait le tiers externe du cartilage tarse de l'une et l'autre paupière; la plaie fut réunie par deux points de suture, et la guérison du double ectropion fut complète. » Ledran a consigné dans les mémoires de l'Académie de chirurgie, tome II, page 21, un fait à peu près semblable, dans lequel des moyens analogues ont été suivis d'une réussite complète.
Troisihne variété. — Ectropion par raccourcissement de la peau. —
Lorsque la maladie est au premier degré et qu'elle est causée par des affections impétigineuses, il suffit d'appliquer pendant quelque temps desémollients sur les portions de peau malades, comme l'ont conseillé Fabrice d'Aquapendente, Richter, Béer et Scarpa, et d'aider le redressement en conseillant au malade d'exercer dos tractions répétées sur les parties, pour en opérer la distension.
Si , au contraire , IVctropion est le résultat de brûlures, de caries , de
Ï8 MALADIES mS PAUPIÈRES.
tumeurs charbonneuses, de plaies avec perte de substance , etc. , etc. , on devra, selon le cas, recourir à !'un des procédés suivants :
1° Procédé de Celse, ou simple incisiondes cicatrices. — Ce moyen, imaginé par Celse , employé par un grand nombre d'auteurs qui l'ont modifié de différentes manières (Albukasem, Guillemeau, Heister, Dionis, Fabrice d'Aquapendente, Richter, Acrel, Beck et autres), consiste à diviser la cicatrice par une incision en demi-lune , disposée de manière, pour la paupière supérieure, que les extrémités en soient tournées vers les angles de l'œil, et, pour la paupière inférieure, vers les mâchoires, et à maintenir écartées les lèvres de la plaie par des plumasseaux de charpie ou d'autres corps étrangers. L'incision, énergiquement blâmée par Maître-Jean, Fabrice de Hilden, Bordenave, et plus tard par presque tous les chirurgiens modernes, parmi lesquels figurent Riche- ] rand et Scarpa, a été pratiquée avec succès par Pellier (tome II, p. \US) et par M. A. Petit, qui en cite un cas remarquable ( Obs. clin., p. 176) ; elle a été remise en honneur par M. Lisfranc dans ces derniers temps, et semble devoir rendre de véritables services dans quelques cas particuliers. Si l'on choisit ce moyen, il conviendra, pour maintenir l'allongement de la cicatrice, d'essayer du procédé conseillé par M. Amussat, et qui consiste à rompre tous les jours la membrane pyogénique dans le fond de la plaie, au moyen d'un instrument pointu. La pratique nous a convaincu qu'en y mettant de la persévérance, on en obtient un bénéfice véritable, surtout si l'on a soin de maintenir la paupière redressée, soit par des bandelettes agglutinatives ( J. Fabrice et Solingen ) , soit par des fils traversant toute l'épaisseur de la paupière , et fixés , selon qu'il s'agit de la supérieure ou de l'inférieure , au front ou à la joue (Acrel).
Si les cicatrices sont dures, épaisses et adhérentes aux os, il sera bon, avant de recourir aux procédés suivants, de recommander au malade, longtemps avant l'opération , d'exercer, selon le conseil de quelques auteurs, de fortes tractions dans tous les sens sur les tissus, afin de les rendre aussi mobiles que possible.
2° Procède de W. Adams. — Nous l'avons décrit tout-à-1'heure; nous n'y revenons ici que pour ajouter que dans le cas où les brides sont fort étendues , il est indispensable de prolonger le sommet du triangle aussi loin que possible , de disséquer la peau à droite et à gauche sous les lèvres de l'incision, dans une étendue convenable pour que la réunion soit aisément obtenue. Le pansement est fait comme il a été dit, au moyen d'épingles et de la suture entortillée, et les tissus sont soutenus par de fortes bandelettes agglutinatives, qui ont pour office d'empêcher l'écartement de la plaie et d'en favoriser la réunion par première intention, On recommande des fomentations froides
ECTROPiON. 79
sur la plaie, pendant un jour ou deux, dans ce même but., et l'on veille avec attention à ce qu'aucune cause d'expectoration, de toux, d'éternuinent , de vomissement, ne tourmente le malade pendant les premières quarante-huit heures, la rupture de la cicatrice pouvant en être la conséquence, ainsi que nous l'avons vu sur un de nos opérés, chez lequel du tabac pris par le nez était, pendant le décubitus dorsal forcé, descendu sur la luette et dans le pharynx.
Procédé de Chélius. — Chélius (loc. cit. , pag. 147, traduction de Reus et Deyler) décrit dans les termes suivants les indications particulières de ce procédé, dont il a tiré des avantages marqués. « Chaque fois » que le raccourcissement de la peau existe à un degré notable, et qu'il » y a une cicatrice très dure, il faut chercher à obtenir une cicatrice » suffisamment large, et raccourcir le diamètre transversal du bord » palpébral , qui , dans l'ectropion considérable , est ordinairement » allongé. »
La peau est incisée dans toute la largeur de la paupière aussi près que possible, et même au-delà du bord adhérent du cartilage tarse, jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent ; les lèvres de la plaie sont disséquées assez loin , pour ramener la paupière à sa direction normale. On divise au besoin les fibres de Porbiculaire par quelques coups de bistouri donnés en travers; si Ton éprouve quelque difficulté à replacer convenablement l'organe, l'on enlève à coups de ciseaux les végétations et le boursouflement de la conjonctive s'il en existe, puis on incise la commissure externe, pour empêcher, pendant quelque temps, toute action de l'orbiculaire. Lorsque cette incision est cicatrisée , elle produit la contraction de l'angle de l'œil, et agit, en quelque sorte, directement contre la cicatrice à laquelle elle est destinée à faire équilibre. La paupière est maintenue redressée, au moyen dedeux anses de fil, placées sous la peau seulement, et fixées au front ou à la joue; et les plaies sont pansées avec delà charpie sèche ou un onguent adoucissant.
3° Procédé d'Ammon. — Il est réservé au cas d'ectropion reconnaissant pour cause une carie du rebord de l'orbite. On sait que souvent, à la suite de cette dernière maladie, la peau , en s'enfonçant dans la perte de substance, y contracte de fortes adhérences, et entraîne la paupière en la retournant. Il paraît, selon Stœber [loc. cit., pag. 116), que ce procédé a été mis à exécution par son auteur avec une réussite complète. Il consiste à circonscrire l'adhérence au moyen d'une incision circulaire, à décoller, par la dissection, la lèvre la plus éloignée de la paupière, puis à attirer cette partie disséquée par dessus la cicatrice, qui reste en place, et à la réunir à la lèvre opposée. Les paupières sont maintenues rapprochées Tune de l'autre par des bandelettes, jusqu'à la cicatrisation.
Nous avons mis nous-même en pratique ce moyen, que nous ne savions point avoir déjà été imaginé avant nous, mais dans un autre but. Il s'agissait d'une jeune personne de quinze ans, singulièrement défigurée par une cicatrice profonde, placée au côté externe inférieur de l'orbite, et dont les parents voulaient à tout prix faire disparaître la difformité. Après quelques hésitations, justifiées par la crainte que nous avions de voir suppurer la plaie qui résulterait de l'opération même , nous exécutâmes le procédé de M. d'Ammon, non pas pour faire disparaître un ectropion, puisqu'il n'y en avait pas, mais pour masquer l'enfoncement désagréable qui avait suivi la cicatrisation de l'os carié. ÎNous ne fîmes point, comme le célèbre professeur de Dresde, une incision circulaire ; nous lui donnâmes la forme d'une feuille de myrte très allongée, afin de réunir plus facilement et plus exactement. Il n'y eut point de suppuration ; la carie ne reparut pas , et la jeune fille n'a plus aujourd'hui de difformité autre que la trace blanche linéaire de la cicatrice.
Quatrième variété. — Ectropion par maladies de Vorbiculaxre. — Ces maladies sont nombreuses; quelques unes exigent un traitement médical comme la paralysie qui est la conséquence d'affections cérébrales, comme certaines oplhthalmies, la photophobie chronique, etc., etc.; les autres, un traitement chirurgical. Nous ne nous occuperons ici que des dernières, parmi lesquelles nous ferons figurer:
1° La contraction spasmodique de V orbiculaire ;
2° Le déplacement, vers le bord adhérent du tarse, de nombreux faisceaux de fibres musculaires ;
3° La division du tendon soit par plaie, soit par maladresse dans l'opération de la fistule ou dans l'extraction des canules.
Lorsque les deux premières causes sont légères, on peut, dans quelques cas, les combattre par des moyens fort simples. Le spasme, par exemple, peut être avantageusement attaqué, soit par les antispasmodiques administrés à l'intérieur, soit par des applications locales de morphine, faites selon la méthode endermique, ou mieux encore au moyen de pondions avec une lancette chargée d'une solulion concentrée de cette préparation. Quant au déplacement des fibres de l'orbiculaire, qu'on reconnaît aisément à un plissement transversal de la peau et au renversement brusque de la paupière, lorsqu'après la réduction de l'ectropion on recommande au malade de fermer l'œil avec force , le déplacement, disons-nous, quand il est encore récent et léger, peut être guéri par une seule application de caustique (l'acide sulfurique) , ou , ce qui est préférable , par l'excision d'une petite portion de peau dans un endroit rapproché du bord libre, et cette perte de substance cutanée qu'on pourrait au besoin produire au moyen d'une pince et de ciseaux,
BLÉPaAROPLASflE. 81
comme on le pratique dans l'entropion , ramène les libres dé l'orbiculaire plus près du bord ciliaire, et rend impossible le renversement de la paupière en dehors. Il est hors de doute pour nous que cette variété cTectropion est très commune.
Si les contractions spasmodiques, qui sont beaucoup plus rares qu'on ne le pense généralement, ou le déplacement des fibres de l'orbiculaire, cas infiniment plus fréquent, résistent à ces moyens, on pourra en triompher par la division en travers des fibres placées au-delà du bord adhérent du tarse, soit selon le procédé du docteur Key (the Lancet, 5 novembre 1825), applicable surtout dans l'entropion, soit selon celui du docteur Cimier {Annales d'oculistique , vol. V, p. 264). Ces deux procédés, dont nous avons déjà parlé (voyez Entropion), consistent tous les deux à détruire, par une incision, les portions de l'orbiculaire tendues à la suite de contractions spasmodiques, ou déplacées par le relâchement sénile de la peau.
La division du tendon de l'orbiculaire , signalée par quelques auteurs comme cause d'entropion, et jugée incurable par quelques uns, peut être facilement guérie par l'application d'un bandage convenable maintenu en place pendant le temps nécessaire à la réunion de la solution de continuité. J'ai vu plusieurs fois la section du tendon maladroitement faite pendant l'opération de la fistule lacrymale ou l'extraction de la canule de Dupuytren, sans qu'il en résultât aucune trace d'ectropion ou aucun autre inconvénient sérieux.
Cinquième variété. — Eetropion par suite de tumeurs intra-oculaires ou situées dans l'orbite. — Cette maladie étant produite par des affections de nature diverse, parmi lesquelles figurent le phlegmon, le cancer, le fongus médullaire, les staphylômes , les tumeurs de toute nature de l'orbite , nous ne nous en occupons ici que pour rappeler qu'elle peut accompagner ces graves accidents.
ARTICLE XI
Blépharoplastie.
Lorsque les paupières sont en partie détruites, qu'une perte de substance en a occasionné le raccourcissement, ou qu'elles présentent certaines difformités qui se rattachent à l'entropion ou à l'ectropion , il y a lieu de recourir à cette opération.
La blépharoplastie n'est déjà plus une opération nouvejje; dès avant 1817 Graefe l'avait mise en pratique avec succès, ainsi que le prouve son traité sur la rhinoplastie. Dzorïdi d'abord, puis M. Fricke en 1829, et presque aussitôt MM. Jungkeo, Kust, Peters, Langenbeck , Blasius, eu Allemagne; le professeur Hysern en Espagne; MM. BÏaridin, Vel-
peau, A. Bérard, Jobert de Lamballe eu France, en firent de nombreuses applications. Cependant, et quelle que soit la valeur de cette ingénieuse opération, on doit se hâter de dire qu'on semble en général en avoir attendu plus que raisonnablement elle ne pouvait donner; que , dans la plupart des cas , elle diminue la difformité , mais qu'elle ne peut la faire complètement disparaître, surtout lorsqu'elle est exécutée sur la paupière supérieure, et à cause des mouvements dont est doué cet organe; que ces mouvements ne peuvent être conservés qu'à la condition que l'orbiculaire et l'élévateur ont été épargnés; qu'enfin elle ne sert le plus souvent qu'à protéger l'œil , mais en même temps le masque, et que le malade se trouve alors dans les conditions , à part la difformité des cicatrices, de celui qui aurait été atteint d'une blépharoplégie. Ces quelques réflexions suffisent pour faire reconnaître que, la blépharoplastie étant une opération dont les résultats sont souvent peu brillants même entre les mains les plus habiles, il n'y a lieu d'y recourir que lorsque le malade doit en retirer un véritable avantage; de plus, elle exige de longues incisions, une dissection minutieuse de grandes surfaces, l'application de beaucoup de sutures; elle est très fréquemment suivie d'érysipèles, et a plus d'une fois compromis la vie des malades, circonstances qui certes ne doivent point empêcher le chirurgien de la pratiquer, mais qui lui imposent le devoir d'en réserver l'application aux seuls cas où elle est rigoureusement indiquée.
On pratique la restauration des paupières par de nombreux procédés , qui varient selon les cas particuliers auxquels ils s'appliquent. Tous peuvent être rapportés à l'une des trois méthodes qui ont reçu le nom iV extension, (['inclinaison ou de torsion du lambeau.
1° Méthode par extension du lambeau. — Procédé de Jones. — Ce procédé est remarquable par sa simplicité, et doit par cela même donner de beaux résultats; malheureusement il est d'une application moins générale que les suivants. Après avoir enlevé les cicatrices, lorsqu'il en existe, et régularisé les bords de la solution de continuité, on commence par pratiquer deux incisions, qui partant des extrémités des paupières malades, vont se réunir sous un angle plus ou moins ouvert du côté du front ou de la pommette, suivant que l'opération est pratiquée sur la paupière supérieure ou sur l'inférieure. Cela fait , on détache le lambeau en partie, en commençant la dissection par le sommet, et l'on s'arrête, lorsqu'on est arrivé à ia moitié de sa hauteur; ensuite on le ramène sur le devant de l'œil, par une traction convenable. Il résulte de cette traction que toute la portion disséquée se déplace, qu'au-dessus du sommet il reste une plaie qu'on ferme par des points de suture, et que le lambeau ne peut plus reculer.
blkpharoplastie. 88
2° MÉTHODE PAR INCLliNAJSON Dl LAMBEAU. — Procédé </<> Bieffenbacit. ■- L'excision des cicatrices ayant été faite comme dans le procédé précédent , on les remplace par une plaie régulière. On taille ensuite un lambeau de largeur convenable, aux dépens de la peau de l'un des côtés de la nouvelle plaie, comme le fit M. Dieffenbach en 1835, dans le service de M. Lisfranc, à la Pitié, sur le nommé Mayer. [Gazette des Hôpitaux. ) Cet homme, âgé de quarante-huit ans , était atteint d'un cancer, qui avait déjà complètement détruit la paupière; l'œil n'était plus couvert qu'à moitié, et les vaisseaux du bulbe et de la conjonctive offraient une altération très marquée. Avec un couteau très petit et effilé, M. Dieffenbach commença par faire une incision semi-lunaire à la conjonctive, en circonscrivant le bord orbitaire inférieur. Ceci étant fait, il saisit ce lambeau avec un petit crochet, le souleva vers le bulbe, puis fit partir deux incisions, venant de l'angle interne et de l'angle externe de l'orbite, jusqu'à l'os malaire, et se réunissant en forme de V. Ce lambeau fut disséqué et excisé en entier, puis le chirurgien pratiqua une troisième incision, allant horizontalement de l'angle externe de la solution de continuité jusqu'à la tempe. Par une quatrième incision , suivant la direction de la branche externe du V, il disséqua et isola ce lambeau, en conservant autant que possible une couche de tissu cellulaire , et il le ramena là où existait l'ancienne paupière, eu l'y maintenant par des points de suture convenablement placés : il recouvrit les plaies de la tempe par un pansement convenable. Cette opération eut, dit-on, un plein succès, et il paraîtrait que quelque temps après M . Carron serait parvenu par ce procédé à restaurer une paupière en partie détruite , et à la placer dans des conditions convenables pour maintenir un œil artificiel.
3° Méthode par torsion dl lambeau. — Procédé de Friche. — L'observation suivante de l'auteur donne une bonne description de ce procédé.
Hermann George Wagener, tonnelier de Lubeck, âgé de soixantetrois ans, robuste et vigoureux, fut reçu à l'hôpital général de Hambourg, le 27 février 1829, pour y être traité d'une brûlure très considérable de la face et des membres supérieurs , etc.
La paupière supérieure gauche se trouvait par suite totalement renversée en dehors; il y avait à peine deux lignes d'espace entre le bord de la paupière et les sourcils. La destruction avait porté sur le muscle orbiculaire, et la cicatrice s'étendait jusqu'à la conjonctive. Cette membrane était renversée en dehors, et formait une tumeur considérable d'un rouge foncé à travers cette ouverture, etc. La blépharoplastie fut résolue.
« Tout étant disposé, je lis, dit M. Fricke, avec un scalpel pointu, une incision médiocrement profonde dans le milieu du reste de la paupière supérieure, entre le bord de l'orbite et le bord de cette paupière; cette incision commençait à environ deux ou trois lignes de distance de l'angle interne de l'œil , à une ligne et demie au-dessus du bord de la paupière supérieure. Faisant alors écarter les bords de la plaie par un aide, je finis l'incision, qui s'étendait en forme d'arc, à la distance indiquée du bord palpébral supérieur, en la conduisant depuis le point où je l'avais commencée jusqu'à environ deux lignes au-delà de l'angle externe de l'œil : cette incision ne divisait que la peau. Je séparai ensuite le tissu cellulaire, et divisai les fibres musculaires dégénérées et contractées jusqu'à la conjonctive , qui fut ainsi mise à découvert. L'incision étant achevée, les deux bords de la plaie s'écartèrent l'un de l'autre en laissant un intervalle de plusieurs lignes, et la paupière supérieure s'abaissa. Je m'occupai alors de tailler le lambeau de peau , dont l'étendue et la direction furent déterminées préalablement sur la région fronto-temporale. Le lambeau formé à côté de l'angle de l'œil avait son bord externe dans la région temporale, à la distance d'environ huit à dix lignes de la commissure externe : son bord interne était peu éloigné du premier. Le sommet du lambeau était situé à la région frontale, à dix ou douze lignes du bord sus-orbitaire , etc. »
Les bords de la plaie de la paupière ayant été écartés modérément , le lambeau de peau fut ramené sur la plaie et y fut appliqué , etc. Il y eut guérison.
M. Fricke continue ainsi: « Nous avons dit que la paupière inférieure était également affectée d'un léger renversement. Une incision pratiquée à quelques lignes au-dessous du bord de cette paupière , s'étendant depuis l'angle interne de l'œil presque jusqu'à l'angle externe , et qui divisait la peau et le tissu cellulaire , procura la guérison complète de cet entropion. On plaça entre les bords de la plaie quelques fils de charpie , enduits de baume d'arcée. »
L'auteur nous apprend ensuite que la tache de la cornée, qui avait fait après l'opération des progrès , s'est, ensuite complètement dissipée, et que le malade se trouva guéri le 16 juin, six semaines après la première opération sur la paupière supérieure. (Ph. Rigaud, Anaploâie. Paris, 1861.)
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* Il M 94 1.1 XII.
Trichiasis , ou renversement des cils.
Le trichiasis est une affection dans laquelle les cils , déviés par une cause quelconque de leur direction naturelle, viennent se mettre en contact avec la muqueuse oculaire ou la cornée. Celte maladie se distingue de Yentropion, affection dans laquelle les cils sont également dirigés contre le globe , en ce que , dans cette dernière maladie , le tarse est contourné, en totalité ou en partie, en dedans du côté de l'œil , tandis que dans le trichiasis ce cartilage occupe sa direction normale et conserve sa forme naturelle. C'est Celse qui , le premier, a distingué les deux affections Tune de l'autre. Le plus souvent une seule rangée de cils est tournée vers le globe (tric/nasis); quelquefois, cependant, on en remarque deux (distichiasis) et même trois (tristichiasis). Cette disposition particulière des cils sur un double ou un triple rang, niée par un grand nombre de chirurgiens, observée par beaucoup d'autres, ne présente rien d'extraordinaire, puisque, selon les observations anatomiquesde Winslow et d'Albinus, les cils n'offrent aucune régularité dans leur implantation. Le distichiasis n'est donc point toujours produit, ainsi que le supposait Maître- Jean, par la présence de très petites tumeurs dans l'épaisseur des paupières, et qui, placées les unes en dedans , les autres en dehors , et pressées les unes contre les autres , entraîneraient les cils dans ces diverses directions. Nous verrons, cependant, à l'article Blépharite glandulaire 9 que cette opinion est quelquefois très fondée. Àlbinus, Quadri, ont observé trois et même quatre rangées de cils; nous en avons rencontré nous-même d'assez nombreux exemples.
Le trichiasis attaque, en général, beaucoup plus fréquemment la paupière inférieure que la supérieure; on en admet plusieurs variétés: il est quelquefois total , alors les cils sont tous tournés vers le globe; dans d'autres cas il est partiel, et alors la mauvaise direction des cils ne porte que sur quelques uns de ces poils ou même sur un seul. On peut encore admettre une autre division du trichiasis : les cils dont la pointe tourmente le globe, naissent, les uns de la ligne ordinaire, les autres plus en dedans sur l'arête interne du tarse , et à travers la muqueuse. De la le trichiasis partiel ou général par direction vicieuse simple , et le trichiasis partiel ou général par implantation vicieuse. Le plus ordinairement les poils qui , dans la seconde variété, traversent la muqueuse, sont pales, faibles, maladifs, assez souvent difficiles à reconnaître, et naissent, selon Paul d'Égine, de bulbes surnuméraires, développés sur
le bord libre interne. On en voit aussi sur la caroncule, sur la cornée, et sur des végétations de la conjonctive , etc., etc. ( Voyez trichiasis de la caroncule lacrymale. )
Étiologie. — Les causes du trichiasis sont très nombreuses; les suivantes doivent surtout être notées : l'inflammation du bord libre de la paupière à la suite de blépharites glandulaires, la boursouflure de la conjonctive , l'ulcération de la marge des paupières, l'existence de trajets fistuleux dans les conduits des glandes de Méibomius , les brûlures, certaines cicatrices à la suite de coups, de blessures, ou après l'enlèvement de certaines tumeurs; la psorophthalmie, sebn quelques auteurs; le relâchement de la peau , selon M. Alessi ; la déviation des bulbes des cils, et , selon le même auteur, le raccourcissement du tarse à la suite d'une suppuration des glandes qu'il renferme , etc. On pourrait ajouter encore l'hypertrophie de ce cartilage. Le trichiasis survient aussi quelquefois sans qu'aucune maladie ait précédé ; des poils, avons-nous dit , se développent ailleurs que sur la rangée normale, et se divisent sur le globe. Les bulbes existent-ils déjà avant la maladie? Telle est l'opinion de Quadri , que rejettent Andreae et quelques autres, et qu'il nous semble raisonnable d'admettre, avec M. Vidal de Cassis), qui soutient cette opinion avec une grande justesse de raisonnement, en comparant l'apparition de ces cils nouveaux à la naissance de rangées de dents surnuméraires qu'on voit chez certains individus. « On ne remarque pas ces poils, dit- il, chez l'enfant (1); ils apparaissent quelquefois chez l'adulte, au moment où le système pileux prend un grand développement.... De même que, chez certains sujels, on voit naître une double rangée de dents, chez ceux-ci on voit pousser une double rangée de cils. Comme il peut pousser des dents, non seulement sur le rebord alvéolaire et avec des inclinaisons différentes , mais encore sur tous les points de la portion dure du palais , il pousse des cils , non seulement sur les bords palpébraux, mais encore sur tous les points de la muqueuse oculaire et sur les productions de ces membranes. » Des faits cirés par Paul d'Égine, Wardrop, Monteath, Carron du Villards, ceux que nous avons observés nous-même confirment cette manière de voir.
Symptômes. — Presque tous les accidents qui accompagnent le trichiasis ont é;é décrits à l'article Entropion ; nous n'y reviendrons pas. Nous ajouterons seulement que des ophthalmies rebelles à tout traitement ne reconnaissent souvent pour cause que la déviation d'un ou de plusieurs cils pales, maigres, difficiles à voir, encore plus difficiles à sai-
(1) Vidal (de Cassis), Pathologie externe, lom. TI1, pag. 518.
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sir, et dont on ne constate souvent la présence, d'après Sanson , que lorsqu'on voit qu'une strie muqueuse est tendue de la marge palpébrale au globe. Selon cet auteur, on est à peu près certain de trouver un de ces pseudo-cils au milieu de cette strie de mucosité. Presque toujours le trichiasis, si on ne le guérit promptement, détermine l'inflammation, l'ulcération de la cornée , le pannus; le plus ordinairement il se complique d'entropion , lorsqu'il existe depuis longtemps , el devient presque toujours la cause d'une cécité complète ; on a même noté la dégénérescence cancéreuse du globe. Lorsque l'œil ne se perd pas à la suite du trichiasis, le malade peut conserver, surtout s'il est jeune, une courbure vicieuse de la tête et de l'épaule produite par l'habitude de regarder les objets en inclinant la tête et le cou d'une manière désagréable ; cette remarque a été faite par l'illustre chirurgien de Pavie (1).
Traitement. — Il est toujours chirurgical. Quelques uns des moyens indiqués pour la cure de Fentropion et de la chute de la paupière, sont applicables aux trichiasis, particulièrement à celui qui reconnaît pour cause le relâchement de la peau, et à celui qui est le résultat d'une direction vicieuse des poils implantés sur la ligne ordinaire. On se rappelle que ces moyens consistent dans la cautérisation de la peau avec l'acide sulfurique, ou, ce qui est infiniment mieux (Paul rt'Egine, Scarpa, Ware, Kôhler), dans l'excision transversale d'un repli cutané. Dans Fentropion, ce repli doit être assez large ; dans le trichiasis, au contraire, et surtout dans la variété de trichiasis dont nous parlons, c'est-à-dire le trichiasis par direction vicieuse simple, il peut être de petite étendue et produire un redressement convenable. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il nous est arrivé d'être obligé de combiner Fexcision transversale avec l'excision verticale, si vantée pour Fentropion par >L Lisfranc, d'après le procédé de M. Janson, et d'obtenir ainsi un résultat très favorable. Le procédé suivant, que nous avons très souvent mis en pratique, réussit parfaitement, s'exécute en un instant et n'oblige les malades à aucun traitement consécutif.
Procédé applicable à la guérison du trichiasis partiel par simple direction vicieuse des cils. — Lorsque quelques cils seulement sont dirigés contre le globe, et que l'arrachement en a été répété plusieurs fois sans résultat , on soulève, fig. 7 , sur une double érigne à strabisme a, un pelit pli de la peau de la paupière, aussi près que possible du bord libre, en ayant soin de n'engager sur l'instrument que la quantité de peau qui doit être excisée. Cela fait, on glisse sous Férigne le tranchant d\u\ couteau à cataracte, et l'on enlève un petit lambeau de
t Scarpa , loco < ilato , page 95.
peau ovaiaire, représenté dans la figure par la lettre b. Il s'écoule quel ques gouttes de sang, et dès le lendemain , la lèvre supérieure de la Fig. 7. „^ plaie , s'incîi-
nant vers l'inférieure , entraîne avec elle les cils déviés, et les éloigne du globe. Cette opération très simple , d'une exécution facile , est sans aucun inconvénient pour le malade, et peut être répétée sur plusieurs endroits de la même paupière. Jamais jusqu'ici je ne l'ai vue échouer.
Indépendamment des moyens dont nous venons de parler pour le traitement du trichiasis , il en est d'autres très nombreux, parmi lesquels on emploie très souvent :
1° Le redressement forcé des cils, ou réduction; 2q U arrachement simple; 3° L'arrachement avec cautérisation ; U'1 La cautérisation sans arrachement; 5° L'extirpation des bulbes des cils déviés ;
6° L'extirpation d'une partie de l'épaisseur du bord palpébral en regard des cils déviés ;
7° L'extirpation de la marge des paupières dans toute son épaisseur. Tous ces procédés, dont les cinq derniers ne peuvent s'appliquer qu'au trichiasis par implantation vicieuse des cils, modifiés les uns les autres par les différents chirurgiens qui les ont employés , prouvent mieux que tous les raisonnements combien dans quelques cas particuliers le trichiasis est rebelle, ci combien le traitement de cette affection présente de difficultés.
Ie Redressement forcé des cils, ou réduction* — Replacer les cils dans leur direction naturelle, tel est le but qu'on se propose ici. Héraciide conseillait de renverser les cils en dehors, et de les maintenir au moyen de bandelette* aggiutinatives. Rhazès vantait aussi ce moyen, et proposait encore de friser les cils avec un fer chaud, de manière à en tourner la pointe sur elle-même et en dehors. Sanson et M. Riberi ont attaché les cils déviés au moyen d'un (il collé sur la joue, ou noué aux cils voisins placés dans leur direction naturelle, et paraissent avoir réussi. Le dernier de ces auteurs rapporte l'histoire d'une demoiselle qu'il a
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guérie de cette manière ; le poil était contourné sur lui-même du côté de l'œil, et y entretenait une irritation continuelle.
La réduction des cils est loin d'être facile au moyen de bandelettes agglutinalives, surtout lorsqu'il s'agit de la paupière supérieure, à cause de ses mouvements, qui plissent bientôt la bandelette, et laissent ainsi les cils reprendre en liberté leur direction vicieuse. Les fils s'appliquent assez facilement à la paupière inférieure, et sont, comme les bandelettes, mal supportés à la paupière supérieure et pour le même motif. Il faut, si l'on opère sur cette dernière paupière, attacher, comme le conseille Riberi, les cils déviés aux cils convenablement dirigés. La réduction des cils ne s'applique qu'aux seuls cas de trichiasis par direction vicieuse, sans implantation anormale, dette maladie est très souvent , ainsi que j'ai eu occasion de le dire plus haut, consécutive aux ophthalmies chroniques et aux blépharites glandulaires.
2° Arrachement simple. — D'après Gaiien, ce serait Popius qui l'aurait pratiqué le premier. Ce moyen est le plus souvent palliatif, quelquefois cependant il est curatif. On pratique cette petite opération avec une pince à épiler, connue sous le nom de pince à trichiasis de Béer ; les branches de cet instrument se terminent par des surfaces plates, qui se mettent dans un rapport exact lorsqu'on les rapproche l'une de l'autre. Il estbon, pour s'assurer que l'instrument est bien fait, d'en rapprocher les branches en les plaçant entre l'œil et la lumière; on reconnaît souvent ainsi qu'elles ne s'appliquent point exactement l'une sur l'autre, et ne pourraient servir à l'extraction de ces cils pâles et courts, si difficiles à voir et à saisir. L'arrachement clés cils est très simple : après avoir renversé le bord palpébra! sur lequel des poils sont déviés, et après l'avoir examiné dans toute son étendue, on saisit isolément chaque cil près de sa base, et on l'arrache au moyen d'une traction un peu brusque. Le poil ne se brise en général , dans cet effort, qu'autant que les surfaces aplaties de la pince ne sont point assez larges. Lorsque la traction est lente et. progressive , on augmente la douleur du malade en la prolongeant; le globe s'injecte davantage, des larmes ruissellent sur les doigts de l'opérateur; la paupière glisse , et le patient, qui est pris souvent d'éternuments, se refuse à continuer, si on ne lui permet pas de prendre du repos.
Lorsque l'arrachement des cils est terminé , des lotions d'eau froide ou légèrement astringente suffisent pour faire disparaître l'irritation, souvent assez vive, que produit l'arrachement. Aussitôt que les poils extraits reparaissent, on les saisit de nouveau avec la pince, car ils irritent d'autant plus le globe qu'ils sont plus courts. Il arrive quelquefois, mais cela est malheureusement assez rare, que ces poils arrachés plusieurs fois ne reparaissent plus, probablement parce que le bulbe, en
quelque sorte épuisé, ne végète plus; cette terminaison heureuse a été remarquée par Gallisen (1) , parBeer (2), par Rowlley (3) , surtout chez les enfants.
Lorsque les poils repullulent malgré l'arrachement répété, on a combiné ce moyen avec la cautérisation.
3° Arrachement des cils avec cautérisation des bulbes. — (Je moyen a été mis en pratique par Celse, Rhazès, Paul d'Egine, Ambroise Paré, Dionis. Le premier renversait la paupière, enfonçait une aiguille rougie au feu le long de la marge palpébrale , dans la direction des bulbes des cils déviés , et répétait cette opération autant de fois que le besoin l'exigeait. Les autres arrachaient les cils et détruisaient les bulbes au moyen d'un fer rouge.
Delpech (U) recommande le cautère actuel dans cette maladie ; et certes l'application du feu delà manière qu'il l'indique est de beaucoup préférable à la plupart des autres moyens imaginés pour la cure d'un grand nombre de trichiasis. Il se borne à promener lentement d'un angle à l'autre, sur la peau palpébrale et près de la ligne ciiifère, un cautère en fer de lance, chauffé à blanc. La commissure externe est tirée vers la tempe par un aide, dont les doigts sont entourés de linges mouillés; le globe est protégé convenablement par l'introduction d'une plaque. La peau , les fibres de l'orbiculaire sont détruits , le fond de la plaie est formé par le cartilage qui suppure, et bientôt les lèvres de la plaie, entraînées l'une vers l'autre par la cicatrisation, se rapprochent; la supérieure imprima ainsi aux cils déviés un mouvement de bascule, d'arrière en avant, qui les éloigne du globe.
Malheureusement , le cautère actuel prédispose quelquefois à l'ectropion, surtout quand il est appliqué sur une surface trop large.
Procédé de M. Chûmpesme. — Dans ces derniers temps , M. Ghauipesme a essayé de modifier la cautérisation avec le fer chaud, et a imaginé un instrument que l'illustre Ambroise Paré avait décrit longtemps avant lui. Le cautère de "I. Ghampesme est une modification de cautère connu sous le nom de tête de moineau; c'est une boule d'acier sur laquelle est fixée une aiguille très fine. La boule, chauffée à blanc, forme une sorte de réservoir de ia chaleur transmise à l'aiguille, qu'on enfonce dans un ou plusieurs bulbes, qui sont détruits ainsi en entier.
Ainsi que le fait remarquer M. Garron du Villards, il est difficile de porter le cautère actuel exactement sur le bulbe, et souvent le chirur-
(0 Gallisen , Elemenia chir. hodiernœ , t. II.
(2) lleer, loco citato.
(3) Diseases of the Eye.
(4) Delpech , Clinique chirurgicale de Montpellier.
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gien manque complètement le but. Ce procédé esl rarement mis en pra^ tique aujourd'hui, malgré les éloges de Demours et de Lisfranc, qui avaient été chargés de faire sur le travail de M. Champesme un rapport à l'Académie de médecine (1).
Procédé de Solera (2). Ce chirurgien italien n'emploie pas le feu; c'est à l'aide de la potasse caustique, taillée en petits crayons, qu'il détruit les bulbes des cils La cautérisation est pratiquée avec un de ces crayons, qu'on porte sur la peau palpébrale, à deux millimètres du bord ciliaire et parallèlement à sa direction ; la potasse demeure en contact avec les téguments jusqu'à ce qu'une escarre suffisante soit obtenue. Ensuite, des compresses d'eau vinaigrée sont appliquées sur les paupières, pour s'opposera la réaction. Il faut bien se garder, lorsqu'on met en pratique ce procédé, de ne pas surveiller sévèrement l'action du caustique; car il pourrait arriver que non seulement les paupières, mais le globe même fussent détruits, comme cela est arrivé chez une pau- , vre femme traitée à l'hôpital Saint-Louis. [Lancette, 1830. )
Parmi les auteurs qui ont vanté les caustiques , nous trouvons Saint- Yves, Acrel , Callisen , Richter. Tous employaient de préférence le nitrate d'argent : les deux derniers avaient retiré quelques bons avantages de l'ammoniaque.
Le procédé de Solera est applicable aux trichiasis par vice de direction simple et partiel. L'excision de la peau selon notre procédé est plus sûre, et n'entraîne aucun danger.
U Cautérisation des bulbes sans arrachement des cils. — Procédé de Carron du Villards. — Frappé de la difficulté que le chirurgien rencontre dans l'application du procédé de M. Champesme , difficulté qui consiste à porter exactement l'aiguille du cautère dans le bulbe, M. Carron a imaginé le procédé suivant : « On peut agir sur un ou plusieurs poils à la fois. On enfonce dans chaque bulbe, en suivant la direction du cil , une épingle d'entomologiste : on doit au moins pénétrer à une ligne et demie; puis, lorsque toutes les épingles sont implantées, on les réunit ensemble par un petit nœud de fil d'argent bien recuit , et on saisit le groupe avec un fer à papillottes rougi à blanc; immédiatement les épingles blanchissent, les bulbes et leurs produits sont détruits. Pour que l'œil ne ressente aucun effet , on applique sur lui plusieurs doubles de papier gris trempé dans l'eau , et on les maintient en place avec une cuillère à bouche en métal, et mieux encore en bois (3). »
Ce procédé, applicable à diverses espèces de trichiasis, est loin, selon nous , qui l'avons employé avec tout le soin possible, de présenter une
[1) Revue médicale française, 18*26.
(2) Archives générales de médecine, loin. XXI , pag. 418 3) Carron du Villards , loc. cit., t. 1 , p. 307.
exécution aussi facile que semble l'indiquer son auteur, il occasionne beaucoup de douleur, et met le malade, pour peu qu'un assez grand nombre d'épingles doivent être implantées , dans un état de surexcitation très pénible. Ces épingles , en outre, ne sont maintenues introduites qu'avec difficulté, et il arrive assez souvent que l'une ou plusieurs s'échappent au moment où on les réunit au moyen du fil d'argent. Un autre inconvénient que présente ce procédé, c'est que le chirurgien ne peut mesurer la somme de calorique qu'il concentre sur l'organe malade, et qu'une grande quantité de tissu peut être détruite vers le bord libre de la paupière, qui présente ensuite des inégalités plus ou moins profondes. C'est là au moins ce qui nous est arrivé, malgré toutes les précautions que nous avons prises; une malade eut une rechute, et, qui pis est, un coloboma de deux millimètres de profondeur.
5° Extirpation des bulbes des cils déviés. — Procédé de Vacca Berlinghieri. — Après avoir compté les cils déviés, on trace à l'encre, en dehors, sur la paupière, et à la distance de 1 millimètre, un trait parallèle à la direction de son bord. On place sous la paupière, et un aide tient fixée, la plaque en cuillère de Béer, de telle sorte que dans sa rainure soit logé le bord libre , et que la convexité de cet instrument soit tournée en avant. Deux petites incisions verticales, comprenant la peau et le muscle orbiculaire , sont pratiquées ; elles doivent tomber sur les extrémités du trait d'encre, sur lequel on conduit une troisième incision qui joint les deux premières. On soulève et on dissèque ce lambeau en le relevant sur le bord libre , et au moyen de pinces on saisit chacun des bulbes des cils divisés qu'on excise ensuite au moyen des ciseaux ou du bistouri.
Ce procédé , imaginé par Vacca pour la guérison cle quelques trichiasis partiels, et qui a réussi à Sanson malgré la difficulté d'exécution que ce professeur y a reconnue, a été appliqué avec succès, par M. Flarer de Pavie, à des tricbiasis généraux.
Le procédé de Vacca n'est pas applicable à tous les trichiasis; cependant il peut rendre de bons services dans quelques cas assez nombreux de renversement des cils. Le pansement est des plus simples; il consiste à replacer le lambeau et à le maintenir en place au moyen d'une bandelette de taffetas gommé. Il est bon , lorsqu'on n'est pas certain d'avoir extrait tous les bulbes des cils déviés, de cautériser vigoureusement, avec le nitrate d'argent, toute la portion palpébrale quadrilatère dénudée , afin de s'opposer à la reproduction de quelques cils.
Une modification très légère a été apportée au procédé de Vacca par M. Pétrequin de Lyon (1); il pratique, comme le chirurgien italien,
(1) Gazette médicale de Paris , n° 12, 1834 ; Annales d'oculisliqnc , 3e volume suppl., pag. 51.
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près des cils , à une demi-ligne de la marge palpébrale , une incision transversale, et tombant sur deux incisions verticales; mais il ajoure une quatrième incision, dans le sens transversal, et emporte avec un petit lambeau de peau quadrilatère les bulbes des poils déviés; la cicatrice est plus forte et le renversement en dehors plus complet.
Ce procédé aurait l'avantage de relever les cils et de les éloigner du globe si Ton n'enlevait point tous les bulbes. Il ressemble beaucoup , pour le manuel, au procédé de Jaeger.
6° Extirpation d'une partie de l'épaisseur du bord palpébral. — Procédé de Jœger. — La paupière est tendue convenablement sur une plaque de corne; l'opérateur lire d'un angle à l'autre, à 3 millimètres du bord libre, un trait de bistouri, comprenant la peau et le muscle. A petits coups de bistouri ce lambeau cutané est détaché, et avec lui les bulbes ciliaires; le tarse doit être exactement mis à nu. Si quelques bulbes restaient encore , on les enlèverait à coups de ciseaux.
1° Extirpation totale ou partielle de la marge palpébrale dans toute son épaisseur. — De tous les procédés c'est le plus simple; mais il laisse une difformité incurable et souvent des plus choquantes, surtout lorsque toute la marge palpébrale a été enlevée. Béclard enlevait ainsi d'un coup de ciseaux tout le bord libre des paupières renversées; p. Gerdy pratique aujourd'hui cette opération, et publie, dans le Journal de chirurgie de M. Malgaigne, des observations de cas de trichiasis guéris de celle manière. Le point lacrymal seul est ménagé; les bords de la paupière se redressent , et la difformité va toujours diminuant. Dupuytren opérait ainsi les carcinomes bornés à la marge des paupières , et l'excavation semi-lunaire qui résultait de la perte de substance, disparaissait peu à peu. J'ai réussi plusieurs fois dans les mêmes conditions.
Lorsque le trichiasis général a résisté à des moyens qui laissent moins de traces , c'est évidemment la seule chose qui reste à faire ; mais le malade devra être prévenu de la difformité qui résultera de l'opération. M. Tyrrel se déclare partisan de ce procédé; Sanson n'a point voulu le mettre en pratique. Je l'ai répété avec succès.
Si le trichiasis partiel a résisté, et s'il est de peu d'étendue, Schreger, et non pas Jaeger, comme le croit M. Mackensie, propose l'excision en V de la partie de la paupière sur laquelle sont implantés les cils déviés. Chélius vante cette opération. On n'oubliera pas que AV. Adams l'a surtout appliquée à Yectropion, (Voyez ce mot.)
9ft MALADIES DES PAUPIÈRES.
ARTICLE\1II
Trichiasis de la caroncule lacrymale.
Les cils surnuméraires se développent aussi bien sur la caronucle lacrymale que sur le bord des paupières. Ces cils sont ordinairement blanc-jaunâlre , faibles, maladifs et en petit nombre; quelquefois cependant ils sont nombreux , de couleur noire, et forts. Il est bon , lorsqu'un malade est atteint d'une ophthalmie chronique , de se servir d'une forte loupe pour examiner avec soin la caroncule ; on y trouve souvent la cause de la maladie. Le trichiasis de la caroncule est connu depuis longtemps: Albinus, Morgagni, en ont cité des exemples; il s'en est présenté un à notre clinique, en août 1844. La maladie avait été prise pour un commencement d'inflammation des voies lacrymales; les cils arrachés, la maladie n'a plus reparu. Une ophthalmie chronique peut être entretenue par un cil qui se serait introduit par le point dans le conduit des larmes; fait que j'ai constaté une seule fois, et qui a été observé par M. Kiberi, qui en cite un exemple, et par Dupuytren, qui en a vu un cas. On a constaté encore la présence de poils sur la conjonctive ou sur des végétations de cette membrane (Himly) ; on en a vu aussi s'élever de la cornée (Wardrop, de Gazelles, Demours). Sur un chien, que M. Bouley, professeur de pathologie interne à Alfort, me destinait, et que malheureusement un infirmier fit disparaître, un faisceau de poils très nombreux s'élevait du centre de la cornée; ces poils avaient une longueur telle, qu'ils dépassaient de beaucoup le bord libre des paupières, et formaient une sorte de pinceau assez fort. L'animal pouvait se conduire en inclinant la tête d'une manière particulière.
Le trichiasis de la caroncule lacrymale ne peut être détruit autrement que par l'arrachement des cils surnuméraires, répété autant de fois que cela est nécessaire ; la cautérisation et l'excision de la caroncule ne nous paraissent devoir être pratiquées dans aucun cas.
ARTICLE XIV
Absence § canitie, chute des cils et des sourcils.
L'absence des sourcils est rarement congénitale; le plus souvent elle est produite par diverses maladies , telles par exemple que les affections herpétiques ou syphilitiques, la biépharite glandulaire, les plaies, les brûlures avec perte de substance ; la vieillesse , la présence de certains parasites amènent souvent aussi la chute de ces poils. Une émotion morale très vive peut donner le même résultat. Un homme de trente-cinq ans que j'ai eu l'occasion de voir bien des fois, apprenant , dans une viliepeu
