C. Dilacération de la capsule

Au lieu de diviser le cristallin en même temps que la capsule , comme nous venons de l'indiquer pour le broiement , on peut se borner, à l'exemple du professeur Jaeger, à inciser la cristalloïde antérieure. A cet effet, on essaie de pratiquer sur la membrane plusieurs incisions s'entrecroisantdans divers sens, et l'on abandonne la lentille à l'action résorbante de l'humeur aqueuse , comme dans le broiement ordinaire. C'est le procédé qui a reçu le nom de discision de la capside (1).

Le procédé suivant , connu sous le nom de dilacération de la capsale, et dû comme le précédent au professur allemand, me paraît infiniment préférable. Je l'ai exécuté plusieurs fois avec succès; dans un cas de cataracte liquide entre autres, il m'a parfaitement bien réussi. M. Deval le décrit ainsi (page 180) :

« Procédé de Jœger. — Pour pratiquer la dilacération de la capsule, Jaeger se sert du couteau lancéolaire , du crochet à décollement , quelquefois de pinces déliées. La pupille ayant été dilatée le plus possible , l'aide soulève la paupière supérieure, l'opérateur abaisse l'inférieure,

(1) Voyez la remarque placée au bas de la page 607.

et ponctionne la cornée , vers l'extrémité externe de son diamètre transversal et à un demi-millimètre à peu près de sa circonférence , faisant une ouverture de 5 ou 6 millimètres de longueur. Dans le second temps, il s'arme du crochet , le conduit à travers la plaie , sa convexité en haut , le fait glisser, de dehors en dedans , jusqu'au champ de la pupille, imprime alors au manche un quart de tour sur son axe, de telle sorte que le point noir, qui correspond à la convexité de l'humulus, vienne regarder en avant, et que la pointe se dirige du côté de la membrane qu'il s'agit d'arracher par lambeau; pour arriver à ce but, on plonge le crochet dans la capsule, vers son bord interne, en éloignant légèrement le manche de la tempe , puis on entraîne l'instrument horizontalement de dedans en dehors, mouvement qui doit être répété quatre ou cinq fois, afin que la cristalloïde soit lacérée sur tous les points de sa? surface, et se f\\e en partie autour de l'hameçon; on peut encore, pour! rendre l'opération plus complète, faire agir le crochet dans d'autres sens. On le retire de l'œil par le milieu de la solution de continuité la pointe en bas et un peu en arrière.... On remplacera souvent avec avantage le crochet par les pinces à iridectomie , ou celles de Blœmer , lorsque les yeux qu'on opère sont doués d'une excessive mobilité, et qu'on a à détacher des capsules opaques et épaisses, qui devront toujours être extraites aussi complètement que possible ; on introduit les pinces fermées , et on ne les ouvre que quand leurs mors se trouvent en contact avec le tissu qu'ils doivent saisir. »

Remarques sur la kératonyxis. — La kératonyxis est loin d'être d'une exécution plus facile que la scléroliconyxis , et ne paraît devoir être conservée que pour des cas très exceptionnels. Elle est depuis longtemps à peu près abandonnée en Allemagne , par ceux-là mêmes qui la préféraient à toute autre méthode. Presque personne, excepté M. le docteur Bourgeot Saint-Hilaire, ne l'exécute plus en France, du moins à titre de méthode générale. C'est seulement lorsque l'œil est très petit et très enfoncé dans l'orbite , comme chez quelques enfants atteints de cataracte congéniale, que la kératonyxis est indiquée. Qu'on se garde de croire cependant que chez ces sujets mêmes elle ne puisse être remplacée par l'abaissement sclérotical.

Il est aisé de se rendre compte des difficultés que présente cette opération ; d'une part l'aiguille , emprisonnée dans le tissu de la cornée, ne peut être dirigée facilement; ses mouvements circulaires sont très bornés, limités qu'ils se trouvent être par la pupille; ses mouvements d'avant en arrière sont d'une exécution assez difficile, surtout si, comme cela arrive si fréquemment , le cristallin a quelque tendance à passer dans la chambre antérieure ; ses mouvements obliques sont étendus,

il est vrai, mais le chirurgien manque pour l'instrument d'un point d'appui qu'il trouverait s'il opérait par la sclérotique. D'une autre part, que la pupille vienne à se resserrer, ce qui est si ordinaire dans les opérations à l'aiguille, et la manœuvre ne peut plus être convenablement terminée. Si le malade vient à reculer, l'aiguille s'échappe de la cornée avec l'humeur aqueuse et l'opération reste inachevée , parce qu'on ne peut plus ici, comme dans la scléroticonyxis, introduire une seconde fois l'aiguille. Cet accident peut arriver sans la participation du malade, si le chirurgien , par suite des mouvements de sa main qui vient s'interposer entre l'œil à opérer et le sien, perd un seul instant de vue la lance de l'instrument

La kératonyxis présente une multitude d'autres désavantages; je ne ferai qu'indiquer les principaux. Le cristallin est plus fréquemment embroché que dans l'opération par la sclérotique ; il tombe plus aisément dans la chambre antérieure ; on le déplace moins profondément qu'en agissant latéralement sur lui , aussi remonte-t il plus souvent dans la pupille, non seulement après , mais pendant l'opération même, quelque effort qu'on fasse pour l'en éloigner. La capsule est divisée avec plus de difficulté, ses débris flottent dans la chambre postérieure , et l'on ne peut atteindre ceux qui étaient en rapport avec la circonférence du cristallin ; de là toutes les conditions réunies pour les cataractes secondaires.

S'il existe des brides entre l'iris et la capsule, la manœuvre est beaucoup plus difficile que par la sclérotique, et ce n'est qu'à grand'peine qu'on arrive à les diviser sans laisser échapper l'instrument de la cornée. D'ailleurs , aussitôt .qu'on a touché à une de ces brides, la pupille se resserre, et il n'y a plus moyen de continuer l'opération. Les accidents nerveux et inflammatoires sont aussi fréquents que dans la scléroticonyxis; l'iris est beaucoup plus souvent blessé; la cornée présente quelquefois une cicatrice opaque à l'endroit où la ponction a été faite, et certes, quand cet accident arrive, il fait bien racheter le prétendu avantage qu'on a eu de ne trouver qu'une membrane à traverser au lieu de plusieurs.

Traitement après l'abaissement , le broiement de la cataracte ET LA DILACÉRATION DE LA CAPSULE , SOIT PAR LA SCLÉRO- TIQUE , SOIT par LA cornée. — Lorsque le malade est couché la tête haute, et que, si l'on n'a pas à craindre de douleurs rhumatismales, des compresses froides ont été appliquées sur ses yeux, comme nous l'avons dit plus haut en parlant du pansement , il doit demeurer dans l'immobilité la plus complète. Autant que possible, une seule personne se tiendra auprès de lui , afin-d'éviter les causeries qui pourraient l'agiter,

ou au moins tenir son attention éveillée. Si l'opéré est vigoureux , et que vers la quatrième ou la cinquième heure une sensation de chaleur incommode se fasse sentir dans l'organe , on pratiquera une large saignée, et l'on donnera douze à quinze gouttes de laudanum de Rousseau, dans une potion ou dans un peu d'eau sucrée. Quelques chirurgiens, à l'imitation de Guthrie, saignent toujours le malade immédiatement après l'opération ; nous ne pensons pas que cet exemple doive être suivi dans tous les cas.

La chambre de l'opéré sera grande, bien aérée; on veillera à ce qu'il n'y ait point de courant d'air : les rideaux du lit ne sont point absolument nécessaires ; dans l'été il vaut même mieux les faire enlever , pour que l'opéré soit le moins possible tourmenté par la chaleur. Cette chambre sera médiocrement éclairée ; il est pour le moins inutile qu'elle soit absolument sombre. Du papier bleu collé sur les vitres, les persiennes étant laissées ouvertes, produira une obscurité suffisante.

Vers la sixième ou la septième heure environ après l'opération, surviennent quelquefois les vomissements dont nous avons parlé. On les calme , soit en administrant au malade quelques gouttes de laudanum dans un peu d'eau sucrée ou en lavement , soit en prescrivant la potion de Rivière, de l'eau gazeuse convenablement sucrée ou des antispasmodiques. Delarue conseille de faire des frictions sur la région épigastrique avec de la pommade ammoniacale (1) ; selon lui, elles feraient cesser l'accident qui nous occupe, aussitôt qu'une rubéfaction convenable aurait été obtenue. C'est un moyen que je n'ai pas encore expérimenté. Les vomissements disparaissent ordinairement après quelques heures. Pendant leur durée, on pourra faire glacer les quelques boissons acidulées qu'on prescrira dans les premières vingt-quatre heures.

Vingt-quatre ou trente-six heures après l'opération , on cessera les applications d'eau froide; un linge fin, simple, attaché au bonnet du malade, s'abaissera devant les yeux. Si la conjonctive et la sclérotique sont très injectées, et que des larmes brûlantes s'échappent des paupières, la saignée générale est indiquée. En même temps des frictions avec parties égales d'onguent napolitain et d'extrait de belladone, seront faites toutes les heures autour du front et de l'orbite. Le calomel uni à l'opium sera administré selon la formule suivante :

Calomel 60 centig.

Opium en poudre 20 centig.

Sucre pulv q. s.

Divisé en 6 paquets.

Le malade en prendra un paquet de trois en trois heures, pendant le jour.

(1) Delarue, (ours complet des maladies des yeux , janvier 18*20, p. 2£0.

Le chirurgien ne s'abstiendra point d'examiner l'œil opéré; pourtant il le fera avec mesure, et après avoir ordonné au malade de le tenir ouvert un instant à une lumière très modérée. Je n'ai jamais vu que cela occasionnât une inflammation plus forte. On continue le traitement antiphlogistique pendant tout le temps qu'il est nécessaire, comme si l'on avait affaire à une inflammation interne de l'œil , compliquée ou non de la phlogose des membranes externes. (Voyez Iritis, Chémosis , etc. )

Lorsque des douleurs très fortes accompagnent le début d'une violente ophthalmie interne, survenue immédiatement ou quelque temps après l'opération , si le malade est en^ proie à une vive agitation et que l'œil soit en danger, il y a un grand avantage à recourir promptement à la paracentèse de l'organe'. On peut la pratiquer sur la sclérotique ou sur la cornée ; dans le premier cas, on se sert d'un couteau laucéolaire assez large, ou tout simplement d'un couteau à cataracte; dans le second, il suffit d'avoir une aiguille à cataracte à lance très étroite ( Consultez les deux obsey%mtions rapportées plus haut , page 586 et suivantes). Lorsqu'on a fait sortir l'humeur aqueuse, le malade, débarrassé à l'instant même de ses douleurs, recouvre la tranquillité, et l'œil, pâlissant peu à peu , semble devoir être bientôt guéri. Cependant, dans la plupart des cas, l'inflammation n'est point éteinte par une seule ponction , et l'on doit en pratiquer une seconde, une troisième, une quatrième, au besoin, tout aussitôt que les signes de la phlogose reparaissent. D'ordinaire , après chaque ponction, il s'écoule trente-six 'à quarante-huit heures avant la réapparition des douleurs aiguës et des autres symptômes de Toplithalmie interne. Pour que la paracentèse de l'œil après l'opération produise tout son effet , il est indispensable que le chirurgien l'emploie de bonne heure, autrement elle ne servirait, plus qu'à soulager les douleurs, et nullement à conserver la vision. C'est surtout après le broiement qu'elle me paraît indiquée ; je suis convaincu , par de nombreuses observations, que c'est le meilleur moyen de hâter la disparition du cristallin par résorption , et cela s'explique par ce fait que l'humeur aqueuse hypersaturée de molécules cristallinienncs, est remplacée après la paracentèse par une sécrétion d'humeur nouvelle. Dans l'intervalle des ponctions, il est bon , mais non pas toujours indispensable, d'appliquer un énergique traitement antiphlogistique.

Si, après Y abaissement , le broiement ou la dilacérationde la capsule, les choses se passent convenablement , le malade peut , au bout de vingtquatre heures, quitter le lit, et se tenir assis dans un fauteuil. Autant que possible on le fera passer dans une pièce voisine, en lui recommandant de traîner les pieds à terre pour éviter toute secousse, et il v

restera pendant le temps qu'on fera son lit et qu'on nettoiera sa chambre, où il ne reviendra que lorsqu'on en aura renouvelé l'air, et que la poussière en aura complètement disparu. Dès le lendemain de l'opération, la nourriture se composera de potages en suffisante quantité, et elle deviendra plus abondante de jour en jour. Dans les premiers temps on donnera de préférence des choses qui n'exigeront point de mastication.

Jusqu'au cinquième ou au sixième jour, l'œil sera surveillé avec soin après l'abaissement, surtout si la cataracte est molle à sa surface : il n'est pas rare qu'à ce moment des phénomènes de réaction apparaissent par suite du gonflement de la lentille dans l'humeur aqueuse, après son immersion au fond de la coque oculaire. Pour la même cause il est assez commun de la voir alors remonter jusqu'à un certain point dans la pupille. Dans ces cas, le chirurgien, de peur de voir l'inflammation s'élever trop haut , prescrira un traitement antiphlogistique sévère, et, au besoin, aura recours encore à la paracentèse oculaire. On surveillera aussi très attentivement pendant cinq ou six jours l'œil opéré par broiement , ou par dilacération de la capsule.

Si au huitième jour il n'y a point eu d'accidents , il est rare qu'il en survienne; c'est alors qu'on laisse pénétrer un peu plus de lumière dans la chambre, qu'on accorde au malade de s'y promener, à la condition qu'il n'imprimera point de secousses à sa tête, et que des aliments plus nourrissants lui sont permis. Après le quinzième jour, en admettant qu'il n'y ait point eu de réaction , il peut demeurer dans une chambre assez bien éclairée , pourvu qu'il s'y tienne le dos tourné à la fenêtre. D'ailleurs, si la lumière était trop vive, il s'en plaindrait luimême, l'œil s'injecterait , et il serait toujours facile d'en modérer l'intensité. Après trois semaines ou un mois, s'il n'y a eu aucun accident, le malade peut sortir, en ayant le soin de porter des lunettes bleues, sans numéro, et complètement entourées de taffetas noir. Ce n'est que plus tard , vers le deuxième ou le troisième mois, qu'il prendra des verres bi-convexes (Voyez Lunettes).

Deuxième méthode.