EXTRACTION

Le but de l'opérateur, dans cette méthode, est de faire disparaître le cristallin opaque de la pupille en l'extrayant à travers une incision pratiquée sur le bulbe , soit dans la cornée , soit dans la sclérotique.

Z. Extraction par la cornée. — Kératotomie.

L'extraction par la cornée est loin d'être un procédé nouveau ; on en trouve des traces certaines dans les opérations des chirurgiens de l'antiquité. Antyllus et Lathyrion ont extrait la cataracte vers la fin du premier siècle, si l'on en croit Rhazès; et selon Àvicennes, Ali-Abas connaissait aussi cette opération. Plus tard Abulkasem, l'ayant trouvée dangereuse , essaya de faire disparaître la cataracte par la succion , méthode employée surtout en Perse, et qui consistait à sucer l'opacité avec une aiguille creuse. L'extraction , longtemps tombée dans l'oubli , fut essayée dans la seconde moitié du xvn* siècle par Freytag, qui, après l'incision de la cornée, extrayait la cataracte avec une aiguille à crochet. Elle était oubliée encore une fois, lorsque en 1707 et en 1708 Saint- Yves et Petit, et en 17Ù8 Daviel, pratiquèrent l'extraction de la lentille tombée après l'abaissement dans la chambre antérieure. Les deux premiers n'apprécièrent pas l'importance de l'opération qu'ils avaient faite; mais le troisième, Daviel, chirurgien français, eut l'honneur d'ériger en méthode l'extraction du cristallin à travers la cornée (1). Son procédé fut bientôt modifié par divers chirurgiens , parmi lesquels on doit surtout citer Lafaye, Wenzel , Richter, Barth et Béer. Ces trois derniers parvinrent à faire adopter les couteaux les plus répandus encore aujourd'hui. Toutes les modifications apportées à la méthode de Daviel ne trouveront point place ici. Elles portent aussi bien sur la grandeur, la direction, le point de l'incision kératique, et la manière d'ouvrir h capsule ou d'extraire la lentille opaque, que sur les instruments qui servent dans chacun des temps de l'opération.

L'extraction par la cornée se fait de trois manières; selon qu'on fend la membrane dans sa partie inférieure, à son côté externe, ou dans sa partie supérieure , elle prend le nom de kératotomie inférieure , kératotomie oblique ou kératotomie supérieure. Bien qu'à la rigueur il soit possible d'exposer ces trois procédés dans une seule description générale , nous les diviserons , comme on le fait d'ordinaire. Nous terminerons par l'étude d'une dernière modification dans laquelle on ouvre la cornée avec un couteau-aiguille, instrument abandonné longtemps, qu'on a cherché dernièrement à remettre* en vogue, et qui, ainsi que nous le verrons plus loin , pourrait bien , selon l'opinion de quelques praticiens, être destiné à remplacer lout-a-fait ceux dont nous allons parler.

(1) Da\iel , Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par Vexlract ion du cristallin. Mémoires de V Académie de chirurgie, t. JI, page 337 ( édition in-4 de 1753).

Instruments. — Un couteau à cataracte de Béer ou de Richter, un kystitome ou une simple aiguille à cataracte, tranchante d'un côté et mousse de l'autre , et une petite curette de Daviel , adaptée , d'après le conseil de Jaeger, au manche du kystitome, suffisent ordinairement pour pratiquer l'opération. On doit cependant se munir de plusieurs couteaux de Béer, d'un couteau lancéolaire coudé, de ciseaux courbes sur le plat, de pinces de forme et de grandeur diverses, et d'un crochet semblable à celui qu'a imaginé Langenbeck, pour la pupille artificielle par décollement. Ces derniers instruments ne devront servir que dans les complications ou les accidents que nous indiquerons plus loin. Il est bon d'en avoir encore à sa disposition d'autres, destinés à fixer convenablement le globe , pour les cas où l'œil serait extrêmement mobile , et le patient très pusillanime. Ces instruments sont la bague que j'ai imaginée , et dont je donne le dessin plus loin , la pique de Pamard , ou une pince fermant à ressort, qu'on applique sur la conjonctive bulbaire.

Soins préparatoires. — Lorsqu'on croit devoir opérer la cataracte par l'extraction , il faut s'assurer par avance que Yiris est libre d'adhérences avec la capsule. Dans quelques cas particuliers , il ne suffit pas d'avoir constaté que la pupille exécute des mouvements assez étendus sous l'influence de la lumière et de l'obscurité, parce qu'il peut arriver que l'iris soit attaché à la cristalloïde ailleurs que dans sa marge , et que le cristallin ne puisse être extrait qu'avec de grandes difficultés. C'est pour reconnaître que le diaphragme est libre qu'il convient, huit à quinze jours avant l'opération, d'instiller de la belladone dans l'œil malade , sauf à attendre que la pupille ait repris son diamètre normal avant d'extraire la lentille opaque.

La santé générale du patient doit être dans les meilleures conditions possibles; s'il est pléthorique, on l'a préparé de longue main à l'opération par un régime convenable, et on l'a saigné au besoin, soit par la veine, soit par une application de sangsues à l'anus. Dans tous les cas, il doit prendre un purgatif la veille du jour fixé pour l'opération , afin de se débarrasser les intestins. Si l'extraction est faite vers Je milieu du jour, le malade aura déjeuné avec une tasse de lait ou un potage. Lorsqu'il prendra place sur la chaise , il mettra de côté tous les vêtements qu'il serait difficile de lui enlever.

Le lit du malade , disposé à l'avance , tout prêt à le recevoir, et autant que possible peu éloigné de la fenêtre où aura lieu l'opération , sera surtout l'objet de l'attention du chirurgien. Des oreillers trop mous et trop nombreux échauffent la tête de l'opéré , la prédisposent aux congestions, et présentent le sérieux inconvénient de se déranger à

CATAKACTE. 601

tout instant et de forcer Je patient à se mettre souvent sur son séant, alors qu'il doit conserver la plus parfaite immobilité. Un traversin un peu fort, ou garni d'un seul oreiller modérément mou, suffit pour soutenir la tête à un degré d'élévation convenable. Les matelas ne seront pas nombreux : le lit étant ainsi peu élevé, le malade n'aura besoin d'aucun effort pour s'y étendre; ils ne reposeront point sur un lit de plume , qui ne peut présenter le plan fixe si nécessaire, mais ils seront placés de préférence sur un sommier de crin. Fait de celte manière, le lit ne se dérangera pas, ce qui permettra au malade d'y demeurer couché pendant six à huit jours, temps nécessaire pour la réunion des lèvres de la plaie kératique.

Répétition de l 'opération. — Quelque temps avant l'opération, il sera très avantageux d'habituer le patient à supporter sans crainte le contact d'un instrument sur ses yeux : je considère cette précaution , bonne pour l'abaissement, ainsi que je l'ai dit plus haut, comme indispensable quand il s'agit de l'extraction. Voici ce que l'expérience m'a appris à cet égard. Si Ton exécute l'extraction sur des personnes pusillanimes , l'œil fuyant avec rapidité dans le grand angle, ou sous la paupière supérieure, aussitôt qu'il se sent blessé, ne permet plus au chirurgien de faire convenablement la section de la cornée, et il résulte delà des accidents fort sérieux. Au contraire, si pendant quelque temps on habitue le malade à supporter tranquillement le contact d'un stylet ordinaire, qu'on place, les paupières étant maintenues écartées, sur la conjonctive bulbaire et sur la cornée tour à tour, l'œil, apprivoisé en quelque sorte, demeurera si parfaitement immobile pendant l'opération , que les instruments imaginés pour le fixer deviendront d'une complète inutilité. On trouve encore à cette sorte de répétition de l'opération l'avantage de n'avoir pas à craindre, chez les personnes nerveuses, les syncopes , les vomissements , les spasmes , les mouvements brusques de la tête ou de la totalité du corps, accidents qui exigent le plus souvent qu'on s'y prenne à plusieurs fois pour achever l'extraction de la cataracte. Cette précaution d'habituer l'œil au contact des instruments est recommandée par plusieurs praticiens, et entre autres par M. Maunoir de Genève.

Position du malade , du chirurgien et de l'aide. — La position du malade, du chirurgien et de l'aide, pendant l'opération , est la même que pour l'abaissement (voyez la fig. Zi2, page 557). L'aide doit surtout éviter de comprimer le globe, en maintenant relevée la paupière supérieure. Quelques chirurgiens d'un grand mérite veulent qu'on opère le malade couché sur le dos, dans un lit étroit, afin d'éviter plus sûrement les mouvements de recul de la tête, et la sortie de l'humeur vitrée. Cette précaution bonne, mais non pas indispensable, est plus facile à

mettre en pratique dans une clinique que dans une maison particulière. Le lit doit être très haut , pour que le chirurgien évite 1« fatigue de se tenir baissé pendant assez de temps; il doit en outre être fait de matelas un peu durs, précaution sans laquelle le malade ne pourrait trouver l'immobilité si nécessaire dans cette opération. Il faut encore qu'on puisse l'approcher aussi près que possible d'une large fenêtre, et qu'il roule aisément en sorte que le chirurgien ait la facilité de le déplacer, s'il y a lieu , pour éviter les reflets de lumière qui gêneraient la manœuvre : tout cela , je le répète , est fort difficile à trouver prêt dans les maisons particulières. J'ajouterai qu'on manque d'adresse lorsqu'on opère le malade couché , que les mouvements du bras sont lourds et n'ont plus la délicatesse nécessaire.

Parmi les chirurgiens voulant avec raison qu'on opère le malade assis, quelques uns recommandent d'appuyer le coude du bras qui tient le kératotome, sur le genou correspondant, qu'on élève au moyen d'une chaise. Le chirurgien trouverait de cette manière un point d'appui solide , et, selon eux , une sûreté d'exécution qu'il n'aurait pas sans cela. Mais cette précaution est loin d'être de rigueur quand on a un aide exercé , et qu'on s'est habitué à opérer à bras levé ; il y a plus , et pour suivre les mouvements de recul de la tête et éviter ainsi les accidents, on est dans de meilleures conditions en ne prenant qu'un point d'appui sur la joue. D'ailleurs , lorsque le bras est ainsi appuyé, l'opérateur n'a plus et ne peut plus avoir la légèreté de main si indispensable dans l'opération qui nous occupe.

Fixation de Y œil malade et position des mains du chirurgien, — Lorsqu'on est sûr du malade , et qu'on a d'avance habitué l'œil au contact des instruments, on peut, en abaissant la paupière inférieure avec l'index , fixer l'organe tout simplement , comme nous l'avons dit plus haut, avec la pulpe du doigt médius appliqué dans le grand angle, sur la caroncule lacrymale. Au contraire, si l'œil n'a point été préalablement soumis à cette sorte de répétition de l'opération, et qu'il roule avec rapidité dans l'orbite, on le maintient dans l'immobilité convenable avec la pique de Pamard implantée dans la sclérotique , ou bien encore avec une simple pince appliquée sur la conjonctive, ou enfin avec une bague armée de griffes qui pénètrent à la fois dans ces deux membranes. La pique de Pamard est un instrument un peu trop oublié, et qui peut être véritablement utile si on l'implante convenablement dans la sclérotique , en ne s'en servant que pour le premier temps de l'opération. La pince appliquée sur la conjonctive bulbaire (voyez page 608, figure 58) me paraît remplir beaucoup moins bien le but : la muqueuse saisie , même sur une grande étendue , laisse le globe se mouvoir plus qu'il ne convient, et souvent se déchire. De là du sang qui, venant se

Fig. 52.

mêler aux larmes, gêne l'opérateur; de là aussi une conjonctivite traumatique qu'on aurait pu facilement éviter.

Ces deux instruments , de même que tous ceux qui ont été imaginés dans le même but (et ils sont nombreux), ont été abandonnés l'un après l'autre , parce qu'on a pensé qu'ils devenaient la cause assez fréquente de la sortie de l'humeur vitrée. Lorsqu'on s'en sert, en effet, on ne sait pas toujours le degré de pression qu'on exerce sur l'œil, et c'est pour ce motif que j'ai imaginé une bague qui ne présente pas cet inconvénient. Cet instrument (fig. 52) qu'on applique sur le doigt médius, s'adapte aisément aux doigts de différente grosseur. Il est muni dans la partie de sa circonférence qui doit être en rapport avec la face dorsale du médius, de deux plaques séparées s'écartant l'une de l'autre avec facilité : b représente l'une de ces plaques vue de profil; sur la face postérieure de la bague , celle qui sera en rapport avec la pulpe du doigt, on voit une tige recourbée d'arrière en avant et à l'extrémité de laquelle il y a deux petites pointes a9 longues de 3 à k millimètres. Lorsque la bague est appliquée, la tige et les pointes se cachent dans la pulpe du doigt , qui ne cesse d'être en rapport avec le globe ; de là tout l'avantage de l'instrument , celui de permettre au chirurgien de connaître exactement le degré de pression qu'il exerce sur l'œil en le fixant.

La fig. 53 représente un œil atteint de cataracte qui se trouve fixé avec la bague dont la description vient

d'être faite : 1 représente les plaques de l'instrument placées sur la face dorsale du médius ; la tige , qu'on ne peut pas apercevoir , est cachée dans la pulpe du doigt 2, et les pointes sont implantées dans la sclérotique et dans la conjonctive bulbaire; a est la cataracte; b,b l'iris.

Lorsqu'on veut opérer l'œil droit, la main gauche est approchée tout près de l'œil , le petit doigt repose par sa face dorsale sur la joue, l'annulaire est replié dans la paume de la main, les trois autres tiennent le kératotome de Béer le tranchant dirigé en bas. Le pouce est

Fig. 53,

étendu droit et immobile, perpendiculaire au manche du couteau sur lequel il repose , l'index et le médius légèrement courbés et un peu écartés l'un de l'autre à leur extrémité.

Lorsqu'il a ainsi posé sa main , l'opérateur place en avant de la cornée, sans la toucher, le plat de l'instrument, afin de mesurer l'étendue de la plaie à faire, et de s'assurer, en le faisant passer une fois ou deux devant l'œil pour simuler le commencement de la manœuvre, qu'aucun obstacle ne pourra empêcher l'exécution du premier temps. C'est dans cette préparation à l'opération qu'on vérifie une dernière fois si le diamètre du couteau est convenable , et si la section pourra être faite sans que l'instrument aille blesser le nez.

Tout étant disposé de cette manière, le chirurgien commence l'incision delà cornée , qui se divise en ponction et en contre -ponction.

A. Kératotomie inférieure.

Manuel opératoire. — La manœuvre comprend trois temps principaux, qui se subdivisent en temps secondaires. Dans le premier temps, qui consiste à diviser la cornée, et de tous est celui qui a le plus d'importance, on pratique la ponction, on fait passer le couteau à travers ia chambre antérieure , et l'on fait la contre-ponction. Dans le second , on introduit le kystitome sous le lambeau et on divise la capsule; dans le troisième , on extrait le cristallin.

Premier temps. — Incision de la cornée (œil droit). — Ponction^ — La pointe de l'instrument est appliquée sur le côté externe de la cornée, à 1 millimètre de son insertion sur la sclérotique, et de telle sorte que l'incision partage en deux moitiés à peu près égales le diamètre vertical de la pupille. La direction du kératotome est exactement perpendiculaire au diamètre antéro-poslérieur de l'œil, et le plat de l'instrument est parallèle au plan de l'iris. L'opérateur fait pénétrer la pointe à une très petite distance dans la chambre antérieure, où , si elle ne s'est pas fourvoyée dans les lamelles cornéennes, on la voit bientôt briller de tout son éclat métallique; une sensation de résistance vaincue, une légère gouttelette d'humeur aqueuse qui suinte sur la lame, font reconnaître que l'instrument a été convenablement dirigé. Le chirurgien, sans s'arrêter un instant, cherche de l'œil le point de contreponction, et pousse rapidement le couteau en avant de la moitié inférieure de la pupille et de l'iris jusqu'au côté interne de la cornée.

Contre-ponction. — La pointe de l'instrument un instant immobile contre la cornée , la traverse du côté interne à une distance de la sclérotique égale à celle où elle a pénétré du côté externe, et la lame avance jusqu'à ce qu'elle soit sortie de deux ou trois lignes, et qu'après avoir déjà largement incisé la cornée du côté externe, elle n'ait plus à diviser

qu'environ le tiers du lambeau. Arrivé là , le chirurgien s'arrête un instant encore, pour donner aux muscles le temps de se calmer; puis, lorsqu'il est certain qu'ils ne compriment plus le globe , il pousse le couteau avec une très grande lenteur dans la direction du nez, jusqu'à ce qu'une dernière bride très étroite retienne seule l'instrument dans la chambre antérieure. Alors il éloigne du globe le médius, ou l'instrument dont il se servait pour le fixer, et l'aide abaisse doucement la paupière supérieure, sans toutefois l'abandonner encore , afin que le bord libre en soit presque en rapport avec le dos du couteau. Ensuite , par un mouvement combiné avec l'aide, le chirurgien achève avec précaution la dernière section en retirant lentement la lame du côté externe de la ponction , et la paupière, empêchant ainsi la sortie des humeurs de l'œil, vient recouvrir le lambeau.

Dans cette manœuvre , si le nez gêne la marche de l'instrument de dehors en dedans, on pourraf, en inclinant le manche du couteau vers la tempe du malade, ramener l'œil au centre de l'orbite , et achever facilement ainsi son incision. Le tranchant ne sera dirigé ni trop en avant ni trop en arrière ; dans le premier cas , le lambeau de la cornée serait carré et trop petit, au lieu d'être exactement semi-circulaire; dans le second, il empiéterait sur la sclérotique et serait trop grand.

Si les muscles compriment fortement le globe , et que l'œil soit très

agité , on se gardera de couper la dernière bride , et l'on se conduira

* comme nous l'indiquons plus loin, c'est-à-dire qu'on sortira le couteau en

laissant un pont entre les deux plaies de ponction et de contre-ponction.

La figure 54 représente le premier temps de l'opération au moment

Fig. 54.

où le chirurgien va achever la section en ramenant le couteau lentement du côté de la ponction, a , pupille dans laquelle on voit la cataracte ; B, iris; c, endroit delà cornée où la ponction a été faite; D, contre-ponction ; e , bride de la cornée restant a diviser; F, lambeau sous lequel on aperçoit le couteau.

Deuxième temps. — Incision de la capsule. — L'œil ayant été laissé quelques instants en repos, l'aide abaisse la paupière inférieure, et le chirurgien , après avoir relevé la supérieure avec le pouce de la main droite, saisit de la gauche le kystitome et le place en travers de l'œil, de telle sorte que la tige en soit en rapport avec la partie inférieure du lambeau. Celui-ci est soulevé doucement par l'instrument, qu'm élève, en le tenant toujours en travers, jusqu'aux points de ponction/et de contre-ponction. Ainsi placé , le kystitome est introduit par sa tige dans la chambre antérieure , tandis qu'il est libre à sa pointe et à son manche.

La figure 55 représente cette première partie du deuxième temps.

Fig. 55.

A, cataracte; B, iris; c, ponction; d, contre-ponction ; e, circonférence de la cornée; F, lambeau de la cornée sous lequel on voit la tige du kystitome; 1, manche du kystitome dont la lame est libre du côté de la contre-ponction.

Les choses étant ainsi disposées , le chirurgien , ramenant en dehors le manche , fait glisser sur la plaie le côté mousse de l'instrument , et en dirige vivement la pointe dans la pupille, pour diviser la capsule. Trois ou quatre incisions obliques de haut en bas et de dedans en dehors, qu'on croisera d'un nombre égal de sections en sens inverse, suffiront pour ouvrir largement la membrane; on leur donnera cette direction, moins pour obtenir une division de la capsule en losanges

ou en carrés, que pour pratiquer une ou deux larges déchirures (1). Cela fait, on retire avec précaution l'instrument, dont on tourne en bas le tranchant, et dont on présente le côté mousse à l'ouverture de la cornée, pour éviter toute nouvelle entaille. On aura soin , dans ce temps de l'opération , de ne porter que le moins possible l'aiguille en arrière de la capsule, dans la crainte de broyer la cataracte, circonstance qui en rendrait l'ex- s'

traction beaucoup plus difficile.

La fig. 56 donne une idée exacte de cette seconde partie du deuxième temps. A, pupille; on y voit plusieurs lignes obliques, indiquant le sens dans lequel les incisions de la capsule doivent être faites; E, contreponction; d, ponction; à côté de ce dernier point on voitla lamedukystitome près de sortir de la chambre antérieure, le tranchant dirigé en bas.

Troisième temps. — Sortie du cristallin. — Très fréquemment le cristallin sort de lui-même , aussitôt que la capsule a été convenablement ouverte. Lorsque la sortie spontanée n'a pas lieu , il faut qu'on seconde l'action des muscles , soit en commandant au malade de diriger l'œil dans divers sens, soit en comprimant doucement le globe par la pression du doigt ou de la curette sur la paupière inférieure. Dès qu'on s'aperçoit que l'iris fait une saillie prononcée en avant , on cesse d'appuyer sur le bulbe, et l'on recommande au malade de tenir l'œil dans l'immobilité. Bientôt la lentille passe dans la chambre antérieure , soulève le lambeau et descend sur la joue. Si elle reste engagée par moitié dans la chambre antérieure, on aide à sa sortie en la dégageant avec la curette, que la main gauche n'a pas dû quitter. Sitôt que l'extraction du cristallin est accomplie, on laisse retomber la paupière sur le lambeau. La curette sert encore à débarrasser la pupille et la chambre antérieure de quelques détritus cristalliniens, qui y demeurent très fréquemment. L'œil gauche est ensuite opéré de la même manière avec la main droite.

La fig. 57 représente ce temps de l'opération : 2, pouce de l'opérateur relevant la paupière supérieure ; c , ponction ; D , contre-ponction ; F, lambeau de la cornée soulevé par la cataracte; E, milieu du lam-

(1) 11 est impossible de diviser la capsule en carrés ou en losanges , même avec l'instrument le plus tranchant. Quand une ouverture est faite dans cette membrane, l'aiguille entraîne avec elle sous la pression qu'elle exerce, la lèvre correspondante de la solution de continuité , mais ne fait pas de nouvelle incision. Je me suis assuré de ce fait sur des lapins, en introduisant une aiguille à travers la cornée, et en disséquant l'œil après avoir sacrifié l'animal.

beau; a, cataracte sortant de la chambre antérieure après avoir franchi la pupille; b, iris; G, pupille ouverte et déformée au moment où la

Fi g. 57.

cataracte vient de la traverser; 1, curette dégageant le cristallin de la chambre antérieure.

B. Kératotomie oblique.

Dans ce procédé , qui a été à tort adopté en France par bon nombre de praticiens , le couteau à cataracte incise la cornée obliquement de haut en bas, de manière à former un lambeau sur la circonférence ex-

Fig. 58.

terne de la membrane. Wenzel le père est le premier opérateur qui ait exécuté ainsi l'extraction. Il divisait la capsule après avoir pénétré dans la chambre antérieure, faisait la contre-ponction, et terminait souvent l'opération au moment même où il achevait la section du lambeau , manière de faire qui a été depuis longtemps abandonnée , à cause des accidents qu'elle détermine. Demourset M. Roux imitèrent Wenzel, et firent aussi la section oblique , et c'est depuis leurs essais que l'on commença à faire le lambeau sur le côté externe de la cornée.

On exécute cette opération en trois temps , comme la kératotomie inférieure. Dans le premier, représenté dans la fig. 58 , on divise la cornée à son côté interne , obliquement de haut en ba§ et de dehors en dedans, en suivant exactement les indications que nous avons données plus haut quand nous avons décrit le même temps de l'incision inférieure. Dans la figure la ponction et la contre-ponction sont faites; le lambeau est sur le point d'être achevé, a, pupille dans laquelle on voit la cataracte; B, iris; c, point de ponction sur la cornée ;D, point de contre-ponction ; e, bride de la cornée restant à couper ; F, lambeau de la cornée sous lequel on voit le couteau à cataracte, dont le chiffre 1 a été oublié par le graveur ; 2 , pince tenant quelques plis de la conjonctive bulbaire pour fixer l'œil; 3, U, doigts de l'aide; 5, 6, doigts delà main droite de l'opérateur. Les deux autres temps s'exécutant absolument de même que dans la kératotomie inférieure, je ne donnerai aucun détail de plus ici , pour éviter des redites inutiles.