C. — Conjonctivite pnmlcnte doo «rméeo

\ùpMha\mk d^ Egypte, ophthcUmie militaire, ophthalmo-bîennorrhée , ophthoMiê

des Orientaux.)

Les auteurs anciens ont connu cette maladie, et les descriptions qu'ils en ont faites ne laissent aucun doute à ce sujet. Cependant, l'histoire de l'ophthalmie des armées ne date en réalité que da n^Sy époque de l'expédition d'Egypte^ par le généralBon^Murte»

CONJONCTIVITE PURULENTE DES AJEIMÉES. 115

L ophihaltnie est endémique dans ce pays, tout aussi bien que dans r Algérie, lltalie méridionale, l'Espagne, etc., et elle frappe, en général, les individus malheureux et privés des vêtements nécessaires pour les garantir du froid des nuits et de l'excessive chaleur du jour. Ces malheureux, exposés à l'humidité de la nuit, dont la température présente avec celle du jour une différence de 16 à 20 degrés Réaumur, subissent des refroidissements que l'on considère, avec raison, comme la cause probable de l'inflammation des yeux. C'est là, du moins, la remarque qui fut d'abord faite en Egypte, après le débarquement, près d'Alexandrie : nos soldats, accablés par une chaleur qui leur était inconnue, se débarrassaient de leurs vêtements et de tout ce qui pouvait les gêner pendant le jour, et, privés de ces vêtements la nuit, ils se trouvaient exposés à un froid considérable, et à l'action de la rosée qui, dans ce pays, ressemble à la pluie et humecte la terre à un demi-pied de profondeur. C'est dans ces conditions que se déclara l'ophthalmie puni* lente sur les troupes françaises, et bientôt les soldats anglais soumis aux mêmes influences ne tardèrent pas à en être également frappés. Tous ces soldats, de retour en Europe, rapportèrent-ils le germe du maH Cela est probable, et c'est l'opinion de la plupart de ceux qui ont observé avec soin la marche de la maladie, que Tophthalmie purulente s'est propagée, parmi nous» depuis cette mémorable époque. (Voy. le travail deM.Decondé, Ann, (Toculist,)

Quelques auteurs ont pensé que cette ophthalmie n'est point contagieuse 5 Assalini entre autres, qui a suivi le prince Eugène en Egypte en qualité de médecin, attribue cette maladie au climat de ce pays; mais cette opinion, on le pense bien, ne peut expliquer pourquoi l'affection fait de si nombreux ravages sur les hommes réunis en masse , tandis qu'elle épargne ceux qui sont isolés, bien qu'ils soient, à part cela, dans les mêmes circonstances.

Il est des cas dans lesquels cependant l'ophthalmie paraît perdre fies propriétés contagieuses ; de ce nombre est le fait de M. Mackenzie, chirurgien du 62* régiment anglais, qui a été en Egypte et s'est appliqué des compresses couvertes de pus sur les yeux tans qu'il en résultât d'ophthalmie. Il maintint sur ses yeux pendant plus d une heure ce linge imprégné de pus, le pressa a différentes reprises contrôles paupières, ne ressentit qu'un peu de enisson, et fit ensuite une longue marche contre un vent qui soulevait la poussière. Le linge purulent fut appliqué de nouveau

116 MALADIES DU 6L0BC DB l'œIL.

pendant la nuit , puis , après avoir été renouvelé , il le fut une fois encore le lendemain matin , sans qu'il en résultât d'inflam* mation.

Il est plus que certain que le pus dont il s'est servi avait perdu ses propriétés contagieuses, comme cela arrive après quelque temps pour celui des blennorrhagies urétrales ; ou bien il paraîtrait, ainsi que le démontrent les expériences de M. Piringer sur rinoculation de l'ophtlialmie purulente, expériences que j*ai souvent répétées, que le pus n'avait point pénétré sur la conjonctive tarséenne, et ne s'était trouvé en contact qu'avec la peau. (Voyez le mot Pannus pour les recherches de M. Piringer.)

Plusieurs pays de la France, de l'Angleterre, de l'Italie , de l'Allemagne, de l'Espagne, de l'Inde, ont tour à tour payé leur tribut à l'ophthalmie purulente épidémique, depuis que les années de l'empire se sont dispersées de tous côtés. La Belgique, dans ces derniers temps, en a beaucoup souffert ; avant 1815, époque de la bataille de Waterloo , ce mal y était inconnu. Il semble bien certain qu'il s'y est propagé, en étant communiqué par les troupes des différentes puissances qui s'y sont réunies. S'il était nécessaire de prouver par des faits directs, qui contre-balancent bien celui de M. Mackenzie, combien les propriétés contagieuses de l'ophthalmie des armées sont grandes, nous ajouterions qu'en 1834 Cunier inocula du pus sur deux chiens et produisit rophthalmie purulente; que trois ans plus tard, à Gœttingue, la même expérience fut faite avec succès ; que nous-même nous avons souvent inoculé le pus à l'homme et reproduit l'ophlbalmie purulente la plus aiguë dans le but de guérir des pannus jusquelà restés incurables.

Symptômes anatomiques. — Ils sont les mêmes absolument que ceux de Tophthalmie blennorrhagique ou de celle des nouveaux-nés.

Nous renverrons à ces descriptions pour éviter des redites inutiles.

Us marchent le plus souvent avec une rapidité terrible ; quelquefois pourtant ils se succèdent avec une certaine lenteur. Ces différences peuvent s'expliquer par la constitution particulière des malades, par diverses circonstances accidentelles, et aussi quelquefois par le plus ou moins d'acuité de l'affection chez ceux qui Tont communiquée.

Une remarque à faire , c'est que les ophthalmiques peuvent encore, longtemps après que la maladie les a frappés, communiquer Taffection à l'état aigu. Un soldat granuleux est renvoyé dans ses foyers, ses paupières sont à peine collées le matin ; pen* dant un certain nombre de mois il vit au milieu de sa famille sans qu'on puisse soupçonner qu'à cet état chronique la maladie pourra être communiquée. Cependant , sous l'influence d'une inflammation légère des granulations , une sécrétion un peu plus abon« dante s'établit et tout à coup un membre de la famille est atteint d'ophtbalmie purulente suraiguë , et avec lui successivement ou simultanément tous ceux qui vivent sous le même toit.

La maladie marche chez ces derniers avec la rapidité ordinaire.

Ajoutons qu'il n'est pas nécessaire, pour rencontrer des faits de cette nature , d'aller en Belgique ou ailleurs observer ce qui se passe dans la famille des militaires ophthalmiques congédiés; tous les jours nous voyons des faits semblables à Paris.

Un petit garçon est placé à l'hôpital des Enfants malades (1) jpour une affection générale dont il guérit. Ses yeux s'enflamment, présentent tous les signes de l'ophthalmie purulente qui existe dans cet hôpital , et il en sort granulé après avoir suivi un traitement convenable. Pendant quelque temps la maladie demeure à l'état chronique, mais tout à coup les granulations s'injectent et un léger écoulement puro-muqueux s'échappe des paupières. Sa mère contracte à ce moment l'ophthalmie, se fait admettre trop tard à l'hôpital Saint- Antoine , dans le service de M. le professeur Bérard dné , et perd les yeux sans ressource. La fille aînée , âgée de vingt ans, remplace la mère absente, et contracte elle-même l'oph* thalmie; même chose arrive pour la cadette, âgée d'environ douze ans. Plus heureux que M. Bérard, je vis ces deux jeunes filles au début de la maladie ; l'aînée guérit complètement, et la jeune porte sur la cornée gauche une large tache semi-transpa-

(1) L^ophthalmie qui règne daos cet hôpital est un fléau terrible pour Ici eafants malades et leurs familles, et une charge pour TÉtat. Nous possédons nn nombre assez grand d*observations semblables à celle que nous rapportons ici. Des enfants placés à Thôpilal en sortent très souvent gr(mulés, et communiquent, dans les conditions que nons ayons indiquées, Tophlbalmie à leurs fanilles. Nous espérons, après ayoir signalé en lieu convenable un état de choses iiissi malheoreox, que des mesures seront prises pour détruire ce fléau qui pèse mr It classe indigente de Paris.

118 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

rente, suite d'une ulcération qui avait longtemps menacé de devenir perforante.

Je possède l'histoire de plusieurs familles qui ont toutes subi le sort de celle dont l'histoire précède, et certes ce serait une sage mesure de faire sortir des salles de chirurgie et de médecine tous les enfants granulés, de n'admettre des malades dans ces salles qu'après avoir examiné leurs paupières, et d'isoler complètement ^ux qui portent des granulations.

Symptômes physiologiques. — Us sont semblables à ceux de Tophthalmie blennorrhagique. Sensations légères de corps étrangers, cuissons, roideur des paupières, difficulté peu marquée d'abord de supporter le jour. Plus tard , si l'inflammalion passe aux membranes internes , douleurs vives de Tœil , s'étendant au front, pulsations, etc., réaction générale.

Étiologie. — Les causes de cette maladie sont à peu près ignorées aujourd'hui; cette incertitude a donné lieu à des controverses nombreuses qui jusqu'ici n'ont pas donné de résultats suffisants, et qu'il serait inutile d'examiner en détail. Il est certain , dans tous les cas, qu'un individu granuleux peut la transmettre.

Les causes qui paraissent agir sur les grandes réunions d'hommes semblent être l'encombrement et la malpropreté, et en même temps très probablement les granulations, chez quelques uns des malheureux ainsi entassés les uns sur les autres. On a vu des chambrées entières de soldats atteintes de cette maladie dans l'espace d'une nuit , surtout pendant les grandes chaleurs. L'ophthalmie purulente s'est déclarée à Bicêtre il y a quelques années dans une salle peu spacieuse de gâteux paralytiques, dont le nombre était de beaucoup trop élevé, et elle y a fait de grands ravages. Mais pourquoi la contagion se fait-elle dans quelques cas d*un individu à un autre individu, tandis que d'autres fois elle éclate épi demiquement sur une armée? C'est là une question à laquelle on ne peut répondre d'une manière satisfaisante malgré les beaux travaux des médecins belges sur ce sujet.

Evidemment il y a là quelque chose d'inconnu, d'insaisissable, et qu'il faudrait trouver.

Marche. — Durée. — La première ordinairement très rapide; la seconde de vingt-quatre heures à huit jours, et de là à un t^mps

illimité, lorsque T affection passe à l'état chronique, et que des granulations se développent.

Terminaisons. — Nous les avons nommées plus haut. Les gra-> natations méritent de fixer l'attention. Nous en parlerons à part, et cet article s'appliquera aux granulations palpébrales en général.

Traitement. — A. Préservatif. — Le séjour dans des lieux convenablement abrités ; l'usage de tenir les fenêtres fermées , recommandé aux troupes , la précaution de laver les yeux tous les jours avec des collyres légèrement astringents , paraissent avoir contribué à préserver les soldats de l'ophthalmie. Le casernement dans des chambres étroites placées sous les ardoises à Tardeur du soleil a paru à M. Gouzée, médecin belge d'un grand mérite, contribuer au développement de la maladie.

B. Curatif, — C'est en attaquant vigoureusement le mal à son début, au moyen des scarifications multipliées et d'injections faites à tout instant entre les paupières avec un collyre astringent faible, employé de la manière que nous avons indiquée plus haut , qu'on peut arrêter la maladie dans ses progrès. On enlève avec des ciseaux les bourrelets chémosiques, s'il s'en présente, ou, ce qui est préférable, on pratique des mouchetures sur la conjonctive si le besoin Texige. A ce traitement local, on joint un traitement général convenable.

Tous les collyres ont tour à tour été vantés contre ce mal. Le plomb, le zinc, le cuivre, l'alumine , le sublimé, le tartre stibié, l'acide sulfurique, etc., etc., ont été employés seuls ou combinés de diverses manières. M. le docteur Clot-Bey se loue beaucoup d'un collyre de sulfate d'alumine, de sulfate de zinc et de sous-^ acétate de plomb. Ce collyre peut être très bon sans doute lorsqu'on l'emploie en temps opportun; cependant je me suis généralement mieux trouvé de celui de nitrate d'argent faible , en injections fréquentes.

RÉSUMÉ DU TRACTEMENT DES CONJONCTIVITES PURULENTES.

I. Conjonctivite purulente des nouveaux-nés. — On suppose qu'un nouveau-né est atteint d'une conjonctivite purulente encore peu intense (première période). Léger sillon rouge sur la paU' pièrCf sécrétion jaunâtre^ peu abondante^ collant les cils; rougeur peu marquée de la conjonctive. Prescrivez :

Instiller d'heure en heure dans l'œil nnalade une goutte du coU lyre suivant :

Eau distillée 10 gram.

Nitrate d'argent cristallisé. • . 5 centigr. F. 8. a.

Le lendemain les yeux, sous Tinfluence du collyre, seront plus rouges, les paupières un peu plus gonflées. — Continuer Tusage du collyre, qu'il sera bon de porter à 10 centigrammes , pourvu qu'on ne l'emploie que pendant huit ou dix heures. — Le troisième jour, le gonflement commencera à tomber, il y aura eu pendant tout ce temps une sécrétion muqueuse assez abondante ; on pourra revenir alors au collyre à 5 centigrammes , qui sera bien supporté. — A partir de ce moment, on aura affaire, non plus à une conjonctivite purulente, mais à une conjonctivite traumatique simple, qu'on guérira aisément par des instillations d'un collyre astringent faible. — Les récidives étant à redouter, on surveillera l'état de l'œil pendant quelques jours.

II. On suppose qu'un nouveau-né , d'ailleurs bien portant , est atteint d'une conjonctivite purulente intense (deuxième période). Le gonflement des paupières est très fort; la conjonctive buU haire est boursouflée. — Une sécrétion abondante séreuse^ blanc jaunâtre ^ s^ échappe de l'ouverture palpébrale, — Pratiquez de nombreuses scarifications autour de la cornée, et à diverses reprises , dans les vingt-quatre heures ; n'ayez recours qu'avec réserve à la cautérisation superficielle de la muqueuse palpébro-scléroticale avec le crayon de nitrate d'argent. Si vous employez ce moyen, laissez tomber immédiatement au moyen d'une éponge, sur chaque portion de conjonctive touchée, une certaine 'quantité d'eail salée qui décomposera à l'instant le nitrate d'argent en excès.

Bassiner les yeux du malade pendant quelque temps avec cette eau salée.

Après une demi-heure, si vous avez eu recours au crayon, scarifiez les conjonctives palpébrales pour prévenir le gonflement produit par la cautérisation, ou frottez simplement les parties touchées avec un linge fin pour les faire saigner et prévenir ainsi une réaction trop forte.

Recommandez surtout, que la cautérisation ait été faite ou non,

CONJONCTIVITE PUBULENTE DES ARMÉES. 121

de pratiquer des injections dans l'œil avec un collyre faible et au moyen d'une petite seringue ordinaire. Ordonnez qu'on les répète assez souvent pour que le pus ne s'amasse pas sous les paupières et ne se trouve pas en contact avec la cornée. Ce n'est pas trop d'injecter six ou huit fois par heure dans les dix ou douze premières heures de la maladie. La préparation dont je me sers le plus souvent est la suivante :

Eau distillée • • . . . 300 gram.

Snlflite d^tlumine 1 —

En même tem^B prescrivez :

Application d'une sangsue près de chaque oreille. — Laisser saigner les piqûres pendant une heure. — A l'intérieur, une demi-cuillerée à bouche de sirop de chicorée ou d'ipécacuanha une fois par heure pendant deux heures.

Lorsque le gonflement sera tombé , réprimer les granulations avec le sulfate de cuivre en crayon.

in. L'opkthalmie parcourt sa marche et devient grave (troinème période). Chémosis, gonflement considérable des paupières^ infiltration de la cornée. Ulcération imminente. Abondant écoule^ ment muco-purulent. Scarifications du chémosis, mouchetures sur les conjonctives palpébrales qu'on fera saigner convenablement au moyen de lotions d'eau tiède. Éviter de cautériser avec la pierre et même de prescrire un collyre de nitrate d'argent fort, parce qu'il attaquerait la cornée, et en hâterait positivement la destruction. — S'en tenir aux applications de sangsues près de l'oreille , aux purgatifs, aux injections astringentes recommandées (voy. II). Revenir souvent aux scarifications.

Si Fulcération fait des progrès rapides et menace de perforer la cornée vers le centre, instiller le collyre suivant entre les paupières à chaque instant, et jusqu'à dilatation reconnue ou préswnée de la pupille (voyez Ulcères de la cornée). On surveillera l'enfant pendant ces instillations qui pourraient le narcotiser :

Pr. Eau distillée 10 gram.

Sulfate neutre d'atropine . • . 5 centigr. F. s. t.

On ne portera pas toujours un pronostic absolument grave, si l'on constate une opacité généjTftle ie la cornée , tant que la mem-*

122 MALADIES DU GLOBE DE l'ŒIL.

brane ne s'allongera point en cône ou ne présentera pas d'excavation. La tache, si opaque qu'elle soit, peut disparaître en qudques mois , et la vision s'accomplir encore si Ton a pu préserver l'iris d'une hernie très large.

Si la cornée se ramollit davantage, avoir recours aussitôt à la compression de l'œil , et la continuer au besoin pendant une semaine. Pendant ce temps suspendre tout traitement local.. (Voy. Compression^ p, 15).

Lé* état chronique est étudié au mot QranMlatifm^.

IV. Conjonctivite purulente blennorrhagique, — Conjonctivite purulente des adultes. — On suppose qu'un homme vigoureux est atteint de l'une ou l'autre de ces maladies.

Le gonflement des paupières et de la muqueuse est consiM' rable; la cornée saine. Scarification profonde du chémosis. — Scarifications répétées trois fois par jour sur la conjonctive bulbaire. — Injections astringentes fréquentes pour enlever le pus et ne pas le laisser en contact avec la cornée. — Éviter la cautérisa^ tion, sinon tout à fait au début. — Eau glacée sur l'œil s'il est très rouge.

Saignées locales répétées selon le besoin et selon l'indicatioD. De trois en trois heures , 1 décigramme de calomel uni à 1 Qtt 2 centigrammes d'opium en poudre , ou à 2 ou 3 centigrammei de belladone en poudre. Suivre pour le reste, en tenant compte des différences d'âge et de constitution, les indications données poor rophthalmie des nouveaux-nés.

Traitement particulier pour la blennorrhagie urétrale.

ARTICLE V

GRANULATIONS GONJONGTIVALB&

Trachome, ophtlialniie eatarrhale ohronîqaei ophthaliiiBe pnmiaato

ehronique, ete.

Il se développe à la surface de la conjonctive et plus particulièrement dans sa portion tarséenne et dans le cul-de-sac mu« queux, de petites tumeurs plus ou moins nombreuses, et qui acquièrent un volume variant depuis la grosseur d'un grain de nillet jusqu'à celle d'un grain de chënevis et même davantage.

GRANULATIONS C0NJ0NCTIVALB8. 123

Ce sont ces tameurs que Ton désigne sous le nom de granulations.

Dans notre appréciation, une granulation considérée à un point de vue général consiste en un épanchement circonscrit, consécutif à un travail inflammatoire. Suivant les variétés , Tinflammation qui lui donne naissance est tantôt manifeste , tantôt si légère , qu'elle passe inaperçue et qu'on n'a lieu de la constater que lorsque ses produits viennent attirer l'attention du malade.

Les granulations ont en général leur siège sous l'épithélium conjonctival ou bien dans les mailles mêmes de la conjonctive.

Dans les premières périodes de leur développement, elles peuvent affecter deux formes différentes, dont l'une présente une surface sillonnée par un réseau vasculaire, tandis que dans l'autre, qui est le trachome des auteurs, les vaisseaux rampent à la base des granulations; mais ces deux formes se confondent parfaite* ment dans une période plus avancée ; les vaisseaux se ramifient dans ces proéminences, et il n'y a plus dès lors la moindre différence à observer.

Elles suivent , en général , le cours de tous les épanchements inflammatoires. D'abord constituées par un blastème fluide, elles acquièrent bientôt un degré d'organisation plus ou moins élevé ; suivant plus tard une marche rétrograde , ces épanchements dis» paraissent par absorption , ou bien ils suppurent et constituent autant de petits abcès qui s'ouvrent et donnent à la conjonctive l'aspect de la surface d'un crible.

Maladie essentiellement locale , les granulations sont indépendantes de toute aflection générale, du moins au point de vue de leur cause, non de leur marche et de leur durée. Elles attaquent indifféremment tous les sujets , de quelque tempérament qu'ils soient. Elles n'ont, bien qu'on l'ait prétendu, aucune relation avec les scrofules, et la considération de leur composition anatomique suffit à démontrer qu'elles n'ont rien de commun avec les tubereules , bien qu'on les ait confondues avec ces productions morbides.

La forme des granulations est importante pour le praticien, car

dès le premier coup d'œil il sait reconnaître s'il a ou non devant

lui une maladie grave par sa durée et ses terminaisons.

Nous étudierons donc avec soin la forme des granulations.

La couleur des granulations, selon leur degré de vascularisa-

tion, varie de la teinte rouge jaunâtre pâle à celle du rouge le plus

124 MALADIES UU GLOBE DE l'œIL.

vif; les mêmes granulations présentent ces différences suivant le moment où on les examine. Les plus dangereuses, au point de vue de la contagion , ont ordinairement une couleur qui se rapproche de celle de la chair du saumon , et sont baignées d'une sécrétion blanc jaunâtre plus ou moins abondante-

II y a des conditions dans lesquelles les granulations ne sont pas contagieuses; d'autres, au contraire, où elles le sont presque toujours ; mais hâtons-nous de dire aussi qu'il n'y a aucun signe qui indique d'une façon précise qu'elles aient actuellement cette propriété, et ajoutons que certaines granulations, non contagieuses au moment de l'examen, pourront le devenir plus tard et réciproquement; qu'elles feront naître des granulations semblables à elles-mêmes sans produire d'ophthalmies appréciables ; que telles granulations contagieuses ne produiront que des ophthalmies catarrhales ; que d'autres, au contraire, feront naître des ophthalmies purulentes suraiguës sans que l'on sache la raison de toutes ces choses. Mais nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

La nature des granulations que nous venons d'indiquer, suivant notre manière de voir, est une question fort controversée aujourd'hui et qui a exercé singulièrement, et sans aucun profit pour la pratique, la sagacité des médecins micrographes ou non.

Les uns voudraient qu'elles fussent constituées par des kystes ou par des pustules : c'est là une opinion qu'il est évidemment inutile de discuter, puisqu'elle est contredite par l'anatomie pathologique de cette maladie.

Quelques autres les regardent comme un développement anormal des papilles de la conjonctive ; d'autres encore forment de ce développement anormal de la muqueuse de l'œil une classe à part, une variété de granulations , mais cette opinion , bien que vraisemblablement juste, n'est pas encore suffisamment démontrée.

L'opinion qui mérite le plus sérieusement d'être examinée est celle des auteurs qui admettent une espèce de granulation d'une nature toute particuHère , différente des autres granulations, et qui constitue la maladie qu'ils nomment trachome.

Le trachome a été admis comme affection spéciale par des auteurs modernes, Eble, Piringer et Rosas entre autres, qui a professé cette idée il y a quelque trente ans ; et voici maintenant qu'après avoir sagement abandonné ce mot trachome (t/^ox^ç rugueux) que Galien employait pour désigner toutes les rugosités

GRANULATIONS CONJONCTIVALES. 125

des paupières , et qui serait bon s'il signifiait en réalité quelque chose de spécial, on le replace dans le cadre nosologique.

Nous allons voir, en examinant les caractères différentiels, ou du moins considérés comme tels par les auteurs, si ces caractères peuvent mériter à certaines granulations une place à part, un nom particulier ; si, en d'autres termes, le trachome peut sérieusement être distingué des autres granulations de la conjonctive.

La controverse s*agite sur ces points principaux : la nature des granulations , leur mode de propagation , leur siège et leur composiiian.

Et d'abord, les partisans du trachome admettent Texistence constante d'une prédisposition individuelle j «• d'un état morbide particulier du sang, sous l'influence duquel la plus légère excitation de la conjonctive suffit pour produire la maladie. » (Hasner.) Est-ce là, en vérité , un caractère admissible? Que la conjonctive soit plus ou moins disposée à devenir malade , suivant l'état général des différents sujets , c'est là un point sans contestation possible et que l'expérience journalière met hors de doute à chaque instant. Mais que la disposition individuelle aille si loin que la conjonctive ne puisse produire que telle ou telle espèce de granulations, c'est une hypothèse qui dépasse en vérité les bornes de la raison. Où donc retrouvera- t-on cette disposition , lorsque, dans une famille, six, huit, dix individus, sont pris simultanément du même mal ; ou mieux encore , lorsque dans une institution plusieurs dizaines déjeunes gens de divers tempéraments, d'âges, de familles, de conditions et de nations différentes seront frappés de la même maladie? Et s'il s'agit d'une maison de refuge, d'un hôpital, d'un régiment, d'une armée !

M. Hasner termine ainsi l'article où il énonce l'opinion rapportée plus haut : « La question la plus grande , mais aussi la plus difficile , serait , à notre avis , de préciser l'état pathologique du sang, qui est la cause de cette maladie (1). *» Sans doute et nous partagerions cet avis de l'honorable et savant auteur si , même par hypothèse , on pouvait raisonnablement admettre im pareil fait. Mais comment imaginer qu'une disposition ^énera/^ du sang pourra produire un effet aussi limité? Encore si, sous l'influence de cette dyscrasie prétendue, d'autres muqueuses étaient

(1) Hasner, Entwurf einer anakmischen Begrundung der AfigenlçrmHhmten, S.49. Prtg. 1847.

126 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

frappées en même temps. Mais il n'en est rien, au contraire, et la conjonctive elle-même, siège du mal, n'est jamais granulée quen partie.

Je regrette de le dire, mais imaginer de préciser l'état du sang dans le trachome ne présente assurément rien de sérieux.

Nous citerions à ce sujet l'opinion semblable à la nôtre di M. Arlt, lorsque dans une note de son ouvrage, où il critique les idées du docteur Gultz sur la blennorrhée oculaire, il dit avec beaucoup de raison : ** Selon moi, nous ne sommes pas autorisés i admettre une dyscrasie qui se manifeste purement et simplement sur la conjonctive, et qui laisse intacte tout le reste de l'économie (1).»

Mais plus bas il annule complètement la valeur de son témd* gnage lorsqu'il dit à propos du trachome que : « la cause de cet épanchement jaunâtre, gélatiniforme , doit être recherchée dans une affection générale, dans une maladie de tout l'orga* nisme (2). »

De ce que les granulations de nature trachomateuse se déve* loppent souvent sur un grand nombre d'individus sans qu'ils s'en soient aperçus, peut- on conclure avec M. Arlt que cette maladie serait, comme il le dit, idiopathique (selbststândig) ? Que veut^l dire par ce mot? Voudrait-il prétendre qu'elles se développeraient sans inflammation sous la seule influence d'une *« affection générale » (AUgemeinleiden)?

Mais lorsque M. Arlt ajoute que le trachome peut être aussi occasionné par cause iraumaiique , lorsqu'il appelle la maladie conjonctivite trachomateuse^ lorsque M. Hasner dit que, une fois la disposition morbide du sang donnée , la maladie se développe BOUS l'influence de la plus légère irritation de la conjonctive, nous ne pouvons plus voir là autre chose que le produit d'une inflammation ; autrement, il y aurait des cas où l'on serait obligé d'admettre aussi avec M. Arlt une « anomalie particulière de la végé* tation de la conjonctive qui se rapproche encore de cet état que nous appelons catarrhe. »» [Loc, cit,^ p. 113.) Mais ce serait alors créer une maladie nouvelle dont on ne se doutait pas, et augmenter à l'infini les difficultés déjà trop nombreuses que le désir de subdiviser a suscitées dans la science.

(1) Arlt, M Kramkkeim des Auges, I. B. S. tî. Prag. 1851*

(2) loc. cU., S. 106.

GRANULATIONS C0NJ0NCTIVAUB6. 127

Nous pouvons donc conclure qu'il n*existe pas à ce point de vue la moindre différence entre les granulations.

Passons au mode de propagation du trachome.

Ce point est l'objet de discussions pour les auteurs qui admettent cette maladie.

Ainsi M. Hasner (1) croit que la maladie se développe souvent par contagion, mais qu'elle peut aussi se montrer sans cette condition f tandis que M. Arlt (2) déclare d'une manière absolue que •• le trachome n'est pas contagieux, » et il s'appuie sur cette observation, qu'un plus ou moins grand nombre d'individus peuvent être atteints en même temps. Mais ce qui parle bien haut contre cette opinion , c'est qu'on ne voit malheureusement que trop souvent tous ou presque tous les membres d'une famille être pris successivement de cette maladie. N y a-t-il pas là contagion évidente {

Les partisans de l'opinion de M. Arlt seraient d'ailleurs bien obligés d'en revenir à la contagion pour expliquer comment il se fait que fréquemment un seul œil est atteint de granulations, et que l'autre œil, après un temps souvent fort long, se prend de la même maladie. Mais cet auteur ne recule pas facilement, et il se sauve dans l'hypothèse la plus bizarre : il admet un trachome héréditaire (3] et cherche à expliquer ainsi comment plusieurs personnes de la même famille peuvent être frappées simultanément. Nous le regrettons sincèrement pour M. Arlt ; mais en vérité une telle opinion n'est pas discutable, aussi nous abstenons -nous de toute réflexion sur ce point.

Il semble d'abord que l'on arrive à quelque chose de plus précis en passant avec les partisans du trachome à la dernière considé* ration différentielle qui nous reste à étudier, c'est-à-dire le siège et \a composition des granulations.

Dans le trachome, nous dit-on, les granulations sont constituées par des exsudations fibro-albumineuses, déposées en partie sous l'épitbélium, en partie dans le parenchyme de la conjonctive, et même dans les tissus plus profonds. Elles diffèrent en cela essen-

(i) Htmery loe. dt, S. 48.

(S) Arit, loe. etc., S. 106. Prag., i85l.

(S) Aril» ioe. dt»» & iSS.

128 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

tiellemeDt des autres granulations, qui consistent en un développement des follicules ou des papilles de la conjonctive.

Voilà en vérité une différence qui mériterait bien d'être remarquée. Mais d'abord il n'est nullement démontré que les granulations considérées par ces auteurs coDnme les seules consécutives à rinflammation de la conjonctive consistent en un développe* ment des papilles de la muqueuse. Établir une distinction sur la seule inflammation des follicules mucipares serait contraire à l'observation journalière qui démontre que, dans les différentes périodes de cette maladie, la sécrétion augmente ou diminue dans la même mesure que dans tous les états catarrhaux de cette membrane.

D'ailleurs, comme nous l'avons pu voir dans tout ce qui précède , les partisans du trachome semblent avoir pris à tâche de démolir eux-mêmes à mesure l'édifice qu'ils construisent. Et c*e8t ce que me paraît faire encore une fois M. Arlt lorsqu'il ajoute que les granulations qu'il appelle trachome s'observent aussi quelquefois à la suite de la conjonctivite blennorrhéique.

Voilà donc à quoi se réduisent ces considérations au point de vue théorique. Au point de vue pratique, le résultat n'est pas heureux, car avec ces divisions et subdivisions, on arriverait à rechercher d'abord à chaque cas si l'on a affaire à un trachome ca^ iarrhaU blennorrhéique y scrofuleux^ etc., et, en suivant cette idée, on appliquerait une médication générale longue, sévère, presque toujours inefficace, là où un traitement local suffirait pour détruire la maladie, malgré toute la dyscrasie prétendue.

Mais revenons à l'étude pratique des granulations.

Caractères physiques. — Lorsque les granulations sont peu développées et peu nombreuses, on peut observer leur développement, étudier leur forme, reconnaître que leur sommet est libre et leur base attachée à la muqueuse ; mais il n*en est plus ainsi lorsqu'elles ont piis un certain volume et qu'elles sont serrées les unes contre les autres. Leur sommet disparaît alors, et il en résulte bientôt un épaississement général de la paupière. Les frottements de cet organe contre le globe contribuent certainement à donner aux granulations cette forme aplatie , car il est facile de voir au delà du tarse et dans les autres parties de la conjonctive qui ne

0HANULATI0N8 COMiONCTIVALES . 129

sont soumises à auonn mouvement et à aucune pression que ces petites tumeurs ont conservé leur forme primitive. Un fait remarquable, c'est que les granulations n'atteignent que très exceptionnellement la conjonctive bulbaire, et qu'elles demeurent cacht'ea par les paupières.

Bien que les granulations ne soient évidemment qu'une seule et même chose, une exsudation, il semble raisonnable cependant, parce que cela est nécessaire au praticien, d'établir entre elles une sorte de division qui ne doit porter d'mlleurs que sur leur aspect.

Il y en a en effet de petites , plus ou moins serrées les unes contre les autres ; d'autres-sont isolées, dares, semblables & cel- Fig. 9,

les que représente la figure 9.

Plus tard ces granulations se développent davantage; elles sont dès lors rouges, mollas- Bea ; elles ee multiplient, couvrent la muqneuse tarséenne et les replis, et plus tard deviennent peu à peu dures , pâtes , comme cartilagineuses. Elles demeurent quelque temps dans cet état, puis s'enflamment

et redeviennent rouges, mollasses et saignantes; quelquefois, après s'être développées ainsi, elles se résorbent rapidement. Nous les décrirons d'abord ; nous parlerons ensuite de ces granulations, qaî sont d'une mollesse et d'une pâleur toute particulière, et nui si^nt en assez grand nombre toujours dans tes culs-de-sac conjonctivaux, au delà du tarse ; celles-ci sont aplaties, pâles, à peine losées, comme gélatineuses , assez semblables à de petites vésienles soudées les unes aux autres, et forment une sorte de chapelet mobile dans les replia de la conjonctive, etc.

Les premières sont toujours la conséquence d'une inflammation aiguë de nature catarrhale ou de nature purulente, qui a mis ou pu mettre en danger la vue du malade. Au contraire, les autres se sont développées sous l'influence d'une inflammation pour ainsi dire latente, car le malade ne soupçonne pas leur existence, et le plus souvent n'a jamais soufi'ert des yeux.

a. Les premières, que l'on a nommées c&amnes par opposition aux secondée, qm ressemblent i de petite* vésicules, peuvent Se

développer après toute inflammation catarrhale ou purulente de la conjonctive. Lorsque l'inflammation est récente, elles sont généralement peu élevées ; mais lorsque la phlogose trame en longueur, elles peuvent prendre un grand développement et se multiplier à rinfini.

Au début, elles ressemblent à de petites saillies arrondies pla-« cées les unes auprès des autres à des distances plus ou moins rapprochées; elles sont rouges et donnent à la conjonctive un aspect velouté remarquable. Quelques unes, assez ordinairement, sont plus saillantes et plus volumineuses que les autres ; on les trouve assez généralement vers l'angle externe tout près du culde-sac conjonctival à l'une ou à l'autre paupière» mais le plus ordinairement à la supérieure.

C'est ordinairement la forme que Ton remarque dans les ophtbalmies catarrbales légères lorsque la marche régulière de l'inflammation s'est arrêtée trop rapidement. Ces granulations, traitées convenablement ou abandonnées à elles-^mêmes , peuvent se guérir avec assez de rapidité; mais si l'inflammation trcune en longueur, elles peuvent prendre peu à peu les proportions les plus fâcheuses.

Dans quelques ophthalmies catarrhales plus graves, les choses marchent difi*éremment : en même temps que l'on a devant soi une inflammation intense de la conjonctive, inflammation accompagnée d'une sécrétion assez abondante, on reconnaît que la muqueuse a pris tout à coup cet aspect velouté dont nous parlions tout à Vheure, mais à un plus haut degré. Là les saillies sont déjà plus élevées et d'un volume plus considérable ; les granulations que ces saillies constituent sont séparées les unes des autres par de petits sillons particuliers plus ou moins profonds ; les culs-de-sac conjonctivaux, le supérieur comme l'inférieur, sont couverts de saillies semblables, un peu plus volumineuses que celles qui recouvrent la portion tarséenne de la muqueuse. Celle-ci commence dealers à s'infiltrer de l'exsudation en même temps que le tissu cellulaire 80us-jacent, et bientôt les granulations pourront atteindre leur plus grand développement. Dès ce moment on a afi'aire à l'une des maladies les plus tenaces et les plus rebelles.

Dans les ophthalmies purulentes à marche aiguë et rapide, la maladie peut parcourir toutes ses phases et ne pas laisser après elle de granulations. Là, comme dans toutes les inflammations yiolentes» on ne voit paa se produire de tissus nouveaux. Mai» si

GRANULATI0N8 CONJONCTIVALBS. 131

le mal a débute lentement, sous la forme chronique, que l'inflam* matian n'ait pas marché régulièrement, les granulations se développent sur la conjonctive tarséenne et jusque dans les culsnle* sac conjonctivaux ; une sécrétion puriforme plus ou moins abondante est à peu près uniformément répandue à leur surface et vient sans cesse se coller aux cils.

Arrivées à un haut degré de développement , les granulations ressemblent assez exactement dans leur ensemble à la surface de la framboise ; leur volume devient si grand qu'elles peuvent dé« passer isolément celui d'une graine de chêne vis. Pressées lesimes contre les autres , elles perdent la forme ronde qu'elles avaient généralement à leur début, deviennent carrées à leur base et fort inégaled a leur surface libre. Elles ne sont plus dès lors jetées çà et là, sans ordre, en quelque sorte, à la surface de la conjonctive \ dles sont au contraire rangées avec symétrie par bandes longitu<<> dinales, comme les pavés des rues. De même que pour les pavés, il y a entre elles un sillon assez profond au fond duquel , lorsque Ton courbe le tarse sur lui-même , on aperçoit la muqueuse. N'y àurait-il pas dans cette symétrie quelque raison anatomique inconnue î

La couleur des granulations est rouge ou pâle , suivant leur degré de vascularisation ; leur étude, sous ce rapport, mérite l'attention la plus sérieuse, car le traitement doit varier nécessairement suivant qu'elles présentent Tune ou l'autre de ces conditions ou un état intermédiaire. N'est-ce pas dire que la couleur indique la somme d'inflammation qui peut exister dans ces tissus et dans ceux sur lesquels ils se sont développés?

6. Les secondes sont celles que l'on nomme vésiculeitses^ et qui constituent le trachome au premier degré des auteurs allemands (Arlt, Hasner, Gulz, etc.). Elles ont très exactement la forme de petites vésicules ou bulles placées en plus grand nombre dans le col-de-sac de la conjonctive et jusque derrière le tarse.

Ces vésicules ont d'abord à peine le volume d'une graine dé pavot et prennent peu à peu celui d'une graine de millet, et plus tard s'accroissent encore davantage sans jamais s'élever beaucoup à la surface de la muqueuse.

Chaque vésicule est remplie d'un liquide jaunâtre, limpide, quelquefois un peu visqueux, qui se reproduit dès que l'on a piqué la petite vésicule qui le contient.

Stationnaires pendant un temps îUimité^ ces vésicules se mut-

132 MAUDIES DTJ GLOBE DE l'œiL.

tiplieiit cliez quelques individus avec assez de rapidité, et cela sans que la conjonctive s'enflamme, ou du moins sans qu'elle soit assez enflammée pour que les malades se plaignent d'autre chose que d'un peu d'irritation aux yeux qui leur est habituelle. Le plus souvent cette augmentation du nombre des vésicules se fait à l'insu delà personne atteinte, et dès lors l'aspect de l'œil devient fort remarquable.

Il n'y a en apparence aucune modification dans la sécrétion de la conjonctive j ia cornée et la conjonctive bulbaire sont parfaitement saines; mais les vésicules ou bulles ont un volume plus grand ; elles sont serrées les unes contre les autres, nombreuses surtout dans les culs-de-sac ou replis de la conjonctive, et forment là une sorte de chapelet mou et mobile que le doigt, abaissant la paupière inférieure ou renversant la supérieure , peut facilement repousser jusque sur la muqueuse du bulbe. Chez quelques personnes ce chapelet mou de vésicules forme une certaine épaisseur et abaisse un peu la paupière inférieure sans qu'elle ait subi cependant la moindre infiltration. Rosas, Piringer, Eb!e et d'autres ont distingué cet état de la granulation ; mais nous avons dit plus haut que rien rie justifie cette manière de voir, et qu' assurément ces vésicules ne sont qu'une exsudation plastique incomplète et de même nature.

Les vésicules peuvent demeurer en cet état pendant des années sans faire un pas de plus, sans occasionner !a moindre gêne aux malades; mais elles peuvent aussi subir des modifications importantes (deuxième degré du trachome). Si une inflammation de la conjonctive survient , ces granulations s'enflamment à leur tour et dès lors il n'y a plus rien qui puisse distinguer la maladie d'une inflammation catarrhale ou purulente ordinaire suivie de granulations complètes et charnues de même aspect que celles décrites plus haut.

Ces deux formes de granulations ne présentent, d'après ce que noua venons de voir, d'autre différence que sous le rapport de leur marche, de leur évolution. Les premières, les charnues, ee développent rapidement, ainsi qu'on l'a vu, parce que le travail exsndatif a été trop rapide; les secondes, les vésiculeuses, produit d'un travail exsudatif plus lent, demeurent stationn aires ou bien s'enflamment et prennent exactement la forme des premières, dont elles acquièrent dès ce moment la même composition intime. C'est donc une seule et même maladie, rien de plus.

GBANULATIONS CONJONCTIVALES . 133

Caractères physiologiques. — Quelle que soit leur forme, sauf les cas de granulations vésiculeuses à leur début, les granulations gênent singulièrement les paupières dans leurs mouvements, qui deviennent un peu moins étendus.

Les granulés présentent un aspect tout particulier : leurs paupières supérieures gonflées , descendant souvent jusqu'au milieu delà cornée, leur donnent Taspect de personnes endormies. Pour voir devant eux, quelques uns sont obligés de renverser la tête en arrière.

La surface de la conjonctive est ordinairement recouverte d'une sécrétion puriforme qui adhère aux cils le matin. Assez souvent un larmoiement abondant est le résultat de l'irritation occasionnée par les granulations, qui font l'oflBce de corps étrangers; le larmoiement augmente surtout lorsqu'il y a un ectropion. Rarement les granulations chroniques s'accompagnent de photophobie ; ce symptôme n'apparaît que lorsque l'inflammation passe de nouveau à l'état aigu.

Contagion. — On peut établir en principe que toutes les granulations sont contagieuses; les faits du moins exigent que le praticien envisage toujours cette affection à ce point de vue.

Dire que les granulations peuvent se communiquer, ce n'est pas avancer, assurément, que leurs propriétés contagieuses existent constamment tant qu'elles durent , car une telle assertion serait contraire à l'observation ; cela veut indiquer seulennent que, dans certaines circonstances connues ou non, elles peuvent se trans* mettre d'un individu à plusieurs autres.

Elles ont encore cette singuUère propriété de ne pas reproduire toujours exactement la forme de l'inflammation qui leur a donné naissance sur l'individu contaminé le premier, contrairement à ce que l'on observe journellement pour l'inoculation de la variole ou de la syphilis. Ainsi une personne est atteinte d'une conjonctivite catarrhale, des granulations se développent sur ses paupières, et, après un temps court ou long , sans que son affection prenne de caractère particulier, elle communique à d'autres personnes vivant dans la même maison ou l'ophthalmie purulente , ou une simple ophthalmie catarrhale de moindre intensité que celle dont elle a été atteinte elle-même, ou de simples granulations.

Voici des faits : Un individu portant des granulations vésiculeuses les transmet souvent à d'autres individus sans qu'il y ait

134 MALADIES DU GLOBfi DE l'œIL.

eu au préalable autre chose qu'une inflammation qui passe ordinairement inaperçue.

Un enfant granuleux est placé dans un pensionnat , d'autres enfants sont pris autour de lui de blennorrhées aiguës ou simplement d'ophthalmies catarrhales contagieuses. (Voy. plus haut Ophihalmie purulente ^}^. 85.)

Un granuleux de l'hôpital des Enfants rentre dans sa famille, communique l'ophthalmie purulente à son père et à sa mère ; ceuxci deviennent aveugles, lui se guérit très bien.

Des enfants granuleux placés dans un asile communiquent l'ophthalmie à leurs petits camarades, et Ton ne peut arrêter le mal qu'en fermant temporairement l'établissement.

J'ai observé tous ces faits ; d'autres en ont vu de semblables. Ainsi M. Van Rosbroeck, médecin du roi des Belges, rapporte que dans un asile renfermant quatre-vingt-dix orphelines, quatrevingts furent trouvées granuleuses. Deux ans avant, trois ou quatre enfants avaient été prises d'une ophthalmie en apparence si légère, qu'on n'y avait pas fait attention. Dans les armées le fait est exactement le même, et ce n'est qu'en isolant les granuleux que l'on peut arrêter les progrès du mal. Les médecins belges, nos maîtres dans l'étude de l'ophthalmie des armées et dans celle des granulations, ont mis hors de doute ce fait, et pour étudier plus complètement cette question, je ne puis que renvoyer le lecteur aux beaux et consciencieux travaux du savant et respectable docteur Fallot, et à ceux de MM. Varlet, Gouzée , Decondé , Hairion , Buys , Cunier, etc. Dans l'armée belge , autrefois décimée par l'ophthalmie purulente, on visite aujourd'hui les paupières des soldats toutes les semaines, et, par ce moyen, on préserve assurément les troupes de grands malheurs. Cette sage mesure fait actuellement partie du service des officiers de santé de cette armée , à la tête desquels est un homme aussi distingué que généralement estimé, M. Wleminckx, président de l'Académie de médecine.

Diagnostic différentiel. — Les granulations que nous venons de décrire sont souvent confondues avec un état particulier de la surface de la conjonctive tarséenne que l'on a désigné et décrit sous le nom de granulations miliaires»

De même que nos devanciers , nous avons confondu aussi les polypes de la conjonctive avec les granulations de cette mem-

GRANULATIONS C0NJ0NCTIVALE8. 13Sl

brane, bien que ces affections soient tout antre chose que les pro* ductions dont nous nous occupons.

L'état de la conjonctive décrit sous le nom de ffranulattans mi* liaires s'observe dans toutes les affections internes ou externes des yeux , pourvu qu'elles aient une longue durée. On le voit surtout fréquemment dans les kératites pustuleuses, si communes sur le* sajeCs lymphatiques ou scrofuleux , dans les blépharites ciliaire^^ les iritis chroniques, et dans les congestions anciennes de la choroïde.

Dans cette maladie la surface de la conjonctive tarséenne, seule le plus souvent , est comme veloutée et parsemée d'un nombreinfini de petites élévations coniques assez rouges et du volume d'une pointe de grosse épingle. Ces élévations ne prennent jamais l'aocH^oissement ordinairement assez rapide des granulations véritaUes ; au oontvaire, elles gardent constamment le volume qu'on remarquait à leur début ou à peu près, et donnent à la partie sur laquelle elles siègent une couleur ronge qui tranche nettement avee la couleur relativement pile du repli muqueux. Rarement cespe« tits corps envahissent cette dernière portion de la conjonctive, àiSk ib sont d'ailleurs beaucoup plus isolés lorsqu'ils s'y montrent. Ile me paraissent formés à la fois par les papilles de la conjonctive el^ par les glandes sous-conjonctivales hypertrophiées.

Lee polypes de la conjonctive se distinguent plus facilement ehcore ; on les a nommés à ioïi granulations pédiculèes» Ces tumeurs^ ordinairement peu nombreusee si on les compare sous ce rapport aux granulations vraies, sont molles, pâles, pendantes, quelq^^foieL^ très rouges et saignantes. Un homme de la campagne m'en, a offert un curieux exemple. Attachée à la portion delà conjonctive: qui reeoavre le tarse supérieur, cette tumeur mollasse, du volume d'un très gros haricot, pendait au-devant de l'œil, tantôt vers le grand angle et tantôt vers le petit , et gênait parfois singulière-» ment la vision lorsqu'elle se plaçait sur la cornée. Il suffit de l'exciser ras de la conjonctive et de cautériser ensoite la petite plaie pour la faire disparaître complètement.

Le si^e ordinaire de ces tumeurs est en dehors de la cenjonc» tive bulbaire, et, en général , dans le repli supérieur ou inférieur de cette membvane, lieu d*élection des granulation» vésiculeueee. avec lesquelles il est impossible de les confondre. J'en ai vu, ma» rarement, sur la conjonctive du globe. Le plus souvent on les trouve sous la paupière supérieure, à Tefidroit où la muqueuse se re{^ie anc la sclérotique.

Marche. — Les granulations une fois développées subissent des modifications plus ou moins luarquées, tant sous le rapport de leur volume et de leur nombre que sous le rapport de la rougeur qu'elles présentent. Parcourues dès le début par des vaisseaux, elles peuvent disparaître en quelques jours, comme on le voit à la suite de quelques ophthalmies purulentes aiguës j mais il n'en est pas toujours ainsi, à beaucoup près, quand l'inflammation débute d'une manière insidieuse ou qu'elle s' arrcte. Elles se développent alors et deviennent pour les malades la plus triste des infirmités. J'ai vu des milliers de granuleux à Paris, et, à ma clinique, il n'y en a jamais moins de soixante en traitement. Chez les uns cette maladie, après s'être accompagnée de divers désordres, a fini par disparaître à peu près complètement après trois mois , six mois, deux ou trois ans, sans laisser d'autres traces qu'un peu de bour* souflure ou d'hypertrophie de la paupière supérieure, tandis que chez d'autres le mal n'a jamais pu disparaître complètement. Tantôt pâles et semblant diminuer, les granulations ne s'accompagnent d'aucune gène; tantôt, au contraire, injectées et saignantes, elles prennent un volume plus grand et occasionnent «ne photophobie et uTie douleur insupportables. Il y a des malades, et c'est le plus grand nombre , qui n'arrivent à une amélioration durable qu'en passant tous les quinzes jours ou tous les mois par des exacerbations toujours très pénibles de l'inflammation , d'autres, plus heureux, mats plus rares, se guérissent sans subir toutes ces épreuves si douloureuses.

Les exacerbations de l'inflammation sont le plus souvent limitées ; mais dans quelques cas malheureux , et d'ailleurs encore assez communs , le mal passe tout à coup à l'état d'ophthalmie purulente aigué et peut détruire les yeux rapidement, comme dans le cas suivant :

M, Dubois, graveur d'un grand mérite, attaché à la Monnaie de Paris , auteur de la médaille d'Hippocrate, que l'on donne aux lauréats de l'École pratique de médecine, est atteint d'une conjonctivite granuleuse d'apparence assez bénigne. " Trois de ses jeunes fils avaient eu cette maladie ; celui qui l'avait apportée le premier s'était trouvé en contact avec de jeunes enfants atteints de maux d'yeux contagieux. " M. D... se fit donner des soins par d'habiles praticiens de Paris, puis s'adressa successivement à plusieurs ophthalmologistes, les abandonna et vint à moi. Il avait d'assez fortes granulations aux quatre paupières, et deux

GRANULATIONS CONJONCTIVALES. 137

ulcérations snbaiguës des cornées. Un traitement antiphlogistique convenable , des purgatifs, des collyres astringents légers , furent prescrits. La maladie sembla demeurer stationnaire ; il y avait même une certaine amélioration le 21 août 1846, lorsque je le vis. Le soir du même jour, M. D... ayant éprouvé une vive contrariété dans sa famille, se mit au lit, eut la fièvre et souffrit beaucoup des yeux. Prévenu le lendemain, je me rendis près de lui dès sept heures du matin : les paupières étaient énormément tuméfiées, du pus blanchâtre lactescent coulait en abondance sur les joues, les cornées, opaques dans toute leur surface, étaient saillantes, évidemment ramollies et entourées de chémosis phlegmoneux ; huit heures après , les deux iris faisaient hernie à travers les cornées complètement détruites.

L'inflammation produite par la présence des granulations n*est pas toujours, il est vrai, aussi terrible que dans le cas précédent. Quelquefois, au contraire, de même que Tinoculation de Tophthalmie pumlente, elle guérit rapidement les granulations. En voici un ejiemple : Le nommé Leroux, ouvrier relieur fort malheureux, était atteint de granulations et de pannus complets des cornées. Malade depuis plus de deux ans et aveugle , il venait à ma clinique, où j'essayais par un traitement convenable de le guérir. La cornée se débarrassait un peu et les granulations s'affaissaient; mais il était loin d'une guérison lorsque , sans cause connue , les deux yeux furent pris , le 16 novembre 1853 , d'une conjonctivite purulente des plus aiguës. Un traitement convenable fut appliqué, et deux mois après cet homme avait les cornées claires, et, parfaitement guéri de ses granulations, il reprenait ses occupations habituelles.

Chez lui, comme chez M. Dubois, les granulations étaient la conséquence d'une ophthalmie catarrhale, et pourtant dans les deux cas elles ont occasionné une ophthalmie purulente des plus aiguës.

Terminaisons. — Les granulations produites à la suite d une ophthalmie catarrhale ou purulente peuvent laisser la vision intacte plus ou moins longtemps et se résorber complètement , ou provoquer, comme nous venons de le voir, les accidents [les plus graves. La fonte purulente de la cornée , dont nous venons de voir un exemple, et les abcès et les ulcères de cette membrane, le pannus surtout, sont les conséquences les plus fréquentes de cette maladie. Notons encore le raccourcissement de la mu(}ueuse, la

disparition du cul-de-sac conjonctival surtout à la paupière supérieure [SymbUpharon supérieur de d'Ammon) et rectrc^ion.

\jepannus se montre le plus ordinairement dans la partie supérieure de la cornée; il ne s*étend à toute la membrane que lorsquis l'état chronique dure depuis longtemps , et persiste souvent après que les granulations ont été détruites. Une femme de soixante ans, maigre, chétive, me fut amenée en 1842, complètement aveugle à la suite d*une ophthalmie qui s'était montrée un an ek demi auparavant. Des granulations énormes , serrées les unsi contre les autres, existaient sur toute la surface de la muquenss palpébro-bulbaire , on n'y voyait nulle part aucune trace de la sclérotique ni de la cornée. Cette dernière membrane était corn'* plétement recouverte de végétations épaisses, rouges, saignantes, en tout point semblables à celles de la muqueuse scléroticale, saufi qu'elles étaient un peu plus petites ; la face postérieure de» pa«-«. pières en offrait un si grand nombre, que ces organes étaient rcA* versés, et qu'il y avait quatre ectropions.

J'entrepris avec une certaine hésitation, je l'avoue, le traitemeoi de cette pauvre femme; je n'avais jamais vu de granulations pareilles sur la conjonctive bulbaire et surtout sur la cornée (j'ai revu cela assez souvent dans les douze ans qui se sont éooolés. depuis cette époque).

Je pus vérifier alovs l'exactitude de l'observation, de M. Tynell. sur les granulations coméennes, et ce cas servit à me faite recon* naître, ce qui d'ailleurs est dû aussi à des causes anatomiques, qsa les granulations prennent un développement d'autant plus grand qu'elles se trouvent placées sur des tissus moins tendus et moiai* résistants. Ainsi la muqueuse dans le cul-de-sac présente des granulations le plus souvent énormes, tandis que celles qui reposent sur la conjonctive tarséenne sont infiniment moindres, et ainsi de suite pour la cornée lorsque, ce qui est assez rare, cette membrane en offre des exemples.

Au bout d'un an environ, je commençai à apercevoir la cornés droite , et peu à peu cette membrane reprit sa transparence normale. Même chose arriva quatre ou cinq mois après pour la oomée gauche ; seulement celle-ci demeura un peu trouble. Les quatre ectropions avaient été réduits par l'enlèvement des bourreleti sarcomateux. L'excision superficielle des granulations et leur cautérisation tantôt avec le nitrate d'argent, tantôt atec le ml-

6BAB7ULATIONS C0NJ0NCTIVALB8. 139

fate de cuivre, selon qu'elles étaient plus ou moins vasculaires, m'avaient conduit à ce résultat si inespéré.

Aurait-on pu guérir cette malheureuse femme en quelques semaines si l'on avait employé Tinoculation selon la méthode de Jaeger et de Piringer (voy. Pannus)t Je n'en puis douter, assurément, d'après ma propre expérience sur des cas analogues.

ISectropion, comme terminaison des granulations, est assez fréquent, lorsqu'elles ont pris un développement considérable; tantôt il se montre à l'état aigu , tantôt , et c'est le cas le plus ordinaire, on l'observe à l'état chronique. J'ai parlé ailleurs du renversement des paupières, je dois y renvoyer (voy. Ectropion^ vol. I, p. 505).

Cicairices et raccourcissement de la conjonctive . — La muqueuse des paupières subit de très notables changements dans sa texture lorsque les granulations ont duré longtemps, qu'elles ont été fort épaisses. La pression exercée par l'orbiculaire sur les granulations, les inflammations répétées dont elles sont atteintes, le traitement auquel on a recours pour les détruire , leurs terminaisons en abcès qui s'ouvrent ou leur absorption , tout cela provoque peu à peu la transformation de la conjonctive en un tissu de cicatrice. Une fois ce travail accompli, la surface de la membrane, mesurée des cils au cul-de-sac ou repli, diminue peu à peu, de sorte que le jeu de l'élévateur se trouve notablement limité et que l'œil demeure couvert dans presque sa moitié supérieure»

C'est cette diminution de profondeur du pli de transition que Id. d' Ammon a le premier désignée sous le nom de symblépharon postérieur. Cette maladie s'accompagne presque toujours d'un ^KÛssissement incurable de la paupière supérieure.

TBAiTBBftENT. — Il doit Varier selon les caractères que présentent les granulations. Avant tout je dois dire que le praticien ne doit jamais rien faire pour les détruire, mais que tous ses efforts doivent tendre à les faire disparaître par la résorption.

Lorsqu'elles sont petites, peu nombreuses, médiocrement rouges, on peut se borner à l'usage de pommades résolutives. Celles de précipité rouge ou blanc conviennent parfaitement dans ce cas. On en introduit sous les paupières, matin et soir, gros comme un grain de blé, et moins au besoin si l'excitation est trop forte. Après qudque temps de l'emploi de ce moyen, il est bon de s'en tenir k

l'expectation . parce qu'alors la résolution marche avec une plus grande rapidité.

Le ealomel , appliqué localement, est quelquefois très avantageux aussi.

Lorsque les granulations sont très nombreuses , d'un grand volume, saignantes, et qu'elles forment une sorte de couche épaisse sur la muqueuse, ces résolutifs ne sont plus immédiatement applicables. Il faut d'abord éteindre l' inflammation par les moyens ordinaires , parmi lesquels les applications de ventouses près de l'oreille, les sangsues, le ealomel ou le tarfre stibié à petites doses tiennent le premier rang. Ensuite on a recours à de légers astringents, et, dès que les granulations pâlissent, à l'usage du sulfate de cuivre en crayon ou à l'un des autres moyens que nous indiquerons plus loin.

Excision. — Lorsque les granulations sont excessivement rouges et volumineuses, on peut avec un certain avantage recourir à ce moyen ; mais il ne faut avoir en vue, quand on l'applique, qu'une légère saignée de la surface de la conjonctive et non une ablation des tumeurs , car outre que l'on ne réussirait pas à les faire disparaître , on produirait des pertes de substance suivies de cicatrices dangereuses sur la conjonctive. C'est donc là un moyen ' exceptionnel et qu'il faut employer avec beaucoup de réserve.

Voici commentée pratique cette opération ; la tète du malade étant maintenue convenablement, je renverse la paupière supérieure et j'introduis au-dessous mon index de la main gauche, l'ongle tourné en avant, pour tendre suffisamment les parties. Au moyen d'une paire de petits ciseaux courbes sur le plat, j'excise aussi superficiellement que possible la surface granuleuse en prenant toutes les précautions nécessaires pour que la muqueuse n'éprouve aucune perte de substance. Un aide tient une éponge et enlève le sang. L'introduction du doigt sous la paupière est beaucoup moins douloureuse pour le malade que celle d'une plaque d'ivoire ou de tout autre instrument. J'y trouve encore l'avantage de n'être point forcé de saisir une à une les granulations au moyen de pinces.

J'ai complètement et depuis longtemps renoncé à l'excision des

granulations mollasses, pâles, gélatineuses, réunies en chapelet,

que l'on voit au delà du tarse dans les replis conjonctivaiix, parce

^Hie.roii comprend dans l'excision à la fois les granulations ^^^—

GRANULATIONS C0NJ0NCT1VALE8. 141

conjonctive, et que cette espèce de granulations se reproduit avec la plus grande rapidité, et quoi qu'on fasse. Il ne faut donc recourir, en pardi cas , à cette opération , qu'avec la plus extrême réserve, parce que Tadhérence des deux feuillets de la conjonctive en est l'inévitable conséquence [symblépharon).

Scarifications, -^-E&es sont quelquefois trfes utiles, on y revient aussi souvent que l'état des parties Texige, en prenant garde toutefois de ne les point faire trop profondes. Elles auraient, de même que l'excision maladroite , l'inconvénient de produire, à la face postérieure des tarses , des cicatrices qui , par leur dureté, dépoliraient la cornée à la manière des granulations mêmes.

Cautérisation. — On la pratique avec diverses substances. Nous nous occuperons ici de la cautérisation avec l'azotate d'ar^ gent, le sulfate de cuivre, les crayons d'azotate d'argent et d'azotate de potasse, le nitrate acide de mercure affaibli, le tannin et l'acétate de plomb.

AMiaie d'ars«iit , snlfate et eolTre , azotate d*arff€iit «t d« potasse. <—

La cautérisation avec le nitrate d'argent et le sulfate de cuivre est d'une grande utilité, pourvu qu'on sache la pratiquer à temps et d'une manière convenable. Dans tous les cas, elle doit être superficielle, et le crayon, à cet effet, doit être promené rapidement sur la surface malade.

Je me suis fait une série de crayons de force caustique graduée et appropriés à divers degrés d'acuité et de chronicité des granulatiens. J'ai remarqué que le sulfate de cuivre rend de grands services dans leur traitement lorsqu'elles sont encore assez vasculaires, mais qu'il est le plus souvent impuissant lorsqu'elles deviennent pâles et presque cartilagineuses.

D'une autre part, l'usage du nitrate d'argent pur n'est point sans inconvénient : la réaction qui en suit l'application devient souvent trop forte et occasionne ainsi des accidents sérieux. Un homme, à la suite d'une cautérisation énergique avec le nitrate d'argent pur, faite après une excision par son médecin , fut pris du côté du cerveau d'accidents graves, pour lesquels la saignée répétée coup sur coup devint nécessaire. D'un autre côté, le nitrate d'argent pur^ appliqué un trop grand nombre de fois, finit par produire des accidents locaux ; il détruit la muqueuse au lieu de modifier la vitalité de son tissu, et forme de véritables escarres sous lesquelles

142 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

s'organise bientôt, à la place des granulations , un tissu inodulaire dur, inégal, dont la présence sous la paupière supérieure produit pour le globe de Toeil une gêne véritable, souvent aussi marquée que celle qui est la conséquence des granulations mêmes, et amène à sa suite des inflammations panniformes et souvent incurables de la cornée.

Dans le but d'éviter ces deux inconvénients , TinsufiSsance du sulfate de cuivre et Ténergie trop grande du nitrate d'argent, j'ai fait préparer, par M. le docteur Cadet - Gassicourt et par M. Barrai, pharmaciens à Paris, une série de crayons de nitrate de potasse et de nitrate d'argent dans les proportions poor le caustique lunaire , de moitié , un quart et un huitième. Ces crayons sont durs, fermes, lisses, et peu altérables à l'air; on les porte dans la trousse comme les crayons ordinaires (1). On est armé ainsi d'une manière puissante contre cette affection si ié« belle, qui lasse si souvent la patience du médecin et du maladOi et finit alors quelquefois par donner au patient, surtout s'il se néglige, un aspect véritablement repoussant, quand ses paupièm sont rouges, livides, tuméfiées et renversées par un double ectropion. Il n'est pas rare de voir la maladie, portée à ce degré, priver entièrement les sujets de la vue.

Le crayon de nitrate d'argent ordinaire na'est quelquefois d'un grand secours ; seulement j'ai soin de ne l'employer que sur des granulations pâles , très anciennes , et offrant une grande épaisseur ; je choisis de préférence celui qui joint une couleur blanche à une grande dureté, parce qu'il n'offre pas l'inconvénient du crayoji noir, qui est très friable. On accordera sans peine que le soin mis au choix et à la pureté des caustiques mérite , quand il s'agit de l'œil, la plus grande attention, si l'on considèrela différence énorme qui existe entre l'affection qui nous occupe et une plaie d'un

(1) Note sur la préparation des crayons d'azotate d'argent et de potasse, par M. le docteur Cadet-Gassicourt, pharmacien à ParU.

« Mélangez Tazotate d'argent et Tazotate de potasse, faites-les Tondre daot creuset d*argent ou de plaiine : agitez de temps en temps le mélange tTec baguette de verre; aussitôt qu^il est en fusion tranquille, on le coule dans lingotière préalablement chauffée, et qui a été enduite d'un peu de suif pour empêcher que Tazotate n'adhère à ses parois. Quand Tazotate est solidifié, oo ouvre la lingotière, on retire les cylindres, ou les essuie et on les place dans nas botte.»

GRANULATIONS CONJONCTHr ALB8 . 143

membre, par exemple , dont la surface offrirait des bourgeons charnus ou des fongosités qu'il faudrait réprimer. N'est-il point important, en effet, de ne pas laisser sur les parties malades une plus grande quantité de caustique que celle qui est rigoureusement nécessaire! Or il en reste trop le plus souvent avec le crayon ordinaire. C'est ainsi qu'on voit passer à un état suraigu des granulations légèrement enflammées , qui eussent facilement cédé à l'action d'une cautérisation plus méthodique. Enfin , on ne doit point perdre de vue que le caustique, qui dans la chirurgie générale est employé pour réprimer des parties exubérantes reposant le pins souvent sur le derme, a uniquement ici pour but de provoquer la résorption des granulations , mais non pas de détruire la moqueuse sur laquelle elles reposent, et que le tissu de cette membrane réclame, à cause de sa délicatesse, les plus grands ménagements. A quoi bon, en effet, faire disparaître les granulations «ssûses sur la conjonctive, si cette membrane, en partie détruite par les cautérisations, doit, ainsi que nous l'avons dit, présentera la place des productions morbides , des cicatrices assez dures pour dépolir la cornée , par les frottements répétés de la paupière supérieure î Ces cicatrices ne se développent-elles pas déjà trop par le fait même de la disparition spontanée des granulations f

Lors donc que nous nous servons des caustiques sur les granulations, nous portons la plus grande attention à l'état inflammatoire des parties voisines et à la rougeur, au volume, à la densité de ces productions.

Lorsqu'elles sont pâles , très dures , presque cartilagineuses, Texcision en est impossible, et la cautérisation avec le sulfate de cuivre sans aucun efiet. Rappeler la vie dans les granulations est alors la principale indication à remplir. Une cautérisation avec le erayon de nitrate pur, faite avec soin, atteindra parfaitement ce but, et ne sera pas suivie d'accidents si l'on enlève le caustique en excès au moyen de lotions d eau salée ou aiguisée d'acide chlorhydrique (une ou deux cuillerées à café dans un verre d'eau). Le lendemain ou deux jours après, si les granulations ne sont point suffisamment rouges, la cautérisation sera répétée.

A la chute de l'escarre superficielle qu'on aura produite, les prodoctions n'auront plus le même aspect qu'elles présentaient avant. Elles seront vasculaires , saignantes et plus volumineuses. C'est •lors qa'oD pourra employer avec avantage, de deux en deux

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jours, si toutefois la réaction n*est pas trop forte, la cautérisation avec le sulfate de cuivre.

Peu à peu la rougeur des granulations disparaîtra, elles tendront à reprendre la coloration jaunâtre pâle qu'elles avaient d'abord. C'est alors que le nitrate double de potasse et d'argent sera d'une grande utilité, si l'on en mesure la force sur le degré de pâleur des granulations. L'expérience indiquera bientôt le crayon qui, dans la série dont nous avons parlé, devra être préféré. De cette manière , sans jamais avoir à craindre ces réactions qui compromettent si souvent l'organe tout entier et mettent quelquefois la vie même du malade en danger, nous entretenons dans les granulations une activité vasculaire suffisante pour les faire disparaître par résorption. Depuis dix ans que nous employons ce moyen sur un nombre considérable de granulés , nous n'avons jamais eu à regretter un seul de ces accidents ; des confrères , à notre exemple , l'ont essayé en Belgique, en Angleterre, en Allemagne et en Amérique, et n'ont eu qu'à se louer des résultats qu'ils ont obtenus (le nitrate acide de mercure remplace très bien ces crayons, en l'affaiblissant à un degré convenable, voy. plus loin, p. 145).

Lorsque l'excision des granulations a été faite, on favorise l'écoulement du sang au moyen de lotions tièdes, et l'on engage le malade à se bassiner fréquemment l'œil avec de l'eau froide. On se garde bien de cautériser immédiatement les surfaces sai* gnantes, par ce double motif, que la douleur serait très vive et que l'inflammation consécutive pourrait aller au delà des limites qu'on désire atteindre.

Il est assez rare, même avec les plus grandes précautions prises pour éviter la destruction de la conjonctive, qu'on atteigne ce but d'une manière complète lorsqu'on se sert habituellement du crayon de nitrate d'argent pur; quelques inégalités régnent toujours à la surface tarséenne de la muqueuse et tendent à irriter la cornée. Au moyen de notre crayon, le résultat nous a paru toujours plus satisfaisant et la résorption des granulations a été plus parfaite. La disparition en est d'un haut intérêt, car des récidives d'ophthalmies granuleuses apparaissent très fréquemment sur le même sujet lorsque les granulations ont été incomplètement détruites.

Nous ajouterons , cependant , que Ton ne doit pas oublier que

OSANULATI0N8 CONJONCTIVALES. 145^

les granulations suffisent, même quand elles n'ont jamais été cautérisées, pour transformer la conjonctive en tissu inodulaire.

Le nitrate acide de mercure affaibli au dixième ma souvent réussi depuis ces sept dernières années dans le traitement des granulations. Je n'ai recours à ce moyen que lorsque les granulations.sbnt devenues peu vasculaires, et que pâles elles ont pris une certaine consistance.

Voici comment je procède : la paupière étant convenablement retournée et la muqueuse bien mise à nu , même dans les replis , je promène sur les granulations une baguette de verre trempée dans la fiole contenant le caustique. Comme il serait dangereux de porter sur Tœil une goutte de ce mélange, j'ai soin, pour n'employer que la quantité strictement nécessaire, de secouer fortement la baguette afin que ses parois seules soient im peu mouillées.

Aussitôt que le contact a eu lieu , la surface touchée blanchit fortement. On attend quelques instants, puis on lave à grande eau avant de laisser la paupière se mettre en contact avec la cornée;

Si l*on craint une réaction vive, ce que je n*ai vu dans aucun cas, on peut frotter légèrement la surface blanchie avec un linge fin et provoquer ainsi une saignée locale que Ton peut entretenir aussi longtemps que Ton veut. Le lendemain les granulations sont rouges, très vasculaires , et Ion peut revenir au crayon de sulfate de cuivre ou à des pommades résolutives, parmi lesquelles on notera celle à l'iodure de potassium.

Le nitrate acide de mercure ainsi employé a de sérieux avantages; il n'occasionne pas de douleur, n'est pas suivi de réaction, et amène plus rapidement la guérison que le nitrate d'argent pur.

Je ne passerai pas sous silence deux moyens fort vantés dans ces dernières années en Belgique contre les granulations, le traitement par le tannin et par l'acétate de plomb neutre.

Le tannin a été recommandé tout particulièrement par M. le docteur Hairion, de Louvain (1), dans les ophthalmies purulentes, les kératites avec ou sans photophobie, et les granulations. }i. Hairion> éclairé par de nombreuses recherches comparatives,

(i) Hairion, Mémoire sur les effets physiolog. et thérapeut, du tannin, etc. BnittUef, 1831, in-S, Si paset.

n. Ift

146 ' MAULDIE8 DU OLOBB 0B l'<BIL.

a rejeté Tusage du tannin en pommade et en solution. Il remploie toujours en mucilage selon la formule suivante :

Tannin pur 5 gram.

' Eau distillée 20 —

Faites dissoudre dans un mortier et ajoutez :

Gomme arabique. ..... 10 gram.

Mêlez exactement et passez à travers un linge.

L'application est des plus faciles : il suffit « d abaisser la paupière inférieure et d'en toucher la face interne avec un pincdau mou, trempé dans ce topique ; le malade tient un instant les paupières rapprochées et pratique quelques frictions avec le doigt sur la paupière supérieure, de manière à étendre uniformément le mucilage sur toute la surface de la muqueuse oculo-palpébrale. » (Hairion, loc. cit.^ p. 59.)

J ai répété pendant plus d'une année à ma clinique les applici* tiens du tannin suivant la méthode de M. Hairion , et je dois, à mon grand regret, assurer que ce moyen m*a toujours para lent et infidèle. J'ai cherché à me pénétrer des idées du médecin de Louvain, à adopter exactement sa manière de faire, sa brochure à la main, ne voulant pas juger légèrement des faits avancés par un homme estimable et sincèrement dévoué à la science ; malgré ma bonne volonté, mon désir, il m'a fallu revenir, comme M. Hairion lui-même d'ailleurs le recommande, d'abord à de petites cautérisations au sulfate de cuivre faites simultanément avec l'application du tannin, et plus tard à des cautérisations avec d^ft solutions de nitrate d'argent plus ou moins concentrées , puis à l'abandon presque complet du moyen. Pensant que les applications n'étaient pas assez souvent répétées (je ne vois les malades que tous les deux jours à ma clinique), j'ai conseillé l'application du tannin tous les jours, et même chez quelques personnes plu* sieurs fois par jour ; j'ai fait cette application moi-même chez bon nombre de malades de ma clientèle privée, une fois seulement par jour, et j'ai été constamment découragé par la lenteur des effets obtenus.

Je dois dire cependant , et cela au grand avantage du tannin, que l'application n'en est pas douloureuse , qu'elle ne décourage pas les malades comme le sulfate de cuivre, et que je ne l'ai pas vue suivie d'accidents. J'ajoute que ç'^ft peut«être le aieiUenr

OftANULATlONfl CONJOKOftVÀLVa. * 147

mdyfn à employer ohej: les personnes pusUlanimM atteintes de granulations, « parce qu*il n y a jamais, oomme le dit M. Hairion (loc. eit.j p. 42), par le fait même du traitement, interruption dans les oocupations des malades qui y sont soumis. »

L'emploi du tannin chez les granuleux, de même que tout autre moyen, doit être le plus souvent accompagné dun traitement général approprié.

h* acétate de plomb neutre a été recommandé par M. Buys, médecin belge. L'application oonseillée par ce médecin est très facile : le sel doit être bien pur et parfaitement porphyrisé ; on le porte sur les conjonctives avec un pinceau de blaireau trempé dans de Teau ordinaire.

Voici une description du mode d'application faite par un des élèves de M. Buys (1) : « Le malade est assis devant une fenêtre, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide pour éviter tout mou* venent qui gêne toujours les manœuvres de l'opérateur. La pau* pière inférieure est abaissée à l'aide du pouce de la main gauche, de manière à faire saillir le bord interne du cartilage tarse et à former ainsi aveo la conjonctive un bourrelet saillant ; ce résultat t'obtient facilement en engageant le malade à tourner les yeux en haut.

Le pinceau est trempé dans Teau, mais pour l'humecter seulement, et de telle manière que la poudre d'acétate, dans laquelle on le plonge, y reste adhérente en quantité suffisante.

Il est alors appliqué à l'angle externe de l'œil et maintenu en plaoe quelques secondes. Le contact de la poudre avec les orifices excréteurs de la glande lacrymale détermine un af9ax de larmes qui imbibent le sel et le transforment en une espèce de boue.

Le pinceau est alors recouvert d'une nouvelle quantité de poudre que Ton porte à l'angle interne, sans craindre de toucher les points laerymaqx. Les larmes affluent encore pour imbiber la poudre et lui faire acquérir une consistance butyreuse.

C'est alors seulement que le pinceau est porté en dehors peur aller à la rencontre du dépôt que l'on a placé à l'angle externe de l'œil, tout en étendant avec lenteur le médicament sur toute Téten^ due de la conjonctive et de manière qu'elle pénètre entre les an^ fraetuosités que laissent les granulations entre elles.

(i) Ophikaknie gtemA. par feeétaie d§pkmb, pat le éoettor Ouinavé^ ISaS.

148 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.*

Si la quantité de poudre que Ton a déposée aux deux angles de la paupière n'est pas suffisante pour en recouvrir la muqueuse dans toute son étendue depuis le sillon oculo-palpébral jusqu'au bord ciliaire, en comblant les anfractuosités pour égaliser la surface , le pinceau est reporté une troisième fois dans Tacétate de plomb, et la même manœuvre est renouvelée pour le centre que pour les angles de la membrane.

Lorsque la paupière inférieure est parfaitement recouverte de la couche médicamenteuse , on saisit , tout en maintenant le pouce gauche dans la même position, le bord ciliaire de la paupière supérieure entre l'indicateur et le médius, que Ton porte en avant, et par une légère pression exercée à l'aide du petit doigt sur le cartilage , on le fait basculer pour retourner la paupière supérieure.

Le muscle orbiculaire agissant alors sur les paupières renversées, pousse vers le haut le cartilage tarse inférieur, qui glisse audevant de la cornée. Le bord interne vient se placer dans la gouttière oculo-palpébrale derrière le bord saillant de la paupière supérieure. Le contact de la muqueuse qui recouvre le bord interne du cartilage de la paupière recouverte de plomb avec la muqueuse du sillon suffit pour l'imbiber; il ne reste plus alors qu'à compléter l'application comme pour la paupière inférieure; il est seulement indifférent de commencer par l'angle interne ou par l'angle externe, car les raisons qui font agir avec ordre en bas n'existent pas à la paupière supérieure, où les larmes ne gênent pas par leur présence la marche de l'opération.

Il est seulement indispensable de commencer par la paupière inférieure; si l'on commence par la supérieure, il est d*abordtrè8 difficile d'atteindre le bord oculo-palpébral, et puis l'irritation que produit le contact du médicament provoque une sécrétion trop abondante de larmes qui baignent la conjonctive inférieure rougie et tuméfiée , et qui enlève la couche métallique avant qu'elle ait produit son effet. «

L'acétate de plomb ainsi appliqué est souvent infidèle et dangereux. De même que pour le tannin, j'ai fait une étude spéciale longtemps suivie, et je n'en ai le plus souvent tiré aucun avantage. J'ai vu des accidents véritablement graves se développer tout aussitôt après l'introduction de la poudre de plomb dans l'œil. La douleur, d'abord, est excessive chez un assez grand nombre de personnes, et dure de six à vingt-quatre heures. Pour la com-

GRANULATIONS C0NJ0NCTIVALB8. 149

battre, il a fallu employer la saignée générale et locale, la glace sur l'œil, l'opium, absolument comme on le fait après les cautérisations énergiques avec le nitrate d'argent. Il y a, en outre, un inconvénient de plus à employer ce sel ; c'est qu'il joue le rôle d'un corps étranger longtemps après que le premier effet traumatique de son emploi est arrêté, et qu'il macule les muqueuses pour un temps considérable.

Pour éviter des accidents aussi violents, j'ai dissous le sel dans un peu d'eau, et, à l'aide d'un pinceau, je l'ai appliqué sur les granulations comme la solution de nitrate d'argent. La douleur a été moins vive, mais j'ai constaté qu'employé de cette manière l'effet est presque nul sur les granulations, et que l'on doit dès lors y revenir presque aussi souvent qu'à l'application du tannin, avec cette différence que le plomb est beaucoup plus mal supporté.

En dissolvant ainsi le sel et en revenant à des applications fréquentes, on agit contrairement, je le sais, aux recommandations &ites par M. Buy s, car un point très important de sa méthode repose sur la rareté des applications du plomb. « Ce n'est pas au chirurgien, dit M. Quinard (loc, cit.^ p. 6), de déterminer l'opportunité d'une nouvelle action, c'est le malade lui-même qui en reconnaît le besoin par le retour de la sensation incommode qu'il éprouvait. Les malades que j'ai vu traiter à Bruges sont si bien convaincus que l'application de la poudre leur a enlevé la douleur, qu'ils viennent spontanément réclamer une nouvelle dose du remède quand ils perçoivent encore la sensation de grains de sable sous la paupière, y*

Je ne sais , en vérité , à quoi attribuer une différence aussi grande entre ce que j'ai observé et ce qu'on vient de lire; je le répète , j'ai vu les malades cruellement souffrir, et il m'a fallu insister énergiquement sur la nécessité d'une nouvelle application pour les décider à la supporter. Quelques uns même , immédiatement découragés, n'ont plus reparu, et j'ai eu le regret de voir, parmi ces derniers, un confrère de province que j'avais fait venir à Paris, et chez lequel, par d*autres moyens plus doux, j'avais obtenu une sérieuse amélioration. Ce médecin, j'en suis certain par le silence qu'il a gardé depuis, m'a certainement su mauvais gré de ravoir traité par ce moyen.

Cependant l'acétate de plomb m'a quelquefois donné des succès, comme à M. Buyset à bien d'autres; il m'a paru qu'il réussit mieux sur des jeunes gens vigoureux que sur des çersotvue^i%te%

160 MALADIBI DU (ILOiB &S t'CBtL.

OU aifaiblidi ; o'est peut-être là le secret des succbs tiombreû^ dei ohii^ur^ens militaire^ belges, qui n^ont traité par ee rùoyètï que de jeunes soldats bien portants, soumis à la discipline, et qui, d'ailleurs, n'étaient pas libres de fuir comme le conffbrt de prô« vinoe dont je viens de parler.

Pendant le traitement des granulations, il sera souvent néces* saire d'avoir recours à des moyens généraux en harmonie avec la eonstitutiDn particulière des malades.

ARTICLE VI