TUMEURS ÉRËGTILES DE LA CONJONCTIVE

Au dire de quelques auteurs, la conjonctive pourrait quelquefois être le siège de tumeurs érectiles, qui ne seraient autre choae qu une dilatation vasculaire semblable à celle que Ton observe dans les nceci maierni. Cette lésion, si elle existe, doit être excessivement rare, et je ne l'ai jamais rencontrée. Je serais assez porté à penser que souvent on aura pris pour une de ces tameurs le commencement d'une tumeur fongueuse de la conjonctive. Il suffit, pour s'assurer de la nature de la tumeur, de l'abandonner à elle-même. Sa marche et les phénomènes qui apparaissent au fur et à mesure qu'elle se développe suffisent pour ne laisser aucun doute sur sa véritable composition. Le fait que cite Wardrop, et que les uns rapportent comme un exemple de tumeur érectile, tandis que les autres y voient une tumeur graisseuse, n'était évidemment pas un cas simple, puisqu'il existait à la surface delà tumeur une douzaine de poils fort longs ; il rentrerait plutôt dans la catégorie de ceux que Graefe a décrits sous le nom de trichons bulbi^ dénomination qui n'implique rien sur la nature de la maladie en elle-même. Quant à celui observé par Pelletan et décrit par lui (Cliniq. chirurgie^ t. II, p. 73) , ce n'était évidemment qu'un fongus qui nécessita l'ablation de l'œil et se reproduisit plus tard dans l'orbite.

CniMOSIS SÉREUX. 221

ARTICLE XXIV

GHÊMOSIS SÉREUX, OU OEDÈME DE LA CONJONGTITE (i).

Le boursouflement séreux de la conjonctive est une affection très fréquente et qui ne présente par elle-même aucune gravité dans la plupart des cas. Il est produit par une accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-conjonctival .

ÊnoLOGiE. — L'érysipèle des paupières, les conjonctivites grandenses, les abcès des paupières, les plaies, les corps étrangers, la cautérisation de la conjonctive , les applications de sangsues dans le voisinage de Tœil, etc., etc., produisent souvent cette maladie. J'ai vu le chémosis se développer tout à coup sans cause ^ipréciable et disparaître avec rapidité sans aucun dommage pour l'œil .

Parmi les causes générales, une constitution molle ou lymphatique, l'exposition journalière à certains gaz, y prédisposent singolièrement; les nouvelles accouchées y sont particulièrement sujettes ; on le voit aussi chez quelques vieillards et chez des personnes affaiblies. « Quelquefois, ditMackenzie(2), la conjonc-

• tive devient œdémateuse d'une manière plus diffuse chez des

• sujets âgés, à constitution relâchée. Dans un cas, Tœdème de la » eonjonctive survint chez une vieille femme après qu'elle eut " pris une quantité énorme de punch au rhum, et il subsista pen-

• dant plusieurs mois. J'ai vu souvent cet œdème accompagné

• par une saillie anormale des globes oculaires , comme si la tu-

• méfaction du tissu cellulaire orbitaire les poussait au dehors. » Je l'ai vu aussi coïncider avec l'hémicrânie et la névralgie cir- » com-oculaire. »

Il est rare que le chémosis séreux ne se montre pas en même temps que quelques tumeurs inflammatoires des paupières ; il est alors symptomatique, comme par exemple l'œdème des paupières

(1) Les maladies qui font le sujet de cet article et de ceux qui vont suirre derraient être classées parmi les affections du tissu cellulaire sous-conjonclival ; Doai arons préféré les ranger à la suite des maladies de la conjonctive pour iiidUter les recherches.

(2) Ilickenxiey (oc. cit., p. 181.

dans le furoncle qui occupe la région des sourcils, ou comme l'œdème de la glotte dans la laryngite ou dans la pharyngite.

L'œdème dont nous parlons se montre encore très fréquemment dans le cas où une tumeur de l'orbite oblitère par compsesaîon les veines de Toeil. Bien des fois, tandis que l'œil, plus ou moins saillant dans le cas de tumeur, était immobile dans Torbite, j'ai yn la conjonctive bulbaire soulevée par un œdème. Du jour au lende* main, la quantité de sérosité variait ; certains jour» la maqaeoM restait comme affaissée, d'autres fois elle était si soulevée qae du mouchetures devenaient nécessaires.

Les chutes sur la tête provoquent quelquefois encore TdEidèl&e symptomatique. De même que l'ecchymose sous-palpébralei mK** (Ûque alors des désordres très graves du coté du cerveau. M. Yid4 (de Cassis) (1) rapporte qu'un homme qui se trouvait dans ce ow mourut, et qu'à l'autopsie il constata «« des abcès sur et aom^k crâne, » dans le cerveau, dans le foie, dans les sinus veinew et (m veines qui correspondaient à la fente sphénoïdale gauche. L'œil ch) même côté était le siège d'un chémosis séreux très prononcé. «La » tumeur était demi- transparente et jaunâtre ; le liquide qui 1| n composait avait cette teinte qui, d'ailleurs, était répandue pii^ n tout, car le foie était malade. »

Le chémosis séreux se montre encore dans les cas où des caillots sanguins se seraient formés dans la veine oplithalmiqpie. A. Laënnec rapporte l'exemple curieux d'une femme déjà att^ito de phlegmasia alba dolens aux deux membres abdominauX| qui fut tout à coup prise de cécité et de vives douleurs dans l'œil. <« // y avait chémosis séreux opalin considérable, » L'auteur rapporte ce phénomène à la formation de caillots sanguins dans la vains ophthalmique. Un autre cas, dans lequel l'autopsie est venue confirmer les idées de Laënnec, a été rapporté par M. Rostan dans uns de ses leçons cliniques à THôtel-Dieu (2) . Un soldat qui préMitait un chémosis séreux mourut après avoir éprouvé des aocideUlB cérébraux» et M. Masselot, chirurgien aide-major distingué de l'hôpital militaire de Versailles, trouva à l'autopsie une inlBliuniiittion de la veine ophthalmique et de quelques sinus.

Symptômes. — Le chémosis séreux se présente sous la forme

(1) Vidal (de Cassis), loc, cU.^ p. 320.

(2) Gazette des hôpitaux, 3 mai 1845.

CHÉMOSIS SÉREUX. 223

d'une tumeur d'un blanc jaunâtre, de couleur gélatiniforme plus ou moins prononcée selon le degré de T affection.

La tumeur conjonctivale est partielle ou générale. Dans le premier cas, elle est peu élevée et occupe la portion de muqueuse en lapport avec la paupière inférieure; tandis que, dans le second, die prend quelquefois un volume très considérable et envahit toute la membrane qui se trouve éloignée de la sclérotique. Alors la piqueuse est soulevée autour de la cornée sous la forme d'un bourrelet blanc jaunâtre, si épais, qu'il fait saillie quelquefois entre ks paupières.

De même que Deshais-Gendron (1), j'ai vu la tumeur œdéma« teue dépasser le volume d'un œuf de poule. Dans ce cas il n'est plus possible d'apercevoir la cornée, qui demeure cachée profondément sous les plis chémosiques. Les paupières sont ou tendues, ou, ce qui est le plus fréquent, complètement renversées.

Quelquefois le chémosis séreux se forme avec une extrême rapdité : ainsi, sous l'influence d'une cautérisation très superficielle pratiquée avec le sulfate de cuivre, j'ai vu se développer une infiltrution si considérable, que je fus obligé, séance tenante, de faire phiaieiirB mouchetures sur la muqueuse.

Marche. — DuB:éE. — Le chémosis séreux, ainsi que nous venons de le voir, se montre quelquefois avec une grande rapidité ; dans d'autres cas, au contraire, il n'apparaît qu'avec la plus extiême lenteur, et passe même à l'état chronique. Une jeune femme anémique à qui j'ai donné des soins se trouvait dans ce cas; la persévérance que je mis dans l'emploi des préparations ferrugineuses fit disparaître ce chémosis en même temps que le bruit de mflSLe qid existait dans les grosses artères.

Pronostic. — Il est rarement grave; je ne crois pas que mécaniquement le chémosis séreux puisse exercer une influence fâcheose sur la nutrition de la cornée. Il est des cas dans lesquels Q^endant on l'a accusé de produire de graves désordres; mais dora il existait une autre affection de l'œil.

Terbonaisons. — La résolution dans presque tous les cas ; rarement l'état chronique.

TBArrsMBNT. — Si l'infiltration est légère, quelques astringents (1) DeihaûMxendron, loc, cU,, t. II, p. 38.

224 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

suffisent, le plus ordinairement, pour la faire disparaître. Mais si la sérosité s'accumule en si grande quantité que la muqueuse se soulève sous forme de larges bourrelets , il convient alors d'agir plus vigoureusement. Rien, au reste, n*estplus simple. Qudqnet mouchetures à la surface de la tumeur suffisent le plus souvent pour en provoquer l'affaissement complet. On les pratique avec les petits ciseaux courbes ordinaires.

Mais lorsque le chémosis est porté à son plus haut degré, qu'il contribue à exercer une compression dangereuse sur une cornée malade, les scarifications et les mouchetures deviennent insuffisantes; on se hâte alors d'enlever de la muqueuse, au moyen de ciseaux et d'une paire de pinces, un lambeau aussi large que possible. La perte de substance, qui doit toujours être faite dans le sens transversal, ne gênera en rien les mouvements des paupières, Tinfiltration séreuse distendant la conjonctive, dont l'élasticité est considérable. On favorise l'écoulement de la sérosité par une compression légère faite avec le doigt ; il est inutile de se servir de bandes, comme le recommandent quelques praticiens.

Lorsque le chémosis est affaissé, on doit s'occuper de la cause qui l'a produit, qu'elle soit locale ou générale. C'est pourquoi il importe, ainsi que le fait remarquer M. Rognetta (1), ** de dis- " tinguer dans la pratique l'œdème symptomatique de maladie w locale inflammatoire (phlogose sous-muqueuse), ou autre, et •» c'est le cas le plus ordinaire , de l'œdème symptomatique de » maladies éloignées. Celui-ci peut réclamer une médication généw raie qui n'est pas ordinairement nécessaire dans le premier. »

ARTICLE XXV

CHÉMOSIS PHLEGMOKEUX.

On désigne sous ce nom l'inflammation phlegmoneuse de la conjonctive au pourtour de la cornée, et celle du tissu cellulaire sous-jacent.

Le chémosis phlegmoneux se caractérise par une tumeur circulaire rouge foncé , environnant la cornée et s'accompagnant de battements et de douleurs pulsatives des plus intenses. Il se montre

(i) Rognetla, loc. ciL, p. 356. ■

BOCHYMOSBd SOUS^CONJoNCTlVALks. 225

d*ordinaîre dans les ophthalmies purulentes suraiguës , dans les inflammations des membranes internes, dans celles du tissu cellulaire de l'orbite, et à la suite d'opérations pratiquées sur le globe. ïii étudiant les terminaisons de la conjonctivite franche (p. 47), nous avons déjà décrit cette maladie et le traitement chirurgical qui y est applicable (p. 50 et suiv.).

ARTICLE XXVL

ECCHYMOSES SOUS-CONJONCTIVALES.

De même que celles des paupières , les ecchymoses qui appa» raissent sous la conjonctive peuvent reconnaître pour cause des lésions directes ou indirectes; elles se montrent spontanément ou pédant la durée de quelques ophthalmies. La contusion des paupières, les coups sur Tœil ou sur le front, produisent ces ecchymoseSy en même temps que celles qu*oh observe sous la paupière. Le sang épanché soulève la conjonctive, et forme une tumeur assez considérable quelquefois pour gêner le globe dans ses mouvements. C'est ce que quelques auteurs ont improprement nommé ehémosis hématique.

Dans d'autres circonstances Tecchymose sous-conjonctivale est symptomatique de la fracture de l'orbite, lorsqu'un coup violent a été porté sur la voûte du crâne; mais alors les paupières mêmes présentent l'infiltration sanguine. Nous en avons parlé plus au long en traitant des fractures de l'orbite par contre-coup et des ecchymoses des paupières (vol. I, p. 109 et 583).

n est rare que les ecchymoses sous-conjonctivales n'apparaissent point pendant la période aiguë de la conjonctivite granuleuse; Tépanchement sanguin masque assez souvent dans ce cas la vascularisation de la muqueuse ; il disparaît d'ordinaire un peu plus tôt que l'ophthalmie.

Tai vu souvent encore l'ecchymose sous-conjonctivale se produire à la suite de violents accès de toux, d'éternumenls, et après des vomissements répétés. M. Luër, habile fabricant d'instruments de chirurgie , ayant pris de l'émétique et ayant beaucoup vomi, m'en a offert un exemple. Une autre fois j'ai observé un de ces épanchements de sang sous l'influence d'une émotion très vive. Voici le fait : M. L... descendait un escalier et se trouvait précidé de sa femme , très âgée et infirme ; son pied s'arrête à un II. 15

22^ MALADIES DU GLO|i^ pp \i*WL.

obstacle qu'il n'avait pas aperçu, il craint en tombant de renvçr^er sa femme, s'accroche à la rampe et parvient à se maintenir debout; mais il ressent aussitôt une assez grande chaleur à l'œil, dont le volume lui semble augmenté. Lorsque je le vis, il y avait un caillot très volumineux sous la conjonctive bulbaire et sous les paupières.

Souvent l'extravasation du sang sous la muqueuse se montre sans aucune cause connue et se répète à des distances excessivement rapprochées. Alors elle peut être le signe précurseur de graves désordres du côté des yeux. M. le marquis de C..., âgé d'environ cinquante ans, très fort, d'une excellente constitution, n'avait jamais souffert des yeux ; mais il était sujet à de fréquentes ecchymoses de la conjonctive bulbaire. Si ses remarques sont exactes, il en aurait été atteint presque tous les mois ou tous les deux mois depuis son enfance. Sa vue, malgré ces accidents, était demeurée parfaitement bonne. M. de C. . . étant allé faire un vpyage à Madrid pendant l'été de 1851, se rendit au palais de la Reine, et, par une température très élevée, exceptionnelle, serré dans un uniforme, s'occupa activement d'affaires des plus sérieuses, et écrivit ou dicta pendant un grand nombre d'heures. A la suite de ce travail, il fut pris tout à coup d'une violente inflammation de la choroïde de l'œil gauche, contre laquelle un traitement trbs actif fut conseillé sans résultat. Le seul symptôme qui existât alws était, outre l'inflammation ordinaire, un mydriasis considérable; la lecture, quelques mois après, était encore possible à l'aide d'un petit trou pratiqué dans une carte ; mais peu à peu l'œil se perdit sous la double influence d'une apoplexie de la rétine et d'un glaucome qui survint dans la suite. L'œil droit de M. de C. - . est dur, la chambre antérieure est étroite, la choroïde congestionnée ; il est atteint , maintenant comme autrefois , de fréquentes ecchymoses sous-conjonctivales. La vue en est demeurée parfaite, mais j'ai pour l'avenir des craintes que je cherche à diminuer par l'usage d'une bonne hygiène et d'autres moyens prophylactiques. J'enbliais de dire que M. de C... ayant reçu une grave blessure sur la tête vers l'âge de vingt ou vingt-cinq ans, avait été atteint en cet endroit d'un anévrysme dont il s'était guéri. Il n'a point de tumeurs de ce genre ; il n'a ni varices ni hémorrhoïdes.

Caractères. — La muqueuse, légèrement soulevée lorsque l'ecchymose est peu considérable , offre une teinte rouge paitoat

EMPHYsiMS DÇS PAUPlÈRIJii GT PÇ l' ORBITE. 2^1

If^ipême, sauf vers les extrémités de répancheinent où la couleur tire sur le jaune. Toute la conjonctive bulbaire , dans quelques cas particuliers, présente cette rougeur ; dans d'autres^ et c'est là ce qui arrive le plus souvent, Tinfiltration est partielle. Bientôt la couleur pâlit, prend une teinte jaunâtre, puis disparaît.

Traitement. — Il est très facile. Une compression légère sur fçeil, quelques astringents légers, l'expectation, suffisent pour faire disparaître la rougeur.

Si l'ecchymose e§t symptomatique d'une fracture de l'orbite ou d'pne autre blessure grave, un traitement général convenable sera conseillé.

ARTICLE XXVII

EMraTSÈlfE SOUS-CONJONGTIVAL. — EMPHYSÈME DES PAUPIÈRES

ET DE l'orbite.

Jje tissu cellulaire qui unit la conjonctive au globe oculaire et flfL paupières se remplit quelquefois d'air, lorsque les os qui coq- |à^lent les parois des fosses nasales ont été fracturés. Dans Içs efforts que fait le malade pour se moucher, l'air passe alors di- Ifçgtf^QiCint de pes cavités à travers la partie déchirée ou fracturée, f^f'iifliltrç sous la conjonctive dans les paupières, et même jusque 4fiii8 l'orbite. Sans gravité par eux-mêmes , l'emphysème dea paupière^ et l'emphysème sous-conjonctival peuvent cependant wre présager un danger sérieux, que constitue la blessure par lafjUfàle ils ont été occasionnés. Nous avons rapporté plus haut tyol. I, p. 105 et 241) des exemples qui témoignent assez de ce

wDgpr-

SnfPTÔMBS. — Chaque fois que le malade se mouche, l'air projeté dans le tissu cellulaire soulève la conjonctive et les paupières, les tuméfie et n'en disparaît qu'avec une certaine lenteur. Au toucher on sent la crépitation ordinaire de l'air dans le tissu cellulaire, qui ne laisse aucun doute sur la nature de la maladie. Quelquefois la conjonctive est soulevée autour de la cornée et forme une espèce de chémosis gazeux, d'ailleurs très facilement réductible par la pression , et surtout par une ou deux raoïjchetores pratiquées sur la muqueuse. Dans d'autres cas , l'air, en s'infiltrât, passe d^is le tissu cellulaire de l'orbite et provQque

un exophthalmos qui se réduit souvent dès que le malade cesse de faire des efforts pour se moucher; quelquefois, au contraire, Temphysème persiste.

Étiologie. — L'emphysème des paupières et l'emphysème sous-conjonctival peuvent se rattacher à un emphysème général provenant d*une lésion des organes respiratoires ; mais nous n'avons point à nous en occuper ici. La sorte d'emphysème qui revient à notre sujet provient ou d'une fracture des parois des fosses nasales ou des sinus frontaux, ou de la rupture des conduits lacrymaux par un violent éternument, ou simplement par l'action de se moucher, ou bien encore, et c'est le cas le plus fréquent^de Usions directes.

Ces diverses causes sont constatées dans les exemples , assez rares du reste, rapportés par les auteurs.

Ainsi, pour le premier ordre de causes, Weller (1) cite le cas d'une jeune femme de vingt-cinq ans, chez laquelle un éternument violent, ayant déchiré les conduits lacrymaux, avait produit un emphysème de la paupière supérieure. M. Carré (2) a vu la même maladie très marquée dans les paupières et les parties ropérieures du visage, chez un homme , par la seule action de se moucher. Middlemore (3) cite un fait absolument semblable.

Pour les emphysèmes par lésion directe , M. Bégin rapporte, d'après Dupuytren, qu'un homme qui offrait une perle de substance des parois osseuses des sinus frontaux , présentait une tti' meur emphysémateuse dans les téguments du front et dans les paupières toutes les fois qu'il se mouchait. M. Baudens (4) a vu la même maladie à la suite d'une plaie par arme à feu du sinus frontal. Dupuytren (5) l'a observée chez un jeune homme qui avait reçu un coup violent sur le nez , et qui , en se mouchant quelques heures après l'accident, perçut une sensation particulière qui remonta le long du nez, vers l'angle interne de l'œil gauche, et se répandit dans les deux paupières. Dupuytren crut à une déchirure de la pituitaire au niveau de l'union du cartilage latéral qui avait été séparé du bord inférieur de l'os nasal. Une observation abso'

(1) Weller, vol. I, p. i22.

(2) Carré, Mémoires de médecine militaire»

(3) Middlemore, vol. II, p. 840.

(4) Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu^ p. 162.

(5) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale^ 1839, t. II, p. 219.

EMPHYSÈME DBS PAUPIERES ET DE l'oRBITE. 229

lument semblable est rapportée par Mackenzie (1), d après Morgan. Je rappellerai encore Tobservation de M. le docteur Ménière (2), qui me parait de beaucoup la plus intéressante à cause des détails d'anatomie pathologique qu'elle contient, et que j'ai rapportée plus haut. On trouva à l'autopsie une fracture de la voûte de lorbite avec une déchirure du lobe antérieur du cerveau dans une profondeur de 18 millim.; la dure-mère était séparée de Tos dans une grande étendue autour de la fracture ; un des fragments osseux s'étendait à la grande échancrure du frontal et communiquait avec les cellules moyennes de rethmoïde, qui contenaient une pe* tite quantité de sang.

Voici maintenant deux faits que j'ai observés , et dont le premier surtout est très curieux, parce que le malade n'avait jamais reçu aucune blessure.

Observation première. — M. H..., âgé de cinquante-huit ans, chef d'orchestre du théâtre Beaumarchais, d'une bonne constitution, m'est adressé le 18 juin 1845 par M. le docteur Bordes. H n'a jamais été malade et n'a souffert dans sa vie que pendant une vingtaine de jours en rendant de petites concrétions pierreuses par les voies urinaires. Il n'a point eu de rhumatismes ni d'attaques de goutte, ni d'affections vénériennes. Ses yeux ont toujours été très sains ; il n'en souffre que depuis quinze jours, époque à laquelle ils sont devenus rouges. Ils ne présentent d'autre affection qu'une conjonctivite granuleuse, au troisième degré, en voie de résolution. La sécrétion puriforme est peu abondante, les granulations peu élevées ; il n'y a point de photophobie.

Les paupières sont légèrement gonflées à gauche ; l'inférieure, près de son tiers interne, offre une tumeur du volume d'une amande ordinaire, oblongue, couchée sur la paroi osseuse de l'orbite, entre la peau et la muqueuse. Cette tumeur, dont la nature est difficile à reconnaître et à laquelle le malade ne donne que deux mois de date, est mobile, indolente, peu dépressible. La paupière inférieure correspondante est gonflée , un peu violacée , nullement tendue. En cherchant à me rendre compte de la nature de la tumeur au moyen du toucher , je remarque, à mon grand étonne* ment, que toute la paupière présente à la pression du doigt ce frémissement particulier caractéristique de l'emphysème. L'air,

(1) Madienzie, p. 1 36.

(2) Archwes générales de méd^f t. XIX, p. 344. (Ménière,)

ièO MALADIES DU GLOâÉ DS t'cÈIL.

SOUS les efforts dé mes doigta , se déplacé dânft touè les sëfiB et piksé fa<:;ilëment ainsi du côté externe au côté ititétné de TorgAne. Lé malade n'a point connaissance dé la cause qili a pti faire hliître eètte affection ; il ignore depuis combien de tempd elle existe^ Il n'a point reçu de coup, ne s'est heurté nulle part^ et ne to ràfh pelle pas avoir fait des efforts exagérés pour se moucher. Il t)retad énormément de tabac.

Bien qu'il fût impossible de méconnaître Temphylsëme à la seule pression, je voulus vérifier le fait d'une manière plus certaine éU" core, et, dans ce but, j'ordonnai au malade de se moucher avêe force , m'attendant bien à voir les paupières se gonfler Bdus lèi efforts qu'il allait faire. Cela arriva en efi'et, et je retnarqufd en <iutre les phénomènes suivants :

Aussitôt que le malade presse le nez entre les doigts pour le moucher et que l'air est poussé dans le canal nasal, on voit l'oeil gauche chassé en avant dans une étendue de 1 centimètre 1/2 au moins (j'avais d'abord mesuré 2 centimètres), poussé par l'air qni s'introduit en arrière du globe à chaque effort du malade pour se moucher. Aussitôt que la pression des narines a cessée le ^be reprend sa place et se trouve de niveau avec son congénère. En même temps qu'il est poussé en avant, l'œil est dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, et pour un instant le malade est atteint de diplopie. Lorsque l'on cache l'autre œil à ce moment, là vision double cesse immédiatement, et l'image perçue est unique et distincte ; elle se déplace seulement et suit la direction de l'organe. Pendant que l'œil s'avance, comme nous l'avons dit, les paupières s'infiltrent d'air et prennent un volume très considérable, pour un moment seulement, parce qu'une grande partie du gaz contenu dans le tissu cellulaire palpébral disparaît à Tinstant où la réduction du globe a lieu.

. Cependant, malgré la disparition immédiate d'une grande partie àe l'air, les paupières demeurent encore assez tendues pour que le malade éprouve le besoin de les comprimer avec les doigts, de dehors en dedans , afin de pousser le gaz vers l'angle interne. L'air s'échappe alors dans cette direction avec un bruit particulier, assez fort, semblable à du gargouillement, qui est d'autant mieux perçu que le malade appuie un peu plus fortement et un peu plus vite.

Quelle route suit le gaz pendant cette pression T Telle était la question que je devftiôme faire. Je mm l'œil du malade tous l'eau

ElflPHTSiMÈ DB8 PAtTPlÈRBS ET DB l'oRBITE. JS31

en en versant dé manière à remplir le grand angle ; j'ordonnai de comprimer la paupière, et je ne vis aucune bulle à la surface du liquide. JTacqais ainsi la preuve que Tair ne sortait ni par les conduits lacrymaux, ni par une déchirure qui m'aurait échappé et qui aurait pu exister dans le sac et dans la conjonctive. Je serrai lé nez entre mes doigts : le même bruit se fit toujours entendre souâ l'influence de la pression, le malade ne sentit rien descendre dans le nez , et je dos conclure que le gaz s'échappait par une déchirure assez large placée très haut en arrière dans le sac lacrymal, et peut-être en face d une perte de substance correspondante dé l'unguis.

Si l'on comprime fortement dans la direction de la tumeur, en remontant jusqu'au diamètre transversal de l'œil, de manière à cacher tout le grand angle sous les doigts , Tair ne pénètre plus ni dans la paupière ni dans l'orbite, quelque grand que soit l'effort du malade pendant qu'il se mouche, et l'on sent une pression énergique danâ l'endroit ainsi comprimé.

Une forte injection d'eau dans le point inférieur avec la seringue d'And descend très aisément dans la narine et la gorge ; le volame de la tumeur, des paupières et du globe reste le même ; il est évident qu'il ne pénètre pas une goutte du liquide dans le tissu cèUnlaire. Si l'eau est injectée par le point supérieur, elle arrive au contraire à la fois dans la narine, la gorge, le tissu cellulaire de la paupière et derrière l'œil, qui reste un peu saillant jusqu'au moment 011 le malade chasse le liquide par une pression convenable.

Le traitement de la conjonctivite fut très simple : des cautérisations légères avec le crayon de sulfate de cuivre, des lotions astringentes , aidées de quelques purgatifs , la firent bientôt displurattre.

Quant à l'emphysème, il a subsisté. Je m'étais proposé d'établir vne compression permanente dans le grand angle, mais je ne pus Itcourir à ce moyen ; le malade, peu patient de sa nature, n'était ipe médiocrement gêné par son infirmité , et d'un autre côté , éUigé qu'il était de conduire tous les soirs un orchestre, ne con- Klitait pas à garder le compresseur sans interruption pendant ^Ique temps.

Observation deuxième. — Le nommé P... , âgé de trente-deux ans, employé chet M. l'ingénieur Chevalier, reçoit, le 12 mai 1845, à six heures du matin, deux coups de poing : l'un à l'angle interne

de Toeil gauche , l'autre sous la pommette au-dessous de l'angle externe. Trois ou quatre minutes après l'accident, le malade s'étant mouché, ressent une douleur assez vive à la paupière inférieure et s'aperçoit que les matières excrétées des fosses nasales sont teintes de sang. Aussitôt il porte la main à l'endroit oii s^était manifestée la douleur et reconnaît par le toucher la présence d'une tumeur siégeant à la paupière inférieure gauche. La tuméfaction ayant gagné peu à peu la paupière supérieure, le malade se r^dit chez moi vers sept heures du matin, et à onze heures à ma consultation publique, où je désirais qu'il fût examiné par plusienn confrères.

Les phénomènes suivants furent constatés ; Les deux paupières sont le siège d'un gonflement considérable, cachant l'œil presque complètement ; la tuméfaction ne se borne point à ces organes, elle s'étend à la joue, dont la peau est tendue et luisante ; elle se trouve bornée en bas par une ligne qui, de la narine gauche, irait au lobule de l'oreille du même côté. Des bulles d*air , mêlées de sérosité , soulèvent la conjonctive bulbaire à la partie externe et supérieure du globe de l'œil. Toutes les parties tuméfiées donnent à la pression cette sensation de frémissement. de crépitation particulière à l'emphysème. A l'angle interne, et dans la direction que l'on donne d'ordinaire à l'incision dans Topé* ration de la fistule lacrymale, existe une solution de continuité à bords assez nettement découpés et de 1 centimètre 1/2 environ de longueur, comprenant la peau et le sac lacrymal.

Si l'on presse sur les paupières, elles s'affaissent, et des bulles d'air nombreuses sortent par Touverture accidentelle que nous ve* nons de mentionner, avec un bruit léger particulier à l'air enfermé dans des parties molles et s'échappant avec peu de difficulté. Si le malade se mouche, à chaque expiration nécessitée par cet acte, on voit les paupières se distendre progressivement et présenter sous la peau une infinité de petites tumeurs demi-transparentei dues à la pénétration de l'air dans le réseau du tissu cellulaire.

Le traitement fut très simple : je prescrivis une saignée de troîi palettes, un purgatif, des bains de pieds, la diète ; j'appliquai dd bandelettes de taffetas gommé sur la solution de continuité, et je défendis expressément au malade de se moucher. Le dixième jour, la guérison était complète.

Traitement. — Il est indiqué par celui des deux cas qtd précédât.

PlNGUKCLUi. 233

ARTICLE XXVIH.