C. — SelércHkératlto

L'inflammation de la cornée accompagne souvent cette affection encore peu connue que je décrirai plus loin sous le nom de scléroiite.

Autrefois on désignait sous le nom de scUrotiie une injection périkératique qui n'était pas l'expression pathologique de l'inflammation de l'enveloppe fibreuse du globe de l'œil ; ce n'est donc pas de cette affection qu'il s'agit ici. Dans la véritable sclérotite, affection décrite par d'Ammon sous le nom à' ophthalmie sous-confonciivale^ et par Mackenzie sous celui de scUrotico-chorcndiU^ la sclérotique s'enflamme sur un point donné, très rapproché de la cornée ; à 3, 4 ou 5 millimètres au plus de cette dernière, on voit se former une petite tumeur blanchâtre, unique ou multiple, delà grosseur d'un grain de millet, quelquefois d'un grain de chènevis et placée sous la muqueuse. (M. Robin l'a analysée à ma demande et n'y a rencontré que le produit ordinaire de l'inflammation dans une membrane fibreuse.) La rougeur est partielle, peu étendue; quelques faisceaux vasculaires s'en échappent et vont se perdre dans le cul- de-sac de la conjonctive oculaire, si bien que Ton pourrait facilement, si Ton n'avait pas une grande habitude du diagnostic des maladies des yeux , commettre une erreur grave et confondre la maladie avec une conjonctivite pustuleuse. Or, le pronostic des deux affections est loin d'être le même, et la méprise ne serait pas sans danger.

La sclérotite se complique presque toujours d'un épanchement semi- lunaire dans l'épaisseur delà cornée. Cet épanchement, d'un blanc bleuâtre, peut ou s'organiser, ou, dans quelques cas plus rares, être entièrement résorbé. Lorsqu'il s'organise, il reste sur le bord de la cornée une tache opaline en forme d'arc de cercle. Si la sclérotite s'est développée successivement sur plusieurs points de la circonférence de la cornée, les épanchements se trouvent juxtaposés de telle sorte que la cornée paraît comme dentelée. La forme et l'aspect de ces épanchements sont tellement caractéristiques, que, dans la plupart des cas, il suffit d'en voir un en même temps que la tumeur et la rougeur que nous avons décrites, pour porter immédiatement, d'après cette seule donnée, un diagnostic certain, et prévoir, chose non moins importante, toutes les chances fâcheuses que la maladie peut offrir dans l'avenir.

Dans quelques circonstances exceptionnelles, heureusement fort rares, cette variété de kératite récidive tant de fois, et le nombre des taches augmente dans une si forte proportion, que le centre de la cornée se trouve envahi. J'ai eu plusieurs fois occasion d'être consulté par des malades qui ont offert cette multiplicité d'attaques, et chez lesquels l'accumulation des épanchements a

IRIDO-KÉllATITE ET KERATO-IRITIS . 297

fini par compromettre temporairement la vue. (Voy. Sclèrotite.) Toutes les fois que cette forme aiguë et très grave de la sclérotite'existe, il survient des complications, très graves aussi, du côté des membranes internes de l'œil , de la choroïde, comme l'a fait remarquer Mackenzie, de l'iris et de la choroïde, simultanément, ainsi que je l'ai le plus ordinairement observé. Dans ces cas, on ne constate au début qu'une scléro-kératite , à laquelle viennent s'ajouter successivement la choroïdite ou la choroïdo-iritis.

D. — Irldo-kératite et kérato-trltla.

frido' kératite . — Une iritis existe ; comme conséquence de cette inflammation peuvent survenir d'abord des exsudations, puis nne atrésie de la pupille, quelquefois un hypopyon. Assez fréquemment aussi prend naissance une forme toute particulière de kératite que nous avons décrite sous le nom de kératite ponctuée (roy. p. 245). Presque toujours, ainsi que nous l'avons dit, cette kératite est primitive. Cependant, dans Viritis elle se montre quelquefois comme complication et est consécutive, ce qui s'explique par les rapports de la membrane de Descemet avec l'iris et la cornée. Il nous a semblé remarquer que c'est dans l'iritis syphili- Gqiie que se montre surtout la kératite ponctuée; c'est là, dans tons les cas, un phénomène dont il faut tenir compte et qui con- Blitae une complication des plus sérieuses de l'iritis.

Dans Virido'kératite^ je n'ai jamais vu d'épanchement très eoDsidérable se faire du côté de la cornée. Pour que l'épanchement Boit très étendu, il faut qu'il y ait un phlegmon de l'œil tout entier débutant parles membranes internes, et dès lors rien de surprenant à ce que la cornée prenne aussi part à la suppuration.

Kéra^iritis, — La kératite aiguë, celle surtout qui se complique d'abcès et d'ulcérations , s'accompagne le plus ordinairement d'une iritis à la suite de laquelle la pupille peut être compro- Qnse. Dans les kératites à marche chronique le même résultat est encore à craindre ; aussi le praticien doit-il ne pas perdre dé vue la fréquence de ces complications.

E. — Chor«Ido-kératfie.

La dernière des complications de la kératite qui nous reste à examiner est l'inflammation de la choroïde, qui cou^ytHe. 1^

choroido'kèratite ou la kèrato-choroidite y suivant que la maladie a commencé par Tune ou par Tautre des deux membranes.

Choroidchkératite , — Première variété. — Une choroïdite à l'état de simple congestion étant donnée, le globe de l'œil devient dur ; il perd de sa souplesse ordinaire ; si Ton appuie doucement sur lui, on parvient bien à le repousser dans Torbite, mais il offire, quant à lui , une résistance morbide qui devient de plus en plus considérable à mesure que la phlegmasie fait des progrès; cette dureté augmente encore lorsque la choroïdite, ce qui arrive souvent, passe à plusieurs reprises de l'état chronique à l'état aigu, qu'il y a, en un mot, des exacerbations réitérées.

Dans ces circonstances, des phénomènes tout particuliers surviennent du côté de la cornée. Les médecins qui n'ont pas une très grande habitude des maladies des yeux ne s'en aperçoivent que fort tard ; mais il n'en est pas de même de ceux qui savent observer le mal. En examinant la cornée de côté, on découvre qu'elle présente à son centre comme de toutes petites facettes, de petites bulles analogues à celles qui se produisent lorsque l'on souffle sur une lame de verre ; elle a un aspect comme gaufré, qui plus tard se généralise et s'étend ; ces facettes se transformait en petites ulcérations que l'on ne peut distinguer que de très près. Peu à peu la membrane se dépolit davantage ; les ulcérations prennent une teinte plus ou moins foncée, quelquefois même restent à peu près transparentes 5 la cornée prend dès lor^ l'aspect qu die offre dans le glaucome confirmé lorsque la choroïdite devient plus aiguë. Arrivée à cet état, la cornée peut s'ulcérer et le globe s'atrophier à la suite d'un phlegmon.

J'ai vu dans un cas, chez la mère d'un de nos confrères, atteinte d'un glaucome et de choroïdite aiguë, la cornée s'ulcérer profon* dément; l'iris fit hernie et en même temps survint une hémor* rhagie que je n'ai pu faire cesser que par l'excision de la portioa de l'iris qui avait passé par l'ouverture cornéenne. L'œil s'atrophia complètement après avoir été frappé de l'inflammation phlegmeneuse la plus violente.

Deuxième variété, — J'ai rencontré plusieurs fois dans m» pratique un état particulier de la cornée qui se rattache à l'histoire de la choroïdo-kératite. Voici trois observations :

Premier fait, — Le premier est relatif à M. Julien, âgé de

CHOROiDO-KÉRATITE. 299

quatre-vingts ans, beau-père d'un de nos confrères les plus distingués de Paris , et qui m'avait été adressé par M. le docteur Duperthuis. Je l'avais opéré de la cataracte sur l'œil gauche par abaissement. Deux mois environ après l'opération, il vint me Toir et me dit qu'il se passait dans son œil quelque chose de fort ongulier. Il lai arrivait souvent dans la journée, me dit-il, de se trouver complètement aveugle pendant quelque temps ; avant et après, sa vue redevenait nette et très claire. Je fus d'abord assez embarrassé: était-ce ime amaurose intermittente i Enfin, je pus examiner à loisir l'œil pendant que le phénomène se produisait, et voici ce que j'observai : la cornée se troublait complètement, prenait l'aspect d'im verre dépoli ; l'œil devenait dur, les vaisseaux du tissu cellulaire sous-conjonctival étaient plus volumineux et : pku gonflés qu'ils ne l'étaient un instant auparavant. La cham- > bre antérieure semblait être remplie de fumée ; la pupille était \ mobile.

Pendant deux mois et demi le même état persista , le malade perdant et recouvrant la vue alternativement tous les jours. Je hd fis prendre du sulfate de quinine; je lui fis appliquer dessangsnesy des ventouses sèches et scarifiées; chaque émission sangmne paraissait apporter du soulagement. Je pratiquai plusieurs fais la paracentèse ; chaque fois la cécité cessait immédiatement , et la cornée reprenait à l'instant même toute sa transparence. L'humeur aqueuse n'était nullement chargée de flocons albumi- Mnx; au contraire, elle avait toute sa limpidité normale. Tenant à m'assurer que le trouble de la cornée venait uniquement d'un dérangement moléculaire par simple compression consécutive à une congestion choroïdienne, je divisai plusieurs fois les plus gros vaisseaux rampant dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, et, i ma grande satisfaction, je vis la cornée reprendre chaque fois ta transparence pendant que le sang s'écoulait au dehors. J'ai fait, je le répète, plusieurs fois cette expérience, et le résultat immédiat a toujours été le même. Enfin, peu après, ce phénomène earieux disparut complètement, et depuis près de trois ans l'œil est guéri.

La seule explication que j'aie pu donner de ce fait est celle-ci, à savoir que, sous l'influence de causes que l'on ne pouvait apprécier, survenait un gonflement particulier de tous les vaisseaux de l'œil, et que la cornée devenait opaque d'une façon toute méca* nique ; il s'y prp4uisait un dérangement moléculaire analogue à

celui que Ton détermine sur un œil que Ton tient dans la main et sur lequel on exerce une certaine compression.

Deuxième fait. — J'ai opéré cette année de la cataracte une dame qu a bien voulu m'adresser M. le docteur Burdin, membre de l'Académie de médecine. J'ai dû, chez elle, employer la méthode par abaissement; l'opération réussit parfaitement. Trois mois après l'opération, cette dame a été prise des mêmes phâu)mènes que ceux que je viens de signaler, et aujourd'hui (28 octobre 1854), bien que les accès aient diminué d'intensité, ils sont encore à peu près aussi fréquents. Dans les commencements, ib se produisaient vers neuf ou dix heures du matin et se prolongeaient jusqu'à une heure après midi, époque à laquelle ils cessaient pour revenir dans la soirée; leur durée est maintenant beaucoup moindre. J'ai vainement employé chez cette dame les moyens les plus variés sans obtenir rien de bien satisfaisant, et, comme chez le vieillard dont l'histoire précède, le mal, je l'espère, disparaîtra de lui-même avec le temps, aidé d'une hygiène convenable. Doiton rapporter la cause de ces singuliers accidents à quelques débris de cristallin flottant dans la chambre postérieure! Je n'ose le croire, car on voit cela tous les jours, et le phénomène que je décris n'en est pas la conséquence ordinaire. Je constate seulement aujourd'hui que ces débris s'amoindrissent , se résorbent , et en même temps que les désordres diminuent également, ainsi que les troubles de la vision. Ici , comme dans le cas précédent, la congestion vasculaire produit la compression mécanique de la cornée (1).

Troisième fait. — Enfin, j'ai constaté le même phénomène chez la fille d'un médecin de Reims, qui a perdu un œil par suite d'une choroïdite. Chez cette jeune personne, il existe une congestion choroïdienne de l'autre œil, à laquelle a succédé une véritable inflammation, aujourd'hui éteinte et suivie de la production de synéchies postérieures. Chez elle, la cécité ne devient jamais com- . plète; la vue s'obscurcit seulement, et à la lumière du jour elle voit du brouillard. Au bout d'une heure, l'accès passe et la malade peut lire aussi bien qu'auparavant.

Dans ces trois cas, je le répète, il n'y a qu'un changement

(1) Cette dame est aujourd'hui complètement guérie (11 décembre 1854). Depuis trois semaines tes accidents n*ont plus reparu.

kiSratites. 301

moléculaire de la cornée par compression déterminée sous l'influence d'une congestion passagère, et non pas un état inflammatoire particulier.

KéraiO'Choroidiie, — L'inflammation chronique de la cornée se propage le plus ordinairement à la choroïde en même temps qu'à toutes les autres membranes de l'œil. On en voit un exemple frappant dans les kératites profondes, datant déjà de nombreuses années, et le plus souvent compliquées d'amàurose complète ; dans les staphylômes opaques, les hydrophthalmies qui ont débuté par Tulcëre de la cornée, les staphylômes de Tiris, etc., et dans les kératites anciennes chez des individus scrofuleux. On voit aussi la choroïde s'enflammer sous l'influence de la kératite aiguë.

MLéraitteê. — Remarques additlonnellefl.

Nous avons vu dans les chapitres précédents que la kératite j présente des diff'érences notables dans ses formes, dans sa marche, dans son pronostic et dans son traitement.

Existe-t-il un rapport entre ces diff'érences et certains états pathologiques généraux?

En d'autres termes, la cornée off're-t-elle des lésions qu'on pourra à coup sur rapporter à une dyscrasie particulière?

Telle est la question que nous croyons devoir poser ici.

Et d'abord , hâtons-nous de le dire, on est allé trop loin d'un coté, en admettant qu'il existe des signes certains, auxquels on peut reconnaître que la maladie oculaire est l'expression d'une eause constitutionnelle ; d'une autre part, quelques auteurs voulant réformer cette erreur , sont tombés dans une exagération anssi sérieuse, en rejetant d'une manière absolue ces idées , et en ne voyant dans la cornée qu'une inflammation , qu'un abcès , un dcère, etc.

Nous n'insisterons pas davantage sur les dangers de ces diffé^ rentes opinions.

Dans la première, on verrait un scrofuleux, un rhumatisant, par 08 seul motif que tels symptômes, sur lesquels nous reviendrons, se seraient montrés dans la cornée pendant la durée d'une ophthalmie; dans la seconde, on ne verra jamais que ces symptômes mêmes, sans tenir compte de la constitution, ou sans admettre K qu'ils se lient à une constitution particulière.

302 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Cependant , si l'on étudie avec soin les formes, la marche, les terminaisons de ces lésions , on reconnaîtra sans peine qu elles affectent, en général, une même classe d'individus. Les limites de cet ouvrage ne nous permettant pas malheureusement d'aller au fond de cette question tant débattue, nous nous bornerons à mettre en relief les principales différences de la forme de la kératite , dans chacune des variétés de cette inflammation que nous avons étudiées. Nous profiterons de cette circonstance pour signaler quelques erreurs dans lesquelles sont tombés plusieon auteurs, dont les idées nous paraissent peut-être un peu trop exclusives.

Kératite dans T inflammation gramdeuse. — • Quoique nous ne considérions pas cette ophthalmie comme l'expression d'une maladie générale, mais bien comme une affection purement locale, nous devons nous en occuper ici.

Nous n'ignorons pas que quelquefois l'inflammation granuleoae ou catarrhale de l'œil s'accompagne d'une inflammation de même nature des autres muqueuses, mais cela est exceptionnel.

Quoi qu'il en soit, la cornée offre dans cette maladie de l'oôl des caractères particuliers.

Lorsque l'inflammation de la conjonctive est portée à un haat degré, la cornée ne tarde pas à s'enflammer vers son pourtour; des vaisseaux très courts l'enveloppent comme un anneau, sans s'étendre au delà de 1 à 2 millimètres au plus. En même temps il y a un commencement de chémosis séreux , et même de chémosis phlegmoneux. Aussitôt un épanchement interlamellairei semi-circulaire, se montre sur le pourtour de la membrane, et forme une tache élevée toujours très large, d'un blanc jaunâtre, et dont la marche est en rapport avec l'intensité du mal; le reite de la cornée demeure transparent.

Cet abcès se distingue de celui qu'on retrouve chez les sajeti scrofuleux, par sa forme très large et par ses terminaisons. 0 se montre le plus souvent dès que la conjonctivite granuleuse devient aiguë.

A cet abcès succèdent des ulcères ordinairement trës larges et peu actifs, qui s'accompagnent de peu de photophobie.

Si la cornée est perforée, la procidence de l'iris est large, mais occupe la circonférence de la membrane.

Telle est la maladie à Tétat aigu.

ki£ratites. 303

Lorsqu'elle est devenue chronique , la moitié supérieure de la cornée se vascularise, et il se forme là un véritable panntis^ par suite du frottement des granulations qui existent sur la paupière.

Kératite dans T inflammation ptistuleuse [ophthalmie scrofuleuse des auteurs), — Il est impossible de nier que chez des sujets jeunes et lymphatiques, l'inflammation de la cornée ne se monûe sous une forme particulière, bien que très souvent ces individus puissent être atteints d'autres inflammations des yeux, sans présenter pendant longtemps aucun des caractères de l'affection qui nous occupe.

La forme la plus ordinaire de l'inflammation de la cornée chez ees individus est la kératite vasculaire partielle que nous avons décrite. Les vaisseaux sont réunis en un pinceau triangulaire, l'avançant presque au centre de la cornée, et se terminant là par une ou plusieurs petites pustules, qui ne tardent pas à être remplacées par autant de petits épanchements circulaires, lesquels se lésorbent ou s'ulcèrent. L'excavation ulcéreuse, très petite quant an diamètre, et isolée au milieu de parties saines, marche d'avant en arrière, en s' accompagnant d'une excessive photophobie, et die se transforme assez souvent en un kératocèle ou en une perforation étroite. D'autres petites ulcérations se montrent quelquefoia à sa suite et sont toujours rapprochées de la première. Si la i perforation survient, la procidence de l'iris est petite et très souvent centrale ; que ces accidents arrivent ou non, la maladie récidive un grand nombre de fois, et finit par passer à l'état chronique. Alors la cornée se vascularise d'une manière générale : les vaisseaux sont distants les uns des autres et laissent voir facilement Tins ; ils n'existent pas en plus grand nombre dans la partie tapérieure de la cornée qu'ailleurs. (Voy. Pannus et Kératite chronique,)

Une autre forme de kératite^ que nous avons décrite sous le nom de primitive j a été donnée comme le type de l'ophthalmie scrofideuse par plusieurs auteurs, et entre autres par M, Mackenzie. On en rencontre, en effet, des exemples assez nombreux chez les individus scrofuleux; d'après notre expérience, cependant, on la voit plus souvent chez des sujets non scrofuleux , mais dont la santé est délabrée et la constitution mauvaise. Nous avons dit, & propos de cette affection, qu'elle est assez rare, surtout si on la compare à la forme vasculaire dont nous venons de nous occuper.

304 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Dans la kératite primitive, la cornée devient malade dans son ensemble ; elle prend une couleur verdâtre, et est parsemée à son centre de petits points, de plaques opaques, qui s'étendent de là à sa circonférence et se réunissent pour former ensemble des opacités très limitées. On n'aperçoit de vaisseaux sur la membrane que lorsque la maladie est arrivée à la chronicité ; les ulcérations sont excessivement rares ; les épanchements de sang entre les lamelles se remarquent quelquefois. La marche de la maladie est très lente. Des opacités, des taches crétacées dans la cornée, des dépôts fibro-albumineux dans la pupille et une conicité plus ou moins grande en sont presque toujours le résultat.

Kératite dans Vophthalmie franche. — La cornée , surtout lorsque Tinflammation est intense, est bientôt entourée par la con* jonctive enflammée (chémosis phlegmoneux]] des épanchements nombreux et très larges se forment dans son tissu ; quelquefois elle est étranglée par la compression et tombe mortifiée ; des douleurs excessives, limitées d'abord àrœil, puis s'étendant bientôt à la tête, tourmentent incessamment le malade et s'accompagnent de réaction générale. La résolution ne peut être espérée que lorsque la maladie demeure dans des limites restreintes ; mais il n'en est point ainsi lorsque surviennent les accidents dont nous venons de parler, et la suppuration partielle ou totale du globe est alors la consé* quence de cette inflammation phlegmoneuse, qui a débuté par la destruction de la cornée.

Kératite dans Vophthalmie purulente. — L'inflammation se comporte ici d'une manière toute particulière. A la partie inférieure de la cornée, on voit d'abord une tache peu étendue, faisant des progrès extrêmement rapides ; vingt-quatre heures après qu'elle s'est montrée, il n'est pas rare qu'elle ait envahi toute la cornée, qui devient bientôt un peu saillante, particulièrement à son centre , et dont toute la surface est opaque, d'un blanc jaunâtre. Bientôt la lamelle externe se ramollit , s'ulcère et donne issue à une partie du pus contenu entre les lames ; TexcavatioU; toujours très large, demeure quelquefois superficielle, mais d'ordinaire s'étend en profondeur.

Assez souvent, ainsi que nous 1 avons vu en parlant des ulcères par abrasion, les lames de la cornée sont détruites couche par couche, au point que la plus profonde fait seule équilibre, pendant quelque temps, à l'action musculaire. La cornée s'allonge

KERATITES. 305

alors sous la forme d'une tumeur blanchâtre, quelque peu rosée, et elle finit par se perforer. On remarque aisément, avant que cet accident arrive, que la membrane a perdu en étendue dans tous ses diamètres.

D'autres fois le ramollissement cornéen est précédé par l'apparition d'un anneau opaque, placé tout près de la circonférence de la membrane. Cet anneau s'ulcère dans une grande étendue, ^ la cornée mortifiée ne tarde pas à être détruite. D'autres fois la cornée demeure exempte d'inflammation.

Kératite dans Vophihalmie rhumatismale. — On admettait autrefois assez généralement, en Allemagne, que dans l'ophtlialmie rhumatismale (voy. Sclérotite]^ la cornée se recouvre de phlyctènes ou vésicules, et perd alors sa transparence. Ces vésicules font place , selon Weller, à des ulcères ressemblant à de petits lambeaux arrachés de la surface de la cornée , et ne lais* sant après eux aucune trace, bien qu'ils s'accompagnent d'une grande photophobie et de douleurs qui s'étendent à la tête et à la mâchoire. On retrouve, selon Mauchart, des ulcères semblables à la face interne de la cornée, et alors l'humeur aqueuse paraît trouble. D'autres auteurs, allant encore plus loin, admettent des caractères anatomiques encore plus tranchés, tels que des inégalités ressemblant à des grains de sable, de petits points très fins qui se transforment en exsudations fibro-albumineuses inter* lamellaires, ayant l'apparence de plaques opaques, blanches ou "bleuâtres.

11 n'est pas difficile de démontrer le peu de valeur de toutes ces distinctions. Les phlyctènes s'observent le plus souvent chez des individus jeunes et lymphatiques ; on les retrouve exceptionnellement sur des adultes, en apparence de bonne constitution. Ni les uns ni les autres n'ont jamais été atteints de rhumatisme. Weller (1) avait fait la remarque que les jeunes sujets y sont plus exposés, quand il a dit que rophthalmie rhumatique est assez souvent compliquée de scrofules. Quant aux petits points, aux petites taches, aux petits épanchements, ce ne sont là que les symptômes d'une variété de kératite primitive ou non vasculaire.

Au reste, nous verrons que le rhumatisme ne se dessine dans l'œil par aucun caractère anatomique appréciable, et que, s'il joue un rôle, soit dans la production des kératites^ soit dans celle d'au-

(I) Loe. de., t. U, p. 139.

lî. 20

très affections oculaires, il ne se trahit au dehors par aucun signe objectif. Une opbthalmie, selon nous, peut être produite ou entretenue par le rhumatisme ; mais la marche de la maladie et le oommémoratif peuvent mettre seuls sur la voie de cette complication.

Kératite dans les ophthalmies abdominale»^ veineuse», scorbutiques, varioleuses, érysipélateuses ^ etc. — Toutes ces pritendues opbthalmies spécifiques n'étant plus admises par personne aujourd'hui) nous nous garderons bien de décrire les lésions qtie la cornée peut offrir dans chacune de ces variétés, qui ne sont en réalité que des maladies de la choroïde, sç rattaciu^it le pl\^» «ouvent à des causes générales , ou des affections çxtemçs d^ l'ifiil survenues pour la plupart à la suite des maladies de 1^ n^^u-

Les prétendus caractères distinctifs dç ces affections sf( retr(%vant en dehors de toute complication général? et 9ur d^s iudivid\|B de tout âge, cela ne suffit-il p^ pour faire comprendre Tinutilité de toutes ces divisions ?

ARTICLE V