C. — TaehMi profondes (leveome

De toutes les taches de la cornée, ce sont les plus épaisses. L'opacité, dans le leucome, a envahi à une étendue variable toute répaisseur de la membrane, dont la surface, à Tendroit de la tache, est rugueuse, dure au toucher, et élevée au-dessus de son niveau ordinaire. Il n'est pas toujours facile de reconnaître, sur le vivant, si Ton a affaire à Talbugo ou au leucome, surtout quand la tache est de peu d'étendue et qu il n y a point d'adhérence entre l'iris et la cornée : la dissection seule peut souvent éclairer le médecin sur ce fait ; mais on comprend combien peu d'intérêt mérite ici cette recherche.

Les anciens oculistes admettaient plusieurs variétés de leacomes, pour différencier le degré d'opacité : la première variété était nommée obscuraiio Z^t^coma^osa; la seconde, leucomacretaceum ; la troisième, macula margaritacea. Ces divisions, peu intéressantes au point de vue pratique, n'ont point été conservées.

Le leucome est le plus souvent la suite d'abcès de la cornée ou d'ulcérations profondes de cette membrane; il est simple ou compliqué de synéchie antérieure. Dans le premier cas, si la tache est peu étendue, on reconnaît par la portion de cornée encore transparente que la pupille est restée libre ; dans le second, au contraire, cette ouverture s'est déformée ou a complètement disparu. Il n'est pas rare de voir alors le leucome présenter çà et là quelques éminences plus ou moins élevées : c'est la trace évidente d'une perforation multiple recouverte par de fausses membranes plus ou moins épaisses , qui permettent le plus souvent de reconnaître à sa couleur noire l'iris, qu'elles masquent et qu'elles retiennent.

La cornée offre encore d'autres taches que celles dont nous venons de parler : ce sont les taches métalliques , les taches osseuses, et l'opacité particulière qui a reçu le nom de cercle sentie.

D. ~ Taches iiiétalll<|aeo.

Elles sont formées , le plus souvent , par l'application intempestive de collyres contenant un sel métallique avec du laudanum. Cette combinaison , efficace dans certaines inflammations de la conjonctive, devient dangereuse dans les ulcérations de la

Tâches de la cornée. 333

cornée, en ce sens qu'un sel insoluble vient se fixer dans Texcavation, où il se recouvre bientôt d'une fausse membrane qui en empêche l'expulsion.

Les collyres de sous-acétate de plomb seul, sans addition de préparations opiacées , produisent souvent aussi ce fâcheux résultat : c'est un fait signalé depuis longtemps par Weller et par M. Stœber. M. Cunier a enlevé de nombreuses taches de plomb, de zinc» etc.; il a imaginé à cet effet un instrument fort simple et très commode. Nous-même nous en avons extrait un assez grand nombre, dont M. Bouchardat a bien voulu faire l'analyse.

Les taches métalliques anciennes se présentent ordinairement 80U8 la forme d'une opacité irrégulière, anguleuse, d'une teinte jaunâtre quand les corps étrangers ont déterminé une suppuration abondante, et qu'ils se sont recouverts d'une fausse membrane épaisse; et d'un blanc brillant tout particulier, quand les taches sont récentes et que l'inflammation a été modérée. Les premières font saillie au-dessus du niveau de la cornée ; les secondes tafussent une excavation de profondeur variable, et s'élèvent peu à peu, à mesure que le malade fait usage du collyre qui a produit Topacité, jusqu'à ce qu'elles soient complètement enveloppées d'ane exsudation plastique.

Les taches métalliques nouvelles s'accompagnent d'ophthalmies pbotophobiques qui apparaissent à des intervalles rapprochés. En général, les taches anciennes laissent l'œil en repos ; pourtant elles sont parfois encore le point de départ de kératites que, d'ordinaire, on prend pour des abcès cornéens sans complication de corps étrangers. Ces ophthalmies aiguës amènent assez fréquemment une inflammation active des parties sur lesquelles s'est formé le corps métallique qui, alors entraîné par une suppuration abon* dante, est remplacé par une cicatrice solide.

Voici, en peu de mots, le résumé d'un des derniers faits de ce genre que j'aie observés, et que je fais suivre d'une courte note de M. Ch. Robin.

Observation, — Un homme d'une cinquantaine d'années portait depuis longtemps déjà une tumeur enkystée placée dans l'épaisseur de la paupière supérieure gauche ; fatigué de la difformité qu elle occasionnait, il s'adressa à un médecin qui l'enleva en partie et cautérisa le reste avec le crayon d'azotate d'argent. Des lotions d'eau froide furent prescrites ; mais l'inflammation n'en

39i4 MALADtES DU GLOBE bfe L*ŒIL.

devint pas moins intense, et la conjonctive rougit beaucoup dans toute son étendue. Des purgatifs , des onctions nnercurielles belladonées , la diète , ne produisirent aucun résultat. On ordonha ialors au malade d'appliquer sur son œil des compresses trempées dans Veau blanche. Mais il ne s'en tint pas à cette recottinian' dation et baigna souvent l'œil ouvert dans un vase rempli de ce liquide.

Dès ce moment une tache d'un blanc mat, brillante, de couleur argentée, à bords inégaux, apparut sur le tiers interne de \à cornée, masquant à peu près la moitié de la pupille.

Le 8 août 1853, ce malade se présente à la clinique; l'ihflamtnation étant très intense, une ventouse scarifiée est apjpliqafe entre l'œil et l'oreille.

Le surlendemain, 10 août, j'enlevai la tache avec mon scarificateur, manœuvré comme un grattoir, et parvins à rendre presque entièrement à la cornée sa transparence. Les accidents ne se reproduisirent plus et le malade guérit complètement.

Voici la note que m'a remise M. Rotin , que j'avais prié de faire l'analyse des matières ainsi enlevées :

Le produit examiné est formé entièrement d'une épaisse couche d'épithélium pavimenteux de la conjonctive , qui , ainsi que cela s'observe souvent pour les substances organisées combinées avec les matières métalliques, offre une coloration différente suivant qu'on l'examine par lumière réfléchie ou transmise. Blanc dans le premier cas, il est noir brun sous le microscope. Cette coloration est celle que donnent à ces substances organiques les sels de plomb et d'argent, qui s'unissent ou mieux se combinent molécule à molécule à ces substances , mais ne cristallisent pas en leur présence. La coloration brun noirâtre est uniforme, homogène, sans trace de cristaux nulle part dans le produit.

E« — Taches osseuses.

Elles sont très rares, aussi n'en parlons-nous ici que pour les mentionner. Wardrop, de Walther et M. Bowman (vôy. Artrud. d'oculîst., t. XXX, p. 32) en ont cité des exemples authentiques. Oh rencontre le plus souvent cette variété de taches après les atrophies complètes de l'œil. Dans le musée de M. de Walthèr, i Êér.in, on conserve une cornée ossifiée qui a 7 millimètres de long stir 5 de large, et qui pèse 10 benligrammes (2 gtains).

F. -' Are on eerele sénilc (g^érontoxon).

De même que les taches métalliques et osseuses, cette tache ne présente aucun rapport avec les opacités proprement dites de la oomée. L'arc sénile n'est point une maladie, car il ne trouble en rien les fonctions de l'organe de la vision. C'est une espèce d'atrophie, de marasme sénile, qui amène à la fois Topacité et l'adhérence des lamelles de la cornée. M. de Walther, qui a exposé eette opinion pour différencier du gérontoxon les taches de la Cornée, résultat ordinaire de la kératite, ajoute : «• La disparition de la séparation interlamellaire et la cessation de toute sécrétion en cet endroit sont les causes de cette altération . On ne doit pas la considérer comme un produit morbide, mais comme une métamdrphose nécessaire et ultime que la circonférence de la cornée éj^rouve naturellement ; c'est un état ordinaire, régulier, partant uniforme, et qui s'annonce toujours de la même manière. » (Mémoire cité, p. 72 du tome XV des Annales (ï oculistique ,)

L'arc se présente sous la forme d'un anneau opaque placé à 2 millimètres environ de la circonférence de la cornée , qui reste parfaitement transparente en deçà et au delà de la portion de cercle qu'il mesure ; il commence d'ordinaire à la partie supérieure ea inférieure de la cornée, assez souvent à ces deux endroits à là fins. Ces deux demi-cercles finissent ainsi par se réunir et former an anneau entier. Il ne faut pas confondre l'arc sénile avec l'hypertrophie de la conjonctive kératique (voy. p. 184), aflfection dans laquelle la circonférence de la cornée devient opaque dans ime petite étendue, ni avec l'anneau conjonctival, états de la cornée qui n'ont de commun avec le gérontoxon que le lieu qu'ils occupent.

On attribue en général la formation de l'arc sénile , d'après MM. Schon et d'Ammon, à l'altération des vaisseaux sanguins, aussi l'arc sénile s'observe* t-il le plus communément sur les vieillards ; cependant on l'a vu sur des jeunes gens, et même, au dire de Mohrenheim, sur un nouveau-né. Lorsque l'arc sénile existe •or la cornée, on le retrouve le plus ordinairement sur la capsule postérieure, toujours selon MM. Schon , d'Ammon et Hœring; mais M. Walther n'admet pas ce fait. (Mémoire cité, p. 72.)

Tbaitbmbnt. — Lorsque l'opacité est superficielle et encore réœnte, on est en droit d'espérer qu'on en obtiendra la disparition par les résolutifs.

Aussitôt que Tophlbalmie qui aura produit la tache sera éteinte, on pourra, avec précaution, employer les pommades de Régent, de Desault (de Lyon), ou celle qui est connue à Paris sous le nom de pommade de madame la duchesse de Montebello, etc. Les pommades composées avec le borax, le sous-acétate de plomb, le zinc, réussiront souvent dans cette circonstance.

On emploiera encore certains collyres, outre celui de laudanum dont l'usage est devenu si commun. On pourra prescrire les sulfates de zinc, de cuivre, ou mieux encore celui de cadmium, beaucoup vanté par Rosenbaum et par Graefe ; une pommade composée avec ce même sulfate rendra peut-être aussi quelques services.

On a beaucoup préconisé dans ces derniers temps, et pour ces mêmes cas, Tiodure de potassium ; nous Tavons employé à la dose de l/20« à I/IO*", et nous en avons obtenu d'assez bons résultats; cependant ce sel ne nous a point paru l'emporter sur les autres moyens analogues.

Nous devons citer encore Thuile de foie de morue, qui peut être très utile.

Nous n'avons point reconnu plus d'avantage à employer contre ces opacités l'acide cyanhydrique affaibli, que conseille le docteur Turnbull, de Londres; et, moins heureux queCunier, ceci soit dit en passant, nous n'avons pas réussi même contre la photophobie avec cette préparation.

Les collyres secs, tels que le calomel vanté par Boerbaave et par Dupuytren, la tuthie préparée et d'autres corps insolubles analogues, nous ont toujours paru d'une utilité au moins contestable, ^n ce sens qu'ils agissent plutôt mécaniquement que de toute autre façon.

Les corps insufflés dans l'œil et la plupart des autres moyens donnent plus de vitalité à l'organe, jusqu'à leur expulsion complète de la surface de la membrane muqueuse, et ce n'est qu'en augmentant l'action des vaisseaux résorbants qu'ils sont utiles dans les taches de la cornée. II est à peu près prouvé pour nous que toute cette quantité de prétendus spécifiques, y compris même les pommades et les collyres dont nous avons parlé plus haut, n'agissent pas d'une autre manière, et que l'excitation journalière de l'œil au moyen des barbes d'une plume promenées sur la conjonctive peut produire de tout aussi bons effets. Nous avons d'ailleurs fait préparer une pommade d'axonge et de pierre ponce

Taches de la corni^ë. 337

porphyrisée, et les résultats en ont été exactement ceux de tous les autres topiques.

Le traitement des taches moyennes étroites est absolument le même que celui des taches superficielles ; on pourra seulement y ajouter, à quelques jours de distance, selon la tolérance de l'œil, la cautérisation avec le nitrate d'argent même, quoi qu'en ait dit Weller, dans le cas où il existerait un dépôt opaque sous les la* nielles externes demeurées saines dans la cornée. Si Ton reconnaît que Tépanchement est entreténu autour de l'albugo par un faisceau vasculaire, on pourra, au moyen de ciseaux, couper ces vaisseaux ou les oblitérer par la cautérisation superficielle avec le nitrate d'argent en crayon.

Lorsque l'albugo est très étendu, le traitement médical seul est insuffisant, surtout si la tache recouvre complètement la cornée, drconstance qui empêche de pratiquer l'opération de la pupille artificielle. Il est rare alors que l'albugo ne se complique pas de leacome ; aussi allons-nous étudier en même temps le traitement employé contre ces deux espèces d'opacités. Il comprend une multitude de moyens ; de ce nombre sont :

1* Les scarifications. Elles ont été recommandées par Weller et par Demours, et dernièrement encore M. Holscher publiait en Hollande l'observation de plusieurs cas dans lesquels il avait obtenu ainsi une transparence de la cornée assez large vers sa droonférence pour pratiquer plus tard une pupille artificielle. Noos avons vu bon nombre d'opacités dans lesquelles des ponc* tions et des incisions que nous avons faites au centre de la tache ont amené une transparence notable du pourtour de la cornée. C'est un moyen à plus forte raison applicable aux taches leucomateuses centrales entourées d'épanchements interlamellaires de fiurmation récente, et Ton devra compter plus encore sur son efficacité, si chaque ponction ou incision est suivie d'un écoulement de sang, phénomène qui indique de la manière la plus certaine que la tache n'est point un produit inerte, et qu'ainsi elle est jusqu'à im certain point susceptible de résorption.

2* Le séton , que recommandent Pellier et Delarue , et qu'on passe au travers delà tache au moyen de petites aiguilles à suture, paraît avoir produit de bons résultats entre les mains de ces médecins. On Ta abandonné complètement aujourd'hui , parce que l'application en est assez difficile pour le chirurgien, douloureuse II. VI

pour le malade, et surtout qu elle peut entraîner la fonte purulente de la cornée.

3° U excision de la partie opaque et ensuite la réunion far suture y est un moyen conseillé par Dieffenbach , qui a osé le mettre en pratique sur un enfant de deux ans* Le succès qui a suivi cette opération, que le cas ne nécessitait aucujnement, parce qu'on pouvait pratiquer une pupille artificielle , n'a engagé jusqu'ici aucun praticien à imiter la conduite un peii plus que hardie peut-être du célèbre chirurgien de Berlin. Nous n'en parloos donc ici que pour mémoire.

4*^ V abrasion^ opération autrefois très répandue, a été de nouveau tentée, il y a quelques années à peine, en Allemagne, et essayée en 1846 par M. Malgaigne, en France. Blâmée par Sakit- Yves, par Scarpa, par Demours, et par bien d'autres encore, àk paraît avoir réussi dans quelques cas très rares. M. Gulz, ancieD chef de clinique du professeur Rosas, et aujourd'hui médecin trèi répandu à Vienne, Ta pratiquée avec succès sur un homme ooniplétement aveugle, et M. Malgaigne sur une jeune Me dontrautn œil était sain. L'œil opéré par le chirurgien de l'hôpital Saiolt- Louis présentait autour de la tache une très large portion de cornée parfaitement transparente , circonstance qui eût suffi pour nous empêcher de risquer une opération aussi périlleuse.

L'abrasion ne doit être tentée, après que tous les autres moyens ont échoué, que sur des yeux complètement aveugles, pour lei»quels on ne peut recourir à la pupille artificielle. C'est là, di moins, le résultat auquel nous sommes arrivé, à la suite de noBk breuses expériences que nous avons publiées. (Mémoire sur k kérateclomiey ou abrasion de la cornée ^ dans Annales (TaculiM' tique j t. X, p. 5.)

5o Enfin , la kératoplastie a été conseillée et pratiquée m l'homme.

Cette opération, qui consiste à remplacer la cornée opaque pti une cornée saine prise sur un animal, n'a point encore réussi, da moins d'une manière certaine. Seul , le professeur Wutzer, de Bonn, est parvenu à souder sur l'homme la cornée d'une breUi vivante ; mais cette cornée malheureusement est devenue opaque.

Si donc l'opération est intéressante au point de vue physiologique, en ce sens qu'elle montré un exemple très curieux de gr^e animale, elle est loin jusqu'ici d'offrir le même intérêt au point de vue pratique, non-seulement parce que le lambeau devient opaque.

mais encore parce qu'en perdant sa transparence, il se résorbe le plus ordinairement dans toute son étendue.

Les expériences que j*ai faites à ce sujet m'ont prouvé que la kératoplastie ne peut être en réalité qu'une opération exceptionnelle, applicable seulement aux cas désespérés. Elles m'ont conduit à reconnaître un fait très curieux , qu'on observe assez souvent auasi après l'amputation du staphylome opaque de la cornée , je veux dire l'allongement du lambeau épargné vers la circonférence de la cornée, ou peut-être même la reproduction partielle de cette membrane. (Voyez ma lettre à l'Académie des sciences , insérée dan» la Gazette des liôpitava du 19 octobre 1843, et dans les Atmalâs doculistique, t. X, p. 183.)

Dfrtous ces moyens, Y abrasion seule est applicable aux taches Bétalliques. Lorsque l'œil a été convenablement fixé par des pinces ou par des érignes implantées dans la sclérotique, on se sert d'une sorte de grattoir assez semblable au grattoir de bureau, mais plus petit et beaucoup plus tranchant. Au moyen de cet instrument, et par des mouvements prudents , on dégage peu à peu le corps étranger de la fausse membrane qui l'enveloppe, puis on reconir mande au malade de faire des fomentations froides sur l'œil, jusqu'à ce que la rougeur et la douleur aient disparu. (Yoy, plus haut Taches métalliques^ p. 334.)

Quant aux taches osseuses et à l'arc sénile, ils sont aa-dessus de toutes les ressources de l'art.

A part les taches métalliques ou osseuses et l'arc sénile, le chinirgien prudent ne se hâtera pas, pour les cas les plus désespérés de taches survenues à la suite d'abcès et d'ulcères , de recourir asz moyens extrêmes dont nous venons de parler, spécialement à l'abrasioaet à la kératoplastie. Il n'oubliera pas que la résorption des taches de la cornée se fait avec une excessive lenteur, et qu'il ne suffit pas de jours, ni même de mois, pour obtenir un résultat favorable ; il se rappellera toujours ce que Fabini a dit axec tant de rais(m : « Notandum iamen^ in opiatissimo quoque easu^ pelluciditatâm corneœ lente et fere insensibiliter tantum tes» tiiuif ita %U qvjandoque non per menses^ sed per amuis, curatio

340 MALAWRS DU GLOBE Dlî l'cEIL.

ARTICLE XIV

Cette maladie est fort peu commune, et rarement la dégénérescence s'étend à toute la membrane. Cependant, ainsi que nous r avons vu plus haut (voy. p. 334), on conserve dans le musée de Walther, à Berlin , une cornée ossifiée qui a 7 millimètres de long sur 5 de large, et qui pèse 10 centigrammes.

Quelques auteurs pensent que la transformation osseuse est id une simple lithiase; mais rien ne justifie cette manière devoir.

Lorsque la nialadie siège dans les lames superficielles, l'opacité le plus souvent est due à des dépôts formés par des collyres et recouverts de fausses membranes.

Quelquefois la cornée et la sclérotique sont ossifiées ensemble: tel est le cas rapporté par Andersen, dans lequel une tache semblable à un corps étranger faisait saillie dans la chambre antérieure, et s*étendait de la partie supérieure de la cornée à la face postérieure et interne de la sclérotique. Cette plaque osseuse fint extraite au moyen d'une pince, après qu*un lambeau eut été taillé sur la cornée.

M. Mackenzie rapporte ce fait dans son ouvrage. Il pense avec raison qu'il s'agissait plutôt d'une luxation du cristallin et delà capsule, qui se serait partiellement ossifiée. Une double circonstance justifie cette opinion : l'œil malade était moins gros qoe l'autre, et la maladie datait d'une chute faite quinze ans aupara* vant, et dans laquelle une lésion directe de l'organe avait eu liea.

Middleniore [Thèse médico-chirurgicale^ jRevue^ octobre 1837) rapporte le fait, qui ne semble laisser aucun doute, d'une plaqœ osseuse siégeant entre les lamelles de la cornée. Elle en fut extraite au moyen de l'incision, et l'œil, qui était enflammé depuis longtemps par ce corps étranger, guérit complètement.

M. Darcet a publié aussi un cas d'ossification de la cornée (Journal hebdomadaire, t. IV, première série) ; il décrit la pièce pathologique dans les termes suivants : «< La cornée, dans le centre, présentait une ossification d'un blanc de lait, très dure, cassante, du volume d'une lentille, occupant la totalité de l'épaisseur delà cornée, et faisant une légère saillie sur le cristallin. Cette ossification était placée au centre du cercle entièrement opaque et correS'

STAPHYLÔME DE LA CORNEE. 341

pondant tout à fait à la pupille ; le reste de la cornée présentait aussi de Topacité, mais elle était beaucoup moins prononcée ; les autres parties de Tœil paraissaient très saines. '^

ARTICLE XV