STAPHYLÔME OPAQUE DE LA CORNÉE

On appelle de ce nom T adhérence avec saillie de la cornée et de l'iris. L* adhérence est partielle ou générale, et la saillie opaque, conique ou sphérique , et d'une étendue plus ou moins considérable, s'accompagne souvent d'une cécité absolue ou d'un abaissement plus ou moins notable de la vision.

Symptômes. — Le siaphylôme général de la cornée se présente sous la forme d'une tumeur blanchâtre, parsemée quelquefois de plaques plus ou moins noires, tantôt saillantes, tantôt concaves. Il aSire le plus souvent à sa surface des inégalités d'un blanc crayeux et qui sont comme superposées ; quelquefois cependant elle est liise et d'un blanc mat. rosé, à peu près uniforme.

Lorsque la tumeur est de forme conique^ ce qui est le cas le plus ordinaire, elle se termine assez souvent à son sommet par une petite plaque transparente , quelquefois concave , plus souvent convexe, qui n'est autre chose qu'un kératocèle (voy. ce mot, pige 367).

La saillie formée par le staphylôme est parfois si considérable, que les paupières sont singulièrement gênées dans leur jeu, et que dans quelques cas même elles ne peuvent plus se rapprocher. Il est très commun alors de reconndtre à la surface du staphylôme Tenstence de vaisseaux plus ou moins nombreux , anastomosés ensemble de plusieurs manières, et qui viennent de divers côtés de la conjonctive bulbaire .

Irritée sans cesse par le mouvement de la paupière supérieure, latamenr s'enflamme quelquefois brusquement, et plus tard s'ulcère dans sa partie la plus saillante. Le ramollissement qui surviait dans la partie ulcérée amène une perforation bientôt suivie de l'évacuation de l'humeur aqueuse et de l'affaissement de la tumeur, accident d'oii résultent les conditions les plus propres à une cicatrisation de Tulcéralion. Les lèvrçç de celle-ci, mises en

342 BIALADIE8 DU GLOBE DE l'oSIL.

contact par Teffet même de TafFaissement, et bientôt soudées par une matière plastique sécrétée par leurs bords, ne tardent pas i se réunir. La membrane de Vhumeur aqueuse joue un rôle important dans cette cicatrisation : par une sorte de déplacement, elle glisse en arrière de la perforation et fournit ainsi un point d'appui à Texsudation plastique. La cicatrisation marche alors de plus en plus, et ne tarde pas dans beaucoup de cas à devenir complète; mais comme elle remet la tumeur dans les conditions où celles! était avant la perforation, le staphylôme se retrouve soumis aux mêmes causes d'inflammation, parmi lesquelles les frottements répétés de la paupière jouent le principal rôle. C'est alors q«e cette tumeur peut se terminer par la fonte purulente du globe ou, ee tjue je n'ai jamais observé, par la dégénérescence cancéreuse.

Quelquefois le staphylôme général est jrpAin;ii«; il est vdamineux, d'une Couleur rosée remarquable et parcouru de vaisseaux nombreux ; souvent alors il se complique d'entropion inférieur.

Le staphylôme partiel^ moins considérable que le stapfayldtne général , consiste dans la soudure d'une plus ou moins grade partie de l'iris avec la cornée, accompagnée d'une saillie plus oa moins étendue de cette dernière membrane et d'une disparitiim partielle de la pupille, qui se trouve tiraillée vers la partie opaq» de la cornée. Ce qui le distingue surtout du staphylôme général, c'est, à part l'élévation souvent moins grande de la tumeur, la conservation d'une partie de la cornée, au-dessous de laquelle <m aperçoit une portion de l'iris demeurée également saine.

Le staphylôme partiel devient le plus souvent général , si l'on n y porte remède ; il est indispensable, pour pouvoir employer le» moyens les plus convenables, de comprendre ee qui se passe I la base de la tumeur.

L'iris, longtemps encore après qu'une cicatrice semble être définitivement formée, joue le rôle d'un corps étranger dans Tnloération qu*il a traversée. Les bords de cette ulcération, enflammât ramollis, cèdent peu à peu ; de proche en proche une plus grande portion de l'iris s'engage, et une plus grande partie de la cornée devient saillante. C'est ainsi que de jour en jour le staphylôme partiel prend un accroissement plus considérable, et que la cornée et l'iris se soudent enfin définitivement ensemble par de fausses membranes solides. Il est facile de comprendre que, si l'on pouvait protéger la cicatrice contre l'action musculaire qui comprime incessamment les milieux de l'œil , elle finirait par devenir rés»*

STAPHYLÔBIE DE LA CORKÉE. 343

tante, et s'opposerait à la saillie toujours croissante de la cornée et à l'oblitération de la pupille. Nous reviendrons là-dessus lorsque nous nous occuperons du traitement.

ÊnoLOGiB. -^ Dans les causes formatrices du staphylôme, les ulcérations de la cornée tiennent en général la première place, particnlîërement celles qui frappent des sujets scrofuleux ou qui accompagnent si souvent Tophtlialmie purulente des nouveaux-nés.

Dans ces deux cas et dans les ophthalmies blennorrhagiques, la cornée, ramollie dans une étendue plus ou moins large, proémine plus ou nxnns en avant. L'inflammation traumatique de riris, la hernie de cette membrane, l'inflammation et par suite le mmoUissement de la cornée, doivent aussi être notés en première ligne. Si la lymphe plastique épanchée s'est fait jour au dehors en détruisant la lamelle superficielle, c'est la lamelle profonde, doublée de la membrane de l'humeur aqueuse , qui fait saillie ; tandis que c'est le contraire lorsque l'épanchement s'est fait jour en dedans.

Dans le premier cas , bientôt la lamelle profonde de la cornée, iDÛcie, incapable de résister à la pression exercée sur l'œil par l'action des muscles, se perfore, et l'humeur aqueuse, en s*écoukoii au dehors, entraîne avec elle une portion de l'iris, qui vient ainsi contracter bientôt des adhérences solides avec les lèvres de l'uloération coméenne.

Si l'ulcération n'est pas très large et que la cornée ne soit pas flÉdammée dans une grande étendue, tout se borne à une adhé* mœ partiale de l'iris avec la cornée (synéchie antérieure incam^ flHe)^ tandis que si le contraire arrive, l'iris tout entier vient faire procidence par son bord pupillaire. C'est alors que, la phlegmasie devenant de plus en plus intense par suite de la mortification de rilîs, des exsudations fibro-albumineuses filtrent entre les deux membranes et les soudent à jamais. Par degrés, le pourtour de la procidence de l'iris s'enflamme dans une étendue plus ou moins grande, et ces parties enflammées et ramollies, ne pouvant plus opposer une résistance suffisante à la pression musculaire , finisitnt par céder peu à peu en faisant saillie en avant. Toute la eornéê, ainsi enflammée de proche en proche, se recouvre des exsudations blanchâtres dont nous avons parlé et de kératocèles qui se crèvent, puis se cicatrisent, pour se perforer de nouveau. Le staphjldme est beaucoup moins souvent consécutif d'une

ophthalmie interne. Il est vrai de dire pourtant que des désordres existent fréquemment dans les yeux staphylomateux, du côté da cristallin et de la capsule ; mais il ne faut pas s y tromper, ce n'est pas par là que la maladie a débuté.

Il est encore assez commun que le cristallin soit résorbé; on ne le rencontre plus alors, ou Ton n'en rencontre que des débris, circonstance qui est due sans doute à la pression des muscles de l'œil Nous ferons ici abstraction des cas dans lesquels ce corps a tra* versé l'ulcération de la cornée.

Pourquoi le plus souvent le staphylôme est-il conique ? Pourquoi dans quelques cas est-il, au contraire, sphériqueî C'est là une circonstance encore assez mal expliquée par les auteurs, et dont je crois avoir trouvé la raison. Commençons par citer Topi* nion de Sanson sur ce sujet.

^ Quand l'adhérence est totale, dit*il, l'humeur aqueuse continuant de s'accumuler dans la chambre postérieure seulement, c'est-à-dire dans un lieu où l'on pense que l'absorption est tiès peu active, pousse en avant l'iris et la cornée, en pesant également sur tous les points, et il se forme un staphylôme général sphérique. C'est cette espèce de staphylôme qui se forme ordinaire* ment lorsque l'affection a débuté par la cornée.

" Quand, au contraire, le staphylôme est la suite d'une o|^ c thalmie interne, d'une iritis, par exemple, à l'adhérence de la totalité de la face antérieure de l'iris à la cornée se joint celle de te face postérieure de cette membrane ou de l'uvée à la capsule da cristallin ; alors les deux chambres sont effacées, et la sécrétion de l'humeur aqueuse détruite ; le cristallin, poussé par l'action simultanée des muscles de l'œil , se porte en avant ; la pression qu'il exerce se fait surtout sentir au niveau du centre de la cornée, et le staphylôme prend une forme conique. «

Il est inutile de relever ici l'erreur dans laquelle est tombé Sanson. Je me contenterai, pour toute réponse, de donner Texplication rationnelle à laquelle m'ont conduit de nombreuses et très minutieuses observations.

Rien, dans l'appareil locomoteur de l'œil, dans la disposition convexe de la cornée, n est susceptible de rendre compte de cette différence de forme ; il faut donc qu'elle tienne à l'état pathokn gique lui-même, et c'est ce qui, selon moi, est facile à démontrer.

Le staphylôme conique commence toujours par une ulcération très étroite, que cette ulcération soit centrale ou excentrique; de

STAPHYLÔMË DE LA CORNEB. 345

la différence de position de Tulcération résulte seulement que le staphylôme est général ou partiel. Celui qui est la suite d'une ulcération centrale est toujours général. Lorsqu'il est partiel, il est toujours appuyé à la circonférence de la cornée ; il est rare que lettaphylôme qui a débuté par une ulcération excentrique devienne général. Ceci établi, reprenons notre explication, en l'appliquant, poor plus de clarté dans la démonstration , au staphylôme central. Au centre de la cornée s'est faite une ouverture ulcéreuse étroite, dans laquelle l'iris s'engage et vient faire hernie. Du moment que cette membrane est herniée, elle joue le rôle d'un corps étranger, et voici ce qui arrive : supposons par la pensée la cornée divisée en plusieurs zones circulaires concentriques, au centre desquelles serait située l'ulcération, la portion herniée de l'iris détermine par sa présence une vive irritation de la zone de la cornée la phm voisine ; celle-ci se ramollit, devient le siège d'épanchements» u peut plus faire équilibre à la pression musculaire qui vient de Tarrière, se laisse distendre et vient faire saillie en avant; des aigadations se forment. Pendant ce temps , le corps étranger ne eeve pas d'agir de la même façon ; le travail inflammatoire con- (ne et se propage à la zone la plus voisine qui, à son tour, se ramollit, se laisse distendre, fait saillie. La portion la première

Chie avance d'autant ; mais , d'un diamètre plus petit , elle e le sommet du cône dont la base va s'élargissant de plus «ipliis à mesure que l'inflammation altère les zones de la cornée ksplus éloignées du centre, et présentant par conséquent le diamètre le plus étendu.

: n n'est pas possible que les choses se passent autrement que

.1008 venons de le dire ; et si l'on examine un staphylôme en voie

: de progrès, on reste facilement convaincu que, là où la cornée est

malade depuis peu de temps, les exsudations sont encore très ré-

Otntes, sans consistance, molles ; tandis qu'au centre elles sont

déplus en plus résistantes, solides, ce qui tient à leur date plus

(iBdenne. Chaque zone de la cornée a son âge: les zones cen-

'Mes sont les plus anciennes ; les plus excentriques sont les plus

léeentes. Je ne sache pas que personne ait encore donné cette

ciplication bien simple, et qui se trouve écrite dans l'histoire pa-

ttologique des pièces.

Dans le staphylôme sphérique, les choses se passent d'une ma* ^lîere analogue. Cette forme est toujours consécutive à upe li^r^e idcération de la cornée.

946 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

Supposons une ulcération circulaire qui occupe les trois quarb de la cornée. L'iris vient s'appliquer sur cette large ouvertnie, poussé en arrière par le cristallin, sur lequel il se moule exactement. L'inflammation se propage aux zones les plus excentriques qui se ramollissent et se laissent distendre. La largeur de l'idéeration permet au cristallin, poussant toujours devant lui l'iris, de passer tout entier au travers de l'ouverture, sans se décbatoimer le plus souvent , sous l'influence de la pression qui contimie i s'exercer d'arrière en avant. Bientôt l'iris, qui coiffe la lentille^ se recouvre d'exsudations qui subissent la transformation inodilaire, et peu à peu se manifeste la forme sphérique que nous wnm décrite plus haut , et pour laquelle le cristallin a servi de flxmk. Que le cristallin se résorbe ou non^ nmintenant la chose est inàf* fërente. Les exsudations sont organisées et il n'est plus posEAli que la ferme du staphylôme se modifie. Il suffit d'étudier ]es éUà de l'ophtbakme purulente sur la cornée, ou ceux de maladies etpables 4e provoquer la hernie totale de l'iris, peur être persndi que le mécanisme de la formation du staphylôme sphériqas M peut être autre tpie cehii-ei, car c'est toujours à la «nûte des laqjii lacérations de cette m«qsrbra»e que se manifeste le nUiphjMl sphérique.

Mabcrb. — Durée. — Terminaisons, — La marche du I^ylôme opaque est d'autant plus rapide d'ordinaire que l'nkéii* tion est plus large. Nous venons de voir, à propos de rétioiye, que rinflammation des bords de la perforation joue xax rSle iah portant dans son degré de gravité et dans son volume progreffif ; AOfisa'y reviendrons point ici.

Le (^«phylôme , quand ii est partiel et peu voluauneux» peui, nous l'avons dit, rester stationnaire pendant un temps gaelipétà très long, à moins qu'une inflammation de la cornée ne vienne M donner un nouveau degré d'activité. Lorsqu'au contraire il est général, il ne tarde pas à prendre un volume énorme, et à gêner CA même à empêcher le mouvement des paupières. Le stiqphyldmt général est le plus souvent compliqué d'hydrophthalmie coiisidé* rableet de choroïdite chronique. Les frottements de celles-ci rcatretiennent dans un état continuel de plus ou moins vive inflammi* tion qui finit à la longue par se propager aux membranes iateiM et quelquefois à tout le gldbe ; c'estalorscfuesurviefit la fonte pirulente , rarement la dégénérescence cancéreuse.

BTAPHTLOBfE DE LA CORHÉB. 947

Traitembnt. — Le traitement du staphylôme opaque doit né- MBairement varier selon son degré de gravité ; il peut être simjj^smeni prophylactique ou radical.

C'est donc sous ces deux points de vue différents (^lîA doit être Mtdié.

Traitement prophylactique, — Il est hors de doute que c'est à l'inflammation souvent très lente de la cornée, soit avant, soit mpàa 8(m ulcération, qu'on dent surtout rattacher la formatten du ■hphy lôme ; il ne faut donc pas, à l'exemple de Béer [loc, eii,^ PL 48) et de Chélius [Traité d'ophthalmologie^ t. II, p. 362), qui te fondent pour cela sur des idées purement spéculatives, chercher i «igmenter cette inflammation , mais au contraire s'efforcer de la faire disparaître.

•S'il ne s'agit que d'une kératite primitive, on devra donc applifier le traitement que nous avons indiqué ailleurs , c'est-à-dire Rorarir surtout à une sage médication antiphlogistique pendant li période inflammatoire , à une alimentation convenable , à des mOjrres légèrement astringents, et, dans quelques cas particuliers ^■ui lesquels la cornée semble devenir plus proéminente qu'à l^ftot normal, aune compression ménagée, méthodiquement pratiqaëe et capable de faire équilibre à l'action musculaire et à l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse, s'il est vrai toutefois, ce qui ïfcst pas prouvé , que cette hypersécrétion existe à l'état actif. 4 ait évident qu'on ne doit pas prendre pour telle une plus grande ^nantké de liquide dans la chambre antérieure , agrandie par le itaphylôme.

S'A s'agit, au contraire, d'une ulcération de la cornée qui me* Mcè et devenir perforante, on devra, pour préserver Tiris d'fue fWehkfice, prescrire l'emploi des mydriatiques, en même temfs ^'on Kura recours à des topiques astringents pour enrayer le rajMsUÎBsemefit de la cornée. On ne devra pas oublier qu'il est important, aussitôt que la mydriase aura été obtenue, d'éloigirar M de cesser tout à fait les instillations qui aurai«it pour effet é'bagienter le F»noUissement cornéen, si elles étaient poussées

De cette manière, en préservant l'iris d'une hemîe, on se mettra ^bns les meilleures conditions pcmr éviter la formation du s^aj^yline partiel, qui conduit trop souvent am staphylôme général. i, malgré tous les eflbrts qu'on aura faits powr la prévenir^ la

bernje de l'iris survient, aprës avoir inutilement essayé de la réduire (voy. Hernies de Viris]^ on se hâtera de Taplatir sur la cornée, au moyen de cautérisations avec le nitrate d'argent et de la compression. On dilatera en outre la pupille, si Ton s'aperçoit qu'une saillie commence à se montrer, et Ton comprimera l'dl pour empêcher une hernie plus grande , la diminution ou même l'oblitération de la pupille, et la formation d'un staphylôme.

Traitement radical. — Il s'agit d'abord d'aplatir la tam«ir dans le but de faire disparaître en même temps la difformité et les douleurs qu'elle occasionne ; ceci est applicable tout aussi hiea aa staphylôme partiel qu'au staphylôme général.

On a proposé pour cela une foule de moyens sur lesquels noos passerons rapidement pour ne nous arrêter qu'aux principaux.

Celse et Aétius proposent de faire la ligature du staphylôme en le traversant d'abord à sa base avec des aiguilles. Le denier de ces auteurs coupait la tumeur au-devant du fil. Celse le premier, et plus tard Scarpa, conseillaient d'enlever une petite partie lenticulaire du sommet du staphylôme, et plusieurs auteurs, parmi lesquels nous nous bornerons à citer Richerand et Langenbeck, les ont imités. Cette méthode a, plus tard, été régularisée par d'autres praticiens, et c'est celle que nous aurons soin de décrire.

On a encore recommandé la cautérisation, la compression méthodique, le séton, les astringents, seuls ou combinés avec It compression, et enfin une ponction répétée (Richter, Wardrqp, M. Baudens), ou de nombreuses petites incisions.

De tous ces moyens , quelques-uns peuvent réussir dans certaines circonstances données. Lorsque le staphylôme partiel est peu élevé, et qu'une portion de la pupille étant conservée, la vision a peu ou point perdu, il y a lieu de recourir à la cautérisation répétée de la tumeur ; on se servira d'un crayon aplati de nitrate d'argent, et l'on prendra soin de laver l'œil immédiatement pour éviter un excès d'inflammation.

Lorsque la douleur sera éteinte, on pratiquera une compression convenablement ménagée, mais continue. On se gardera bien d'employer à cet usage des corps durs, dont l'effet serait analogue à celui du godet de corne ou de métal que recommandait Woolhoue dans ces sortes de maladies, et qu'il maintenait au moyen d'emplâtres et de bandages. Cette compression et la cautérisation de-

8TAPHYLÔMË DE LA CORNEE. 349

tront être longtemps et patiemment continuées. On aura soin, si l'on s'aperçoit que la pupille diminue peu à peu, d^endoîre tous les jours les paupières d'extrait de belladone, ou d'instiller de Tatro* pine, pour prévenir la disparition progressive de cette ouverture.

Si ce moyen échoue» et que surtout la vision soit perdue, Texdsion seule doit être pratiquée. Dans ce but, plusieurs moyens ont été imaginés, parmi lesquels le couteau à guillotine de Demours mérite d'être cité, ainsi que celui de Siebold (Chiron, B. D., III), dont le tranchant double coupe circulairement la cornée, sans qu'il HÎt besoin de ciseaux.

Scarpa conseillait d'opérer le malade assis ; la tête étant fixée par un aide , l'opérateur, avec un couteau à cataracte, transper- (lit la tumeur de dehors en dedans, à 3 ou 4 millimètres de son •ommet, et taillait, aux dépens de la tumeur, un lambeau demidreolaire inférieur, analogue à celui qu'on pratique sur la cornée dans l'opération de la cataracte, puis tournant en haut le trandiant du couteau et soulevant le lambeau avec une pince, il l'excisait au niveau de la base. Le diamètre du segment qu'on enlève i l'aide de cette double section, toujours relatif aux dimensions de k tumeur, peut varier depuis 5 jusqu'à 10 millimètres. «< Le plus souvent, ajoute Scarpa, on enlève avec le sommet de la tumeur ime petite portion de l'iris qui, dès le principe du mal , contracte ivec la cornée des adhérences plus ou moins étendues ; mais la lénon de cette membrane est moins un inconvénient qu'un avantage, jputs^'eZZe facilite la sortie du cristallin et celle d'une fortie de l* humeur vitrée. Après cette évacuation partielle, le bolbe de l'œil s'affaisse et se cache derrière les paupières, sur les- ^Ues on applique un plumasseau de charpie sèche, maintenu par me simple bande. »

Mais par ce procédé on risque singulièrement de vider Toeil, lorsque l'on doit désirer, au contraire , en conserver une certaine partie pour pouvoir appliquer l'œil d'émail; et, d'autre part, on l'expose très souvent à la complication d'une hémorrhagie que Ion ne peut arrêter, et qui entraine à sa suite le phlegmon.

Dans les premières années de ma pratique chirurgicale, je me ser- Vaisd'imeérignequej'implantais dans le centre du staphyIôme(voy. fig. 29, p. 354), et, à l'aide d*une aiguille à cataracte ordinaire, je iWtiquais, à la partie la plus déclive du staphylôme, une petite ponction par laquelle s'écoulait bientôt l'humeur aqueuse. La tumeur, affainée, se plisse alors dans tous les sens ; je la saisissais entre les brancfaes d'une forte pince à mors, dont les brancVies ^ VsvkdEvcciX

360 MAtADISS DU GLOBE DE LŒIL.

dans une grande étendue par la pression, et tenant verticalement cette pince de la main gauche, les mors en haut, j*enlevais la tumeur d un seul coup des ciseaux dont les pointes étaient dirigées en bas. J'avais soin de ne faire exercer aucun tiraillement sur le globe pour ne point provoquer de contractions musculaires : C9 procédé était moins douloureux que les autres, et les accidents auxipidi la douleur peut donner lieu , comme les lipothymies et let ooavri* sions, étaient moins à craindre.

De cette manière aussi, j'évitais de pratiquer une phie Mt large et prévenais Thémorrhagie dont je viens de parler; mdv j'avais le désavantage de ne pas toujours tenir Yoàl avec soHdité au moyen de l'érigne, et d'avoir une plaie frangée , les ciseam ne pouvant exécuter une perte de substance régulière sur mf partie plissée.

Voici le procédé auquel je me suis définitivement arrêté et q« j'emploie depuis plusieurs années; il a le très grand avantagent prévenir le chirurgien s'il doit survenir une hémorrhagie et déb mettre en conditions convenables pour l'éviter.

Procédé de Fauteur. — Le malade est couché sur le doS|,U tête appuyée sur un oreiller résistant. Un aide fixe la tête et maintient les paupières écartées, avecles doigts seulement si l'œil est saillant, avec les élévateurs pleins dont j'ai parlé s'il est oifoncé dans Torbite. Une aiguille courbe à lance assez large, munie d'un fil, est indispensable pour cette opération.

Fig. 24.

1, aiguille vue de profil et manie d^ IL

2, lance de Taiguille vue de &ce. (Elledoit être plus ou moins large, suivant le volume de la tumeur.)

Je m'en sers pour traverser la tumeur à sa base, en ayant soin de pratiquer la ponction dans un endroit qui me paraisse assez résistant. Lorsque le fil a traversé de part en part, je le noue ou me contente simplement de le maintenir avec les doigts de la main gauche, ceonme cela est représenté dans la fig. 27, p. 353, puis j'attends quelques instants avant de pratiquer la manœuvre nécessaire i 'ablution de la turaeuT, et je iptoftt^ 4.^ ç.^^«Bça d'arrêt pour

STAPHYX^MIB DE LA CORNjÉB. 351

bâiller les lèvres de la petite plaie qu'a déterminée le passage de Taigoille, afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'écouler avec len« teor. Au bout de deux ou trois minutes (je dirai tout à l'heure pourquoi ce temps est indispensable ) , et s* il n'est rien survenu de particulier y je me sers de l'instrument que j'ai fait figurer ici, et iQifuel j'ai donné le nom de utaphylototne , de la même manière ipe l'on se sert du couteau à cataracte ordinaire.

En voici la figure exacte : c'est une sorte de couteau à catapcte tranchant des deux côtés comme l'instrument de Siebold. Il çSsB l'avantage d'une exécution en un seul temps, et permet de nie pw se servir de ciseaux.

Kg. n.

\a pointe de l'instrument est placée au centre de la base de la tqpeur. Il ne reste plus qu'à pratiquer la contre-ponction dans le point diamétralement opposé et à faire marcher la lame droit devant elle, jusqu'à ce que l'on soit arrivé à ne plus avoir, en haut €t en bas, qu'un tout petit pont à diviser.

Parvenu à ce moment de l'opération, le chirurgien s'arrête^ attend encore un instant , et achève la division de ce double petit IQKt, soit avec le kératotome toujours engagé dans la plaie, soit, s'il y a eu des contractions qui aient nécessité l'occlusion de I'ggsI pwrles paupières, à l'aide de ciseaux ordinaires.

Depuis longtemps j'ai complètement abandonné tout autie pro^ eédé que celui dans lequel on fait usage de l'aiguille, parce qu'il n'est arrivé , dans des cas où elle ne pouvait être aucunement prévue , de voir survenir une hémorrhagie qui compromettait le résultat de l'opération, surtout lorsque je désirais appliquer l'oeil artificiel; en effet, à l'hémorrhagie succédait un phlegmon de l'œil, «t consécutivement l'atrophie totale du bulbe. Je reviendrai plus loin sur cette hémorrhagie dans l'étude des accidents qui accompagnent ou suivent l'opération.

Un autre avantage du procédé qui consiste à traverser la ta* aeor avec une aiguille munie d'un fil , c'est qu'à aucun moment l'ceil ne peut échapper, et que le chirurgien est toujiours mai^bre dd ^ tumeur, même dans les cas où, par suite d'un accident prévu on non, on est forcé de laisser les paupières se fermer pour un instant.

Une question très importante pour l'avenir dn milaâaiMè iob

352 MALÀDÎÊd DU ÔLOËË DE L^O^tL.

point ici être négligée. Il eàt des positions qui réclament impéneU' sèment que la difformité résultant du fait même de l'opération soH masquée sous un œil artificiel, et le chirurgien, avant de pratiquer ropération du staphylôme complet , doit s'informer si le malade désire ou non jouir du bénéfice de la prothèse oculaire. Dans le premier cas, l'opération subira à cet effet une modification toate | particulière : on enlèvera une plus grande partie de la base de la tumeur, et Von pratiquera lextraction du cristallin, s'il n'est pas ^ détruit. Il faut bien se garder, dans tous les cas, de donner issue à une trop grande portion des milieux de l'œil, et ne pas se laisser aller trop tôt à la conviction qu'il est nécessaire de recourir aune seconde opération (voy. Récidives du staphylôme ^ p. 359), erreur dans laquelle semble être tombé Scarpa [loc. cit., tome II, page 150), en conseillant d'introduire dans Tœil une tente de linge, pour en provoquer la suppuration. Il est probable que nilustredûrurgien de Pavie n'avait pas assez compté, lorsqu'il donna ce conseil, sur la contraction de la cicatrice de la cornée , et sur un certain degré d'atrophie de l'ensemble de Tofgane.

Dans un seul cas, je crus devoir recourir à l'emploi de ce moyen, et j'eus le regret de voir l'œil s'atrophier au delà des limites nécessaires , circonstance qui enleva tout mouvement à l'oôl d'émail, qui dut être infiniment plus grand qu'il n'eût été sans l'introduction de la mèche. (Voy. paragraphe JTytfropA/AaZmtee/ œil artificiel.)

Nous ne terminerons pas ce que nous avons à dire sur l'opération du staphylôme, sans ajouter qu'il faut avant tout s'abstenir de comprendre dans l'incision aucune portion (de forme circulaire ou autr^ de la sclérotique, la portion fut-elle même très petite. Woolhouse avait conseillé ce moyen autant pour avoir un moignon régulier dans la forme, que pour éviter les accidents, tels que les vomissements et l'hémorrhagie. Le staphylôme opaque partiel peut être aussi emporté très aisément, soit par le procédé que nous avons décrit tout àVheure, soit tout simplement au moyen du couteau à cataracte. La tumeur est remplacée par une cicatrice opaque, résistante, qui ne fait point saillie, et qui permet de rendre la vue an malade par une pupille artificielle. Mais on ne doit recourir à ce moyen extrême qu'autant qu'on n'aura pas réussi à aplatir la tumeur par la cautérisation, et l'on ne songera point à pratiquer la pupille artificielle, si l'autre œil n'est pas perdu sans ressource.

Voici maintenant quelques figures qui feront mieux comprendre le manuel opératoire ;