HERNIE DE L'IRIS A TRAVERS LA CORNÉE

Procédé de réduction. — C'est à la suite d'ulcérations perfo- ^ rantes de la cornée qu'on voit le plus souvent cette maladie. On : l'observe encore après les plaies par instrument tranchant qui ont I intéressé la membrane transparente, ou l'extrême bord de la scléjf. rotique, près de l'insertion de la cornée, ou enfin ces deux mem« £ branes à la fois. Elle est aussi fréquemment la conséquence de ropénttion de la cataracte par extraction, et l'on sait que c'est là un accident qui ne manque pas de gravité.

Mais quelle que soit la cause qui ait produit la perforation de la cornée, à Tinstant même où cette perforation a lieu, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors et l'iris la suit dans ce mouvement d'avant en arrière» de sorte qu'il vient ^'^HPpU^u^f contre la mem«

brane transparente, et que si Touverture coméenne est assez grande» il ne tarde pas à s'y engager, dans une proportion en rapport avec la largeur de la perforation.

Lorsque la hernie de Tiris est consécative d'ulcérations mardunit avec un« certaine lenteur, elle est toujours précédée d'im hératO' cèle^ foroQé aux dépens de la lamelle profonde de la cornée os même de la membrane de l'humeur aqueuse. Noua avons hii tê" marquer, quand nous avons parlé du kératocèle (voyez page 361^ et surtout des perforations de la cornée (vojea page 286), ton! l'intérêt pratique de ce symptôme qui met le médecin en demoan de prévoir l'accident, et d'y porter remède par la prompte diiitation de la pupille.

Aussitôt que la hernie de l'iris est accomplie, le malade épnm dans le globe une douleur soudaine qui s'irradie vers le front Ak sourcil, et très souvent est assez vive pour lui arracher un éd. C'est un très fort élancement, comparable à celui qu'éprouvent lei opérés de pupille artificielle pendant le décollement. Si cette cbsi* leur est survenue sur un malade atteint d'une ulcération, on peil êtiie certain, avant d'écarter les paupières, qu'il s'est £ut ime hernie iridienne. Quelquefois pourtant la perforation s'opère 91111 que l'iris vienne s'engager dans l'ouverture; il s'applique simplement derrière ; mais cela n'a lieu qu'exceptionnellement, et, le plus souvent, dans les cas où l'ulcération ou la plaie est étroite.

Selon que la hernie de l'iris est petite, large, simple ou multiple, elle a reçu autrefois divers noms qui ne sont plus guère conservés aujourd'hui. Lorsqu'elle n'avait que le volume d'un grain de millet, on l'appelait myocé/^Ao/oTi, à cause de sa ressemblance avec la tête d'une mouche ordinaire. Lorsqu'elle était large et aplatie, on lui donnait le nom de hylon ou clou. Lorsqu'elle était multiple, comme cela s'observe après certains kéntocèles consécutifs de larges ulcérations de la cornée, elle proudt celui de raisinière^ parce qu'alors elle ressemble à une sorte de grappe formée de petits grains noirs.

Après les ophthalmies purulentes qui ont détruit toute It cornée, ou après la fonte purulente de cette membrane, l'iris iùi procidence dans tout son ensemble ; c'est dans ce cas seotenieot qu'on voit survenir après la procidence le staphylôme de l'im proprement dit.

SmPTÔifBa ANATOMioiJEfl. -— La oomée, amincie par une ràti»

HERNIE DB L*UUS A TRAVERS LA CXyRNÉE. 479

vitiiQn^ se perfore, avons-nous dit, donne issae à Thumeur aqueuse, et 1-irîs vient s'engager dans Touverture. Il s'y présente sous la fom^ d'une petite tumeur noire qui est comme lobulée à sa surîflfiB, et est entourée d'un cercle blanc jaunâtre siégeant dans la eomée. Nous venons de vc^ir que cette tumeur peut être simple ou multiple, étroite ou large ; nous n'y reviendrons pas.

.Pour assurer le diagnostic de la procidence indienne, il est aéeessaire d'examiner avec attention la chambre antérieure,, l'iris^ la pupille et la cornée.

jua chambre antérieure est déformée» et n'existe plus dans Tendroit correspondant à la procidence ; elle est comme divisée en deux portions triangulaires, souvent inégales, dont les sommets seraient à la hernie, et les bases en sens inverse.

Li'iris n'est plus tendu verticalement entre les deux chambres ; une portion de son corps ou de sa marge, s'étant engagée dans la eomée, fait saillie en avant. De là la déformation des deux ehiiBabrea : l'agrandissement de la postérieure, et la diminution ^ l'antériettre.

La pupille^ déformée aussi en plus ou moins grande partie, est fétrécie, oblitérée ou agrandie : rétrécie, si une partie de sa marge 9fA herniée dans la cornée ; oblitérée, si toute la marge a traversé \a perforation ; agrandie, au contraire, si une très petite partie teolement du corps de Tiils s'est engagée près de ses attaches d|yr^ une perforation de la circonférence coméenne.

La cornée^ indépendamment de la petite tumeur noire iridienne, ^pple ou multiple et entourée d un cercle blanc jaunâtre qu'elle ycésente, offre quelquefois une dépression, un aplatissement re« marquable ; cela a lieu surtout lorsque la procidence est récente, q^ l'iris n'oblitère pas complètement l'ouverture, que l'humeur li^ne^vap s'écoule incessamment au dehors, enfin quand il y a^fiêle de la cornée. L'œil est mou dans son ensemble ; la pupille, l'iris, sont appliqués immédiatement contre la cornée, et il n'est pas rare que les muscles dans leurs contractions impriment un sîUon sur la sclérotique, et qu'ainsi la forme de la eomée dépende en quelque sorte des mouvements de l'œil.

Outre ces caractères anatomiques, il en est d'autres qui varient selon la gravité du mal, et aussi selon le temps depuis lequel la procidence s'est faite. La réaction peut être très vive ou nulle, selon que la procidence est récente ou ancienne. Si elle est récente, la cornée est lamdlie dans une étendue plus oo moiii» grande; la

4Ô0 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

conjonctive et la sclérotique sont enflammées et présentent une rougeur très prononcée, en rapport ordinairement avec la largeur de la procidence indienne. Si, au contraire, elle est ancienne, toutes les membranes de Tceil sont exemptes d'inflammation : la hernie prend alors le nom de synéchie antérieure.

Symptômes PHYSIOLOGIQUES. — Au moment delà procidence de riris, ainsi que nous l'avons dit plus haut, le malade éprouve une douleur fort aiguë, qui s'irradie du globe vers le front. La photo* phobie, jusque-là peu prononcée, devient très vive, des larmes s'écoulent en abondance, et le malade recherche Tobscurité. D'autres fois, au contraire, les douleurs produites par rulcératk» disparaissent aussitôt que la hernie s'est faite, mais alon la chambre antérieure est ouverte.

Marche. — Terminaisons. — Une fois formée, la procidenee de l'iris, assez ordinairement, tend aussitôt à augmenter. Scarpt pense que le gonflement vasculaire de l'iris est l'unique cause de cette augmentation de volume; selon Chélius, elle serait toujours occasionnée par la distension que produit l'humeur aqueuse sur la portion indienne qui a traversé l'ouverture de la cornée, et si ce liquide est en grande quantité, l'enveloppe séreuse de l'iris formerait seule la saillie par suite de la compression de ses vaisseaux.

Ces deux opinions, admises d'une manière exclusive, sont, à n'en pas douter, en dehors de l'observation rigoureuse des fiaits.

Si l'on assiste, pour ainsi dire, à la formation de la hernie indienne, on se convaincra facilement de la justesse de l'observatioD du célèbre chirurgien de Pavie. Pour s'assurer que c'est bien en effet au gonflement vasculaire qu'est due, dans la majorité des cas, Taugmentation de la hernie, on n'aura, quand elle est très récente, qu'à la toucher ave un crayon de nitrate d'argent, et l'on reconn£utra qu'en moins d'une seconde elle aura doublé ou triplé de volume. Le gonflement vasculaire doit donc très certainement contribuer à l'agrandissement de la tumeur. Dans quelques cas exceptionnels, l'humeur aqueuse s'accumule sous la séreuse indienne procidée, et, ainsi que le dit Chélius, forme une vésicule transparente qu'une simple ponction fait disparaître ; mais

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ce fait ne détruit point Tobservation de Scarpa, comme Ta cru le professeur de Heildelberg (1).

Après avoir pris un volume plus ou moins grand, la hernie de l'iris s'affaisse d'une manière progressive, non point, comme le pense Chélius, parce que l'humeur aqueuse ne peut plus distendre la partie prolabée de l'iris, mais parce que cette partie, sphacélée par la compression, l'étranglement de ses vaisseaux, tombe en suppuration. Par cet affaissement le niveau de la cornée est rétabli. C'est la terminaison la plus favorable de la procidence iridienne, lorsqu'elle n'a pu être réduite complètement.

Quand la hernie est très petite, que l'iris n'est pas comprimé dans l'ouverture ulcéreuse, la réduction peut se faire spontanément ; ainsi que Arlt, j'ai vu la cornée reprendre dans ces cas toute sa transparence.

Quand la hernie est très grande et ne subit qu'un étranglement incomplet, elle joue le rôle d'un corps étranger implanté dans la membrane transparente, et persiste à l'état stationnaire pendant im temps considérable, ou détermine une inflammation de la cornée avec un ramollissement qui peut s'étendre fort loin ; c'est alors que peu à peu la cornée prend la forme conique et devient staphy lomateuse .

Mais si la cornée a été détruite en grande partie, c'est l'iris qui, presque complètement procidé, fait saillie à travers l'ouverture, et forme cette tumeur considérable qui a reçu le ndm de siaphylôme de liris. Quelquefois une tumeur de mauvaise nature succède à la bemie iridienne.

Pronostic. — Il est toujours grave : la vision est quel(]uefois perdue; elle est altérée ou compromise dans la plupart des cas. On en exceptera, toutefois, ceux dans lesquels une adhérence étroite se sera produite près de la circonférence de la cornée. La synéchie antérieure est très souvent une cause de strabisme lorsqu'elle est incomplète, et placée en dedans ou en bas. En dehors et en haut lorsqu'elle est étroite, elle déforme un peu la pupille, mais ne gêne pas toujours les fonctions de l'œil.

Traitement. — Nous l'avons tracé en grande partie en étudiant les perforations imminentes de la cornée (voyez page 286).

(t) Ghélios, loc. cit., p. 163, 164.