II

482 SlAfJlDlËS DU GLOBE DB L ŒIL.

Lorsque les hernies sont récentes, les instillations d'atropine et de belladone, aidées, selon la méthode indiquée au chapitre que nous rappelons, de fomentations glacées, pourront les réduire assez fréquemment.

C est un excellent moyen si on l'emploie avec persévéranoe pendant plusieurs jours, comme nous le faisons en pareil cas: aussi est* ce bien à regret que, dans un écrit de M. Velpeau (1), nous voyons le passage suivant, où il désapprouve remploi de la belladone : ** On aurait tort d'accorder une grande valeur à de pa^ reils moyens : après les premières heures, la réduction mécaniqœ des hernies de l'iris est à peu près impossible, à cause du travafl phlegmasique qui s'établit bientôt. ** Ge travail, qa'il est ftole d'arrêter ainsi que nous le verrons plu6 loin, ou qui marche fat lentement quand la hernie est très large, diminue , il est vni, raction particulière de la belladone sur l'iris ; mais, de leur o&ié, les fomentations glacées sur l'œil et les instillations mydriatiqiin entre les paupières contribuent puissamment à diminuer cette phlegmasie, et souvent même l'abattent complètement si on les aide d'un traitement antiphlogistique convenable.

C'est surtout dans les procidences un peu larges qu'on peit espérer une plus facile réduction.

On n'oubliera pas que la cornée se ramollit autour de la hernie récente, et que l'adhérence ne peut être solide qu'après un temps assez long, double circonstance qui donne plus de prise à l'actioD de la belladone. Après trois ou quatre jours d'instillations persévérantes, si l'on* n'a pas réussi à rendre la liberté à la pupille, od aura recours à la cautérisation faite comme nous allons l'indiquer.

Procédé pour la réduction de Tiris hernie. — Il consiste en une simple cautérisation avec le nitrate d'argent, sur un endroit autre que celui de la hernie, et est basé sur les données suivantes :

à. L'iris hernie à travers la cornée iiest désorganisé qu après plusieurs jours.

b. La hernie indienne, irritée par le contact des larmes, par l'air, par les frottements de la paupière supérieure et par les

(1) Loc. c%l,<t p. 142.

HBRNtB DE L IRIS A TRAVERS LA CORNIÊE. 48S

bords mêmes de l'uleère cornécn dans lequel elle est emprisonnée, tend pendant quelques jours à augmenter de volume. Cette irritation et ce gonflement incessant de la partie eogagée empêchent la mortification de l'iris et arrêtent le travail de la cicatrisation. L'engagement progressif de l'iris dans Tulcëre de la cornée est prouvé par ces faits d'observation .p|i|li<}fie, qae, si l'on touche la hernie récente avec un corps irritunt, rfle triple de volume à l'instant même; et que si Ton suit les progrès de cicatrisation de Tulcère de la cornée, la hernie n'ayant pas été réduite, la pupille diminue peu à peu et même disparaît souvent.

c. Des adhérences s'établissent entre la cornée et l'iris avant que la partie herniéesoit désorganisée. Dans le principe, c'est^àr dire pendant quelques jours, elles sont très faibles et peuvent être détruites tout à fait, si Ton augmente l'activité des vaisseaux périkératiques et, en conséquence, la. vitalité de la cornée, on gi une inflammation nouvelle se développe sur un autre point de l'œil.

d. Les exsudats nécessaires à la formation des adhérences qui s'établissent entre l'iris et la cornée, sont d'abord fournis par cette dernière membrane, déjà malade dans l'endroit où la première,

' saine jusque-là, est venue s'engager.

tf. Irriter les vaisseaux périkératiques dans le voisinage de l'olcération, c'est augmenter la sécrétion des bords de l'ulcération ; c'est aussi apporter autour de la hernie une sécrétion liquide qui détruira quelques adhérences encore mal établies; c'est enfin rendre à l'iris les moyens de glisser dans l'ulcération, agrandie

S par le fait même de la sécrétion.

- f. Si, avant de produire mécaniquement cette irritation, on a I soumis l'iris à l'action de la belladone, on aura en arrière de la

- cornée une force qui, agissant d'avant en arrière, devra réduire f, k hernie.

i Passons maintenant à la description des moyens nécessaires pour produire cette irritation.

Une ulcération de la cornée ayant donné passage à une partie de l'iris, la hernie étant reconnue, et des instillations d'atropine oa de belladone ayant été faites sans résultat pendant quelques jours, je m'assure que l'iris est encore sous Tinfluence mydriatiqae de ce médicament, c'est-à-dire que la pupille est aussi large que possible.

484 MAT^DIBS DU GLOBB DR L ŒIL.

La figure 40 donne une idée très exacte de la forme des parties :

Fig. 40.

A, représente la papille agrandie par la belladone, mais dérormée et se terminant par vue pointe en bas et en dedans ;

B, est la tumeur formée sur la oomée pir riris, dont une petite partie a traT«rsé nne ulcération cachée sous la tumeur iridienne.

Ces précautions prises, la paupière supérieure étant maintemie par un aide, l'inférieure étant abaissée au moyen de Tindex de la main gauche, je porte de la main droite un crayon de nîtnile d'argent sur la conjonctive bulbaire, tout près de la cornée, etje cautérise les trois ou quatre points, C, C, C, le plus énergique* ment possible, sans toutefois atteindre trop profondément la muqueuse.

De cette manière, je provoque une irritation très active des vaisseaux périkératiques, et la sécrétion liquide nécessaire au dégagement de l'iris est produite.

Quelquefois, au lieu de quelques points de cautérisation, je fais une traînée de caustique sur le pourtour de la cornée, dans le voisinage de la hernie, ou même, dans quelques cas, si une première cautérisation a échoué, j'en pratique, à deux ou trois jours d'intervalle, une deuxième, une troisième, une quatrième sur la cornée même, mais en ayant grand soin que le caustique ne s'étende pas sur l'iris, car autrement la hernie pourrait devenir plus volumineuse à l'instant même. (Voyez plus haut b.)

A partir du moment où une cautérisation vient d'être faite, le malade doit se baigner Tœil avec de l'eau froide et continuer avec persévérance les instillations d'atropine ou de belladone. Après deux jours, si la hernie n'est pas réduite, je cautérise de nouveau, toujours en me rapprochant de la tumeur, et quelquefois même je l'entoure, sans la toucher, d'une cautérisation annulaire portant tout entière sur la cornée.

L'aspect de la cornée et de la conjonctive pourrait avoir quelque chose d'inquiétant pour qui n'aurait pas encore fait cette cautérisation : de larges plaques blanchâtres, élevées, se développent, mais elles disparaissent bientôt et ne laissent jamais de traces. J'ai ap-

HHUNIE DE L IHIS A TitAVHHS LA COKNËB. 485

pliquéjusqu'à sept fois le caustique, pour ne réussir quà la huitième ; ordinairement, cependant, la réduction s'est faite après la première, la deuxième ou la troisième cautérisation. Depuis dix ans, j'ai réuni un nombre tel d*observations, que je ne prends plus la peine de les compter : aussi ne saurais-je trop recommander ce moyen.

Lorsque la hernie persiste (c'est-à-dire lorsqu'on a reconnu que les adhérences qui retiennent l'iris ne peuvent être détruites), on doit s'occuper à faire disparaître aussi promptement que possible la tumeur qu'elle forme : la cautérisation directe atteindra aisément ce but; elle ne serait douloureuse qu'autant qu'on toucherait les parties voisines.

Pendant tout le temps que la cornée sera encore ramollie au pourtour de la procidence, on tiendra la pupille dilatée ; autrement l'iris s'engagerait de plus en plus dans l'ulcération, circonstance qui diminue d'autant la pupille. Ce sera en outre un moyen de plus d'empêcher la dégénérescence staphylomateuse, parce que l'iris, dont les fibres sont tendues vers le corps ciliaire, retient ainsi, au moins dans de certaines limites, la cornée en arrière.

Il sera bon, dans tous les cas, de joindre la compression modérée et persévérante (voyez page 15) à ces moyens.

On revient à la cautérisation tous les deux ou trois jours, si l'état de l'œil le permet. Rien n'est plus facile que cette petite opération ; la paupière supérieure est relevée par un aide, l'inférieure est abaissée par le chirurgien, qui fixe le globe comme pour opérer la cataracte par extraction au moyen du médius placé dans l'angle interne. Le malade doit regarder un point fixe. Lorsque c'est un enfant, on peut au besoin maintenir le globe dans l'immobilité, au moyen de pinces placées sur la conjonctive ; mais cela augmente singulièrement les difficultés. On a soin de choisir un crayon taillé en pointe, pour ne toucher que les surfaces malades; l'œil est ensuite baigné dans de l'eau froide légèrement salée jusqu'à ce que la douleur soit éteinte.

Lorsque tout espoir de réduction de l'iris est perdu, il peut être utile de recourir à l'excision de la hernie, si elle est volumineuse. Autrement on pourrait cautériser indéfiniment sans résultat.

On pratiquera encore l'excision de l'iris si la procidence dégénère en une tumeur de nature polypeuse^ ou si elle prend un grand volume. (Voyez Ttaneurs de riris.)

466 MALADIES DU OLOBE DE l'œIL.

ARTICLE XV

ADHÊRENGBS, OU STMÊGHIËS DE L^IRIS.

Le déplacement de l'iris avec adhérence se fait tantôt en avant avec la cornée (synéchie antérieure]^ tantôt en arrière avec la capsule du cristallin ou avec une fausse membrane qui remplacerait celle-ci (synéchie postérieure).

Il y a synéchie antérieure lorsque après les perforations de la <5ômée, à la suite de plaies ou d'ulcérations, l'iris devient adhérent à cette membrane au moyen d'exsudations plastiques.

C'est ce qui arrive dans tous les cas où la hernie de l'iris s'est aplatie.

L'adhérence est totale ou partielle ; dans le premier cas, la papille a complètement disparu ; dans le second, elle est déformée en plus ou moins grande partie, et tiraillée en avant; c'est dire que la vision est ou perdue, ou au moins, dans la majorité des cas, diminuée. L'adhérence, quelquefois filiforme, persiste toute la vie sans nuire sérieusement ; d'autres fois elle finit par se rompre et laisse seulement une petite tache noire pigmenteuse derrifeie la cornée.

Lorsque la synéchie occupe le côté externe de la pupille, et qu'elle est étroite, la vue n'éprouve que peu ou point de gêne, les axes oculaires n'étant point dérangés dans leurs rapports. Tel est le cas du jeune collégien dont j'ai parlé à l'article Coupures de la cornée (voyez page 307). Il en est de même assez souvent lorsque l'adhérence n'a compromis que le bord supérieur de la pupille, et c'est là un des avantages de la kératotomie supérieure ; pourtant la vision est un peu gênée en haut.

Si l'adhérence antérieure occupe le côté interne ou inférieur de la pupille, l'œil ne peut plus servir à la vision en même temps que son congénère ; presque toujours alors il en résulte un strabisme. La déviation du globe survient, le plus ordinairement, de même que dans les amauroses commençantes, dans les cataractes, dans les taches centrales de la cornée, etc.

Procédé pour détruire les adhérences antérieures. — Une fois établie, la synéchie antérieure persiste. Si elle est très étroite et placée du côté interne, on peut recourir à une opération fort simple qui consiste à introduire dans la chambre antérieure un petit instni-

ADHiHENCES, OU SYNECHIBS DE LIRIS. 487

ment en forme de canif pour diviser l'adhérence et rétablir la pupille du côté interne. La ponction est faite avec un couteau à cataracte ; le petit instrument en forme de canif qu on introduit par l'ouverture est boutonné à sa pointe et doit être très mousse sur le dos ; au moy^i de cette précaution, on ne blesse point inutilement ]% cornée à la face interne.

Pour réussir dans cette opération, on doit: 1® faire la ponction parallèlement aux fibres radiées de l'iris et, autant que possible, en face du point où les deux membranes; sont en contact.

2* L'incision de la cornée doit être assez étendue pour permettre le jeu du petit couteau mousse que l'on peut remplacer quelquefois par un crochet.

3« L'humeur aqueuse ne doit pas s'échapper pendant Tincision pour maintenir un écartement convenable entre l'iris et la cornée.

Si l'adhérence partielle est placée au coté interne et assez large pour gêner la vue, on pourra la détruire en pratiquant l'opération décrite à l'article Pupille artificielle, sous le titre de Déchire^ ment (voyez ce mot).

L'œil étant convenablement maintenu, on ponctionne la cornée à sa circonférence, en face de la base du triangle formé par les fibres radiées de l'iris, dont le sommet est représenté par l'adhérence; puis on introduit une pince, on saisit les fibres adhérentes, on les déchire en ramenant l'instrument dans la plaie et on les excise au besoin.

Ce procédé laisse une pupille oblongue, communiquant large- ■lent avec la pupille naturelle, et rétablit parfaitement l'action •imultanée des deux yeux, pourvu qu'on ose l'appliquer de bonne heure avant qu'une déviation du globe soit survenue.

Il y a synèckie postérieure lorsque l'iris est adhérent à la capsule ; elle est très grave ou fort légère, de même que l'adhérence à la cornée. Dans tel cas, la pupille sera complètement oblitérée par une fausse membrane ; dans tel autre, au contraire, elle sera à peine déformée.

Cette adhérence ne peut avoir lieu qu'après les seuls cas d'iritis simple ou compliquée ; des exsudations qui se forment à la marge pupillaire réunissent l'iris à la capsule dans un ou plusieurs points et empêchent les contractions delà pupille, du moins dans l'endroit où l'adhérence s'est formée.

La pupille prend alors des formes très irrégulières : tantôt c'est

un angle rentrant, tantôt c'est la forme inverse qu'elle présente sur un ou plusieurs endroits de sa marge.

Les adhérences entre l'iris et la capsule, lorsqu'elles sont peu nombreuses, ressemblent à de petits filaments brun noirâtre, attachés par leurs extrémités à Tune et à Tautre de ces membranes. Quelques-unes sont réunies, dans certains cas, par une bandelette fibro-albumineuse de même couleur.

Si toute la marge iridienne est devenue immobile, on voit, en dedans du cercle uvéen bordant la marge pupillaire, une trcdnée noirâtre et circulaire qui masque la pupille dans une étendue variable, H est formée par du pigmentum déposé sur la fausse m«nbrane; quelquefois la pupille, absolument oblitérée par la tache noire, est immobile, et il est assez difficile, pour un œil pei exercé, de reconnaître si la tache est formée par le fond de l'oal, ou si, au contraire, elle siège sur la capsule. Nous nous oocaperons tout particulièrement de cette tache à l'article Caiarade jngmenieuse.

Le traitement de l'adhérence postérieure de l'iris est plutôt préventif que curatif. II consiste, pendant la durée d'une iritîs, a éloigner l'iris du centre de la cristalloïde au moyen de préparations d'atropine ou de belladone.

Lorsque les adhérences sont encore récentes, elles peuvent être rompues quelquefois par ce moyen, mais alors une tache brune demeure sur la capsule et gêne la vision plus ou moins, en raison de sa largeur.

Les préparations mercurielles à l'intérieur, et en frictions autour de l'orbite, ont été recommandées comme antiplastiques; je doute que pendant la durée d'une iritis elles puissent être constamment efficaces sous' ce point de vue. Néanmoins, comme elles produisent une dérivation énergique sur le canal digestif ou sur les gencives, il est bon de ne pas les négliger.

Lorsque les adhérences sont très nombreuses, on pourra améliorer la vision en prescrivant chaque jour des instillations d'atropine ou de belladone ; si elles masquent entièrement la pupille, oo pratiquera le déchirement de l'iris (voyez Pupille artificielle].

OMLITÉUAÏION , OU ATRESIE DK LA PUPILLK. 489

ARTICLE XVI