DE L'AXE VISUEL

Par hasard le rayon de courbure de la cornée est, dans le premier cas, un peu moindre ; dans les deux derniers, un peu plus grand que d'habitude. L'axe visuel se trouve donc être, par rapport au degré de myopie, particulièrement long dans les deux derniers cas : avec M = 1 : 8,5, il est même encore un peu plus long qu'avec 1:6. Il serait donc inexact d'admettre

qu avec .Al = - , l'axe visuel est généralement long de 25 millimètres. —Le 2U

lecteur aura certainement déjà compris que, se basant sur les observations précédentes, la distance focale du cristallin originel placé dans une position donnée, peut être calculée. C'est ce que j'espère faire plus tard pour un plus grand nombre de cas.

L'hypermétropie antérieure à l'opération fait aussi sentir son influence lorsque l'apbakie est survenue. Dans un cas même de cataracte congénitale, on trouva H, après l'opération, dans l'œil droit, = 1 : 2,kh, dans l'œil gauche = 4 : 2,/i3. Ces yeux étaient évidemment très-petits (approchant du microphthalnws) , sans courbure particulièrement marquée de la cornée, et l'on ne pouvait se méprendre sur leur structure hypermétropique. De plus, il est en général rare, dans l'aphakie, de trouver H 2> 1 : 2,5. Lorsque je rencontrai H= 1 :'2, h ou= 1 : 2,3, je pouvais, sur le vivant, l'œil étant fortement tourné en dedans, me convaincre que l'axe visuel était plus court que normalement, et le calcul, après mesure du rayon de courbure de la cornée, me donna les mêmes résultats.

L'existence de l'aphakie ne se reconnaît pas toujours très-facilement au premier coup d'œil. Souvent, il est vrai, la chambre antérieure de l'œil est profonde, et nous trouvons un certain degré d'iridodonésis; mais aucun de ces phénomènes n'est caractéristique. La recherche des images de Purkinje estdécisive (voyez § 3) : les deux images réfléchies du cristallin manquent. En outre, dans l'état normal, les secteurs et la direction des fibres du cristallin se voient facilement au moyen de l'éclairage latéral et surtout avec Je concours d'une loupe; lorsque nous ne voyons ni secteurs ni fibres, nous pouvons admettre l'existence de l'aphakie. Enfin, le degré de l'hypermétropie, liée à la forme de l'œil, établi par l'essai des verres convexes ou à l'ophthalmoscope, ne saurait nous tromper. Lorsque, à la suite d'un coup sur l'œil, le pouvoir de vision a tout à coup diminué, sans troubles manifestes dans l'organe, nous nous rappellerons spécialement la possibilité de la disparition du cristallin du champ de la pupille, conséquence d'une luxation, ce dont nous aurions à nous assurer de la manière qui vient d'être dite.

Dans l'aphakie, l'acuité de la vision est généralement imparfaite. La cause en doit presque toujours être cherchée dans des opacités du champ pupillaire. Même après les plus heureuses opérations de cataracte, lorsqu'à l'œil nu la pupille paraît complètement noire, en examinant à l'ophthalmoscope, et surtout à l'éclairage latéral, nous trouvons généralement quelque trouble dépendant principalement de l'hypergénèse des cellules épithéliales à la surface interne de la capsule du cristallin. Aussi une portion de la lumière devient diffuse et diminue la netteté des images rétiniennes. Quelque léger que soit ce trouble, il a une grande influence. 11 ressort de ce fait que si une partie, même petite, du plan de la pupille, est parfaitement transparente, la vision devient aussitôt comparativement très-bonne. Les pupilles les plus transparentes que j'aie obtenues provenaient d'opérations de cala-

APHAKIE. G77

racle par discision ; elles donnèrent, à cause du grossissement des images rétiniennes produites par les verres convexes, une S plus grande

que 1. En général nous pouvons être satisfaits si S*= -, ou même

\ seulement - , ce qui est suffisant pour Ions les usages. Un changement dans

la courbure de la cornée, qui, après l'extraction, donne lieu à un astigmatisme assez régulier, est une cause assez fréquente de la diminution de S; ce qui peut, comme nous le verons plus tard, se corriger en majeure partie par une certaine inclinaison des verres.

Il n'est pas besoin de prouver qu'en raison du haut degré de H, sans verres convexes, le pouvoir de vision, dans l'aplnkie, laisse beaucoup à désirer. La vision sera d'autant plus imparfaite que la pupille sera plus grande, car la grandeur des cercles de diffusion est proportionnelle à cette dernière pour des degrés égaux de H. Mais, môme en employant des verres, une large pupille a des désavantages considérables. Le pouvoir d'accommodation est, en effet, comme je le montrerai avec plus de détails, complètement aboli dans l'aphakie ; nn verre ne donne donc une image distincte que pour une distance déterminée. Tous les points qui sont plus ou moins éloignés de l'œil se voient avec des cercles de diffusion dont la largeur est en raison directe de celle de la pupille. Avec une pupille étroite, la petitesse des cercles de diffusion, même d'objels à la distance desquels l'œil n'est pas accommodé, peut amener quelqu'un à supposer, comme en réalité il est arrivé souvent, que le pouvoir d'accommodation n'est pas aboli dans l'aphakie. C'est en raison des grands avantages d'une petite pupille dans l'aphakie, que nous ne saurions considérer l'iridectomie, spécialement à la partie inférieure, comme une chose indifférente dans l'opération de la cataracte. Nous savons que Mooren, Pagenstecher, Jacobson et autres, chacun de leur côté, s'en sont montrés partisans. Il est pleinement démontré que, nonseulement lorsqu'on se propose de provoquer la résorption d'une cataracte molle par de nombreuses ponctions, mais aussi dans l'extraction, l'iridectomie diminue beaucoup les dangers de l'opération. Je l'ai observé depuis plusieurs années. Four ce motif, lorsqu'il y a une tendance à un prolapsus, ou lorsqu'une portion de l'iris a beaucoup souffert, j'ai conseillé l'iridectomie (1). En outre, suivant l'exemple de de Giaefe, j'ai fait en général précéder la discision d'une iridectomie. Celte irideclomie se pratique à la partie supérieure. Dans ce cas, la partie qui a souffert l'excision est presque complètement couverte par la paupière supérieure, et les cercles de diffusion ne deviennent pas plus grands. Il en est tout autrement si l'iridectomie est pratiquée à la partie inférieure. Je ne puis donc, même s'il y a

(1) Àmetropie en hare Gevolgen. Ulrecht, 1855, p. 85.

Wecker. — 2e édit. h. — 44

moins de danger de perdre l'œil, adopter sans conditions la méthode de Jacobson, qui emploie toujours le procédé du lambeau inférieur, et excise en môme temps un grand morceau de l'iris. Si cette méthode, en pratiquant le lambeau supérieurement, donnait un résultat également satisfaisant, j'inclinerais plutôt à la suivre.

En ce qui concerne la vision dans l'aphakie, il me reste à dire qu'elle ne présente ni la polyopie causée par le cristallin, ni les rayons qui entourent les points lumineux, ni les bandes de lumière de l'examen enloplique.

Au contraire, comme on le verra plus en détail dans le chapitre consacré à cette anomalie, l'astigmatisme régulier de la cornée se manifeste de la manière la plus nette.

Pour prescrire dans l'aphakie les verres les plus convenables, nous commençons par déterminer quels verres sont nécessaires pour voir à dislance: l'objet qui répond le mieux à ce but est un point lumineux. Nous calculons alors facilement, d'après le résultat, la distance focale nécessaire pour les objets rapprochés.

Afin, par exemple, de voir distinctement un point situé à la distance y du cristallin, les rayons qui en procèdent doivent, après avoir passé à travers la lentille dont la distance focale est F2, converger vers le môme point que les rayons venant de <x, après avoir été réfractés par une lentille d'une dislance focale Fi . En conséquence :

y ~~ F2 ~~ Fi'

Avec y, on trouve la distance du point de la vision distincte à la lentille. Soit x la distance de cette lentille à la surface antérieure de la cornée, alors, en employant la lentille d'une distance focale F2, la distance du point de la vision distincte à la cornée /'= y -f- x.

On peut le démontrer par quelques exemples.

Supposons que l'œil, pour voir distinctement à une grande distance, ait

1" besoin d'un verre de 1:3,5 à —de l'œil: à quelle dislance de l'œil

sera le point de la vision distincte, si celte lentille est remplacée par une

autre de -?

Ce calcul est :

AIMIAKIK. (,70

El si la seconde lentille n'a pour distance focale que 2 1/2",

2fX3£

Avec une lentille de 3" de distance focale, la vision sera donc nette à 21 1-" ; avec une de 2 |" à, 9 \". Avec une lentille de 2", cette distance ne serait que de 5 £".

Si nous voulons maintenant connaître la distance focale F2, exigée pour voir nettement à une dislance donnée y, on la trouve par la formule :

Fl~Fi y'

11 s'agit alors de savoir si nous aurons à notre disposition une lentille de la distance focale calculée. Ce but, cependant, dans le cas où il y aurait quelque difficulté à ce sujet, peut être atteint, comme nous allons le voir un peu plus loin, en modifiant la distance de la lentille à l'œil.

Pour ce qui est du choix des verres dans l'aphakie, nous ne devons pas oublier que, spécialement chez les vieillards, quel qu'ait été le succès de l'opération, l'acuité du pouvoir de vision est rarement parfaite, et qu'en conséquence la limite de la vision distincte doit être plus rapprochée de l'œil, pour qu'ils puissent lire de fins caractères. Assez souvent cette dislance doit se borner à G". Chez les jeunes sujets en possession de toute l'acuité de leur pouvoir de vision, cette dislance peut être considérablement plus grande, d'autant plus que, dans l'aphakie, les images rétiniennes surpassent beaucoup en grandeur celle du même œil avant qu'il ne fût privé de son cristallin. Le système dioplriquc est changé : au lieu d'une lentille dans l'œil, une lentille est maintenant placée en avant de l'œil, et en conséquence le point nodal combiné du système est porté en avant. Si la lentille est plus éloignée de l'œil, le point nodal arrivera même à se trouver au-devant de la cornée. D'où il ressort que les images rétiniennes doivent être plus grandes, et qu'elles augmentent encore en grandeur en éloignant le verre de l'œil.

Cette augmentation de grandeur, qui, avec un verre faible tenu à une grande dislance, devient très-considérable, se trouve, en comparant la grandeur de l'image rétinienne (34 de l'œil primitif avec (3,, image rétinienne de l'œil aphakique combiné avec une lentille convexe. Le tableau ci-joint donne

un aperçu de l'augmentation de grandeur que nous avons trouvée par le calcul :