ENPRISS10N DE LA RÉFRACTION

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prix, (|ui répondent avec la plus viande précision aux questions qu'exige l'examen c\;iri de leur réfraotion.

La myopie, l'hypermétropie ou la presbytie troublant la vision par suite des images <le diffusion qui se produisent sur la rétine, dépendant les myopes en se rapprochant, les presbytes en s'éloignant, et les uns et les autres en taisant usage de verres spbériques, peuvent amener des images nettes sur leur rétine, et l'accommodation vient à leur secours pour rendre inutile une grande précision dans le choix des verres correcteurs de leur amétropie. L'astigmate, au contraire, n'amène jamais sur la rétine que des images de diffusion, Tandis que, dans l'œil parfait, le résultat d'une accommodation inexacte est de remplacer sur la rétine les points par des cercles, dans l'œil astigmate il peut se peindre les lignes droites, les ellipses et le cercle représentés par la ligure 163 (p. 809).

En partant d'idées théoriques, Sturm avait cru que le cercle était celle de ces images qui se prêtait le mieux à la vision distincte. Son opinion, qui a été acceptée sans discusion par les oculistes modernes, n'est pas vérifiée par l'expérience.

Ceci demande quelques explications.

La première idée qui vient à l'esprit d'une personne non astigmate et qui veut se rendre compte des troubles de la vision causés par l'astigmatisme, c'est de mettre devant son œil un verre cylindrique. L'expérience est assurément utile à faire, mais il faut bien se figurer que le trouble de la vision qui en résulte est beaucoup plus considérable que celui qu'éprouve un sujet atteint d'un astigmatisme égal à celui que corrigerait le verre cylindrique employé dans l'expérience. La neutralisation ou suppression des cercles de diffusion joue ici un rôle d'une importance capitale. M. de Graefe (sons le nom d' Unterdrùcken der Eerstreuungskreise] en a dit un mot dans YArckiv f'"w Qphthalmologie, à propos de l'hypermétropie, et j'ai traité ce sujet dans un recueil spécial (1). La neutralisation domine tout dans la vision des astigmates. En effet, comment expliquer autrement la différence énorme entre l'acuité d'un astigmate et celle d'une personne qui met devant ses yeux les verres correcteurs de cet astigmate? J'ai fait maintes fois l'expérience de prêter, pour un instant, mon pince-nez, qui contient des cylindres horizontaux + 2'a, à des personnes qui me demandaient si ces verres m'étaient bien utiles ; toutes accusaient aussitôt un trouble de la vision bien plus grand (pie celui que j'éprouve sans ces verres : le motif en est que j'ai pris l'habitude de voir malgré l'imperfection des images que reçoivent mes rétines. Cette neutralisation des images de diffusion n'est pas un acte psychique : loin de là, pourvoir les images de diffusion, il me faut une grande attention.

(1) Annal, d'ocul., 1865, t. LIV, p. 5-16.

Ce que je viens de dire sur la neutralisation ne s'applique pas exclusivement aux astigmates : c'est par un mécanisme analogue qu'un myope voit bien mieux qu'un emmétrope qui, au moyen de verres convexes, se donnerait pour un instant le même degré de myopie. Bien plus, il est connu qu'un myope habitué à porter lunettes voit fort mal quand il les quitte, et qu'en s'en privant pendant quelque temps, il s'habitue nonseulement à la privation d'images nettes, mais aussi à voir mieux qu'au moment où il a commencé à se passer du secours des verres.

Revenons aux astigmates, et considérons d'abord un sujet assez jeune pour avoir une bonne amplitude d'accommodation. Supposons, de plus, que les deux directions suivant lesquelles il peut voir nettement les lignes droites soient l'une verticale, l'autre horizontale ; contrairement à ce qu'on admet souvent avec Sturm, notre sujet n'accommode pas de manière à amener sur sa rétine la partie de faisceaux lumineux comprise entre les deux lignes focales: c'est ordinairement celle de ces lignes focales qui est verticale, qu'il amène sur la rétine. En examinant les choses un peu attentivement, on voit que, s'il en est ainsi, les astigmates « conformes à la règle « , amenant sur la rétine leur ligne focale verticale, se trouvent avoir amené leur ligne focale horizoniûb en avant delà rétine, tandis que des astigmates « contraires à la règle » laissent la ligne focale horizontale en arrière de la rétine. C'est pour ce motif que Fick (1), sans se rendre compte que c'est tantôt l'une, tantôt l'autre des extrémités de l'intervalle focal qui sert à la vision, suivant que l'astigmatisme est conforme ou contraire à la règle, écrivait que : expressio i oculus adaptatus est ad distantiam certain » nihil aliud significare potest nisi quod oculus ex Ma certa distantia lineas verticales perfecta cum claritate videat, phrase remarquable si l'on songe qu'elle a été écrite antérieurement aux travaux de Knapp, Donders, etc.

Contentons-nous de savoir que les astigmates accommodent en général de manière à voir le plus nettement possible les verticales ; dans la première édition de ce livre (page 797), j'ai traité plus en détail ce sujet dont l'intérêt est purement théorique.

Il est un procédé dont certains astigmates hypermétropes font usage pour voir de près : c'est de renoncer à accommoder et de mettre l'objet extrêmement près des yeux. De Graefe a expliqué cette manière de faire en montrant qu'avec le rapprochement de l'objet, l'angle visuel augmente plus vite que le diamètre des cercles de diffusion. C'est un paradoxe apparent, et qui stupéfait les personnes qui assistent au fait sans en connaître l'explication, que de voir ces hypermétropes auxquels on met devant les yeux les verres exactement correcteurs, éloigner subitement le livre qu'ils tenaient

(1) Ad. Fick, De errore optico quodam assymetria bulbi Qculi effecto Dksert.), Marlwgi, 1801, p. 12.

ASTIGMATISME, 817

loul près de l'œil, cl lire plus loin avec les verres convexes qu'à l'œil du.

Il esi remarquable que souvent, avant la correction de l'astigmatisme, des lignes perpendiculaires à celle qui est la plus nette sont mieux vues que des lignes tracées suivant une direction intermédiaire. J'ai donné de ce l'ait une explication qu'il serait trop long de répéter ici (1).

In autre fait, signalé pour la première fois par le chef de bataillon Goulier, c'est qu'après correction aussi parfaite que possible de leur astigmatisme, certaines personnes conservent toujours une prédilection pour les lignes qu'elles voient le mieux à l'œil nu (2). J'ai souvent eu occasion de vérifier l'exactitude de celte observation, et crois devoir en attribuer la cause à la rétine et non pas à l'appareil réfringent, ainsi que M. Goulier est tenté de le faire. Si telle personne, qui accommode naturellement pour les lignes horizontales, et dont nous corrigeons exactement l'astigmatisme, continue alors à voir moins bien les verticales, cela me paraît tenir à ce que sa rétine n'ayant jamais eu à apprécier de très-petites dimensions dans ce sens, est moins sensible à l'impression qu'elles produisent. Ce qui me paraît confirmer cette explication, c'est que, fort souvent, la vision des astigmates s'améliore graduellement par l'usage des verres correcteurs; or, on peut concevoir une modification dans la sensibilité rétinienne, tandis que le verre n'exerce aucune influence sur la forme de la cornée.

Chez les malades en question, il arrive parfois que les verticales, par exemple, devenues plus nettes par l'effet du verre, sont accompagnées d'un reflet brillant et que les objets paraissent animés d'un léger tremblement; j'ai vu ces phénomènes atteindre une telle intensité, qu'il fallut la bonne volonté la plus robuste et une confiance très-grande dans le résultat promis, pour décider un malade (pbs. 9) à ne pas rejeter, après une première semaine d'essais persévérants, les verres qui, depuis deux ans, lui rendent les plus grands services. Il me semble que l'explication de ces faits doit être cherchée dans celte circonstance que les mouvements des yeux n'ont pas acquis, dans la direction occupée ordinairement par les images de diffusion, une précision assez grande pour permettre de tirer parti des images nettes que donnent les verres. De plus, la rétine peut être péniblement affectée par la nature tranchée des images qui viennent remplacer les contours émoussés auxquels elle était habituée.

Quant au contour brillant qui accompagne alors les objets, c'est sans doute une image accidentelle dont le malade n'est pas habitué à faire abstraction.

On croit souvent que les astigmates voient les objets notablement déformés, taudis qu'au contraire cette déformation ne se manifeste sensiblement

(1) Ann. d'ocu/., t. L1V, p. 5-16.

(2) Ann. d'ocul., t. LV, r>. 114.

que dans des conditions exceptionnelles. — Elle se présente assurément parfois : c'est ainsi que le procès-verbal de la séance du bureau des longitudes du 7 février IShk contient ces lignes: « M. Arago a constaté de » nouveau qu'un cercle prend une forme elliptique notablement allongée » avec son œil droit, et une forme plus aplatie dans le même sens vertical « avec son œil gauche. » Il n'est pas plus vrai de dire que les astigmates voient les objets déformés qu'il ne le serait de prétendre que les myopes voient les objets agrandis.

Sur la rétine du myope, chaque point est remplacé par un cercle de diffusion d'autant plus grand (pie la myopie est plus forte. Il en résulte que les points lumineux éloigués sont aperçus sous forme de disques d'une étendue proportionnelle au degré de la myopie ; mais la distance relative de deux points reste inaltérée, et quand le myope regarde un objet, il juge ses dimensions d'après les distances des cercles de diffusion de ses divers points. De plus, grâce à la polyopie monoculaire, dont le siège est en général dans le cristallin, il existe ordinairement dans chaque cercle de diffusion une image plus nette que les autres, et, la neutralisation aidant, cette image sert presque exclusivement à définir l'objet.

Il en est de môme chez l'astigmate : chaque point se peint sur la rétine suivant une ligne ; grâce à la polyopie monoculaire, cette ligne présente, sur sa longueur, des variations d'intensité souvent considérables, et le point de cette ligne qui présente l'intensité la plus grande sert tout spécialement à la vision. Lors donc qu'il existe, entre les différentes parties de l'objet, des différences d'intensité lumineuse considérables, les objets sont vus déformés : un point lumineux isolé se trouve, par excellence, dans ces conditions: aussi, pour peu que, par suite de fatigue, la neutralisation ne se fasse pas, ce point paraît allongé. On comprend maintenant que les cases blanches d'un échiquier, tenu à quelque distance, figureront des rectangles qui empiéteront sur les cases noires, lesquelles apparaîtront rectangulaires en sens contraire, mais que si les cases sont d'intensités lumineuses à peu près égales et ne se dessinent que par une différence de couleur, les unes étant bleues et les autres vertes par exemple, rien de pareil ne se produira, car il n'y a aucune raison pour que les unes s'allongent plutôt que les autres.

Il est curieux d'étudier les différents artifices dont les astigmates font usage pour voir nettement, malgré le défaut de leur appareil dioptrique.

L'un des plus employés est le rapprochement des paupières dans le but de former une fente horizontale. Chez les malades dont l'accommodation du méridien horizontal de l'œil est exacte, le méridien vertical se trouvant alors en grande partie couvert, la vision devient assez nette.

Cependant, outre la fatigue considérable qui résulte d'une contraction permanente des paupières, ce moyen a l'inconvénient, en supprimant une

ASTIGMATISME. 819

partie de la lumière qui pénètre dans l'œil, de n'être plus applicable avec un éclairage insuffisant des objets. De même, avec, un très-fort éclairage, la pupille est tellement petite qu'il devient impossible de placer avec une précision suffisante la fente ainsi formée; de plus, une fente trop étroite est incompatible avec une vision précise, a cause de la formation d'images d'interférences: heureusement, quand l'éclairage est très- intense, la contraction de la pupille diminue la grandeur des images de diffusion et l'acuité de la vision devient souvent suffisante pour rendre l'artifice inutile. — La contraction des paupières a encore pour effet d'exercer sur le globe de l'œil une pression dirigée de manière à le déformer précisément dans le sens voulu pour détruire l'astigmatisme, lorsque ce défaut est « contraire à la règle » .

Dans ce cas, certaines personnes obtiennent l'effet voulu au moyen de légères tractions exercées avec l'index sur la peau de la tempe, près de la commissure palpébrale. En répétant celte expérience en face de la figure 16ft (page 810), chacun peut se convaincre à l'instant de la possibilité de produire ainsi un astigmatisme artificiel. L'expérience réussit également très-bien en regardant un point lumineux éloigné.

D'autres exercent directement sur le globe de l'œil une pression convenable, en appuyant le doigt sur la paupière inférieure.

Enfin un moyen signalé pour la première fois par Young, et repris par Kugel (1), consiste à tenir des verres sphériques obliquement au devant de l'œil.

Quanta ceux dont l'astigmatisme exigerait l'emploi d'une fente verticale, ils arrivent parfois à s'apercevoir qu'ils voient mieux les objets en visant le long du nez, dont le profil vient alors intercepter une partie des rayons qui arriveraient à la pupille. Pour lire, il leur arrive aussi de mettre le livre à angle droit de la position habituelle, de manière que les jambages des lettres viennent se peindre horizontalement sur leur rétine, et dans ce même ordre de faits, je connais un micrographe qui tourne constam ment ses préparations pour voir successivement avec netteté les détails des objets.

Ces habitudes sont intéressantes à connaître, parce qu'elles permettent parfois un diagnostic de l'astigmatisme très-surprenant pour les malades, qui ignorent habituellement le motif qui les leur a fait contracter, et qui ne savent même pas que leur vision est plus nette clins un sens que dans l'autre; elles ont déjà été décrites en partie par M. Goulier (2), et ne forment pas un des points les moins intéressants de son mémoire.

Un phénomène curieux et qui accompagne souvent les degrés élevés d'as-

I) Kugel, i» Arch. /. Ophth. (1864), X, 1, p. 89. (2) Ann. d'ocul., t. LV, 1860, p. 112.

tigmatisme a été signalé pour la première fois par M. Douders : c'est une asymétrie remarquable des os de la face. J'ai eu occasion de vérifier, à plusieurs reprises, la justesse de celte observation. Le cas le plus frappant était celui [obs. 7) d'une personne qui présentait une déviation du visage analogue à celle que produirait une pression exercée de haut en bas et de dehors en dedans sur une tète dont les os seraient un peu flexibles ; le globe de l'œil présentait manifestement un aplatissement correspondant qui me fit présumer la présence de l'astigmatisme, et la mesure optométrique confirma parfaitement le résultat de la simple inspection attentive. — Il ne faut pas oublier que souvent aussi l'asymétrie de la face n'est pas accompagnée d'astigmatisme fort ni même de différence notable entre les deux yeux.

Chez la grande majorité des astigmates, on ne rencontre aucun des phénomènes que nous venons d'indiquer. Le plus habituellement les personnes qui ont un astigmatisme même assez fort, supérieur à 1/24, par exemple, ne se plaignent nullement de leur vision à distance, et, si elles ne sont pas myopes, elles trouvent, à partir d'un certain âge, un soulagement dans les verres convexes pour travailler; fort souvent elles croient avoir abusé de leurs yeux, et se résignent à, ne pas s'appliquer trop le soir. Elles viennent consulter pour autre chose, pour une légère conjonctivite, par exemple, qui cède à un traitement convenable et surtout au repos qu'on ne manque pas de leur prescrire, et s'en vont avec la conviction qu'elles ont les yeux tendres. C'est au médecin d'examiner leur réfraction, en attendant que le public ait pris l'habitude de s'adresser à lui pour le choix des lunettes.

On voit combien ce tableau est différent de celui que se font d'un astigmate, les personnes qui ne sont pas au courant dé la question. Plus d'un s'est trouvé bien plus astigmate que le malade qu'il m'amenait a examiner comme suspecté d'astigmatisme, et qui présentait un décollement de la rétine, une amaurose par cause cérébrale, un scotome central par suite de l'observation trop attentive d'une éclipse de soleil, en un mot, tout autre chose qu'un vice de la réfraction.

Les symptômes à cause desquels les astigmates viennent le plus souvent consulter sont l'abaissement de l'acuité visuelle et l'asthénopie. La diminution d'acuité ne fait jamais défaut, mais lors même que l'astigmatisme est considérable, elle peut ne pas avoir été une cause sensible de gêne pendant nombre d'années. L'asthénopie s'établit quelquefois presque subitement, et le médecin est aussi étonné que le malade de trouver à ce mal une cause congénitale.

La diminution d'acuité visuelle que produit l'astigmatisme est d'autant plus considérable que l'éclairage est plus faible, ,1e ne crois pas devoir exposer ici rinlluencc de l'éclairage sur l'acuité de la vision, car cetle (pies-

4STIGMATISME. 821

tion n'a pas encore été suffisamment étudiée au point de vue pratique ; il me parait seulement utile de répéter, pour terminer ce paragraphe, que la principale influence de l'astigmatisme sur la vision est d'en abaisser l'acuité, et cela d'autant plus que l'éclairage est plus faible.

§ 35. — BHugnostic et mensuration de l'astigmatisme.

On ne possède aucun moyen de faire, d'une manière utile, le diagnostic de l'astigmatisme. En effet, il est sans intérêt de constater la présence d'un léger degré d'astigmatisme. Ce qui serait utile, ce serait de savoir découvrir rapidement si l'astigmatisme est assez fort pour mériter d'être corrigé ; or, parmi les moyens employés pour diagnostiquer l'astigmatisme, les uns sont trop sensibles et les autres le sont trop peu. Il suffit d'un astigmatisme tout à fait négligeable pour que des lignes verticales et borizontales paraissent différemment noires. Imversement, le diagnostic ophtlialmoscopique n'est pas assez sensible.

Ce procédé, proposé par Knapp dès 1861, consiste à examiner la forme de la papille du nerf optique. Supposons que cette papille soit en réalité parfaitement ronde, un instant de réflexion nousapprendquc dans un œil astigmate elle apparaîtra ovale. Mais comme il arrive souvent que la papille soit anatomiquement ovale, le procédé opbtbalmoscopique n'est devenu applicable que grâce à une observation de Schweigger (1), d'après laquelle, si la papille s'allonge dans un sens dans l'image droite par l'effet de l'astigmatisme, elle subit dans l'image renversée un allongement en sens contraire. L'ingénieuse remarque de Schweigger m'a permis, par exemple, de diagnostiquer un astigmatisme de 1/10 cbez une malade dont la papille était tellement ovale par elle-même, qu'elle paraissait à peu près ronde dans l'image renversée.

Avec quelque habitude, le procédé de Schweigger permet de reconnaître un astigmatisme de 1/24 environ, et son auteur ne procède jamais à la recherche subjective du défaut quand l'ophthalmoscope ne lui a rien indiqué. En agissant ainsi, il laisse échapper les cas les plus nombreux, ceux compris entre \/kS et 1/24, et qui méritent souvent d'être examinés de plus près.

Une légère modification permet d'augmenter un peu la sensibilité du diagnostic ophtlialmoscopique de l'astigmatisme. Au lieu d'examiner successivement à l'image renversée et à l'image droite , je préfère emplover exclusivement l'image renversée et faire varier la distance de la lentille renversante à l'œil observé autant que cela se peut faire sans que le

I, Arr/i. /'. Ophtk., 18ij3, IX, 1, p. 178. — Vorlesungen ùber den Augenspiegel, Berlin p. 60-62. [Traduit en français par Herschell. Paris. G. Baillière.)

VYeCKEU.— 2' ÉDtT. II.— 53

charap devienne plus petit que la papille. S'il y a astigmatisme, l'image de la papille se déforme pendant ce mouvement et affecte un allongement de sens inverse aux deux extrémités de la course de la lentille.

Comme les divers procédés de mensuration consignés dans les auteurs sont d'une application difficile, j'ai construit en 1864 un oplowètre dont l'emploi me paraît préférable. Voici comment M. Gavarret en expose l'emploi :

Fig. 166.

« L'appareil de M. E. Javal est, à proprement parler, un optomètre bino- » culaire. Avec les deux yeux largement ouverts, le malade regarde, à lia- » vers deux lentilles convexes de 5 pouces de distance focale, un carton sur » lequel sont tracés deux cadrans horaires identiques ; Pécartement des » centres des cadrans est le même que celui des centres des leniillles et que » celui des yeux. L'œil gauche ne peut voir que le cadran de gauche, cl

ASTIGMATISME. 823

» l'œil droit le cadran de droite. Ajoutons que, du centre du cadran placé

» en face de l'œil soumis à l'exploration, partent des rayons noirs indiquant

» les heures et les demi-heures; l'angle compris enlre deux rayons suc-

» cessifs est donc de 15 degrés. —

» On place d'abord le carton au foyer Fig. 107.

» de l'appareil lenticulaire ; le malade

» fusionne les deux images ; les axes de

» ses yeux sont alors nécessairement

» parallèles ; la fixité de la position re-

» lative des axes optiques immobilise

» suffisamment l'étal d'accommodation

» des yeux. — Cela fait, à l'aide d'un

» bouton métallique placé sur les par-

» ties latérales de l'appareil, on éloigne autant que possible le carton ob-

)) jectif; les images sont confuses, mais restent fusionnées. — Puis on

» rapproche graduellement le carton objectif jusqu'à ce que le malade pré-

i) venu dise : Lés rayons en étoile du cadron horaire sont tous grisâtres

» et confus, sauf un que je vois nettement. Cette réponse indique :

» 1° Que l'œil observé est astigmate ;

» 2" Que l'image du carton objectif est au foyer du méridien principal » à minimum de courbure;

» 3° Que le méridien principal à maximum de courbure est dans le plan )) du rayon horaire, seul vu nettement, et le méridien principal à minimum » de courbure dans un plan perpendiculaire au précédent.

» Cela posé, on fait passer, devant l'œil à examiner, une série de lentilles » cylindriques divergentes, de puissance successivement croissante de- » puis 1/96 jusqu'à 1/5; cette série contient vingt combinaisons difle- *> rentes. L'appareil est disposé de manière qu'au moment où chacune de » ces vingt combinaisons passe devant l'œil, l'axe de la lentille cylindrique » divergente est dans le plan du méridien principal à minimum de cour- ;> bure ; par conséquent le verre cylindrique ne déplace pas le foyer de ce » méridien et recule le foyer du méridien principal à maximum de cour- » bure.

» On fait successivement passer devant l'œil examiné les diverses com- » binaisons de la série, eu commençant par la plus faible, jusqu'à ce que le » malade dise : Je vois tous les l'ayons en étoile du carton horaire avec la » même netteté.

» A ce moment, évidemment le foyer du méridien principal à maximum » de courbure est recalé jusqu'à coïncider avec le foyer non déplacé du » méridien principal à minimum de courbure, l'examen est terminé, le o praticien possède tous les renseignements nécessaires pour corriger l'as- » tigmatisme. Eu effet :

» 1° Il sait que l'œil examiné est astigmate ;

» 2° Il connaît l'angle que font avec l'horizontale les deux méridiens » principaux ;

» 3° Il a déterminé l'orientation de l'axe et le numéro de la lentille cy- » lindrique divergente suffisante et nécessaire pour faire coïncider les foyers i) de deux méridiens principaux.

» Quand une détermination semblable a été faite pour les deux yeux, il » n'y a plus qu'à monter sur des besicles les deux lentilles cylindriques cor- » reclrices, en ayant soin de donner à leurs axes les orientations indiquées » par l'examen optométrique ; on est certain qu'avec ces besicles, l'astig- » malisme des deux yeux est complètement corrigé. »

L'optomètre que M. Nachet construit depuis quatre ans est un peu plus coûteux et d'un emploi certainement moins commode que celui dont

Fig. 168.

M. Crêtes me prie de donner ici le dessin. Je crains seulement que cet instrument ne soit un peu fragile.

Il me paraît superflu de donner ici plus de détails sur l'emploi de l'optomètre binoculaire; ce qui précède suffit pour donner une idée de son usage, et les conseils pratiques contenus dans la brochure qui accompagne l'instrument (1) seraient sans intérêt pour les personnes qui voudront conlinuer à employer soit la méthode classique proposée par M. Donders, soit celle de M. Becker, que je vais exposer brièvement toutes deux.

Le procédé de détermination par la feule sténopéique, ou de Donders, exige la paralysie préalable de l'accommodation au moyen du sulfate d'atropine, pour peu (pie l'œil ne soit pas myope dans tous ses méridiens. On

(1) Voir également Ami. d'ucu/., 1866, t. LX; p. 5.

ASTIGMATISME. 825

commence par déterminer la direction suivant laquelle paraît s'allonger un point Lumineux éloigné, lorsqu'on met devant l'œil un verre-sphérique convenable pour corriger l'ainétropie de l'un ou de l'autre des deux méridiens principaux. Cela fait, on met devant l'œil une fente sténopéique large de 2 millimètres environ, et située suivant la direction de l'un des méridiens principaux et en recherchant le verre sphérique dont l'emploi rend aussi nette que possible la vision de l'œil armé de la fente, on détermine la réfraction du méridien parallèle à cette fente. Enfin, par une troisième opération, mettant la fente dans une direction perpendiculaire à celle qu'elle occupe pendantla deuxième opération, on essaye de nouveau des verres sphériques, de manière à mesurer la réfraction du second méridien principal.

Nous verrons plus loin comment on utilise ces données pour calculer les verres correcteurs de l'astigmatisme. Je ferai seulement observer que, tandis que la détermination optométrique se fait en moins de temps qu'il ne faut pour l'expliquer et donne des résultats exacts, la détermination par la fente sténopéique exige plus de patience et ne donne pas de résultats bien certains. Si je rappelle qu'elle exige le plus souvent l'emploi de l'atropine, on ne sera sans doute tenté de l'appliquer que dans les cas de nystagmus, d'irrégularité de forme de la pupille, de cataracte commençante, en un mot toutes les fois que la détermination optométrique présentera des difficultés.

La méthode de M. Becker exige l'emploi d'atropine dans les mêmes cas que celle de M. Donders. Elle consiste à faire choisir au malade, parmi un grand nombre de lignes diversement orientées, celle qu'il voit le mieux, puis à chercher les verres sphériques qui éclaircissent le plus la vision de cette ligne, puis celle de la ligne qui lui est perpendiculaire. Cette méthode, (pie je crois préférable à celle de M. Donders, présente sur la mienne l'avantage très-réel de n'exiger qu'une dépense minime : l'acquisition des tableaux lithographies que M. Becker vient de publier.

En résumé, il reste encore des perfectionnements à introduire dans la mesure de l'astigmatisme. C'est ainsi qu'un optomètre deGraefe, associé à une lentille de Stokes convenablement modifiée, donne un instrument trèsutile.

§ 36. — Lunettes correctrices de l'astigmatisme.

Les lunettes qu'on prescrit aux personnes affectées d'astigmatisme doivent corriger en même temps les autres défauts de leur réfraction ou de leur accommodation.

On a déjà vu qu'on peut corriger L'astigmatisme au moyeu de verres dont une surface est un plan et l'autre un segment de cylindre, et jusqu'ici

il n'a guère été question que de cylindres concaves. Supposons qu'on mette devant l'œil à corriger le cylindre concave correcteur de son astigmatisme, ce cylindre étant convenablement orienté ; il reste alors à choisir un verre sphérique, concave ou convexe, correcteur de la myopie, de l'hypermétropie ou de la presbytie. Ce choix se fait comme s'il n'y avait pas d'astigmatisme; puis on fait tailler la face plane* du verre cylindrique de manière à lui donner une concavité ou une convexité sphérique dont l'action remplace celle du verre sphérique additionnel.

Voyons quelles sont les combinaisons dont l'emploi peut être proposé.

1° Les verres à surface cylindrique concave corrigent l'astigmatisme en agissant sur le plus myope ou le moins hypermétrope des méridiens de l'œil, de manière à rendre sa réfraction égale à celle de l'autre méridien principal.

2° Il est clair que des verres à surface cylindrique convexe peuvent tout aussi bien corriger le défaut, à condition de les faire agir sur le moins myope ou le plus hypermétrope des deux méridiens, de manière à rendre la réfraction aussi forte dans ce méridien que dans l'autre. Remarquons seulement qu'une fois l'astigmatisme corrigé par un verre cylindrique convexe, la surface sphérique à ajouter n'est plus la même que lorsqu'on avait fait usage d'un cylindre concave.

3° Enfin, il est une troisième manière de corriger l'astigmatisme, qui consiste dans l'emploi de deux surfaces cylindriques croisées à angles droits. Remarquons que si l'on superpose deux verres cylindriques de même signe et de 12 pouces de foyer, par exemple, si les axes de ces verres sont parallèles, on obtient un verre bicylindrique de 6 pouces de foyer; mais si les axes des' cylindres sont perpendiculaires entre eux, on obtient un verre bicylindrique de 12 pouces de foyer. Ces deux combinaisons sont trèsdifférentes : la première produit un astigmatisme de 1/6, tandis que la seconde produit le même effet optique qu'un verre bisphérique de 12 pouces. La seconde combinaison constitue un verre à la Chamblant : on démontre par le calcul que cette combinaison, qui possède évidemment 12 pouces de foyer dans les deux plans perpendiculaires à celui du verre et menés par les axes des deux cylindres, possède le même foyer dans tout autre plan perpendiculaire au verre : on peut donc remplacer, sans inconvénient notable, les verres sphériques par des verres Chamblant.

Ces notions sont plus que suffisantes pour prescrire des lunettes dans tous les cas donnés.

Notation des lunettes. — On se souvient que, lors de la détermination de l'astigmatisme (page 823), on éloignait de l'œil, myope naturellement ou artificiellement, une figure analogue à la fig. 157, et qu'on essayait ensuite les cylindres concaves en mettant leurs axes perpendiculairement à la ligne restée nette. A ce moment on doit noter la direction suivant laquelle il faut

ASTIGMATISME.

placer le cylindre correcteur, ce qui esl facile, grâce à la division en degrés que porte la figure. Supposons que la ligne II £ à VIII | soit restée nette, il a fallu mettre les cylindres correcteurs suivant I ligne perpendiculaire à celle-là :

on voit, sur la figure, que la direction du cylindre correcteur forme un angle de 75° avec l'horizontale. Supposons, de plus, que le cylindre correcteur soit de 20' de foyer, et que par-dessus ce cylindre concave il faille, pour rendre l'œil emmétrope, un verre sphérique +16, nous écrivons, à la suite, OG., angle 75°, cyl.— 20, sph.+16, et pour abréger, 75°— 20+16, l'opticien sachant, une fois pour toutes, que le chiffre qui suit l'angle est relatif au cylindre. Nous écrivons de même l'œil droit, qui sera, par exemple, 105° — US -j- 20, et, comme il s'agit d'un examen subjectif, nous écrivons l'œil gauche à gauche et l'œil droit à droite, ce qui donne 75° — 20 + 16; 105° — 68+ 20.

Cette notation est devenue familière à tous les opticiens parisiens qui montent des verres cylindriques (1); son emploi dispense de tracer des formules telles que

O. G. \cyl. — 20 C sph. + 16 O. D. | cyl. US C sph. + 20,

dont le moindre inconvénient est de ne pas préciser assez exactement la position du cylindre.

Quand il faut prescrire une paire plus convexe pour voir de près, il n'y a qu'à changer, dans la notation, les numéros des verres sphériques, de la manière indiquée au chapitre de la presbytie.

En pratique, je procède de la manière suivante : après avoir déterminé l'astigmatisme au moyen de l'optomèlre, j'inscris l'angle donné par l'instrument et le numéro du verre cylindrique; puis je me sers d'une lunette d'essai portant pour chaque œil un limbe divisé de 15 en 15 degrés, dans laquelle je place le cylindre correcteur. Cette opération se fait en un instant, grâce à une flèche gravée sur le verre et qui marque l'extrémité de l'axe

(1) MM. Crétès, rue de l'École-de-Médecine, 11; Desoudun, rue Boissy-d'Anglas, 31 ; Moreau, rue de Seine, 16; Nachet, rue Saint-Séverin, 17.

du cylindre. La lunette d'essai (fabriquée par M. Crélès) porle une seconde face destinée à recevoir les verres sphériques. Ainsi, quand la détermination est achevée, le malade porte deux paires de verre maintenues par une seule monture.

On se souvient que, sur l'étoile qui nous a servi à déterminer l'astigmatisme, les rayons forment entre eux des angles de 15 degrés. Il semblerait donc, au premier abord, que l'on ne puisse, par ce procédé, déterminer avec une approximation plus grande la position à donner aux cylindres correcteurs : il n'en est rien ; en effet, le malade indique parfois que deux traits, en éloignant l'étoile, conservent une netteté égale, ou à peu près égale, et ces indications suffisent pour renseigner, avec une précision suffisante, sur la position du verre correcteur.

D'ailleurs, pour les cylindres faibles, on peut parfaitement admettre une erreur de 10 degrés dans la position de l'axe. Quant aux cylindres forts, après les avoir mis le plus exactement possible en place dans la lunette d'essai, on peut inviter le malade à chercher si, en les faisant légèrement tourner, il n'obtient pas quelque amélioration ; mais ce procédé est mauvais parce qu'il suppose chez le malade une assez grande adresse. Ce qui le rend surtout incommode, c'est que, généralement, la monture d'essai contient en même temps une paire de verres sphériques, circonstance qui rend difficile la manœuvre des cylindriques. — J'emploie toujours un artifice trèssimple : le malade, muni de ses verres correcteurs, met la main devant l'un des yeux ; puis il essaye si la vision devient plus nette en penchant la tète vers l'épaule droite ou vers l'épaule gauche. Ce mouvement de la tête est accompagné, en effet, d'un mouvement rotaloire des yeux autour de leurs axes antéro-postérieurs, et pour peu que le cylindre soit mal placé, le mouvement de torsion (Raddrehung) de l'œil produit, relativement à la correction de l'astigmatisme, le même effet que si l'on faisait graduellement tourner le verre cylindrique dans le plan de la lunette.

Pour se souvenir du sens suivant lequel se fait la rotation de l'œil, il suffit de se rappeler que, dans tous les traités de physiologie, on lit que l'œil tend à garder la position qu'il occupait lorsque la tête était droite. En d'autres termes, si la tète penche à droite, au lieu de suivre complètement ce mouvement, l'œil effectue un mouvement rolatoire vers la gauche (1). Si donc la vision s'améliore en penchant la tête à droite, il faut faire tourner un peu le verre vers la droite dans la monture et rendre ensuite l'instru-

(1) Cette assertion des anciens physiologistes (Hueck) est généralement abandonnée aujourd'hui en Allemagne par suite d'expériences inexactes faites au moyen des images accidentelles par un homme qui fait autorité en pareille matière ; mais pour voir que les anciens avaient raison, outre l'expérience de la différence dans la correction de ['astigmatisme suivant la position de la tète du sujet, on peut faire celle

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ment au malade pour .s'assurer si l'on a fait tourner le verre d'une quantité convenable <ln premier coup, ce qui est assez facile à réussir avec un peu d'habitude, et ce qui le sera davantage encore quand on connaîtra la valeur du mouvement rotatoire de l'œil, qui correspond à une inclinaison donnée de la tête.

Une circonstance, d'ailleurs, doit nous permettre de n'être pas trop méticuleux dans la détermination de la position exacte du cylindre correcteur : pour peu que la face des lunettes, que lui livrera l'opticien, soit flexible, après quelques jours le malade le moins intelligent l'aura tordue de la quantité nécessaire pour placer correctement ses verres, et cela avec une exactitude merveilleuse, et, le plus souvent, sans avoir conscience de l'avoir fait.

Tout ce qui précède suppose l'emploi exclusif des cylindres concaves pour la correction de l'astigmatisme. Pour tout endroit autre que Paris, cela présente un avantage notable. En effet, l'opticien est obligé de posséder toute la série des verres cylindriques pour n'avoir qu'à travailler la surface sphérique à mesure des commandes. Si l'on fait usage exclusivement de cylindres concaves, il lui suffit de débourser, pour son assortiment, un capital moitié moindre que si l'on emploie aussi les cylindres convexes.

Il est cependant des cas où les cylindres convexes méritent la préférence; c'est surtout pour les verres à cataracte, qui deviennent alors un peu moins lourds et plus corrects, la substitution du cylindre convexe au cylindre concave permettant de diminuer d'autant la convexité de la surface sphérique. Il faut donc savoir transformer la notation en vue de cette substitution. Supposons que, pour un opéré de cataracte, on ait trouvé 90° — 16 + h |, et qu'on veuille employer le cylindre + 16 au lieu de — 16. Remarquons d'abord que ce cylindre doit être mis à angle droit sur la position qu'occupait le cylindre concave ; en effet, si au lieu d'augmenter de 1/16 l'hypermétropie d'un méridien, nous diminuons de 1/16 celle du méridien qui lui est perpendiculaire, nous aurons encore corrigé l'astigmatisme. Quant au verre sphérique, il faut le diminuer de 1/16. En effet, par le changement du cylindre, nous avons : 1° ajouté 1/16 dans l'un des méridiens par suppression du cylindre — 1/16, et, 2° ajouté 1/16 dans le méridien perpendiculaire, par addition du cylindre+1/16. Donc, d'après l'observation 3° de la page 826, nous avons augmenté de 1/16 la réfraction de tous les méridiens. Il reste à faire le calcul de \/k | — 1/16, ce qui donne 1/6 /j, et nous

de regarder dans une idace, après avoir mis des lunettes sur l'un des verres desquelles on colle un cheveu, dirigé suivant deux de ces taches que la plupart des personnes peuvent remarquer sur leur iris : penchant la tète d'un côté ou de l'autre, on remarque aussitôt que le cheveu cesse d'être sur l'alignement des deux taches ..■n question (voy. Helmholtz, Optique physiologique, tr.nl. française, p. 671 et G79).

prescrivons le sphérique + 6 ou -f- 6 1/2, qui est sensiblement moins convexe que h |, indiqué précédemment. — Quanta la notation de l'angle, nous la laissons intacte, l'opticien étant prévenu, une fois pour toutes, que le verre cylindrique convexe se met à angle droit de la position qu'occuperait le cylindre concave, et nous écrivons 90° -]— 16 -f- 6 |.

A Paris, où se fabriquent les verres cylindriques, nous faisons, môme poulies verres faibles, la transformation toutes les fois qu'un cylindre concave se trouverait associé à un verre sphérique convexe plus faible que lui, ou, en d'autres termes, quand on a cyl. conc. >■ sph. conv. — Dans le cas d'égalité, cela revient à commander le piano-cylindrique convexe, une notation telle que 15° — \h -\- \h étant équivalente à 15° + \h.

Pour éviter le calcul qu'on vieut de voir, j'ai fait tracer, sur les verres cylindriques convexes dont je fais usage, un trait perpendiculaire à l'axe des cylindres. Il suffit alors, avant d'essayer les verres sphériques, de mettre le cylindre convexe dans la monture d'essai, le trait qu'il porte étant amené sur le chiffre du limbe où l'on mettait tout à l'heure l'axe du cylindre concave.

On a vu plus haut que l'astigmatisme, associé à un degré quelconque de myopie ou d'hypermétropie, peut se corriger dans tous les cas au moyen de verres bicylindriques. Selon la réfraction de l'œil proposé, les cylindres seront tous deux de même signe ou seront l'un concave et l'autre convexe. Actuellement, on fait rarement usage de verres de ce genre, mais quand les verres cylindriques seront aussi connus du public que les verres sphériques, on fabriquera d'avance la collection des verres correcteurs de tous les états de réfraction possibles, et comme la fabrication en grand des verres bicylindriques revient beaucoup moins cher que celle des combinaisons sphérocylindriques, on peut prédire que la génération qui nous suivra en fera exclusivement usage (1).

(1) Pour satisfaire au désir qui m'a été souvent manifesté par des médecins américains, je donne ici la liste de 75 verres bicylindriques, ou plutôt un tableau permettant de former cette liste. Chaque case marquée par un trait diagonal représente le verre bicylindrique formé par la combinaison des cylindres inscrits aux extrémités de la verticale et de l'horizontale jui passent par cette case.

Nommons files les lignes de cases carrées qu'on voit s'étendre obliquement de gauche à droite et de haut en bas. — Aux extrémités de chaque file, on a inscrit les degrés d'astigmatisme corrigés par les verres de cette iile. La fde inférieure se compose de verres à la Chamblant ; ne corrigeant aucun astigmatisme, on peut les laisser de côté ; ils sont figurés pour plus de régularité dans le tableau. Il nous reste donc une collection de (i'2 verres bicylindriques et de 12 verres piano-cylindriques, dont l'acquisition est bien moins onéreuse que celle d'une série équivalente de verres sphéro-cylindriques. Dans les pays où il n'existe pas d'opticien, cette collection peut rendre de grands services. Il est vrai que l'écart de 1/48 entre deux verres consécutifs est un peu considérable, mais le nombre de verres à prendre en provision serait réellement

ASTIf.MATISMK

Quand on a donné des Innettea à un malade, il est intéressant de Qblei l'augmentation qu'elles font subir à l'acuité de sa vision. En éclairant les

exagéré si l'on voulait diminuer cet écart autant qu'il serait utile pour obtenir la correction la plus exacte possible.

Pour les personnes dont la myopie est trop forte pour permettre, l'emploi des verres de la série, on mettra en lunettes les verres insuffisants et l'on joindra mie seconde paire de verres concaves sphériques, montés en pince-nez.

Même observation pour les presbytes, assez rares, qui ne trouveront pas de verres convexes assez lorts.

Pour les cas, relativement rares, dont l'astigmatisme sort des limites du tableau, deux paires de verres superposées feront, provisoirement, l'affaire. Le calcul à faire ne présente aucune difficulté.

Tableau II. — Soixante-quinze combinaisons correctrices de V astigmatisme, différant entre elles de ■" (US, et comprises entre — 1/8 et + 1 /8 de réfraction moyenne de l'œil.

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