SPASMES CLONIQUES DES MUSCLES DE L'OEIL, NYSTAGMUS

Symptômes. — On entend par nystagmus des contractions oscillatoires des muscles de l'œil qui, se succédant avec beaucoup de rapidité, peuvent n'apparaître que périodiquement, ou se maintenir à l'état continu et ne cesser que lorsque le malade fixe un objet, à une distance déterminée, ou lorsqu'un sommeil profond s'accompagne d'une résolution musculaire générale. Ordinairement, ces contractions cloniques et rhylhmiques se produisent autour de l'axe d'évolution des muscles droits interne et externe (nystagmus oscillatoire), avec cette particularité, toutefois, que la déviation qu'exécute en dedans l'un des yeux, l'emporte généralement un peu sur le mouvement associé de son congénère en dehors. (Nous faisons abstraction du cas où le nystagmus complique une déviation constante d'un des yeux en dedans.)

Une autre forme de nystagmus est celle dans laquelle les mouvements oscillatoires et rhythmiques s'exécutent autour de l'axe d'évolution des muscles obliques (nystagmus rotatorius). Dans quelques cas tout à fait exceptionnels, on a observé une combinaison des deux variétés de nystagmus (nystagmus mixtus) où l'une d'elles dominait, soit dans certaines directions du regard, soit dans le regard indifférent (1).

Dans un très-grand nombre de cas de nystagmus oscillatorius ou i torius, ou peut déterminer la fixité du regard en dirigeant ce dernier à

(1) Une seule fois dans notre carrière médicale nous avons eu occasion d'observer un nystagmus franc des droits supérieur et inférieur. Le malade était en même temps atteint d'un faible strabisme convergent et la section du droit interne n'exerça aucune influence sur les mouvements oscillatoires de haut en bas. L'œil gauche emmétrope montrait S = ^ le droit, atteint de cette singulière forme de nystagmus, présentait S = f et la réfraction fut notée 0° — 8 — 24. — Nous engageons vivement à étudier la direction des déplacements de l'œil à l'examen ophthalmoscopique. C'est aussi de celte manière qu'on peut dans une paralysie complète de la troisième paire contrôler avec beaucoup d'exactitude la moindre conservation de l'action du grand oblique si la quatrième paire ne participe pas ou ne participe qu'incomplètement à la paralysie. Nous lisons à l'égard de l'image ophthalmoscopique chez les personnes atteints de nystagmus la remarque suivante de M. Java! : « chez les personnes affectées de nystagmus, lorsqu'on examine le fond de l'œil à l'image droite, on le voit fuir suivant un sens déterminé comme un dessin continu qui se déroulerait. Le phénomène tient à ce que les mouvements exécutés par l'œil malade sont bien plus rapides dans un sens que dans l'autre et que les vaisseaux ne sont vus que pendant le plus lent des deux mouvements » (Optique Physiol., p. 787).

l'extrême droite ou à l'extrême gauche, ou bien en l'abaissant sur un objet très-rapproché. <ie repos est beaucoup plus rare, si l'objet est dans le plan médian horizontal, droit devant les yeux.

Au contraire, le nystagmus augmente beaucoup, non-seulement lorsqu'une excitation morale quelconque affecte le sujet, mais encore lorsque l'éclairage baisse ; lorsque l'accommodation s'est exercée pendant quelque temps sur de petits objets très-rapprochés, ou enfin si les objets fixés passent rapidement devant les yeux atteints de nystagmus et si le sujet est contraint à faire varier fréquemment son accommodation, pour s'adapter il des dislances différentes. Ainsi, chez certains individus, on observe une augmentation inarquée du nystagmus pendant la lecture, inconvénient auquel quelques-uns d'entre eux cherchent à remédier par des mouvements compensateurs de la tète, ou eu donnant au livre une position qui nécessite le moins possible d'action de la part des muscles affectés.

Les déplacements de la tète sont exécutés dans un sens opposé à celui vers lequel s'effectue le déplacement des axes optiques dû à la contraction clodes muscles. Elle se prononce de plus en plus, au fur et à mesure que le malade cherche à fixer des objets de plus petite dimension. Quelques sujets disposent leur livre de telle sorte que les lignes courent de bas en haut, position dans laquelle ce sont les muscles droits supérieur et inférieur qui entrent surtout enjeu.

Les malades ne s'aperçoivent généralement pas d'eux-mêmes des mouvements oscillatoires qu'exécutent leurs yeux, sauf dans le cas où, l'acuité de leur vue étant assez satisfaisante, on les prie de compter des lignes verticales serrées.

Vétiologie de cette singulière maladie est encore obscure. M. Bœhm (1) a voulu rapprocher les causes du nystagmus de celles du strabisme. Il le considère comme principalement dû, soit au raccourcissement d'un seul des muscles droits in lernes, soit à ce raccourcissement compliqué d'une altération analogue du droit interne de l'autre oeil, soit enfin à une modification semblable des deux muscles droits internes.

Si l'on remarque combien les opinions ont changé sur l'étiologie du strabisme, depuis que Donders a signalé l'influence capitale des divers états de réfraction sur celte altération, et si Ton considère que le raccourcissement musculaire pur et simple est à peine mentionné aujourd'hui parmi les causes de strabisme, on ne se sent guère porté à partager, sur la question qui nous occupe, la pensée de M. Bœhm. Au contraire, tout nous engage à rapporter le développement du nystagmus, dans la majorité des cas, à un trouble fonctionnel de la" réfraction, et non à une affection musculaire primitive; car les cas où une innervation morbide a directement produit un

(1) Der Nystagn H ■■■■>> ■/■ Berlin, 1858.

nystagmus [observations de Mackenzie (1) et de Bright (2)] sont évidemment exceptionnels. Nous croyons pouvoir rapporter ainsi le nystagmus à deux causes principales: 1° les défauts de transparence ou de réfringence des milieux de l'œil, nous citons ici en particulier les anciennes taches de la cornée avec cataracte capsulaire centrale (pyramidale), les cataractes zonulaires, l'astigmatisme régulier et l'astigmatisme irrégulier ; 2° les insuffisances musculaires qui très-probablement aussi se rattachent à des anomalies de réfraction (myopie et astigmatisme) (3).

Le développement du nystagmus peut s'effectuer dès la plus tendre enfance. Nous en avons eu une nouvelle preuve sur un enfant de trois mois, chez lequel des mouvements oscillatoires très-rapides des deux yeux, survenus aussitôt après la naissance, avaient vivement impressionné les parents (k). Il nous a été donné d'observer sur une petite fflle de sept ans un cas très-remarquable de nystagmus passager. Cette enfant était atteinte de strabisme concomitant et alternant, d'origine hypermétropique. Elle fut soumise à une ténotomie des deux muscles droits internes. Nous remarquâmes, avec étonnement, qu'après la ténotomie du muscle droit interne de l'œil gauche, il se développa un nystagmus rotatorius des plus caractérisés. Cinq jours après, les mouvements oscillatoires se dissipèrent complètement pour se reproduire, pendant le même temps et avec une égale intensité, lorsque la ténotomie du droit interne de l'œil droit eut été pratiquée.

Dans la plupart des cas, l'acuité de la vue est assez égale sur les deux yeux quoique la différence de réfraction puisse être assez considérable ; exceptionnellement il arrive que l'un de ces organes est complètement amaurotique, sans échapper, pour cela, aux mouvements oscillatoires. Enfin, il n'est pas très-rare d'observer le nystagmus sur des yeux où la vue est complètement abolie, par exemple après la destruction absolue des deux cornées, le développement d'une hydrophlhalmie double, etc.

(1) Fourth édition, p. 386.

(2) Report of médical Cases, t. II, p. 226. Londres, 1831.

(3) M. Kugel (Archiv fur Ophthal., Bd. XIII, A. II, p. 415) pense que les défauts de transparence et de réfringence des milieux ont déterminé le nystagmus « en empêchant chez l'enfant l'apprentissage d'une fixation exacte ». Ce même auteur admet un troisième groupe de nystagmus qui se rattache à désaffections inflammatoires de l'œil, particulièrement à la chorio-rétinite. Nous sommes d'avis que cette forme de nystagmus, aussi bien que celle qu'on voit se développer sur des yeux atteints d'atrophie complète des nerfs optiques, est lié(; à une insuffisance musculaire restée latente tant que la vision binoculaire exerçait son influence pendant l'acte visuel.

(4) L'examen ophthalinoscopique, très-dillicile en raison de l'instabilité des yeux, fut absolument négatif.

Faut-il supposer, avec, M. Arll (1), que le nystagmus se développe surtoul dans le cas où il ne se fait sur la rétine qu'une image d'une netteté défectueuse, et que les malades cherchent instinctivement à présenter à l'objet, ii des intervalles très-courts, la même portion delà rétine, de manière à y déterminer des impressions successives très-rapides et à augmenter ainsi l'intensité de l'impression totale? Mais que deviendrait alors celle interprétation dans les cas où les yeux sont impropres à la vue et ne reçoivent aucune image?

Enfin, on a observé des cas dans lesquels l'acuité de la vue et l'exercice de la faculté accommodalrice offraient une intégrité parfaite. Ch. Bell. Stellwag de Garion (2) et moi, nous avons constaté des faits de cette nature.

Nous devons donc, tout en admettant que le nystagmus est, dans la majorité des cas, en relation intime avec un trouble de la fonction visuelle, ou une insuffisance musculaire, reconnaître que, quant à présent, il n'est pas possible d'en donner une explication satisfaisante dans tous les cas.

Traitement. — Il est avéré que le nystagmus, très-marqué pendant la jeunesse, diminue souvent beaucoup dans l'âge adulte, où il peut même disparaître complètement. Peu de temps après la découverte de la strabotomie, on croyait, par la section des muscles atteints de contractions cloniques, parvenir à faire disparaître le nystagmus (Dieffenbach, Chelius). Bœhm a repris ces tentatives, en appliquant la ténotomic aux muscles qu'il regardait comme rétractés, du côté desquels la déviation s'accusait de plus en plus pendant les mouvements oscillatoires, et qui résistaient le plus aux efforts opérés par le malade dans le but de diriger son regard en sens invers de ces mouvements. La confiance absolue de M. Bœhm dans l'emploi de ces moyens ne nous paraît justifiée que dans les cas ou une insuffisance musculaire est manifestement la cause du nystagmus. Les résultats que nous a fournis notre expérience personnelle sont absolument négatifs quant aux autres cas.

En conséquence, le traitement purement palliatif nous parait, de tous, le plus rationnel pour ces derniers. Après avoir déterminé très-exactement l'état de réfraction des yeux du malade, on lui choisira, au besoin, des verres correcteurs, afin de lui éviter, autant que possible, tout effort d'accommodation prolongé. Il semble, en outre, que chez beaucoup de personnes, l'usage de verres bleu de cobalt exerce sur les yeux atteints de nystagmus une certaine influence palliative.

(1) Voyez son Traité, !. Il, p. 336.

(-2) Die Ophthalmologié. Erlangen, 1858, t. Il, \>. 13TJ.