TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STRABISME E1N GÉNÉRAL

A la suite des nombreuses péripéties que l'opération du strabisme a traversées, on est enfin arrivé à reconnaître que cette opération doit avoir pour but, non point d'affaiblir, par une myotomie ou une ténotomie, l'action de l'un des muscles de l'œil, mais bien de modifier l'effet que ce muscle exerce sur le déplacement du centre de la cornée, en changeant son point d'attache, c'est-à-dire son insertion oculaire,

Ainsi l'opération du strabisme, telle qu'on la pratique aujourd'hui, a pour objet un mouvement de glissement du tendon qu'on attaque, mouvement par lequel, en vertu des lois de la mécanique, les effets de traction du muscle sont modifiés : augmentés si le glissement s'est produit en avant, diminués s'il s'est produit en arrière. Or, ce glissement ne se produit qu'à la condition que l'insertion tendineuse du muscle ail été détachée du globe oculaire et puisse s'y fixer de nouveau en arrière ou en avant de son point d'attache primitif. Ces conditions remplies, le déplacement du tendon s'effectuera : 1° par la rétraction du muscle détaché du globe de l'œil; '2° parle mouvement spontané de rotation qu'imprime à l'œil, dans sa direction,

TRAITKMKNT CHIRURGICAL DU STRABISME KN GÉNÉRAL.

Fig. 180.

l'antagoniste du muscle détaché; 3° enfin parla position qu'on fait prendre à l'œil après l'opération.

Ces préliminaires posés, voyons quels effets produira sur la fonction d'un muscle, dont la force reste constante, le déplacement de son insertion oculaire ?

Si l'œil 1 (voy. fig. 189) (1) présente une déviation de xm"\ pendant que son congénère fixe un objet situé sur la ligne médiane, à une dislance qui correspond à une position moyenne entre le parallélisme et la convergence des lignes visuelles (position dans laquelle le centre de la pupille de l'œil non strabique occupe la verticale de la fente palpébrale); et si l'on déplace en arrière le tendon du muscle dévialeur, exactement de xmm, le globe de l'œil strabique se déviera en dehors d'un même nombre de millimètres. En d'autres termes, comme le centre de la cornée se trouvait dévié en dedans par le fait du raccourcissement d'un muscle, on corrigera sa déviation proportionnellement à la réduction de ce raccourcissement consécutive à l'opération.

On admet, et avec raison, que le raccourcissement d'un muscle produit l'effet qu'on obtiendrait en rapprochant son insertion du centre de la cornée, et inversement qu'en éloignant du centre de la cornée l'extrémité tendineuse du muscle raccourci, on neutralise les effets de la brièveté de ce muscle proportionnellement à la quantité dont on a déplacé l'insertion musculaire. Si donc, ligure 189, le raccourcissement du muscle a produit xinm de dévialion, et si (II) le déplacement de l'insertion vers 1' équivaut à xmm, la correction sera complète, puisque l'œil pourra se dévier en dehors de l'arc sous-tendu par la longueur x, et prendre une position normale.

Nous devons dire maintenant comment l'éloigné ment d'insertion musculaire par rapport au centre de la cornée modifie les effets que produit la contraction musculaire sur le déplacement de ce centre. D'une part, on réduit son arc excursif proportionnellement au nombre de millimètres dont on éloigne le tendon de son insertion primitive; d'autre pari, on diminue l'action du muscle en vertu de ce principe que, étant données une sphère et une force appliquée à un point de celte sphère, plus le point d'application de la force est éloigné du pôle qu'elle est destinée à déplacer, et moins cette force

[1) Les figures 189 et 190 sont empruntées à l'excellent Traité des troubles delà motilitè de l'ail, par M. Alfred Graefe.

Wecker. — '2eÉDlT. il. — 66

a d'effet sur la rotation de la sphère el l'évolution du pôle considéré. Ainsi, la figure 190, /.représente la sphère que nous considérons, poulie moment, comme le globe de l'œil ; AB est une force dont la traction agit suivant AB ; celte force peut être envisagée comme la résultante des deux forces ACet AD ; la première agissant dans la direction du rayon prolongé, la seconde tangentiellement au point A. L'effet de AC est annulé, parce que le point K doit être considéré comme fixe, et que les mouvements exécutés par la sphère K sont des mouvements de rotation et non de locomotion.

La composante AD agit donc seule.

Fig< 190, Mais supposons que la force soit appli-

% ^- — — quée plus près de l'hémisphère posté-

,X^\ ^\ rieur, son action sera moindre. Si,

B<r f \ par exemple, la force de traction est

^ I f jç \ transportée en A'B\ la composante

; ^/^X j A'C, se trouvant annulée, la traction

M>~ Jy\ J n'agira que suivant la tangente A'D',

\. y et produira moins d'effet de rotation

■*■" que lorsqu'elle était en AD. Il faut

conclure de ces considérations que la

réduction subie par l'arc excursif d'un muscle dont on a reculé l'insertion

n'est pas exprimée par la quantité dont l'insertion a été déplacée, mais

(n'en par un chiffre supérieur à cette quantité.

Il paraît résulter de ce qui précède qu'il n'est possible de corriger une déviation notable qu'à la condition de diminuer sensiblement la motilité de l'œil dans le sens de la déviation, c'est-à-dire de produire une insuffisance musculaire. Il en serait ainsi, à la vérité, si l'on voulait corriger tout le strabisme existant en n'opérant que l'œil dévié.

Prenons un exemple. Un sujet a l'œil droit dévié en dedans de 6 millimètres. Si, par deux opérations consécutives, nous reculons de 6mm l'extrémité tendineuse du droit interne en arrière de son inserlion primitive, nous corrigeons, il est vrai, la déviation, mais nous aurons diminué la motilité de l'œil en dedans de 7mm, c'est-à-dire d'un chiffre supérieur à celui qui exprime le déplacement du tendon. De ce chiffre, il faut soustraire 2mm, attendu que le muscle opéré possédait un excès de mobilité représenté par 2 ; mais il n'en restera pas moins 5""" d'insuffisance. Or, il en résulterait, d'une part, beaucoup de gène pour les mouvements associés; d'autre pari, une atteinte sérieuse aux mouvements combinés de convergence des deux yeux, pendant la vue de pies, Il s'ensuivrait un strabisme divergent périodique, susceptible, parfois, de devenir permanent au bout d'un certain temps.

Admettons maintenant qu'il ail fallu corriger celle même déviation de 6mm chez une personne atteinte de strabisme alternant, el qu'après une