OPÉRÉS DE CATARACTE PAR EXTRACTION A LAMREAD

du cristallin il se produise une hémonhagie intra-oculaire tellement abondante qu'elle finisse peu à peu par expulser complètement le corps vitré. Cet accident est heureusement fort rare, et n'a été observé que sur des yeux avant des tendances manifestes au glaucome ou chez des personnes hémophiles.

ARTICLE XII

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE PAR EXTRACTION A LAM- BEAU, ET MOYENS DE REMÉDIER AUX ACCIDENTS OUI PEUVENT SUIVRE CETTE OPÉRATION.

Après toute extraction à lambeau, l'œil est si largement ouvert qu'il est urgent de procurera cet organe un repos complet, pendant quelques jours, pour permettre à la cicatrisation de se faire par première intention. Or, nous l'avons déjà dit ailleurs, le meilleur moyen d'immobiliser les yeux consiste à les maintenir fermés à l'aide du bandeau compressif, tandis qu'on prescrit au patient de garder, pendant quelques jours, le décubitus dorsal. Le premier jour, le malade doit rester étendu sur le dos, il n'existe qu'un petit nombre de circonstances où l'on soit obligé de le faire coucher sur le flanc, du coté opposé à celui de l'œil opéré. Grâce à l'emploi du bandeau compressif, il est superflu de mettre une garde-malade à demeure au chevet de l'opéré, comme on était autrefois contraint de le faire. La seule précaution qu'il faille prendre consiste à attacher faiblement, pour la nuit, les mains du malade à la barre de son lit, de telle sorte qu'il ne puisse, pendant le sommeil ou au réveil, les porter à ses yeux par un mouvement brusque et irréfléchi.

Si, pendant les premières heures qui suivent l'opération, le malade accuse des douleurs légères dans l'œil opéré, il ne faut pas y attacher beaucoup d'importance, et, il y a plus, ce symptôme nous paraît plus favorable, chez les sujets âgés, qu'une insensibilité absolue de l'orgaue opéré.

Quant au régime alimentaire, il se composera, les premiers jours, de mets liquides d'une température peu élevée, qu'il est prudent d'administrer, pendant les quarante-huit heures qui suivent l'extraction, en se contentant de soulever légèrement la tète du patient ; tandis qu'il est permis, au delà de ce terme, de l'asseoir sur son lit pour le repas. Il serait téméraire de modifier à l'excès le régime accoutumé des opérés, surtout lorsqu'ils ont un âge avancé: nous conseillons, par exemple, de ne point les priver de vin, lorsqif ils en boivent habituellement. On est aujourd'hui revenu de l'opinion fausse qui condamnait les cataractes à un régime débilitant, pour les préparer (l) à l'extraction; on se contente maintenant de leur donner, à la veille

(1) Comme préparation ù l'extraction nous devons signaler les instillations d'atro- Wecker. — 2e édit. H. — ib'

de l'opération, un léger purgatif, pour leur permettre de garder aussi rigoureusement que possible le décubitus dorsal, pendant les premiers jours qui la suivent. Nous espérons qu'on abandonnera bientôt aussi l'usage d'un sévère régime, après l'extraction de la cataracte. M. Braun, de Moscou, a observé, dans la statistique de ses opérations d'extraction, un revirement des plus favorables, depuis qu'il a pris le parti de donner à ses malades, aussitôt après l'opération, 30 ou UO grammes d'eau-de-vie ou de vin de Xérès (1).

Dans le but de procurer une nuit tranquille à l'opéré, souvent encore en proie à l'agitation qu'a produite cbez lui la crainte de l'opération, nous avons l'habitude de lui administrer, le soir, une faible dose d'acétate de morphine, ou mieux encore de narcéine, à l'emploi de laquelle nous revenons quelquefois deux ou trois nuits de suite.

Pour n'omettre aucune des précautions qu'exige une opération aussi délicate, on pourrait, h la rigueur, éprouver, quelques jours à l'avance, la tolérance du sujet pour les narcotiques : on serait sur de prévenir ainsi les vomissements si fâcheux qui en suivent, dans certains cas, l'administration la plus prudente.

La réunion des lèvres de la plaie débute, suivant M. Arlt, par la partie moyenne, tandis que la cicatrisation des membranes de Descemet et de Bowman ne s'effectue qu'en dernier lieu. Lorsque la section a été faite dans la sclérotique, la cicatrisation débute par le tissu sous-conjonctival, puis elle se fait dans les parties les plus profondes de la sclérotique et se termine par les parties médianes. Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, cette réunion s'est produite, pour la cornée, quoique la cicatrice soit encore dépourvue de solidité et réclame rigoureusement la conservation du bandeau compressif. Pour la sclérotique la réunion complète s'elïeclue avec un peu plus de lenteur, mais la coaptation est très-accélérée par la réunion rapide du lambeau conjonctival.

Les dangers qui résident dans les efforts violents de toux et d'éternu-

pine que l'on fait, à deux ou trois reprises, la veille de l'opération, et le matin même de ce jour. Quelques-uns de nos confrères anglais ont, à tort, prétendu qu'on s'expose ainsi à blesser l'iris, par l'effet de l'accroissement en épaisseur qui survient dans cette membrane, lorsque la pupille se dilate fortement. Quoique, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, la dilatation de. la pupille diminue sensiblement, il n'en est pas moins vrai que le rétrécissement de cet orifice est moindre lorsqu'on a préalablement instillé dans l'œil une solution mydrialique, que quand on s'est abstenu de celte précaution. Ajoutons que la dilatation pupillaire reparaît, au moins en partie, dès que l'humeur aqueuse est reproduite. Dien n'empêche d'ailleurs d'instiller, de nouveau, quelques gouttes de la solution d'atropine, immédiatement après l'extraction de la cataracte, car nous avons acquis la conviction intinn que l'atropine n'exerce dans ces circonstances aucune action irritante sur l'iris ; comme quelques auteurs l'ont prétendu. (1) Archiv fur Ophthalm., Bd. XI, A. 1, S. 200.

OPÉRÉS DE ( AlMiAi.ll, l'Ali i;\ II; ACTION \ LAMBEAU. 24:*

niciii(l), en menaçant de rompre une cicalrice récente, ne sont pas a craindre tant que l'œil est sous le bandeau compiessif; ils s'éloignent d'ailleurs rapidement, huit ou dix jours après l'opération.

Tandis que, dans les cas où tout s'est bien passé, le chirurgien [»cnt, en général, être tranquille sur la cicatrisation de la plaie, quatre ou cinq jours après l'extraction, l'iris reste la source de dangers qui quelquefois n'apparaissent qu'au bout de trois ou quatre semaines. Nous conseillons de lever le bandeau dès le surlendemain et de réitérer les instillations d'atropine, chaque fois qu'on renouvelle le pansement, pour en continuer l'usage durant quelques semaines encore; sauf toutefois lorsqu'on a extrait la cataracte sans ouvrir sa capsule, cas dans lesquels nous nous abstenons, en général, complètement des instillations d'atropine.

Si, les suites de l'opération ayant été régulières et les trois ou quatre premiers jours s'étant écoulés sans accident, le malade accuse une constipation persistante, déterminée par un changement forcé de régime, il convient de la combattre, à l'aide d'un léger purgatif (30 grammes d'huile de ricin), en vue de prévenir de violents efforts musculaires, au moment de la première défécation.

Quand les opérés sont très-avancés en âge, il devient dangereux d'exiger qu'ils prolongent le décubitus sur le dos, et ce n'est peut-être pas impunément qu'on les y retiendrait plus de un ou deux jours. Aous croyons qu'on s'est plu à exagérer, sans raison suffisante, les soins à donner aux opérés de cataracte, et qu'il faut attribuer au changement introduit dans leurs habitudes, à un âge très-avancé, la terminaison funeste observée après certaines opérations d'extraction, si inoflensives en elles-mêmes pour la santé générale.

A quelles règles faut-il se conformer quand la cicatrisation ne suit pas une marche régulière?

Nous avons dit plus haut que, pendant les premières heures qui suivent l'extraction, le malade accuse, la plupart du temps, dans l'œil, une sensation de pesanteur ou même de légères douleurs. Si celte sensibilité se prolonge jusqu'au commencement de la soirée, nous administrons le narcotique un peu plus tôt qu'à l'ordinaire, pour provoquer le sommeil qui est, en pareil circonstance, le meilleur remède, ou nous avons tout de suite recours à une injection de morphine à la tempe. Dans les cas où, pendant la soirée, ilsurvient un larmoiement abondant du côté opéré, et où le patient indique une forte sensation de chaleur sous le bandeau compressif, M. de Graefe (2; veut

(t) Pour combattre l'envie d'éternuer, M Arlt conseille au malade d'appliquer fortement la face palmaire du pouce sur la muqueuse palatine, tout en arrière des incisives supérieures et au niveau du trou incisif.

(2) Voyez la lettre publiée dans le Traité de M. Zehender, 2e edil. Erlangen, 186i,

qu'on lève l'appareil et que l'on pratique une saignée, en même temps qu'on donne à l'intérieur de 50 à 80 centigrammes de calomel ou de nitre. Nous sommes loin de partager cette manière de voir; car, outre que nous considérons les déplétions sanguines comme plus funestes que salutaires pour la cicatrisation, nous nous garderions bien d'enlever aux opérés la sécurité dont ils ont si grand besoin, en les saignant quelques heures après l'extraction.

Si le sommeil ne vient pas mettre un terme à la sensation de cuisson ou aux douleurs que le malade éprouve, nous nous contentons de lever le bandeau pour la nuit et faisons une seconde injection de morphine. Lorsque, le lendemain, le malade continue à se plaindre de son œil, il est indispensable de soumettre cet organe à un examen très-attentif. La flamme d'une simple bougie suffit alors pour l'éclairage latéral, dont on se trouve si bien, en pareille circonstance. Si alors on remarque que la coaptation du lambeau soit défectueuse, et que son bord prenne une légère teinte d'un blanc jaunâtre d'où partent en se dirigeant vers le centre de la cornée quelques stries grisâtres et légèrement ondulées, on a tout lieu de craindre le développement d'un abcès arciforme, et la meilleure manière de le prévenir est de forcer la coaptation en appliquant le bandeau compressif serré.

Quoiqu'il répugne, au premier abord, de placer cet appareil sur un œil dont les paupières commencent à se tuméfier et qui devient le siège d'une sécrétion muco-purulente, l'expérience n'en a pas moins prouvé que c'est, en pareil cas, le moyen le plus efficace, et il faut y recourir, en prenant la précaution de renouveler le bandeau de trois heures en trois heures, jusqu'à ce que la sécrétion ait manifestement diminué; tout en instillant, à chaque pansement, quelques gouttes d'atropine entre les paupières.

Si, le lendemain de l'opéralion, l'examen de l'œil démontre que la tuméfaction de la paupière, tendue et luisante, le chémosis conjonctival et la sécrétion muco-purulente, dont le produit s'accumule dans le grand angle de l'œil, ne résultent pas d'une suppuration localisée au niveau des lèvres de la plaie ; mais que ces accidents accompagnent une production de globules purulenis qui s'opère aux dépens d'une grande partie du lambeau; qu'une suppuration diffuse tende à s'établir, et qu'enfin l'humeur aqueuse se trouble et devienne jaunâtre, nous abandonnons, pour un temps, la compression de l'œil, et, sans négliger les instillations d'atropine, nous faisons appliquer sur les paupières, pendant plusieurs heures par jour, des compresses imbibées d'une infusion de camomille à A0 ou A5 degrés centigrades.

Cette suppuration diffuse, qui s'observe très-rarement en dehors des cas de marasme sénile avancé et d'affections profondes du corps vitré, s'établit

p. 429, et les soins à donner aux opérés par extraction linéaire (Arehiv, Bd. 12, A. 1, p. 185).