EXTRACTION SANS OUVERTURE DE LA CHISTALLOIDE

particulier, c'est qu'aucun de ses malades n'a nécessité une opération secondaire. Nous pouvons dire la même chose de nos malades. Il ne parle que de U cas sur 62 où des opacités étendues du corps vitré se sont développées ; tandis qu'ordinairement les faibles opacités qu'on y observe disparaissent de la quatrième à la sixième semaine.

Notre propre statistique porte sur 66 cas dont une perte par suppuration partielle de la cornée et phthisie consécutive (1), 1 par glaucome avec hémorrhagies intra-oculaires réitérées, 2 par opacités membraneuses du corps vitré, et 2 par décollement rétinien consécutif. Des autres malades, 45 obtinrent une vue très-bonne; 15, une vue moins bonne mais suffisante pour les conduire et vaquer à leurs occupations.

Nous sommes dans l'impossibilité d'indiquer en chiffres l'acuité de la vue, et cela pour les raisons suivantes : 1° un très-grand nombre de malades quittent la clinique vers la fin de la troisième semaine ou au commencement de la quatrième pour rentrer chez eux, et à cette époque l'irritabilité de l'œil, la présence des opacités du corps vitré, rendent la détermination de l'acuité visuelle et du verre à porter tout à fait incomplète. 2° Évidemment le nombre des malades qui ne savent pas lire est plus grand parmi nos opérés que parmi ceux qui figurent dans la statistique de nos confrères allemands.

Nous devons faire remarquer ici dans notre statistique que, sur les 66 cas, il est arrivé 1 5 fois que la cristalloïde s'est rompue au moment de la sortie du cristallin, et que chez ces malades la guérison a été beaucoup plus laborieuse et le résultat visuel moins satisfaisant.

Nous avons acquis la conviction que plus le sujet est avancé en âge et plus la cataracte est ancienne (régressive) moins la zonule résiste et moins il y a de danger pour la rupture de la capsule. Les cataractes à masses corticales trèsmolles et arrivées exactement à maturité sont celles qui opposent le plus de difficultés pour l'extraction capsulaire complète. Sur des cataractes corticales commençantes, et sur des cataractes dont les masses corticales sont absolument ramollies (cataracte de Morgagni), la résistance de la capsule se prête mieux à l'opération.

Ce qui nous a le plus impressionné dans le procédé opératoire dont nous traitons, et ce qui nous a empêché de poursuivre avec l'ardeur première l'exécutiou d'un mode opératoire si rationnel, ce sont les deux observations de décollement et trois cas où des hémorrhagies très- tardives ont amené deux

(1) Le malade, âgé de soixante-dix-sept ans, avait été opéré séance tenante sur les deux yeux ; du côté droit tout se passa bien; mais du côté gauche la section avait intéressé la cornée dans presque toute sa longeur, la capsule du cristallin s'était déchirée nu moment de la sortie, et la contusion de la plaie, ainsi que la rétention d'une partie des masses corticales fut très-probablement la cause de cet accident.

fois le développement d'opacités nombreuses qui ont occupé tout le corps vitré, et une autre, citée plus haut, la perte de l'œil par complication glaucomateuse.

Tous ceux qui ont fait l'extraction capsulaire, en faisant la section dans le limbe sclérotico-cornéen, avouent, que dans les cas où l'opération a marché sans la moindre complication, la guérison se fait avec une merveilleuse rapidité, n'occasionne pas la moindre irritabilité de l'œil, et donne une acuité excellente. Mais chez d'autres, où la perte du corps vitré, ordinairement insignifiante, a été un peu plus forte, ou chez lesquels la capsule s'est déchirée au moment d'attirer la cataracte au dehors, on voit se développer des opacités du corps vitré plus étendues ; les yeux sont prédisposés à des hémorrhagies intra-oculaires et, comme nous le pensons, sous la menace d'un décollement rétinien ultérieur.

Le premier malade chez lequel nous ayons observé ce fait était un cocher âgé de soixante-six ans; il avait été opéré en 1866 sans auesthésie, et avait, au moment delà sortie du cristallin, pressé démesurément; la perte du corps vitré avait par conséquent été plus forte, mais le malade quitta la clinique quatre semaines après, et quoique le corps vitré fût, surtout dans la partie inférieure et près de la plaie, le siège de nombreuses opacités floconneuses, il lisait le n° 8 de Jaeger. Je revis le malade trois mois après, et fus péniblement surpris de voir qu'il ne comptait plus les doigts avec cet œil ; toute la partie inférieure de la rétine était décollée et l'épanchement sous-rétinien ne diminua pas sensiblement après une ponction pratiquée au moyen d'un couteau lancéolaire. Le malade fut un an plus tard opéré à l'autre œil avec un succès complet, par le procédé de Jacobson, mais cette fois avec aneslhésie.

Le second malade, opéré en 1867, était un pharmacien âgé de soixantedeux ans, atteint d'une cataracte capsulo-lenticulaire régressive. Le malade très-docile ne perdit pas de corps vitré au moment de l'évacuation du cristallin avec la curette ; mais avant le pansement une contraction maladroite du sujet fit échapper une insignifiante partie du corps vitré, au moment où l'on soulevait la paupière pour inspecter la plaie. La guérison marcha avec beaucoup de rapidité. Le malade vint me trouver le vingtième jour ; il lisait le n° U de Jaeger et le corps vitré n'était le siège que de quelques minces opacités filamenteuses ; le vingt-cinquième jour je fus appelé chez lui en toute hâte : le malade, qui s'était fait la barbe le matin, avait éternué à deux reprises avec beaucoup de violence et s'était aperçu h son grand effroi que la vue avait disparu presque subitement sur l'œil opéré. Je constatai un décollement qui dépassait en dedans la moitié inférieure de la rétine.

M. Knapp a fait publier par son assistant M. Bergraann une statistique qui ne porte que sur treize cas; nous croyons pouvoir nous dispenser d'y

insister, vu qu'évidemment le procédé opératoire était défectueux; M. Knapp fit sortir les cristallins à travers une section pratiquée en haut avec le couteau de de Graefe sur des malades non anesthésiés et observa, sur ces treize cas, sept déchirures de la capsule. Pourtant ses conclusions relativement à l'application du procédé, suivant la nature de la cataracte, ne diffèrent guère de celles que nous avons données plus haut.

Nous disons donc, en terminant, que ce procédé opératoire donne des résultats merveilleux comme accuité visuelle ; mais qu'il pèche sous deux rapports : l'opérateur, quelque exercé qu'il soit, ne peut jamais affirmer qu'il exécutera régulièrement le procédé (sans déchirure de la capsule) ; et, sur un chiffre à la vérité restreint, la lésion du corps vitré fait courir à l'organe opéré des dangers sérieux, à une époque où les autres procédés par extraction, n'ayant pas intéressé ce milieu, ont cessé d'exercer une influence nuisible.

Au commencement du siècle dernier, on croyait encore généralement que la cataracte consistait dans une sorte de pellicule située au-devant du cristallin et non dans une altération de cet organe lui-même ; aussi en pratiquant l'opération de l'abaissement, qui remonte aux temps les plus reculés, croyait-on attaquer cette pellicule, et non le cristallin, que l'on considérait alors comme absolument indispensable à l'accomplissement de la fonction visuelle.

Quelques extractions de cristallins abaissés et remontés, ou déplacés par une luxation spontanée (Saint- Yves, Pourfour du Petit), apprirent enfin que l'opération de l'abaissement avait, en réalité, pour effet de débarrasser le champ pupillaire du cristallin troublé dans sa transparence, et non d'une opacité juxtaposée à cet organe. C'est en 1705 que Brisseau fils (1) présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel, s'appuyant sur l'autopsie d'un œil cataracte, il conclut que le siège de la cataracte était le cristallin, et que cet organe, tout en remplissant un rôle des plus importants dans l'exercice de la vue, n'est pas cependant indispensable à l'accomplissement de cette précieuse fonction. Maîtrejean avait bien, grâce à des autopsies exécutées en 1691, localisé dans le cristallin le siège de la cataracte ; mais il ne publia ses résultats dans son traité que deux années après la publication du mémoire de Brisseau.

Quoiqu'on possédât, dès cette époque, la notion exacte du siège anatomique de la cataracte, il fut bien rare qu'on y portât remède au moyen de l'extraction (Freytag, Heister, Taylor, etc.), et l'on peut dire que David l'érigea, le premier, en méthode et en devint le véritable vulgarisateur. En 1752, il avait déjà opéré par extraction 206 cataractes, dont 182 suivies, à ce qu'il assure, de succès (2).

(1) "Voyez la Bibliographie.

(2) Les recherches que l'Académie fit faire à Reims fournirent le résultat suivant : Sur 34 opérés par extraction, 17 présentèrent un résultat complet, 8 un succès moyen, et 9 perdirent complètement la vue.

Daviel exécutait l'extraction en incisant la partie inférieure de la cornée avec un couteau analogue à nos couteaux lancéolaires ; en élargissant la section avec un couteau semblable, mais émoussé, et en terminant la plaie avec les ciseaux qui portent encore son nom. Sa section, très-périphérique, remontait de 1 à 2 millimètres au-dessus du diamètre horizontal de la cornée : il renversait ce large lambeau avec une petite spatule, ouvrait la capsule avec une aiguille et facilitait l'issue du cristallin, au moyen de sa curette. Cela fait, il couvrait l'œil d'un petite pelote de coton qu'il maintenait à l'aide d'un bandeau médiocrement serré.

Richter donna à la section une direction oblique, et l'exécuta, le plus souvent, en dehors et en bas. Il se servait d'un couteau assez analogue, pour la forme, à une lancette allongée pourvue d'un côté mousse jusqu'à 3 millimètres de sa pointe où il devenait tranchant. Wenzel enfonçait cet instrument à travers la cornée et achevait la section en continuant à la pousser dans la direction qu'il lui avait donnée. Le lambeau qu'il taillait ainsi comprenait un peu plus de la moitié de la cornée ; mais, si l'on se reporte au dessin que Wenzel présente dans son traité, on reconnaît que ce même lambeau était bien moins périphérique que celui de Daviel, et, partant, moins étendu.

Jusqu'à cette époque, les opérations de cataracte par extraction et les perfectionnements qui y furent apportés s'exécutèrent presque exclusivement en France et notamment à Paris. C'est à ce moment que l'Allemagne, s'emparant de cette méthode, y apporta des améliorations remarquables. A. G. Richter (1771) fut le premier à préciser les indications de l'extraction. Il modifia les instruments, en imaginant un couteau plus large que celui de Wenzel, et grâce auquel le médecin pouvait, en le poussant au travers de la cornée, achever la section sans perdre d'humeur aqueuse et sans blesser l'iris. Richter recommande déjà d'extraire, s'il est possible, la cataracte dans sa capsule, pour éviter les cataractes secondaires.

Après Richter, c'est évidemment Béer (1792-1817) qui a le plus perfectionné l'extraction à lambeau, et l'on peut dire que, de nos jours, on n'a changé que fort peu de chose à ses modifications, pour ce qui concerne du moins l'extraction à lambeau simple. Il donna au couteau à cataracte la forme qu'il affecte, à peu de chose près, encore actuellement ; conseilla de faire, de préférence, la section dans la moitié inférieure du bord delà cornée,^ et indiqua avec beaucoup de soin toutes les précautions grâce auxquelles l'humeur aqueuse ne s'écoule qu'au moment où l'on retire l'instrument.

En lisant la précieuse description donnée par cet auteur dans son traité, on ne saurait se défendre d'un mouvement de surprise en considérant combien la plupart de ses successeurs (1) sont restés au-dessous de la clarté et de la justesse d'exposition par lesquelles il se distingue. Ajoutons que Béer, lui aussi, montra une prédilection marquée pour l'extraction de la cataracte encore contenue dans sa capsule.

Daviel, Wenzel et Richter avaient eu le grand mérite de propager l'extraction de la cataracte, en repoussant l'opération irrationnelle et dangereuse de l'abaissement que Willburg (1785) essaya néanmoins, après eux, de remettre en vogue. Par bonheur, la précision que Béer apporta dans le manuel opératoire de l'extraction vint, très à propos, neutraliser ces fâcheuses tentatives.

(1) Une des meilleures descriptions du manuel opératoire est certainement celle que M. Arlt a donnée dans son traité.

Depuis le commencement de ce siècle, l'extraction est donc, parmi les chirurgiens de bonne foi et d'expérience consommée, la meilleure méthode d'opérer la cataracte, tandis que se restreint, de plus en plus, le nombre des cas où l'abaissement leur paraît indiqué. Il y a plus, un des principaux mérites de la chirurgie oculaire contemporaine nous semble résider dans les tendances qu'elle manifeste à abandonner complètement l'abaissement, comme une opération irrationnelle et pleine de dangers.

Depuis Béer, il est vrai, on n'a pas manqué de sentir l'urgence de se prémunir, autant que possible, contre les dangers que présente, même entre des mains habiles, l'extraction de la cataracte par une ouverture aussi large que celle de la section à lambeau. Nous passerons sous silence les tentatives de Conradi, de Buchhorn et de Langenbeck, qui, en propageant la discision, ont soustrait un certain nombre de catataractes à l'extraction à lambeau ; nous ne nous étendrons pas davantage sur les perfectionnements apportés par M. de Graefe à l'extraction linéaire simple, afin de mieux insister sur les modifications introduites dans le procédé de l'extraction à lambeau ellemême, dans le but d'en restreindre les dangers.

Ces modifications portent sur trois points essentiels. Elles ont pour objet : 1° de diminuer, comme le fit M. Critchett, l'étendue de la section, tout en la rapprochant, pour la forme, d'une incision linéaire ; 2° de ménager au cristallin une issue plus complète et plus facile, au moyen d'une pupille artificielle pratiquée quelques semaines avant l'opération principale, comme le fait M. Mooren, ou bien associée à l'extraction même, d'après le procédé de M. Jacobson, et comme M. de Graefe l'avait indiqué le premier, sans pour cela l'ériger en méthode ; ?>° déplacer toutes les sections à lambeau plus ou moins élevé, autant que possible, en dehors du tissu cornéen, au point de jonction de cette membrane avec la sclérotique. Le mérite principal de cette modification revient à M. Jacobson ; M. de Graefe l'a suivi dans cette voie en rendant ainsi, par un emplacement plus favorable de la section, la sortie du cristallin plus facile et plus complète et les conditions de guérison plus propices.

D'après ce qui précède, il est aisé de reconnaître que les dernières améliorations, imaginées dans le dessein d'écarter de l'extraction à lambeau ordinaire les dangers inhérents à son exécution, ont moins pour but de diminuer les dimensions de l'ouverture cornéenne que de lui assigner un emplacement plus favorable et par là de s'opposer à la rétention dans l'œil d'une partie du cristallin cataracte et au froissement des membranes au travers desquelles il s'engage .