ABAISSEMENT

La pensée de chasser du champ pupillaire une cataracte dure, en l'immergeant dans un milieu tel que le corps vitré, où, loin de se dissoudre, elle peut agir à la manière des corps étrangers, est démontrée si peu rationnelle, dans l'état présent des connaissances cliniques et anatomo-pathologiques, que nous avons sérieusement hésité à décrire cette méthode de traitement. Mais, comme en dépit des fâcheux résultats qu'elle a si souvent donnés, elle a cependant rendu la vue, dans un certain nombre de cas, et comme, encore aujourd'hui, des chirurgiens la pratiquent, faisant ainsi injure aux progrès accomplis en ophthalmologie, nous sommes contraint de présenter ici un court exposé de ce procédé.

Les méthodes de discision et d'extraction ont été si ingénieusement modifiées, que

nous ne croyons pas qu'une seule considération de quelque valeur puisse aujourd'hui déterminer un chirurgien consciencieux et au courant de la science à pratiquer l'abaissement, comme méthode exceptionnelle..

Si les tristes conséquences de Y abaissement ne tardaient pas plus à apparaître que les accidents consécutifs à l'extraction, il est certain que cette méthode serait, depuis longtemps déjà, jugée et complètement délaissée. Mais, malheureusement, l'inflammation des membranes profondes ne se déclarant, en général, qu'après le traitement, il est facile de persuader au patient qu'elle est indépendante de l'opération. Que l'on interroge les opérés par abaissement, quelques années après l'application de cette vicieuse méthode, la moitié d'entre eux déclareront avoir, de nouveau, perdu l'usage de la vue.

L'abaissement peut s'exécuter de trois manières différentes : la méthode la plus ancienne consiste à traverser la sclérotique avec une aiguille, à porter cette dernière sur le bord supérieur de la cataracte, et à l'abaisser de telle sorte que son plan anté= rieur corresponde environ aux procès ciliaires. Dans un autre procédé, indiqué par Willburg (1785), on renverse le cristallin en appliquant l'aiguille à plat sur sa surface antérieure . Le bord supérieur du cristallin devient alors postérieur ; sa surface antérieure, supérieure ; et son bord inférieur, antérieur.

En 1803, Scarpa modifia cette méthode en déplaçant en bas et en dehors la cataracte renversée, de manière à lui faire occuper l'espace compris entre les muscles droit externe et droit inférieur, sa surface antérieure étant dirigée en dedans et en haut.

L'abaissement n'est praticable qu'à la condition que la cataracte présente une résistance suffisante pour que la majeure partie des masses corticales, restant adhérente au noyau, puisse obéir au mouvement que lui imprime l'aiguille. S'il n'en était pas ainsi, on pratiquerait, contre son gré, le broiement de la cataracte, méthode justement délaissée.

Il est rare que le cristallin ait atteint une densité assez élevée pour que l'on puisse enfoncer dans le corps vitré la presque totalité de cet organe. On nJy réussit que quand la cataracte a dépassé depuis longtemps l'époque de sa maturité et quand les masses corticales ont subi, dans leur ensemble, une transformation régressive complète.

Les instruments nécessaires à l'exécution de l'abaissement, sont : 1° une pince à fixation ; 2° une aiguille faiblement courbée sur le plat, de 1 millimètre de largeur, et mesurant, entre la pointe et le collet, de 3 à II milllimètres.

Le malade, ayant la pupille dilatée, s'assied devant l'opérateur, qui, après avoir fait écarter les paupières, saisit avec des pinces un pli de la conjonctive, près du bord interne de la cornée. Il enfonce ensuite l'aiguille, tournée en haut par sa convexité, dans la sclérotique, à h. millimètres du bord cornéen et à 2 millimètres au-dessous du diamètre horizontal de l'œil. Au moment où l'instrument pénètre, il doit occuper une direction perpendiculaire au plan tangent à la sclérotique par le point de ponction, et ses bords tranchants doivent regarder directement vers les pôles antérieur et postérieur de l'œil. De cette manière, l'aiguille entre dans la direction des nerfs et des vaisseaux, assez loin de la cornée pour ne pas blesser la portion la plus épaisse du corps ciliaire, et pourtant assez près du limbe cornéen pour tomber facilement entre l'iris et la cristalloïde, au voisinage de son bord.

Dès que l'aiguille a traxersé la sclérotique jusqu'à son collet, on dirige en avant

sa face convexe et, faisant basculer son manche du côté de l'oreille autant qu'il est nécessaire, on dirige sa pointe entre le bord pupillaire et la capsule, de manière à raser l'iris avec le plat de l'instrument.

11 faut avoir soin de ne pas exagérer ce mouvement de bascule, de crainte de blesser l'iris, accident qui s'annonce immédiatement par un mouvement de propulsion de cette membrane, et prévient ainsi l'opérateur de la nécessité de retirer un peu l'aiguille pour corriger sa direction. Du reste, il faut toujours opérer avec beaucoup de lenteur au moment où l'on porte l'instrument au-devant de la capsule ; car on sait aujourd'hui que, dans ce trajet, l'aiguille traverse le bord du cristallin, et que, pour atteindre la face antérieure de cet organe, elle doit, en quelque sorte, soulever l'iris, exactement appliqué sur cette face. Le prétendu passage de l'instrument à travers la chambre postérieure est tout à fait illusoire; puisque, d'après les anatomistes les plus compétents, cette dernière n'existe pas. Ce que l'aiguille traverse, ce sont les masses corticales les plus équatoriales ; d'où il résulte que, dans toute direction différente de celle que nous venons d'indiquer, l'instrument pénètre, ou bien dans l'iris, au voisinage de son insertion, ou bien dans le noyau du cristallin, qui peut être ainsi luxé dans la chambre antérieure.

On pousse la pointe de l'aiguille, mise à plat sur la capsule antérieure, vers la partie médiane de cette dernière ; puis, l'ayant portée à 1 millimètre du bord interne de la pupille dilatée, on s'en sert comme d'un levier, soit, d'après Willburg, pour renverser purement et simplement la cataracte, soit, suivant Scarpa, pour la renverser et l'abaisser en dedans et en bas. Quelques auteurs (M. Arlt) veulent que la pointe de l'aiguille, parcourant le milieu de la pupille, soit poussée sous une faible inclinaison en haut, jusqu'à l'insertion de la zonule, près du bord interne du cristallin. Mais, si la dilatation de la pupille n'a pas été poussée à l'extrême, la pointe de l'instrument doit alors glisser de nouveau en arrière de l'iris, ce qui complique nécessairement l'exécution du procédé opératoire.

Dans l'abaissement du cristallin par la méthode de Scarpa, le manche de l'aiguille qui, une fois appliquée à la surface du cristallin, ne doit plus glisser dans la plaie scléroticale, est incliné vers un plan qui coupe celui de l'iris sous un angle d'environ 1 20 degrés. Ce déplacement s'exécutera très-lentement et le plus légèrement possible, et l'opérateur veillera, avec le plus grand soin, à ce que le cristallin ne puisse faire un mouvement de bascule qui le porte dans la chambre antérieure. En outre, il se gardera bien d'exagérer le mouvement du manche de l'aiguille, de crainte de pousser la cataracte, contre les membranes internes de l'œil.

Une fois le cristallin déplacé du champ pupillaire, on maintient quelques instants l'instrument dans la position qu'on lui a donnée ; puis, on ramène le manche de l'aiguille dans la direction de l'oreille pour qu'elle se porte par sa convexité vers les procès ciliaires, et l'on se tient prêt à la ramener, une seconde fois, dans la pupille, pour le cas où l'on verrait la cararacte remonter. S'il n'en est pas ainsi, il ne reste plus qu'à retirer l'aiguille exactement dans la direction suivant laquelle on l'a poussée. De crainte que l'instrument, ayant été conduit trop profondément dans l'épaisseur de la cataracte, n'entraîne cette dernière au moment où on la retire vers les membranes enveloppantes de l'œil, il est prudent d'imprimer alors à l'aiguille, pour la dégager, de faibles mouvements decircumduction.

Lorsqu'il reste dans la pupille des lambeaux de capsule auxquels adhèrent des frag-

ments de masses corticales opaques, il est nécessaire, avant de retirer l'aiguille, d'en tenter le déplacement ou, au moins, la dilacération .

Si l'on considère que l'aiguille à abaissement pénètre toujours dans la substance même du cristallin, on reconnaîtra sans peine qu'il ne faut pas espérer déplacer cet organe en entier, dans sa capsule intacte, à moins que la cataracte ne soit, avant l'opération, notablement réduite dans ses dimensions. Mais, en ayant soin d'appliquer sur cette membrane le plat de l'instrument, on réussira bien mieux à déchirer et à déplacer la cristalloïde dans une grande étendue, que si l'on essayait de la diviser avec le tranchant de l'aiguille avant d'abaisser la cataracte. Rosas (1), qui en donnait le conseil, a partagé son opération en six temps : 1° introduction de l'aiguille ; 2° propulsion de sa pointe vers le bord interne de la pupille; 3° division de la capsule antérieure ; II0 réclinaison du cristallin ; 5° division de la capsule postérieure, de la membrane vitreuse et de la fossette hyaloïde ; 6° retrait de l'aiguille.

Nous comprenons, à la rigueur, qu'on puisse, après avoir porté l'instrument audevant de la cristalloïde antérieure, avoir l'idée de diviser cette membrane, surtout quand des synéchies postérieures y attachent le bord de la pupille. Mais que pensait Rosas de la résistance des membranes vitreuses pour s'imaginer qu'il fallait, après avoir, par un effort assez intense, déplacé le cristallin, remettre l'aiguille dans le champ pupillaire pour diviser la cristalloïde postérieure et l'hyaloïde ?

Lorsque le cristallin, par un mouvement de bascule accidentel, est tombé dans la chambre antérieure ou s'est dévié latéralement, de telle sorte qu'on ne réussisse point à l'abaisser, on a donné le conseil de piquer la cataracte, d'arrière en avant, avec la pointe de l'aiguille, et de l'enfoncer dans le corps vitré ; mais nul ne fournit un moyen sûr de dégager alors l'instrument sans risquer d'attirer, dans ce second mouyement, la cataracte vers les membranes enveloppantes, accident sur la gravité duquel tous les auteurs sont d'accord.

Ce simple aperçu doit suffire, à ce qu'il nous semble, pour montrer combien l'abaissement, même entre mains habiles, est loin de fournir les garanties d'exécution précise et sûre. Cette imperfection tient, on le voit, à l'impossibilité dans laquelle est le chirurgien de contrôler, de visu, l'effet des mouvements qu'il imprime à l'aiguille, en dehors du champ pupillaire.

ARTICLE XL

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION* A LAMEEAU ET DES MOYENS D'Y PORTER REMÈDE.

A. Mauvaise exécution du lambeau. — Il est certain que la section d'un lambeau très-régulier, large et bien périphérique, est d'une exécution trèsdifficile pour un opérateur peu expérimenté. Aussi n'est-il pas rare qu'aux premières opérations de ce genre que pratique un jeune chirurgien, le lambeau présente des dimensions insuffisantes, et qu'il s'ensuive, non-seu-

(1) Handbuch der Augenheilkunde, 1830, Ed. III, p. 296.

lement de grandes difficultés dans l'évacuation complète de la cataracte, mais encore des contusions très-fâcheuses de l'iris et des lèvres de la plaie, au moment où s'opère la sortie du cristallin.

Cette faute d'exécution peut résulter de ce que l'opérateur, tout en ayant déterminé convenablement le point de ponction, ait imprimé à l'instrument, en le poussant dans la chambre antérieure, une direction vicieuse.

Tantôt, négligeant de maintenir le plat du couteau parallèle à l'iris, en l'inclinant vers la face postérieure de la cornée, il fait la contre-ponction en un point asymétrique par rapport à la ponction et plus rapproché du centre de la cornée; tantôt, il a bien observé les rapports du plan du couteau avec l'iris, mais sans diriger la pointe de l'instrument suivant une ligne parallèle au diamètre horizontal de la cornée, et de telle sorte que le dos du couteau fasse avec ce dernier un angle variable. Tantôt enfin, évitant ces deux fautes, il a négligé, après la contre-ponction, de maintenir le couteau dans un plan parallèle à l'iris, d'où il résulte que, le tournant vers lui, comme il arrive le plus souvent, il taille un lambeau dont le sommet s'écarte plus ou moins de la jonction de la sclérotique avec la cornée, et se rapproche du centre de cette dernière. Quoique, dans ce cas, l'ouverture de la chambre antérieure puisse avoir, à sa base, l'étendue que nécessite une section bien faite, cette ouverture s'entr'ouvre mal et le cristallin doit, pour s'y engager, exécuter un fort mouvement de bascule.

Il est très-rare qu'en se conformant au conseil de fixer toujours l'œil pour l'opération de la cataracte, on fasse la ponction en un point assez mal choisi (trop éloigné, par exemple, du rebord cornéen) pour qu'on soit contraint de retirer l'instrument et, à cause de l'écoulement de l'humeur aqueuse, obligé de remettre l'opération après la cicatrisation de cette plaie insignifiante. Lorsque la ponction occupe une position convenable relativement au bord de la cornée, mais vicieuse dans ses rapports avec le diamètre horizontal de cette membrane, il faut bien se garder de retirer le couteau et de permettre ainsi l'écoulement de l'humeur aqueuse, car il suffit de relever, ou d'abaisser la pointe de l'instrument pour faire la contre-ponction en un point symétrique, de la ponction, par rapport à un diamètre quelconque de la cornée.

Il peut encore arriver qu'au moment où la pointe du couteau parcourt la chambre antérieure, on l'incline en arrière de manière à faire la contreponction dans la sclérotique et à ouvrir ainsi l'œil trop largement. Le même accident résulte aussi d'une inclinaison du plan du couteau en arrière, alors que, la ponction et la contre-ponction étant bien faites, on procède à la section du lambeau ; mais on remédie assez facilement à l'une et à l'autre de ces fautes, si, les reconnaissant à temps, on corrige à propos la direction du plan de l'instrument, en en inclinant le tranchant vers soi. Quant à retirer alors un peu le couteau, pour mieux choisir le siège de la contre-

ponction, il ne faut s'y décider que dans les cas où cette dernière a été pratiquée assez loin dans la sclérotique pour que l'on puisse craindre, en poursuivant la section, d'intéresser le corps ciliaire en même temps que l'iris et de provoquer ainsi un prolapsus immédiat d'humeur vitrée.

En effet, ce mouvement de retrait de l'instrument donne nécessairement lieu à un écoulement variable d'humeur aqueuse, et peut, en conséquence, être suivi d'une blessure plus ou moins étendue de l'iris, surtout si le malade favorise, par des contractions musculaires, cette issue de liquide. Toutefois un tel accident, s'il survient, serait loin d'avoir les mêmes inconvénients que la pratique conseillée, en pareille circonstance, dans nombre de traités, et qui consisterait à renoncer momentanément à l'opération plutôt que d'achever la section, toutes les fois que la ponction ou la contreponction serait immédiatement suivie d'un écoulement de l'humeur aqueuse assez abondant pour que l'on soit contraint d'exciser toute la portion de l'iris qui se place au-devant du tranchant. En se conformant à ce beau conseil, le chirurgien aurait, presque toujours, la consolation de ne pas voir sa responsabilité engagée, une seconde fois, sur le même malade.

Les inconvénients d'une plaie trop étendue sont presque nuls ; car c'est bien à tort qu'on a prétendu que la cicatrisation est plus difficile dans la sclérotique, membrane vasculaire, que dans les parties de la cornée qui Tavoisinent, moins riches en vaisseaux; au contraire les inflammations sont bien moins fréquentes dans la première que dans la seconde de ces membranes. Le seul reproche qu'on puisse faire à une section qui, par une extrémité, occupe la sclérotique en un point asymétrique de l'autre, c'est qu'une pareille disposition de la plaie peut, jusqu'à un certain point, favoriser la production d'un prolapsus iridien, si la coaptation immédiate des bords de la section ne se fait pas d'une manière satisfaisante. Encore a-t-on, en ce cas, la ressource de pratiquer une iridectomie préventive.

Les inconvénients d'une section trop peu étendue sont bien plus sérieux, en raison de la contusion des bords de la plaie que produit alors la sortie du cristallin, et de la difficulté qu'on éprouve à évacuer la totalité de la cataracte. Si la section, trop étroite, occupe cependant la périphérie de la cornée, on procède à son élargissement, soit à l'aide des ciseaux que nous avons dessinés, soit avec les ciseaux courbés sur le plat que Daviel a imaginés dans ce but. Ces ciseaux sont bien plus faciles à manier qu'un couteau mousse droit, devant lequel l'œil fuit et se soustrait par un mouvement de rotation, et dont l'action nécessite une certaine pression, assurément périlleuse pour un organe si largement ouvert. Richter avait déjà traité de préjugé l'opinion qui regarde les sections pratiquées avec les ciseaux comme plus exposées à la suppuration que celle qu'on a faites avec un couteau. Il va sans dire que, malgré ces avantages, le maniement des ciseaux exige une certaine délicatesse, et que si l'opérateur s'est aperçu à

temps de l'insuffisance de la section, il fera bien de ménager au sommet du lambeau une bride assez large pour lui permettre de continuer la fixation de l'œil pendant l'agrandissement de la plaie.

Si l'étroitesse de la section résulte de ce que les points de ponction et de contre-ponction ont été choisis trop près du centre de la cornée, il est impossible d'y remédier par l'instrument tranchant. Nous conseillons, en pareille circonstance, pour faciliter le dégagement de la cataracte, de changer aussitôt de procédé opératoire, en se comportant, pour le reste de l'opération, comme si l'on avait à faire une extraction linéaire modifiée, et en se servant de la curette de Critchett pour l'extraction du noyau.

B. V écoulement prématuré de l'humeur aqueuse a, nous l'avons dit, l'inconvénient d'exposer le chirurgien à blesser l'iris avec le tranchant du couteau. Cet accident survient d'autant plus sûrement que l'évacuation de l'humeur aqueuse a suivi de plus près la ponction. On l'observe dans les opérations exécutées par des mains encore inexpérimentées, et au moment où le chirurgien place horizontalement le couteau, après l'avoir introduit dans une direction perpendiculaire à la surface de la cornée. Il en est de même si l'opérateur, ayant trop approché de l'iris la pointe de l'instrument, y imprime instinctivement, pour ne pas blesser cette membrane, un mouvement de retrait, au lieu de changer simplement l'inclinaison du manche.

Lorsque l'iris s'est transporté, après l'évacuation partielle ou totale de la chambre antérieure, au-devant du tranchant du couteau, on réussit quelquefois à détourner cette membrane, à l'aide de douces pressions exercées sur la cornée, avec la pulpe de l'index. Mais, le plus souvent, on ne peut éviter l'excision d'un lambeau iridien plus ou moins étendu, et, dans les cas même où l'on a réussi à éviter cette excision directe, on se voit ordinairement contraint de la faire, pour ne pas laisser dans l'œil la portion de l'iris éraillée par le tranchant. Il faut donc, après l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse, soit régulariser la pupille artificielle accidentelle, souvent séparée de la pupille normale par une bride de tissu iridien, soit exciser, par précaution, une portion de l'iris. Lorsque la blessure accidentelle de l'iris survient pendant une kératotomie supérieure, elle a encore pour inconvénient de remplir plus ou moins de sang la chambre antérieure et de gêner ainsi, d'une manière très-fâcheuse, l'exécution des temps suivants de l'opération. C. Le renversement du lambeau n'est dangereux que lorsqu'il se répète à plusieurs reprises pendant l'opération, en favorisant ainsi la hernie du corps vitré, et lorsque le lambeau cornéen a été, par ce fait, assez fortement plié pour qu'il se prête mal à une coaptation exacte. Cet accident n'est d'ailleurs à craindre que dans la kératotomie supérieure, lorsqu'on ne dispose pas d'un aide exercé ou que le malade est très-indocile. Le chirurgien doit, en pareil cas, s'attacher, par-dessus tout, à régulariser la coaptation du lam-

beau, avant de procéder au pansement de l'œil, et ici le. bandeau compressif rend d'excellents services, en combattant très-efficacement la tendance que l'on observe dans certains lambeaux de la cornée à se renverser d'eux-mêmes, sous les paupières simplement rapprochées avec des bandelettes de taffetas. Cet accident est surtout à craindre lorsque le plissement de la cornée a déterminé la production d'une traînée grisâtre à la base du lambeau.

D. Accidents gui peuvent survenir pendant l'excision de l'iris, dans V extraction à lambeau combinée. — Si le malade ne tient pas l'œil dans une immobilité presque absolue, pendant ce temps de l'opération si délicat, l'opérateur est menacé de produire une dialyse variable de l'iris, immédiatement suivie d'un épanchement sanguin considérable dans l'œil. On doit donc s'estimer heureux si l'on dispose d'un aide intelligent auquel on puisse confier le soin d'exciser l'iris, tandis que, soulevant de la main gauche la paupière supérieure, on attire un lambeau iridien hors de la plaie, en se tenant toujours prêt à lâcher les pinces, au premier soupçon d'un mouvement brusque du malade. Si l'on ne dispose pas d'une bonne assistance, il est bien préférable de ménager, au sommet du lambeau, une bride cornéeune assez large pour que l'on puisse confier à l'aide la fixation du globe de l'œil, et procéder soi-même à l'iridectomie.

E. Insuffisance de l'ouverture capsulaire. — Cet accident survient principalement lorsque la capsule a augmenté de consistance, en s'épaississant par la superposition de dépôts de diverse nature, ce qui arrive surtout dans les cas de cataracte régressive. La capsule peut encore échapper au tranchant du cystitome, lorsque le malade, peu docile, est incapable de tenir son œil immobile pendant ce temps délicat de l'opération. Quand l'augmentation survenue dans la résistance de la capsule est un obstacle à l'incision de cette membrane, on peut, aussitôt après l'introduction du cystitome, exercer une douce pression sur la partie de l'œil opposée à la section, pression qui a le double avantage de refouler un peu le cristallin en avant et d'élargir ainsi le champ pupillaire, et, en second lieu, de pousser contre le tranchant la membrane qui doit être divisée. Il est bien difficile d'indiquer jusqu'à quel point le chirurgien, sûr d'avoir divisé la capsule, peut pousser les pressions qu'il exerce ainsi sur l'œil pour en chasser le cristallin : l'expérience seule en donnera la mesure. D'ailleurs nous croyons que ML Sperino (1) est dans le vrai, lorsqu'il pense qu'assez fréquemment la déchirure de la cristalloïde est le résultat, non du contact de la capsule avec le cystitome, mais bien des pressions exercées sur l'œil pour chasser le cristallin de sa membrane d'enveloppe, et cette assertion est surtout exacte quand la cataracte a peu de

(1) Voyez Compte rendu du congrès d' ophthalmologie de Bruxelles* Paris, 1858, p. 458.

consistance. Si dans un cas donné le cristallin n'avait aucune tendance à sortir de l'œil, même après avoir tenté à plusieurs reprises l'ouverture de la cristalloïde au moyen d'un petit crochet, nous conseillons de pratiquer une iridectomie et de procéder tout de suite, au moyen de la curette de Pagenstecher ou de la nôtre, à l'extraction du cristallin dans sa capsule.

F. Prolapsus du corps vitré. — Lorsque, par des pressions exagérées, ou sous l'impulsion d'un mouvement brusque opéré par le malade, il s'est fait une hernie du corps vitré, avant que le cristallin ne se soit présenté dans la plaie, on doit se conformer aux indications que nous avons mentionnées à propos du dégagement de la cataracte. Le prolapsus est bien moins redoutable lorsqu'il succède à l'issue du cristallin. On peut alors, en effet, empêcher, par l'occlusion de l'œil, une perte considérable de ce milieu, aussitôt que l'on s'est assuré que le lambeau est assez exactement appliqué et que l'iris ne fait pas hernie dans la plaie. Dans ce dernier cas, il faudrait exercer avec le pouce droit de doux frottements sur la paupière supérieure, maintenue abaissée et faiblement tendue par l'index de la main droite, dans le but d'exciter la contraction de l'iris et de déterminer ainsi le retrait du prolapsus.

C'est principalement dans des cas semblables que le bandeau compressif agit d'une façon si favorable, en facilitant, bien mieux que tout autre mode de pansement, la coaptation des lèvres de la plaie, tenues écartées par le corps vitré hernie. En outre, la douce compression que ce bandeau exerce sur l'organe opéré combat, partiellement au moins, la tendance aux hémorrhagies intra-oculaires qui constituent l'une des suites les plus fâcheuses des prolapsus assez volumineux du corps vitré. Du reste, une perte modérée de ce milieu n'a d'autres inconvénients que ceux de s'opposer ordinairement à l'évacuation complète de tous les débris de la cataracte, de déterminer une cicatrice plus apparente, de laisser pendant plusieurs semaines des opacitée filamenteuses dans ce milieu, de dévier faiblement la pupille vers le sommet de la section. Ce déplacement semble résulter d'un léger enclavement de l'iris dans la lèvre interne de la plaie.

La position horizontale, dans laquelle nous conseillons de placer le patient pour l'opération de la cataracte, diminue la fréquence des pertes abondantes de corps vitré, et ce n'est pas dans les lois de la pesanteur qu'il faut en chercher la cause, mais bien dans la détente musculaire générale qui se fait chez les personnes couchées. L'emploi des anesthésiques, notamment de l'éther, en augmentant cette résolution, diminue encore de beaucoup les chances d'une hernie du corps vitré.

G. Accidents rares de l'extraction à lambeau. — Il peut arriver, au moment même de la ponction, qu'en transportant brusquement le couteau, d'abord perpendiculaire à la surface cornéenne, parallèlement à la surface de l'iris, on casse la pointe de l'instrument, qui tombe alors dans la chambre

antérieure. Le même accident peut survenir, au moment de la contreponction, si l'on se sert d'un instrument trop faible. Il arrive parfois aussi que la pointe du couteau se recourbe, au moment où l'on pratique la contreponction, et que l'instrument devienne, par ce seul fait, tout aussi impropre à faire cette dernière que s'il avait perdu sa pointe. Il est indispensable, en pareil cas, d'exécuter la contre-ponction avec un autre couteau à cataracte, comme nous l'avons vu faire quelquefois avec une rare habileté par M. Sichel. Cette manière d'agir, assez délicate, il est vrai, est de beaucoup préférable à celle que l'on trouve conseillée dans les traités, et qui consiste à porter toute son attention sur l'évacuation de la pointe cassée, sans se préoccuper, pour l'instant, de la sortie du cristallin cataracte.

Il est beaucoup plus aisé, en effet, de donner un semblable conseil que de le mettre à exécution, et il est bien plus facile de procéder à l'extraction de la pointe, lorsqu'on a largement ouvert l'œil par une section à lambeau qu'au travers d'une section linéaire bien plus étroite, comme celle qui existe après le reirait du couteau.

Nous nous contenterons de mentionner ici la blessure de la conjonctive et des paupières, qui, en amenant un écoulement de sang quelquefois assez abondant, gêne l'exécution de l'opération et déroute un chirurgien peu expérimenté.

L'un des accidents les plus fâcheux qui puissent se présenter dans le cours de l'extraction à lambeau, c'est la coaptation vicieuse de ce dernier. Le plus souvent, elle résulte, non de ce qu'on a manqué à tailler ce lambeau assez régulièrement, mais bien plutôt de ce qu'on n'a pas réussi à évacuer complètement la cataracte.

Parfois la cornée s'enfonce, se déprime en forme d'entonnoir, et la plaie reste béante, de telle sorte que l'air s'insinue sous la cornée avec une extrême facilité. Il faut attendre alors, en exerçant sur l'œil une douce compression, qu'une partie de l'humeur aqueuse se soit reproduite, pour pouvoir donner issue à cet air, de la manière usitée pour l'évacuation des masses corticales. Mais il serait inutile de temporiser à l'excès, si l'on remarquait que la reproduction de l'humeur aqueuse ne favorisât point la sortie de l'air et améliorât notablement la coaptation de la plaie. On se contenterait alors de serrer plus fortement le bandeau compressif, pour corriger le défaut de cette coaptation. Nous n'approuvons pas le conseil que M. Arlt (1) donne, du reste assez timidement, d'ouvrir la membrane hyaloïde et de provoquer une hernie du corps vitré, afin d'obtenir une coaptation plus parfaite du lambeau.

L'accident le plus formidable que l'on puisse observer dans l'extraction à lambeau (et même après des sections linéaires), c'est qu'après la sortie

(1) Die Krankheiten des Auges, Bd. II, S. 317.

OPÉRÉS DE CATARACTE PAR EXTRACTION, A LAMBEAt. 241

du cristallin il se produise une héinorrhagie intra-oculaire tellement abondante qu'elle finisse peu à peu par expulser complètement le corps vitré. Cet accident est heureusement fort rare, et n'a été observé que sur des yeux ayant des tendances manifestes au glaucome ou chez des personnes hémophiles.

ARTICLE XII

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE PAR EXTRACTION A LAM- BEAU, ET MOYENS DE REMÉDIER AUX ACCIDENTS QUI PEUVENT SUIVRE CETTE OPÉRATION.

Après toute extraction à lambeau, l'œil est si largement ouvert qu'il est urgent de procurer à cet organe un repos complet, pendant quelques jours, pour permettre à la cicatrisation de se faire par première intention. Or, nous l'avons déjà dit ailleurs, le meilleur moyen d'immobiliser les yeux consiste à les maintenir fermés à l'aide du bandeau compressif, tandis qu'on prescrit au patient de garder, pendant quelques jours, le décubitus dorsal. Le premier jour, le malade doit rester étendu sur le dos, il n'existe qu'un petit nombre de circonstances où l'on soit obligé de le faire coucher sur le flanc, du côté opposé à celui de l'œil opéré. Grâce à l'emploi du bandeau compressif, il est superflu de mettre une garde-malade à demeure au chevet de l'opéré, comme on était autrefois contraint de le faire. La seule précaution qu'il faille prendre consiste à attacher faiblement, pour la nuit, les mains du malade à la barre de son lit, de telle sorte qu'il ne puisse, pendant le sommeil ou au réveil, les porter à ses yeux par un mouvement brusque et irréfléchi.

Si, pendant les premières heures qui suivent l'opération, le malade accuse des douleurs légères dans l'œil opéré, il ne faut pas y attacher beaucoup d'importance, et, il y a plus, ce symptôme nous paraît plus favorable, chez les sujets âgés, qu'une insensibilité absolue de l'organe opéré.

Quant au régime alimentaire, il se composera, les premiers jours, de mets liquides d'une température peu élevée, qu'il est prudent d'administrer, pendant les quarante-huit heures qui suivent l'extraction, en se contentant de soulever légèrement la tête du patient; tandis qu'il est permis, au delà de ce terme, de l'asseoir sur son lit pour le repas. Il serait téméraire de modifier à l'excès le régime accoutumé des opérés, surtout lorsqu'ils ont un âge avancé; nous conseillons, par exemple, de ne point les priver de vin, lorsqu'ils en boivent habituellement. On est aujourd'hui revenu de l'opinion fausse qui condamnait les cataractes à un régime débilitant, pour les préparer (1) à l'extraction; on se contente maintenant de leur donner, à la veille

(1) Comme préparation à l'extraction nous devons signaler les instillations d'atro- Wecker.— 2e ÉDIT. II. — 16

de l'opération, un léger purgatif, pour leur permettre de garder aussi rigoureusement que possible le décubitus dorsal, pendant les premiers jours qui la suivent. Nous espérons qu'on abandonnera bientôt aussi l'usage d'un sévère régime, après l'extraction de la cataracte. M. Braun, de Moscou, a observé, dans la statistique de ses opérations d'extraction, un revirement des plus favorables, depuis qu'il a pris le parti de donner à ses malades, aussitôt après l'opération, 30 ou kO grammes d'eau-de-vie ou de vin de Xérès (1).

Dans le but de procurer une nuit tranquille à l'opéré, souvent encore en proie à l'agitation qu'a produite chez lui la crainte de l'opération, nous avons l'habitude de lui administrer, le soir, une faible dose d'acétate de morphine, ou mieux encore de narcéine, à l'emploi de laquelle nous revenons quelquefois deux ou trois nuits de suite.

Pour n'omettre aucune des précautions qu'exige une opération aussi délicate, on pourrait, à la rigueur, éprouver, quelques jours à l'avance, la tolérance du sujet pour les narcotiques : on serait sûr de prévenir ainsi les vomissements si fâcheux qui en suivent, dans certains cas, l'administration la plus prudente.

La réunion des lèvres de la plaie débute, suivant M. Arlt, par la partie moyenne, tandis que la cicatrisation des membranes de Descemet et de Bowman ne s'effectue qu'en dernier lieu. Lorsque la section a été faite dans la sclérotique, la cicatrisation débute par le tissu sous-conjonctival, puis elle se fait dans les parties les plus profondes de la sclérotique et se termine par les parties médianes, ku bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, cette réunion s'est produite, pour la cornée, quoique la cicatrice soit encore dépourvue de solidité et réclame rigoureusement la conservation du bandeau compressif. Pour la sclérotique la réunion complète s'effectue avec un peu plus de lenteur, mais la coaptation est très-accélérée par la réunion rapide du lambeau conjonctival.

Les dangers qui résident dans les efforts violents de toux et d'éternu-

pine que l'on fait, à deux ou trois reprises, la veille de l'opération, et le matin même de ce jour. Quelques-uns de nos confrères anglais ont, à tort, prétendu qu'on s'expose ainsi à blesser l'iris, par l'effet de l'accroissement en épaisseur qui survient dans cette membrane, lorsque la pupille se dilate fortement. Quoique, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, la dilatation dé la pupille diminue sensiblement, il n'en est pas moins vrai que le rétrécissement de cet orifice est moindre lorsqu'on a préalablement instillé dans l'œil une solution mydriatique, que quand on s'est abstenu de cette précaution. Ajoutons que la dilatation pupillaire reparaît, au moins en partie, dès que l'humeur aqueuse est reproduite. Rien n'empêche d'ailleurs d'instiller, de nouveau, quelques gouttes de la solution d'atropine, immédiatement après l'extraction de la cataracte, car nous avons acquis la conviction intime que l'atropine n'exerce dans ces circonstances aucune action irritante sur l'iris ; comme quelques auteurs l'ont prétendu. (1) Archiu fur Ophthalm., Bd. XI, A. 1, S. 200.