OPÉRÉS DE CATARACTE PAR EXTRACTION A LAMBEAU

habituellement de trente-six à quarante-huit heures après l'opération à lambeau ordinaire, de douze à vingt-quatre heures après l'extraction linéaire combinée. Elle ne s'annonce qu'exceptionnellement par des douleurs vives : d'ailleurs, elle détermine d'autant plus sûrement la fonte purulente de l'œil, que le régime auquel on soumet alors le malade est plus débilitant. Les applications glacées, que nous réprouvons, d'une manière générale, après toute opération d'extraction, sont, en pareil cas, du plus fâcheux effet.

Quant au traitement que l'on a coutume de prescrire à l'apparition des accidents graves qui suivent l'extraction à lambeau, il convient de l'approprier à l'âge et au tempérament, en ayant surtout en vue la cause présumée des phénomènes morbides que l'on veut combattre.

Si l'on croit devoir attribuer les symptômes inflammatoires survenus aux lésions produites par le passage du cristallin et à la rétention de fragments de cataracte dans l'œil opéré, et si enfin le sujet est assez robuste, nous combinons avec l'emploi alternatif du bandeau des compresses chaudes et des frictions d'onguent mercuriel belladone, sur le front et la tempe, l'usage interne du calomel que nous administrons, de deux heures en deux heures, à la dose de 10 centigrammes.

Lorsque, au contraire (et ce qui est presque la règle), nous avons affaire à un sujet manifestement atteint de marasme sénile, et quand la suppuration, nous paraissant résulter de l'état déplorable de sa santé générale, est, en quelque sorte, sans corrélation avec une altération de l'iris, nous nous hâtons de recourir à une médication corroborante, notamment à l'emploi des alcooliques, du quinquina, etc. Grâce à l'usage de ces moyens combinés, aux fomentations chaudes, on est quelquefois assez heureux pour arrêter la suppuration, au point de pouvoir conserver la forme de l'œil, ou même établir, plus tard, avec chance de succès, une pupille artificielle.

Les dangers qui surgissent du côté de l'iris ne se manifestent ordinairement dans l'extraciion à lambeau que plusieurs jours après l'opération, sauf toutefois, dans les cas assez rares où éclate une iritis purulente (iridophakitis) qui entraîne ultérieurement la suppuration du lambeau (1). Les malades accusent, au début de l'iritis, des douleurs gravatives plus ou moins intenses dans la région du sourcil, puis l'œil devient larmoyant et s'injecte, sans présenter un chémosis considérable. On reconnaît alors, à l'aide de l'éclairage latéral, que l'humeur aqueuse s'est altérée dans sa transparence, et que l'orifice pupillaire commence à se rétrécir, malgré l'usage des mydriatiques. En pareille circonstance, nous multiplions les instillations d'atropine, nous éprouvons la tolérance du sujet à l'égard des compresses chaudes, et nous administrons à l'intérieur, et à doses ré-

(1) Dans l'extraction linéaire combinée, l'iritis éclate beaucoup plus tôt.

fractées, du calomel ou du bichlorure de mercure. C'est à cause de la nécessité de rapprocher les instillations d'atropine que le concours d'une garde-malade sûre et adroite est, en pareil cas, pour ainsi dire indispensable.

Lorsqu'il est survenu, pendant la période de cicatrisation, un prolapsus iridien, le meilleur moyen de parer aux accidents consiste à prolonger, le plus possible, l'application du bandeau compressif. La hernie de l'iris se ratatine alors peu à peu ; mais il reste une déviation de la pupille plus ou moins marquée, et quelquefois assez grande pour que cet orifice disparaisse en arrière de l'opacité cornéenne pigmentée qui avoisine la section.

Les ponctions, les ablations, enfin les cautérisations de la hernie indienne au moyen du nitrate d'argent, sont moins aptes à accélérer la marche si traînante de la cicatrisation que l'application prolongée du bandeau compressif. Aussi, ce moyen est-il encore, de tous, le plus efficace contre les modifications de courbure si fâcheuses qui succèdent presque constamment à l'enclavement permanent d'une partie de l'iris dans la plaie. M. de Graefe conseille, lorsque le prolapsus de l'iris est recouvert dune couche plastique épaisse, ce qui n'arrive qu'à une époque assez éloignée de l'opération, de pratiquer l'ablation de cette hernie, au moyen de son couteau à cataracte.

Parmi les troubles généraux que l'on a observés consécutivement à l'extraction de la cataracte, ou pour mieux dire, au régime rigoureux auquel on avait soumis les opérés, nous signalerons essentiellement les pneumonies hypostatiques des vieillards : aussi faut-il ausculter très-attentivement le sujet lorsqu'il accuse une oppression prolongée, même après qu'on l'a assis un certain temps sur son lit.

Les vomissements consécutifs à l'opération de la cataracte sont bien moins fréquents après l'extraction qu'après l'abaissement. Lorsqu'il surviennent, on les combat en administrant des lavements opiacés et en faisant prendre au malade de petits fragments de glace, de faibles doses de morphine, etc.

Un accident rare, mais très-grave, observé après l'opération de la cataracte, a été l'apparition d'un accès de manie (Zehender, Siebel, Magne, Borelli). Cette complication peut être mise sur le compte de l'isolement complet dans lequel on plonge le patient, en lui bandant les yeux et en lui imposant, pendant quelque temps, une immobilité et un repos absolus.

Quant à l'usage des lunettes, que l'on fait bien de renvoyer à deux ou trois mois au moins après l'opération, il en sera question dans l'article Aphakie.

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE. 247 ARTICLE XIV.

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE ENVISAGÉE D'UNE MANIÈRE GÉNÉRALE.

\o Faut-il opérer un œil de cataracte lorsque Vautre est complètement sain ? — M. de Graefe (1) résout cette question par l'affirmative, à la condition toutefois que le procédé opératoire indiqué par la nature de la cataracte possède, en lui-même, toutes les garanties désirables d'un succès assuré. Il ne peut, en conséquence, être ici question que des différentes méthodes d'extraction linéaire et de discision. Il y a tant d'avantage à voir des deux yeux, même sans vision binoculaire, que l'on ne saurait hésiter devant les faibles inconvénients que présente l'absence de fusion des images rétiniennes. L'expérience a prouvé que, malgré l'extrême différence que l'on établit entre deux yeux, relativement à leur réfringence, en enlevant l'un des cristallins, c'est-à-dire en privant l'œil opéré de sa faculté accommodatrice et en le rendant presque toujours fortement hypermétrope, on n'abolit pas pour cela nécessairement la faculté de confondre en une seule les deux images, ou, autrement dit, la vision binoculaire. Les moyens dont on s'est servi pour constater le rétablissement de cette faculté, après l'opération de la cataracte, ont consisté : 1° à apprécier la déviation que l'œil opéré exécute, en arrière d'un verre prismatique, pour échapper à la diplopie ; 2° à noter l'apparition d'images doubles, lorsque, dans cette expérience, l'angle du prisme employé a dépassé la force adductrice ou abductrice dont un œil normal dispose. Un moyen bien plus simple, à notre avis, de s'assurer de la persistance de la faculté de fondre les images, après une opération de cataracte unilatérale, réside dans l'usage du stéréoscope, instrument dont l'emploi peut encore servir à combattre, en pareille circonstance, un défaut d'aptitude à la vision binoculaire (Javal), ou même la diplopie observée, dans certains cas tout à fait exceptionnels.

D'ailleurs, hâtons-nous de le dire, le plupart des malades opérés de cataracte, d'un seul côté, sont privés de la vision binoculaire; mais l'œil exclu pendant la fixation n'est pas, pour cela, dévié d'une manière apparente. Ce déplacement est ordinairement si minime, qu'il ne se révèle à l'opérateur que si, ordonnant au sujet de fixer de près un petit objet, il voile alternativement l'un des yeux avec un verre dépoli. Généralement, en ce cas, des prismes, placés en divers sens devant l'œil opéré ne déterminent pas de diplopie.

Nous n'avons pas besoin de faire ressortir les avantages considérables

(1) Archiv fiir Ophthalmologie, Bd. II, A. 2, p. 177.

que procure le rétablissement de la vision binoculaire, en permettant à l'opéré une exacte appréciation des distances et en lui rendant la perception du relief; nous insistons plutôt sur le bienfait qu'il tire de l'élargissement de son champ visuel et de l'amélioration de son orientation, alors même qu'il ne jouit pas de la vision binoculaire. Tout au plus, l'absence de cette faculté pourrait-elle, à la longue, déterminer dans l'œil exclu de la fixation une amblyopie d'un degré variable; mais outre que l'expérience apprend à ne faire chez les adultes que peu de cas de ce danger, on peut le combattre efficacement en soumettant l'œil opéré à des exercices méthodiques.

Les éblouissements, l'asthénopie, la diplopie, auxquels l'opération de la cataracte unilatérale peut donner lieu., suivant quelques auteurs, sont, si tant est qu'ils existent , des phénomènes passagers qui ne doivent pas contre-indiquer l'opération,

Dans tous les cas, l'opportunité de l'opération est avérée lorsque le second œil devient manifestement le siège d'une opacité cristallinienne à marche progressive. Nous croyons tout à fait irrationnel d'attendre, en pareille circonstance, pour attaquer la cataracte, que la cécité de l'autre œil soit tellement avancée que le sujet ne puisse plus se conduire. Il nous semble bien préférable de pratiquer l'opération à une époque à laquelle l'esprit du malade n'est pas aussi fâcheusement affecté par la décadence progressive de sa vue ; car on sait quelle funeste influence exerce cette prostration morale sur l'état général.

2° Faut-il, dans tous les cas, attendre la maturité de la cataracte pour procédera l'extraction? — Le vieux préjugé, en vertu duquel on s'est abstenu jusque dans ces derniers temps, d'extraire tout cristallin dont les éléments n'étaient pas atteints presque totalement de transformation calaracteuse, a privé bien des vieillards de la joie de recouvrer la vue. Il existe., en effet, un bon nombre de cataractes séniles dont la marche est tellement lente que, vouloir attendre, pour les extraire, qu'elles soient parvenues à maturité, ce n'est rien moins que remettre à jamais l'opération. Du reste l'extraction de la cataracte sans ouverture de sa capsule, l'extraction combinée et à temps espacés, ainsi que l'extraction linéaire combinée, sont des méthodes applicables aux cataractes séniles incomplètes, et l'on peut, dès à présent, avancer qu'en règle générale, tout sujet atteint de cataracte incomplète double doit être soumis à l'opération, dès que les troubles de sa vue sont assez avancés pour l'empêcher de se livrer à ses occupations journalières, de lire et surtout de se conduire.

3° Quels inconvénients y a-t-il à reculer, pour un temps plus ou moins long, l'opération de la cataracte? — Tandis que l'expérience journalière démontre qu'un œil exclu de l'acte de la vision binoculaire, et qui n'est pas employé isolément, tombe, par cela même, assez rapidement dans une amblyopie marquée, alors que l'obstacle qui s'oppose à ce qu'il parti-