QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE
cipe, pendant la fixation, à la vision binoculaire, ne réside pas dans un défaut de transparence de ses milieux, c'est ordinairement le contraire qui s'observe quand l'exclusion de l'œil est le résultat de la présence d'une cataracte simple.
L'existence de l'écran opaque que constitue, en arrière de l'iris, le cristallin cataracte, et l'absence consécutive d'image rétinienne (image que l'œil n'est pas, en conséquence, contraint de supprimer par un effort instinctif), expliquent, jusqu'à un certain point, la persistance de ia sensibilité de la rétine, même après un temps relativement énorme, puisqu'on l'a vue conservée après un espace de quarante et même de soixante ans (Serre, Dubois, Zebeuder, de Graefe, Knapp). On n'observe d'exception à cette règle que cbez les jeunes enfants atteints de cataracte congénitale double, ou sur les sujets chez lesquels les opacités cristalliniennes se sont développées dans une extrême jeunesse. En pareil cas, le défaut fonctionnel de la rétine, coexistant avec une croissance rapide de l'œil, a les effets les plus fâcheux. Ordinairement alors, les opérations pratiquées à une époque un peu plus avancée de la vie (quinze, vingt ans) ne fournissent que des résultats fonctionnels fort peu satisfaisants.
D'ailleurs il est bon de tenir compte, dans ces mêmes cas, pour interpréter ce fait exceptionnel, des altérations profondes de l'œil sous l'influence desquelles la cararacte s'est peut-être développée, et du retentissement qu'elles doivent avoir exercé sur la sensibilité de la rétine. Il y a donc tout avantage à opérer les enfants le plus tôt possible, en négligeant les objections soulevées par plusieurs auteurs contre cette pratique, dont les dangers sont aisément prévenus par l'emploi des anesthésiques et du bandeau compressif. Avons-nous besoin d'ajouter que la règle de conduite que nous conseillons est entièrement conforme aux intérêts de l'éducation intellectuelle des jeunes sujets qui nous occupent.
6° Est-il permis, en cas de cataracte double et complète, d'opérer les deux yeux à la fois ? — Les principes élémentaires de la prudence indiquent assez qu'il ne faut pratiquer l'opération de la cataracte que sur un œil à la fois. En premier lieu, les suites que présente alors la première opération et les résultats qu'elle fournit sont, pour le chirurgien, des enseignements précieux, relativement à la règle de conduite qu'il devra suivre pour la seconde. En second lieu, il n'est pas un opérateur sérieux qui consente à exposer son malade à perdre,, d'un seul coup, tout espoir de recouvrer la vue, ce qui peut arriver après une extraction double, suivre d'accidents tout à fait indépendants de l'opération elle-même, et déterminés par une imprudence du sujet ou des personnes qui l'entourent. Il est à regretter que pour des circonstances secondaires (espace restreint, longs voyages) on soit parfois obligé de se départir de ces sages conseils.
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ARTICLE PREMIER
Considérations générales. — Il est peu de maladies de l'œil aussi difficiles à décrire avec exactitude que celles qui se localisent dans le corps vitré, et en voici les motifs. Nous sommes encore aujourd'hui en discussion ouverte sur la composition de cet organe; il y a plus, des autorités considérables refusent à ce milieu de l'œil une structure cellulaire propre. En second lieu, l'emplacement qu'occupe le corps vitré et la dépendance absolue dans laquelle il se trouve, relativement aux membranes profondes, auxquelles il emprunte ses matériaux de nutrition et de reconstitution, troublent singulièrement le jugement de l'observateur, lorsqu'il lui faut apprécier la part rigoureuse que prennent, dans les différents états morbides du corps vitré, les altérations des membranes nutritives de ce milieu. De plus, il est rare qu'il soit donné à l'ophthalmologiste de soumettre à l'examen anatomique des altérations récentes du corps vitré ; et, alors même qu'il est possible de compléter cet examen par des expériences directes sur l'œil des animaux, ces études sont tellement délicates qu'il n'appartient de les tenter qu'aux hommes les plus versés dans la connaissance des travaux d'histologie. En s'y adonnant, sans une expérience éprouvée dans ce genre de recherches, ou avec les qualités d'un simple critique, on s'exposerait témérairement à augmenter le nombre des résultats controuvés qui n'encombrent que trop déjà cette branche de la nosologie oculaire.
Pour admettre dans le corps vitré une inflammation propre, pas plus que pour accepter des phénomènes analogues dans la cornée et le cristallin, nous n'avons besoin de la présence de vaisseaux et de nerfs clans ces différentes parties; mais ce dont nous ne saurions nous passer, pour reconnaître ici la possibilité d'une inflammation, c'est l'existence de cellules : or cette notion est aujourd'hui prouvée, à ce qu'il nous semble, par des travaux d'anatomie signés des noms les plus autorisés, et d'ailleurs fortement appuyée, comme nous le verrons plus loin, par les faits anatomo-pathologiques eux-mêmes.
Or, si la recherche des éléments cellulaires normaux du corps vitré est le sujet de discussions si vives, bien que les matériaux abondent pour cette étude, et que le seul obstacle qui l'entrave réside dans l'arrangement physique spécial (1) des éléments en question, n'est-il pas naturel que les obser-
(4) Le professeur C. 0. Weber dit, dans la préface de son. travail classique sur le corps vitré [Archives de Virchow, 1860, t. XIX), qu'il a dû consacrer dix-huit mois
valeurs hésitent autant à se prononcer sur la part active que prennent les cellules du corps vitré dans l'évolution des procès morbides qui s'y développent?
C'est sur ce terrain mouvant qu'il nous faut entreprendre l'édification de la nosologie du corps vitré. Nous espérons qu'on nous saura gré de la prudence avec laquelle nous tenterons de le faire., et nous aimons mieux encore, au pis aller, sembler manquer de hardiesse qu'affecter ici une assurance déplacée, en accumulant sans unité des matériaux sans consistance et puisés, par certains auteurs, aux sources d'une fantaisie désordonnée. Les cellules qu'on observe dans le corps vitré sont de trois sortes : 1° Des cellules épithéliales, décrites par M. Ritter, page 16. Ces cellules avaient été déjà signalées par Finkbeiner (1) et Coccius (2), mais ces auteurs les considéraient comme tapissant des membranes particulières du corps vitré.
2° Des cellules fusiformes ou étoilées, pourvues de trois à cinq prolongements que O. Weber veut avoir vus s'anastomoser ensemble. Le contenu de ces cellules est finement granulé, et elles renferment de deux à trois noyaux. Ces cellules ont été vues par Virchow (3) (1852) sur l'embryon du porc. Plus tard, Doncan (h) n'a pas réussi à les observer comme un élément constant du corps vitré, tandis qu'elles ont été poursuivies avec le plus grand soin par C. 0. Weber, puis par M. Iwanoff (5). (M. Ritter, comme on peut le voir dans son mémoire, n'admet pas leur existence.) M. Iwanoff parle aussi d'une espèce particulière de cellules étoilées, ressemblant à des cellules ganglionnaires, et dont les prolongements variqueux sont munis de petites vésicules sphéroïdales.
3° Des cellules contenant une petite vésicule et de conformation analogue aux physaliphores de M. Virchow. Ces cellules, observées par Doncan, ont été mieux étudiées par M. Iwanoff. Ce sont les cellules étoilées, dont les embranchements sont garnis de vésicules, et les cellules physaliphores qui constituent, suivant cet auteur, la plus grande partie des éléments cellulaires du corps vitré. La petite vésicule que renferment les cellules de ce dernier
à ces recherches microscopiques avant de réussir à s'y reconnaître. Et pourtant Weber est bien loin, sans doute, d'avoir dit le dernier mot sur cette épineuse matière.
(1) Zeitsckrift fur wiss. Zoologie v. Siebold u. Kôlliker, 1854, t. VI, p. 330.
(2) Ueher das Gewebe und die Entzùndung des menschl. Glaskorpers. Leipzig,
(3) Archiv. fur path. Anatomie u.PhysioL, t. IV, p. 460.
(4) Dissert, de corporis vitrei structura. Utrecht, 1854.
(5) Archiv. fur path. Anatomie u. PhysioL, t. XIX, p. 367.
(6) Zehender's klinische Monatsbldtter , 1864, p. 420, et Archiv fur Ophthalmoïogie, 1865, t. I, A. p. 155.
genre est tout à fait sphérique, et son développement est tel qu'elle laisse à peine place, dans la cellule, pour un ou deux noyaux et une petite quantité de substance granuleuse.
Le plus souvent, les physaliphores sont dépourvus de prolongements. Pour M. Iwanoff, ce sont surtout les cellules auxquelles sont annexées des vésicules, ou qui en contiennent, qui fournissent au corps vitré ses matériaux de réparation, car il les considère comme des éléments mucipares. Elles disparaissent lorsque le corps vitré s'atrophie, tandis que leur nombre s'accroît sensiblement, lorsque survient une augmentation de la totalité de ce milieu (glaucome, staphylôme.) Enfin toutes ces cellules présentent encore, selon M. Iwanoff, une particularité caractéristique, à savoir un mouvement propre de rétraction et d'allongement qui s'observe dans leurs prolongements, et un déplacement simultané de leur contenu.
Symptômes. — Il est presque impossible d'étudier l'inflammation du corps vitré, lorsque des phénomènes de même nature se produisent, en même temps, dans les membranes enveloppantes de l'œil ; car on est alors extrêmement embarrassé d'apprécier séparément les 'effets de chacune de ces phlogoses simultanées. Il n'existe donc, à proprement parier, que deux circonstances dans lesquelles il soit possible d'étudier l'inflammation propre du corps vitré : 1° lorsqu'un corps étranger y a pénétré sans déterminer une lésion grave des membranes enveloppantes; 2° lorsque s'est produit, au travers d'une plaie, un prolapsus du corps vitré, et que l'on assiste, en réalité, à la propagation de phénomènes inflammatoires qui n'ont pas débuté par les lèvres de la plaie, mais qui (comme nous l'avons observé dans quelques cas exceptionnels, après plusieurs cliniciens très-compétents) ont pris leur point de départ dans la partie herniée elle-même.
C'est grâce seulement à l'ophthalmoscope qu'on a pu constater qu'un corps étranger (éclat de capsule, fragment de pierre ou de verre), introduit dans le corps vitré, est sujet à déterminer dans ce milieu des phénomènes complètement indépendants de toute altération des membranes voisines. Autour de ce corps, et peu de temps après l'accident, le long du chemin qu'il a parcouru, on observe, en premier lieu, un léger nuage qui, en s'épaississant, se délimite bientôt, sur divers points, en flocons filamenteux et membraneux, et finit par soustraire complètement le corps étranger à l'inspection. Selon que la marche de ces phénomènes est plus ou moins rapide, le trouble en question reste localisé au pourtour du corps étranger; ou au contraire, il apparaît bientôt, dans des points éloignés du foyer morbide primitif, un pointillé fin qui, peu à peu, prend l'aspect floconneux et filamenteux de ce dernier. Jusqu'à cette époque, les membranes profondes de l'œil ne présentent aucune altération, autant du moins que l'examen ophthalmoscopique permet d'en juger.
Si le corps vulnérant s'est logé assez près de la surface postérieure du
cristallin, il est encore possible de poursuivre, au moyen de l'éclairage oblique, et sans ophthalmoscope, l'évolution des phénomènes que nous venons de mentionner. L'opacité grisâtre et peu épaisse qui circonscrit, au début, le corps étranger, prend insensiblement une teinte jaunâtre qui, plus tard, lorsque l'altération du corps vitré s'est étendue, communique à la pupille une nuance d'un jaune doré, de l'aspect d'une rétine décollée et atteinte de dégénérescence graisseuse.
Lorsque l'opacité qui siège dans le corps vitré augmente en étendue, elle s'accuse surtout vers les régions déclives de ce milieu, dans lesquelles le corps vulnérant descend généralement peu à peu, et ce fait rend, en partie, compte de l'interprétation admise par quelques auteurs (M. Ritter) (1), pour lesquels les globules de pus proviendraient constamment du stroma de la choroïde, et, lorsqu'ils ne sont pas accumulés en trop grande quantité, occuperaient toujours les parties déclives du corps vitré.
Comme il est très-rare qu'on ait l'occasion de vérifier par la nécropsie les altérations primitives survenues, par ce mécanisme, dans le corps vitré, on a tenté d'élucider la question de leur origine au moyen d'expériences pratiquées sur des animaux. (M. Donders (2) a employé pour cela un procédé des plus ingénieux. Il traversait l'œil, de part en part, d'un fil de gomme élastique qu'il tendait fortement et faisait couper, au même instant, des deux côtés, à ras de la sclérotique. )
Ces expériences ont démontré, d'une manière évidente, qu'il survient alors une suppuration circonscrite autour du corps étranger, et que, lorsqu'elle commence, les cellules du stroma de la choroïde sont tout à fait inaltérées. Les cellules mères des globules de pus sont probablement les éléments fusiformes et étoiles précédemment décrits (Weber, Schweigger).
Une autre circonstance qui permet d'étudier l'inflammation suppurative du corps vitré se présente, nous l'avons dit, lorsque, par exemple, après une opération de cataracle ou l'ablation d'un staphylôme, il se fait entre les lèvres de la seciion une hernie persistante d'humeur vitrée. On sait depuis longtemps que, dans ces conditions, ie prolapsus du corps vitré, d'abord tout à fait transparent, prend peu à peu, avant d'être éliminé, l'aspect dn muco^pus. Des recherches microscopiques récentes (Schweigger) (3) ont démontré que cet aspect résulte du développement d'un très-grand nombre de petites cellules, mal définies quant à leur caractère, mais voisines, pour la forme, du globule purulent.
Dans quelques cas, heureusement assez rares, ou a vu une inflammation suppurative éclater brusquement dans ces yeux si largement ouverts, et,
(1) Archiv fur Ophthalm., Bd. VII, A. l,,p. 55.
(2) Klinische Monatsblatter, 1864, p. 323.
(3) Ibidem.
chose surprenante, des observateurs attentifs ont assisté à une transformation muco-purulente du corps vitré tellement étendue et rapide, qu'à l'aspect de la choroïde et des membranes externes, ils n'eussent jamais soupçonné qu'une prolifération aussi abondante de cellules nouvelles se fût produite dans l'œil.
Quoique M. de Graefe considère les traits cliniques de l'inflammation suppuralive du corps vitré comme assez caractéristiques pour qu'on puisse séparer l'hyalitis suppurative de la choroïdite de même nature, nous croyons, quant à nous, ce diagnostic trop incertain et d'ailleurs trop peu fécond en résultats pratiques pour nous y arrêter longuement. Ces deux maladies éclatent, en général, après une blessure de l'œil, et si l'on pouvait les distinguer l'une de l'autre, ce serait peut-être, à notre avis, dans le cas où l'on apercevrait, dans le champ pupillaire dilaté, un reflet jaunâtre étendu, sans rapport avec un décollement de la rétine, alors que l'injection sous-conjonctivale, la dilatation des vaisseaux ciliaires antérieurs et le chémosis seraient trop peu marqués pour qu'on dût admettre l'existence d'une choroïdite suppurative (1).
Si, pour la plupart des cliniciens, l'inflammation suppurative du corps vitré est actuellement un fait avéré, il n'en est pas de même de l'inflammation chronique de ce milieu, où la prolifération des cellules est lente, n'a pas les caractères propres à la pyogenèse, et où les éléments de nouvelle formation ressemblent plutôt à des éléments de tissu cellulaire. La chronicité de ce phénomène est ordinairement modifiée par le développement d'une inflammation des membranes profondes^ déterminée par les causes mêmes qui ont agi primitivement sur le corps vitré. Il devient alors impossible d'établir, au point de vue clinique, même à l'autopsie, une ligne de démarcation tranchée entre ces deux altérations. Nous nous contenterons d'appeler l'attention sur deux modes de terminaison de cette inflammation chronique.
Dans certains cas, la prolifération cellulaire reste limitée, et les éléments nouvellement formés sont atteints de dégénérescence graisseuse. C'est sans doute alors seulement que les changements morbides se révèlent à l'examen ophlhalmoscopique, sous l'aspect d'opacités circonscrites, et ordinairement cette métamorphose régressive coïncide avec une liquéfaction de la totalité du milieu où elle s'observe.
D'autres fois, l'inflammation chronique du corps vitré se termine par un développement abondant de masses de tissu cellulaire qui, parvenu à une époque plus avancée de son évolution, se rétracte manifestement, dé-
(1) On peut provoquer artificiellement l'hyalitis suppurative., en injectant, comme nous Savons fait, au moyen d'une seringue de Pravaz ou de notre aspirateur (fig. 27, p. 185), quelques gouttes d'une solution de sucre assez concentrée dans le corps vitré.
colle alors la rétine et donne lieu à une atrophie complète du corps vitré, puis de l'œil.
Les vaisseaux du tissu cellulaire qui a pris, dans ces circonstances, la place du corps vitré, communiquant toujours, en dernier terme, avec le système vasculaire des membranes nutritives de ce milieu, on conçoit trèsbien qu'il soit, à cette époque, impossible de remonter à l'origine des altérations primitives.
Il n'existe qu'un petit nombre de cas où l'on puisse constater le développement limité de masses de tissu cellulaire à la suite d'une hyalitis circonscrite et chronique. On a pourtant observé, autour d'un corps étranger, une hyalitis circonscrite et lente, qui eut pour effet d'enkyster le corps vulnérant dans une membrane principalement composée de tissu cellulaire.
L'hyalitis chronique survient quelquefois aussi après un prolapsus du corps vitré consécutif à l'extraction à lambeau d'une cataracte. Un cordon blanchâtre unit alors le corps vitré, relativement sain, à la cicatrice cornéenne, en déprimant dans son trajet à travers la pupille, le bord correspendant de cet orifice (Arlt). Ces sortes d'hyalitis chroniques ont pu être très-bien étudiées, dans quelques cas exceptionnels, par les chirurgiens qui ont pratiqué l'extraction du cristallin dans sa capsule.
La rétraction du tissu cellulaire né de la transformation partielle du corps vitré explique aussi, dans une certaine mesure, les décollements rétiniens qui suivent si souvent les blessures de la partie postérieure de la sclérotique.
La symplomatologie et la marche de l'hyalitis aiguë et suppurative (qui seule doit figurer ici à titre de maladie propre) se confondent tellement, comme nous l'avons dit, avec celles de la choroïdite suppurative, que nous risquerions de tomber dans des redites inutiles, en en présentant ici la description détaillée. Comme dans la choroïdite suppurative, lorsque la pyogenèse est limitée, elle est susceptible de rétrograder et n'entraîne pas la phthisie de l'œil, qui devient inévitable lorsque le plus grand nombre des éléments du corps viiré ont participé à la génération des globules de pus. Ce milieu, qui donne au globe oculaire sa forme sphéroïdale, est alors atteint d'une atrophie à marche rapide, qui entraîne bientôt celle de l'œil tout entier.
Pour le traitement, nous renvoyons à la choroïdite suppurative.
ARTICLE lï.
Depuis la découverte de l'ophthalmoscope, ce précieux moyen d'investi galion a permis de considérer comme un phénomène des plus fréquents la présence d'opacités dans le corps vitré : c'est ainsi qu'on observe aujourd'hui cette altération dans nombre de choroïdites, de scléro-choroïdites et de rétino-choroïdites. Ce qu'il importe surtout d'examiner dans cette étude, ce sont les états morbides de l'œil dans lesquels le trouble plus ou moins étendu qui a son siège dans le corps vitré constitue le symptôme le plus saillant de la maladie, états morbides dont nous chercherons, autant du moins que cela est possible, à élucider l'origine. Voyons, en premier lieu, sous quel aspect se présentent à l'observateur les opacités du corps vitré.
1° Les opacités forment, dans certains cas, un pointillé très-fin qui, lorsqu'il se montre localisé dans une région assez restreinte du corps vitré, peut, à la rigueur, être analysé en détail, au moyen d'un éclairage peu intense (miroir plan). Lorsque, au contraire, ce pointillé occupe une fraction considérable de ce milieu et s'étend, en profondeur, vers la partie postérieure de l'œil, il voile l'image ophthalmoscopique d'un nuage comparable à une poussière fine, et dont il est alors assez difficile de déterminer exactement le siège. Ce qui permet encore de reconnaître qu'il occupe le corps vitré, c'est qu'en examinant avec soin le champ pupillaire,alors qu'on fait imprimer à l'œil des mouvements rapides, on constate que ce nuage se condense passagèrement sur certains points, tandis que le fond de l'œil s'éclaircit sur d'autres. L'existence de ce nuage, lorsqu'il est étendu, apporte à l'exercice des fonctions visuelles un obstacle bien plus prononcé que ne ferait un trouble composé d'opacités limitées, quoique d'une certaine épaisseur, mais entre lesquelles il existerait des intervalles complètement transparents.
2° Plus souvent, on observe dans le corps vitré des opacités floconneuses et filamenteuses qui, pendant les mouvements de l'œil, changent de forme en se déployant. La rapidité avec laquelle on les voit se déplacer dans le champ pupillaire éclairé et l'étendue de leurs excursions renseignent le médecin sur le degré de liquéfaction du milieu qui les contient, et sur l'étendue de la portion du corps vitré où existe cette modification de consistance. L'existence de ces flocons et de ces filaments altère d'autant plus la vision qu'ils sont plus nombreux et plus rapprochés de la rétine, où ils projettent alors des ombres. Tandis, que les malades atteints de la forme
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27/i MALADIES DU CORPS VITRÉ.
d'opacité plus haut signalée en accusent la présence sous forme d'un trouble généralisé, voilant les objets à la manière d'un nuage; ceux dont le corps vitré contient des flocons plus épais se plaignent généralement de voir s'agiter devant eux, dans la direction du regard, des corps serpentants, des pattes d'araignées, etc.
Quant aux mouches volantes que certains malades disent apercevoir, elles proviennent presque toujours d'opacités très-ténues, dont il est difficile de constater directement la présence, même en les recherchant avec un grossissement assez fort; Gomme l'a dit avec beaucoup de raison C. O. "Weber (1), leur présence dans le corps vitré est si commune qu'il serait, jusqu'à un certain point, permis de les admettre comme faisant partie de l'état physiologique. Il est rare qu'elles troublent sensiblement la vue, et elles se révèlent ordinairement avec la forme de scotomes mobiles, sous l'emploi de l'examen entoptique, sur lequel nous aurons d'ailleurs à revenir (Listing, Brewster, Donders, Doncan).
3° Une variété de trouble du corps vitré plus importante que la précédente se présente avec l'aspect de véritables membranes, de largeur et d'épaisseur variables. Elles sont parfois assez fines pour s'enrouler sur ellesmêmes, lorsque l'œil se meut. Dans d'autres cas, au contraire, elles sont épaisses, très-opaques, adhèrent, par une extrémité, aux membranes profondes, et flottent, par l'autre, en masquant assez souvent le fond de l'œil, au point d'empêcher l'observateur de l'apercevoir, si ce n'est quand elles se déplacent, dans un mouvement brusque effectué par l'organe malade. Ces opacités membraneuses projettent sur la rétine une ombre plus ou moins intense, que les malades perçoivent sous l'aspect d'une toile d'araignée ou d'un voile d'épaisseur variable et mobile, qui couvre, en partie ou en totalité, les objets sur lesquels se porte leur attention. A l'examen entoptique, le sujet les décrit ordinairement comme un réseau à mailles étroites ou, d'autres fois, assez larges.
Ces opacités de différentes espèces sont fréquemment réunies dans un même corps vitré, et, en s'aggiutinant momentanément les unes aux autres, produisent, dans certains cas, les apparences les plus bizarres. L'aspect de l'image ophthalmoscopique devient encore plus singulier, lorsqu'à ces opacités irrégulières s'ajoutent des cristaux de cholestérine qui, se fixant aux filaments et aux membranes sus-décrites, en font partir des reflets brillants.
Lorsque des opacités floconneuses ou membraneuses sont très-abondamment répandues dans le corps vitré, elles peuvent intercepter une si grande quantité de rayons lumineux que les malades ne parviennent plus à distinguer les objets de petit volume, qu'en imprimant à l'œil un mouvement
(1) Lot: cit., p. 399.
brusque, de manière à déplacer l'ensemble des corps opaques et à rouvrir, pour un moment, une portion du champ visuel. Bientôt, en effet, les opacités redescendent vers les parties déclives du corps vitré, et le champ visuel s'obscurcit de nouveau, progressivement, de haut en bas.
Les mouvements réitérés dont les sujets agitent leurs yeux, dans le but de recouvrer, pour quelques instants, une vue assez nette, sont tellement caractéristiques qu'ils suffisent parfois à faire reconnaître la nature de la maladie.
L'appréciation de la forme, de la mobilité et du siège des opacités du corps vitré trouve un précieux auxiliaire dans Yexamen entoptique. Pour y procéder, le malade regarde, au travers d'une carte percée, sur une surface éclairée et éloignée de lui (un ciel couvert). Il perçoit d'autant plus exactement les images entoptiques de ses milieux réfringents, que son appareil dioptrique est adapté à une plus faible distance (interposition d'une lentille convexe à court foyer).
Il faut savoir que, même à l'état physiologique, on aperçoit toujours, à l'examen entoptique, de petits corps opaques de toute espèce dont une partie seulement appartient au corps vitré. On juge de l'emplacement de ces scotomes mobiles eu déplaçant l'écran finement perforé au devant du champ pupillaire ; car, en changeant ainsi la direction des rayons qui tombent sur ces corpuscules, on en éclaire d'autres, on déplace les ombres qu'ils projettent et l'on reçoit une perception identique avec celle que donnerait un déplacement réel de ces petits corps. Comme les éléments rétiniens extériorent leurs impressions suivant une direction toujours déterminée, et passant par le point d'intersection des lignes de direction (axes secondaires), il en résulte que les mouvements des scotomes ne concordent pas, dans toutes les positions qu'ils occupent, avec ceux de l'écran.
Si, par exemple, les opacités qui font ombre sont en arrière de la pupille, elles se déplacent dans le même sens que l'orifice de l'écran. C'est le contraire qui arrive lorsque ces opacités sont situées au devant du champ pupillaire. L'excursion du scotome est d'autant plus étendue, pour un même déplacement de l'écran, que le corps opaque est plus éloigné du plan de la pupille.
Les scotomes les plus ténus se présentent sous l'aspect de petits globules disposés en chapelet, de filets et de stries composés de petits corps arrondis. Ils sont très-mobiles, suivent les mouvements des axes optiques et, quand l'œil s'arrête brusquement, ils continuent à courir un instant dans la direction du déplacement de l'œil, avant de s'arrêter eux-mêmes. Après un moment d'immobilité, ils descendent pour disparaître complètement, ou s'arrêter près de la limite inférieure du champ visuel.
Les opacités de ce genre, désignées sous le nom de scotomes mobiles, semblent occuper les parties les plus antérieures du corps vitré et inter-
ceptent une si faible quantité de rayons lumineux que, quand l'éclairage est moins intense, elles deviennent inappréciables et n'accusent pas leur présence dans les conditions ordinaires. Celles qui persistent, et que les malades désignent sous le nom de mouches volantes, occupent probablement les parties postérieures du corps vitré, et proviennent de petits corpuscules qui projettent une ombre sur la rétine, soit parce qu'ils interceptent les rayons lumineux, soit parce que, possédant un indice de réfraction différant de celui du milieu qu'ils occupent, ils altèrent l'uniformité de l'éclairage rétinien.
On sait que les recherches entopliques ont été utilisées pour l'étude de la structure histologique du corps vitré, structure que l'on a tenté d'élucider au moyen des images perçues et des déplacements qui s'y observent. Ainsi, C.O.Weber rapporteà lastructure cellulaire du corps vitré la présence des petits cercles pâles qui remplissent tout le champ visuel dans l'examen entoplique, et que Doncan avait, avant lui, signalés. On peut réellement, dans certains cas, reconnaître aux opacités une structure globuleuse, un contour indécis circonscrivant une zone large et transparente, au centre de laquelle on aperçoit un petit corps sphérique, qu'on est en droit de regarder comme un noyau. Nous voulons bien accorder que l'imagination et la fantaisie sont capables d'induire en erreur dans l'examen de pareils détails ; mais il est certain que des malades intelligents peuvent, au moyen de l'examen entoptique, renseigner parfaitement leur médecin sur les fluctuations qui surviennent dans le volume et le nombre des opacités de leur corps vitré. D'ailleurs, l'examen ophlhalmoscopique est généralement très-suffisant pour éclairer un observateur exercé sur ces variations.
L'examen microscopique des opacités du corps vitré a montré qu'elles se composent essentiellement d'éléments de trois espèces : 1° de cellules de diverses formes ; 2° de masses fibrineuses ; 3° de petits cristaux.
1° Les cellules qu'où rencontre à l'état d'opacité, dans le corps vitré, sont des cellules épithéliales provenant de la membrane hyaloïde, des cellules fusiformes et étoilées, des noyaux libres (globules de pus), enfin des cellules qui se rapprochent, pour l'aspect, des éléments du tissu cellulaire. Celles-ci sont quelquefois tellement serrées les unes contre les autres qu'elles offrent l'apparence d'un véritable tissu cicatriciel.
Tous les éléments que nous venons d'énumérer sont souvent atteints de dégénérescence graisseuse, altération qui rend leur structure très-apparente, et qui, suivant C. O. Weber, facilite singulièrement l'étude des connexions qu'ils ont les uns avec les autres. Si la dégénérescence graisseuse est assez avancée, les parois d'un certain nombre de ces cellules peuvent être détruites, et l'on aperçoit alors des agglomérations de molécules graisseuses dispersées dans la substance du corps vitré malade. Dans ces conditions, on constate fréquemment, au sein de ce milieu, la présence de molécules pigmentaires
de couleur de rouille, qui, comme les particules graisseuses, sont tantôt libres et tantôt contenues dans une membrane cellulaire. Ce phénomène explique, en partie, la teinte gris foncé que l'éclairage oblique permet d'apercevoir dans un certain nombre d'opacités du corps vitré, assez voisines de la surface postérieure du cristallin.
Lorsque le développement d'éléments cellulaires morbides dans le corps vitré est assez avancé pour que ces éléments y simulent des lambeaux de tissu cellulaire, il s'y associe quelquefois des dépôts calcaires étendus ; mais ce n'est que dans un nombre de cas extrêmement limité que l'on a pu reconnaître dans le milieu qui nous occupe une véritable ossification. Un fait de ce genre, à tous égards incontestable, a été rapporté par M. de Witlich (1).
La présence de masses cartilagineuses (Sichel) et de vrai tissu osseux ne s'observe que dans des yeux si profondément désorganisés qu'il n'y existe même plus de vestiges reconnaissables du corps vitré, et que, lors même qu'on restreint l'observation aux parties de l'œil précédemment occupées par ce milieu, il n'est pas possible de déterminer exactement la part qu'il a prise au développement de cette curieuse altération. La seule chose que permette d'avancer, à ce sujet, l'état actuel de la science, c'est que, dans la grande majorité des cas, la production du tissu osseux de nouvelle formation se fait aux dépens des amas de tissu cellulaire fournis par la choroïde, et qui occupent l'espace compris entre cette membrane et la rétine atrophiée.
2° Les masses fibrineuses observées au nombre des opacités du corps vitré présentent ordinairement l'aspect de filaments qui s'entrecroisent avec les éléments de tissu cellulaire, et les agglomérations de pigment, de graisse et de cristaux plus haut signalées: parfois aussi il s'y ajoute des masses fibrineuses ayant la forme de grumeaux.
3° Les cristaux qu'on aperçoit dans les corps vitrés malades sont principalement composés de choiestérine et d'hématine. Ces cristaux s'observent, dans certains cas, a l'état d'isolement, fixés, par exemple, à des amas de fibrine ; ou bien ils constituent, en s'associanl les uns aux autres, de véritables plaques. On voit souvent des cristaux d'hématine entourés de pigment brunâtre et révélant ainsi leur origine. D'ailleurs, on les observe presque toujours associés aux masses fibrineuses dont il vient d'être question.
Les cristaux de choiestérine, qu'on aperçoit assez fréquemment en nombre très-considérable, peuvent, comme on l'a déjà constaté, disparaître insensiblement par résorption (de Graefe).
Relativement à leur origine, nous rangerons les opacités du corps vitré sous trois chefs principaux.
(1) Virchow, Archiv f. path. Anafomie, etc., t. V, p. 580.
A. Les unes proviennent d'une altération morbide des cellules normales du corps vitré ; altération déterminée par un défaut de nutrition ou par une irritation inflammatoire.
B. D'autres tirent leur source d'épanchements de nature diverse.
G. Les dernières reconnaissent pour origine la migration d'éléments cellulaires provenant, pour la plupart, de la choroïde, et qui, de là, sont passés dans le corps vitré.
A. Du moment où l'on admet une inflammation propre du corps vitré (opinion en faveur de laquelle se prononcent aujourd'hui tous les observateurs qui prennent l'anatomo-pathologie pour base de leurs études cliniques) (1), il est naturel d'accepter, comme conséquence de phénomènes identiques, mais à marche lente, la production d'opacités du corps vitré, par suite d'un changement survenu dans le nombre et la qualité des cellules qu'il renferme. Là encore, il est vrai, la difficulté la plus sérieuse consiste à savoir si cette inflammation chronique peut être, dans un cas donné, véritablement idiopathique, ou si elle est toujours consécutive à une maladie des membranes profondes. Beaucoup de choroïdites et de rétino-choroïdites débutent, on le sait, par l'apparition d'un pointillé opaque dans l'épaisseur du corps vitré. Nous sommes, quant à nous, porté à croire que ce fait résulte d'une hypergenèse active des éléments cellulaires qui entrent dans la composition de ce milieu, et qui ne tardent pas à tomber en dégénérescence graisseuse.
B. Une des sources les plus fréquentes des opacités du corps vitré, comme M. de Graefe (2) l'a, depuis longtemps déjà, mis hors de doute, réside dans les épanchements de sang qui s'y opèrent. La rapidité avec laquelle apparaissent un certain nombre de ces opacités, la coloration qu'elles présentent, lorsqu'elles sont accessibles à l'inspection directe, au moyen de l'éclairage oblique ; enfin, des recherches microscopiques attentives démontrent cette origine avec évidence. Du reste, assez souvent, les sujets atteints de semblables opacités accusent alors l'apparition soudaine d'un nuage rouge ou verdàtre qui leur masque, en partie ou en totalité, les objets qu'ils cherchent à fixer.
Le sang extravasé dans le corps vitré provient, le plus souvent (et l'on peut dire toujours, lorsque l'épanchement est abondant), des vaisseaux de
(1) Nous ne saurions concevoir d'après quelles vues d'anatomie pathologique on arrive à conclure, comme l'ont fait MM. Desmarres et Galezowski {Etudes sur les flocons du corps vitré; Annales d'oculistique, 1864, t. LI, p. 71), que le corps vitré ne peut se prendre d'inflammation, parce que « cette humeur est un liquide semblable, selon M. Robin, à du blanc d'œuf, et tout à fait incapable de s'enflammer... » et parce que « le corps vitré n'a ni vaisseaux, ni nerfs ».
(2) Archiv fur Ophthalmologie, t I, A. 1, p. 351, 1854.
la choroïde. Ces ruptures se produisent ordinairement dans les parties antérieures de cette membrane, c'est-à-dire les plus riches en vaisseaux, et celles dont le rapport avec le corps vitré est le plus immédiat, attendu qu'elles n'en sont séparées que par une portion de la rétine très-amincie. Aussi observe-t-on la plupart de ces épanchements au voisinage du cristallin, où ils sont, au moins en partie, accessibles à l'examen par l'éclairage latéral.
Il est rare, assurément, que le sang épanché provienne des vaisseaux rétiniens, d'un calibre très-inférieur, on le sait, à ceux de la choroïde. Ajoutons que la texture du tissu cellulaire qui entre dans la composition delà rétine, tissu dont les éléments sont, presque partout, perpendiculaires au plan de la choroïde, et augmentent d'abondance et de solidité vers la membrane hyaloïde, favorise singulièrement la migration du sang entre la rétine et la choroïde. D'ailleurs, la pression sous l'effort de laquelle se produit la rupture de vaisseaux rétiniens n'est pas suffisante, en général, pour vaincre la résistance de la membrane limitante et frayer au sang un passage dans le corps vitré.
Dans les cas où la rupture d'un vaisseau choroïdien, dont le sang s'est épanché dans le corps vitré, s'est effectuée en un point accessible à l'examen ophthalmoscopique, on parvient ordinairement, après la résorption du sang extravasé, à apercevoir la cicatrice rétinienne, sous la forme d'une tache pigmentée, à la constitution de laquelle prennent évidemment part des cellules pigmentaires choroïdiennes dont la membrane d'enveloppe a été détruite.
On observe, en général, ces épanchements dans des yeux dont la circulation a subi de profondes altérations, où la pression interne s'est accrue (scléro-choroïdite, glaucome), où sont survenues de brusques variations de la tension qui pèse sur les vaisseaux intra-oculaires. C'est ce qui arrrive lorsque, ouvrant subitement la chambre antérieure de l'œil, on fait cesser cette tension, ou bien lorsque, ayant comprimé le globe oculaire énergiquement et pendant un certain temps, on relâche tout à coup la pression qu'on exerçait.
Outre ces causes toutes locales d'épanchements sanguins du corps vitré, nous devons en signaler d'autres qui dérivent de troubles de la circulation générale, ou d'altérations multiples des parois vasculaires ; on s'explique ainsi la coïncidence des faits pathologiques qui nous occupent, avec des épistaxis, des flux hémorrhoïdaux et des pertes sanguines abondantes. On a observé de même une certaine corrélation entre l'irrégularité ou la cessation du flux menstruel et l'apparition d'épanchements sanguins dans le corps vitré. Cela n'a rien qui doive surprendre, car la fréquence des altérations du tractus uvéal, à l'époque de la ménopause, est depuis longtemps démontrée.
Des épanchements considérables de sang dans le corps vitré ont été observés parfois à la suite de refroidissements brusques et, comme le montrent les observations de Rydel et Tetzer (1), avec résolution complète (2). ■
C. Les épanchements du corps vitré reconnaissent enfin, dans certains cas, pour origine la migration d'éléments cellulaires dans ce milieu. Ces éléments proviennent presque toujours de la choroïde et ont, pour la plupart, l'aspect de noyaux, ou, pour mieux dire, de globules de pus. Les recherches de M. Gh. Ritter (3) ont appris que ces éléments tirent leur source de la segmentation des noyaux des cellules non pigmentées du stroma choroïdien. D'après les travaux publiés par cet auteur sur la panophthalmie, les globules de pus traversent la couche épithéliale, et la destruction d'un certain nombre de cellules y laisse alors un vide, à travers lequel une mince couche de pus peut fuser entre la rétine et la choroïde. Dès que les éléments purulents se produisent en plus grande abondance, la rétine ne leur opposant pas assez de résistance, ses éléments sont dissociés, et la membrane limitante est déchirée aussi bien que l'hyaloïde. Les cellules qui tapissent cette dernière tombent rapidement en dégénérescence graisseuse, pour flotter dans le corps vitré avec un certain nombre d'élé-
(1) Bericht ùber die Augenklinik der Wiener Universitùt. Vienne, 1867, p. 101.
(2) Nous soignons actuellement un homme de trente-quatre ans qui, sans cause connue, a perdu brusquement la vue à l'œil gauche. Il n'existe qu'une perception quantitative de, la lumière bien conservée dans toute l'étendue du champ visuel. La quantité de sang épanchée dans le corps vitré est telle qu'en laissant pencher la tête du malade un peu en avant, on aperçoit derrière le cristallin une nappe de sang qui recouvre jusqu'au tiers inférieur la surface postérieure du cristallin. Le fond de l'œil ne renvoie absolument aucune lumière. Du côté droit, on constate, le long d'une veine rétinienne dirigée eu haut et en dedans, trois petits foyers hémorrhagiques, et, à une distance équivalente à quatre fois le diamètre de la papille et directement au-dessus de celle-ci, un très-large foyer choroïdien. L'acuité de la vue est normale. L'appareil circulatoire, l'état général du sujet ainsi que ses antécédents ne peuvent expliquer cette prédisposition aux hémorrhagies intra-oculaires.
J'ai montré en 1866, aux élèves de ma clinique, une femme âgée de quarante-cinq ans qui, au milieu d'une irido-choroïdite chronique^ fut prise d'une telle hémorrhagie dans le corps vitré, que la vision avait disparu complètement du côté gauche. Le fond de l'œil ne renvoyait plus de lumière à l'ophthalmoscope ; mais on aurait pu être induit en erreur à cet égard, vu qu'un caillot de sang appliqué contre la moitié inférieure de la surface postérieure du cristallin renvoyait une couleur rouge tellement intense qu'on aurait pu croire éclairer une partie du fond de l'œil. Dans l'espace de cinq mois, il ne restait, comme trace de cet épanchement considérable, que plusieurs flocons filamenteux se déplaçant avec beaucoup de rapidité dans le corps vitré liquéfié. L'exploration la plus attentive ne me permit pas de découvrir le point de départ de cette hémorrhagie abondante.
(3) Arehiv fur Ophthalm., Bd. VIII, A. 2, S. 59.
raents rétiniens dissociés et les globules de pus eux-mêmes. On ne sait pas encore au juste s'il se peut qu'un petit nombre d'éléments purulents fusent dans le corps vitré , à travers la membrane amorphe qui constitue l'hyaloïde, sans qu'il existe dans cette dernière une solution de continuité apparente.
Nous sommes très-porté à admettre que les épanchements sanguins sus-décrits, lorsqu'ils traversent, pour tomber dans le corps vitré, la rétine et l'hyaloïde, déterminent dans les parties qui leur livrent passage des altérations analogues à celles que RI. Ritter y a signalées. On sait néanmoins qu'il faut des extravasations réitérées, avec déchirure de la rétine, pour que la destruction d'un certain nombre d'éléments sensoriaux se traduise par l'abolition d'une partie circonscrite du champ visuel.
Nous en concluons que, si la segmentation des noyaux du stroma choroïdien est assez limitée pour ne pas porter sérieusement atteinte à l'intégrité de cette membrane, la migration des globules de pus vers le corps vitré est elle-même incapable de troubler profondément les fonctions de l'organe malade. Cela est surtout vrai lorsque cette migration s'opère au travers de parties périphériques de la rétine, peu riches en éléments nerveux. D'ailleurs les globules de pus, comme les globules sanguins , sont susceptibles de se résorber assez rapidement dans le corps vitré où ils sont tombés.
Il est reconnu que le corps vitré n'est pas aussi fréquemment le siège d'épanchements purulents, provenant de la choroïde, que ne l'est la chambre antérieure, à la suite d'une inflammation des parties antérieures du tractus uvéaî et de la cornée. Nous sommes toutefois persuadé que, dans les cas d'irido-choroïdite purulente, l'opacité soudaine que l'on observe à la partie déclive du segment antérieur du corps vitré résulte presque exclusivement de la migration de globules de pus dans cette région. Cet hypopion postérieur, comme l'appelaient avec raison les anciens, accessible, lorsque la pupille est dilatée, à l'inspection directe, présente une coloration d'un blanc jaunâtre (de Graefe) (1). Il est, le plus souvent, limité à la partie la plus antérieure du corps vitré, et peut laisser au reste de ce milieu sa transparence et sa consistance normales. La répétition de ces hypopions postérieurs a probablement pour effet de rompre, sur divers points, la partie la plus mince de la rétine, et non de détacher cette membrane de la zonule de Zinn ; car ce dernier fait ne s'est jamais produit dans les expériences instituées sur des animaux pour juger cette question.
Le pronostic des différentes variétés d'opacités du corps vitré est, en raison de la diversité de leur origine et de leur nature, très-difficile à établir. Tout ce qu'on peut avancer à ce sujet, c'est que celles qui proviennent
(1) Ârchiv fur Ophthalmologie, Bd. II, A. 2, p. 330.
d'épanchements sanguins non compliqués de maladies choroïdiennes graves, sont encore, de toutes, celles dont le pronostic est le moins fâcheux; car l'intégrité relative de la nutrition du corps vitré, qui existe en pareil cas, est une condition des plus favorables à la résorption de l'épanchement et à la réparation du milieu qu'il occupe.
Il paraît pourtant indispensable, pour que la guérison s'effectue aussi complètement, que la structure même du corps vitré, n'ait pas été notablement endommagée, c'est-à-dire que Pépanchement n'ait pas été fort abondant. Lorsqu'il en a été autrement, on voit presque toujours un certain nombre d'opacités filamenteuses ou floconneuses résister à la résorption et indiquer, par les excursions étendues et rapides qu'elles exécutent, lorsque l'œil se meut brusquement, que le corps vitré a subi dans sa consistance une altération profonde et persistante. Il est vrai que ces espèces d'opacités, qui se déposent dans les parties déclives du milieu qu'elles occupent, n'apportent, en général, que peu d'obstacle à l'accomplissement régulier de la vision.
Les opacités membraneuses et étendues du corps vitré que, en raison des modifications concomitantes et analogues de la choroïde, on croit devoir rapporter à une prolification cellulaire, donnent, quant à elles, un pronostic très-fâcheux, à cause de la rétraction cicatricielle qui s'y opère toujours, à une époque plus ou moins tardive, et qui a pour résultat nécessaire l'atrophie des éléments cellulaires du corps vitré, avec décollement de la rétine.
Le traitement de l'affection qui nous occupe ne saurait lui-même, on le comprend, être indiqué d'une manière plus précise que le pronostic. Comme, dans nombre de cas, la choroïde est simultanément atteinte, nous renvoyons aux indications du traitement de ses maladies.
Lorsqu'on a affaire à des épanchements provenant de troubles circulatoires généraux ou de lésions multiples de l'appareil vasculaire, nous conseillons les déplétions sanguines, au moyen de la ventouse de Heurteloup, appliquée à la tempe, pour modifier la circulation des membranes profondes et hâter la résorption de l'épanchement. Il convient, en même temps, d'activer, autant que possible, les fonctions de la peau et des reins, et de prévenir toute constipation. Les transpirations prolongées nous ont toujours été très-utiles pour la résolution d'opacités multiples du corps vitré.
En cas d'hémorrhagies du corps vitré très-abondantes et manifestement liées à des troubles menstruels, l'eau minérale de Kissingen, administrée méthodiquement pendant plusieurs semaines, nous a donné, à plusieurs reprises, des résultats très-satisfaisants. En règle générale, on s'abstiendra, en pareil cas, de tout traitement débilitant, et c'est pour ce motif que des eaux minérales légèrement laxatives, en même temps que toniques par le fer qu'elles contiennent, sont ici d'un très-bon emploi (Kissingen, Hombourg, etc.).
Nous recommanderons, comme le seul moyen local que nous croyons
efficace, une douce contention exercée, pendant la nuit, sur le globe de l'œil, à l'aide du bandeau compressif. Il faut rigoureusement proscrire du traitement les applications et instillations irritantes, comme les lotions avec une solution d'iodure de potassium, qui ne peuvent que congestionner d'une manière fâcheuse l'organe malade. Inutile de dire que les personnes sujettes à des hémorrhagies intra-oculaires doivent éviter, avec le plus grand soin, toutes les causes qui congestionnent la tête et, indirectement, les yeux (bains chauds, boissons chaudes, etc.).
Signalons enfin les essais de M. de Graefe qui, dans un petit nombre de cas, a tenté de dilacérer et de déplacer, avec une aiguille, certaines opacités membraneuses du corps vitré. Dans un de ces cas, l'amélioration qu'il obtint de cette méthode fut assez remarquable (1).
ARTICLE III
