B. — ANÉVRYSME DE L'ARTÈRE CENTRALE

La science n'a enregistré qu'un petit nombre d'observations de celte maladie, constatée à l'examen nécropsique, sauf dans un cas où l'exploration ophthalmoscopique a permis de reconnaître, sur le vivant, l'existence de celte altération.

Le docteur Schmiedler, de Fribourg (1), a, dit-on, possédé des yeux dans chacun desquels exislait un anévrysme de l'artère centrale. Ils avaient appartenu à une princesse de Bade, qui ne pouvait voir un peu qu'en dirigeant le regard en bas. Graefe père (2) rapporte aussi l'observation d'une malade qui avait perdu la vue, après s'être plainte de photophobie et de battements dans l'orbite. L'artère centrale de la rétine avait acquis le volume d'un brin d'herbe (?) et les vaisseaux de la rétine étaient variqueux. Scultet, cité par Demours (3), mentionne une dilatation simple de l'artère centrale de la rétine, sur les yeux d'une femme dont les nerfs optiques s'étaient réduits à la moitié de leur volume.

La seule observation ophthalmoscopique de cette maladie a été recueillie par M. Sous, de Bordeaux (k), sur une femme, et nous citons textuellement en note la courte description qu'il en donne, en regrettant qu'elle ressemble trop, par son laconisme, aux précédentes.

' (1) Dictionnaire des sciences médicales, 1814, t. XXXV, p. 20, et traduction dé Mackenzie, par MM. Warlomont etTestelin, t. II, p. 799.

(2) Angiectasie. Leipzig, 1808, p. 32.

(3) Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. I, p. 108.

(t\) « On constate la transparence des milieux réfringents et l'état normal de la choroïde. Sur les deux tiers inférieurs des disques de la papille (image renversée) existe une tumeur qui déborde en bas la limite propre de la papille. La grosse tubérosité est en haut ; en bas la tumeur se rétrécit brusquement et se continue avec une artère de la rétine, artère qui offre le phénomène de double contour. Cette tumeur exécute des mouvements alternatifs de contraction et de dilatation. La coloration rouge de cette tumeur varie suivant l'incidence de la lumière réfléchie par le miroir et suivant le degré de dilatation. Quand la tumeur est affaissée, elle permet de constater une plus grande quantité de la surface papillaire, et alors sa coloration est celle des artères. Quand il y a dilatation, le centre de la tumeur, plus éclairé que les bords, prend une teinte plus claire que les artères, et les bords une teinte qui se rapproche de celle des veines. La dilatation coïncide avec la contraction des ventricules du cœur. Les veines de la rétine m'ont paru un peu plus volumineuses qu'à l'état normal, néanmoins elles ne sont pas variqueuses. Les artères de la rétine, autres que celle qui émane de la tumeur, sont filiformes. Une portion de la rétine qui avoisine la tumeur en bas, présente une teinte vaporeuse que j'attribue à un léger œdème de la rétine. » Affaiblissement de la vue du côté gauche. (Annales d'oculistique, 1865, t. LUI, p. 241.)

Wecker. — 2e édtt. n. — 23

ARTICLE IX

Anatomie pathologique. — La rétine peut perdre ses rapports normaux sous l'influence de trois ordres de causes principales :

1° Par suite d'une ^distension progressive ayant pour effet d'éloigner ses insertions centrale et périphérique (décollement par distension).

2° Consécutivement à l'interposition d'un liquide ou d'une substance concrète (tumeur) entre cette membrane et la choroïde (décollement par soulèvement) .

3° Par l'effet d'une traction exercée sur l'un de ses points, du côté de sa surface interne, par un tissu pathologique développé dans le corps vitré (décollement par attraction).

1° Le décollement rétinien par distension s'observe presque toujours dans un œil atteint d'une des différentes formes de choroïdite ou de sclérochoroïdite atrophique ou ectalique, et constitue ainsi l'une des plus fâcheuses complications de ces maladies. Dans quelques cas, il succède à la rétraction cicatricielle d'une large plaie scléroticale ou choroïdienne (Saemisch) (1).

Lorsque les membranes enveloppantes de l'œil sont soumises à une distension progressive, uniformément répartie ou localisée sur un point de la coque oculaire, on remarque, principalement chez les jeunes sujets, que la sclérotique et la choroïde se prêtent bien, en vertu de leur élasticité, à ce mouvement d'expansion ; mais qu'à une certaine époque de la maladie, la rétine, ne pouvant obéir à cette distension, se détache de la choroïde. Pour que ce décollement puisse se faire, il est indispensable qu'une partie du corps vitré se résorbe, et que le vide qui tend à se produire entre la rétine et la choroïde soit comblé par un liquide épanché, entre ces deux membranes. La résorption du corps vitré est singulièrement favorisée par les troubles qui sont survenus dans la nutrition de cette humeur et qui l'ont, en partie ou complètement, liquéfiée. L'activité avec laquelle s'opère la résorption du corps vitré se manifeste souvent par la disparition soudaine d'opacités diffuses dont ce milieu était le siège.

L'épanchement du liquide sous -rétinien se fait aux dépens de la sécrétion séreuse préexistante (choroïdite séreuse). Ce liquide contient beaucoup d'éléments coagulables, renferme ordinairement un certain nombre de globules de pus, de cellules grumeuses, provenant, selon toute apparence, des cellules épithéliales qui tapissent la choroïde, et des cristaux de cholestérine ou d'hématine. Les opérations que nous avons faites en aspirant le liquide

(1) Klin. MonatsbL.t. IV, p. 111.

sous-rétinien nous ont appris qu'il renfermait constamment un très-grand nombre de bâtonnets et de cônes. Du reste cela s'explique, si l'on réfléchit à l'union intime que cette couche affecte avec le stratum des cellules pigmentaires hexagonales (Max. Schultze et Ritter) (1).

L'aspect du liquide sous-rétinien, comme nous l'avons pu, dans quelques cas, vérifier sur le vivant, par Sa ponction de la poche ou l'aspiration de son contenu, est ordinairement celui d'une urine plus ou moins foncée.

2° Le décollement rétinien par soulèvement s'observe dans des cas où un épanchement s'est produit brusquement entre la rétine et la choroïde. Dans certaines circonstances, d'ailleurs assez rares, les épanchements de cette espèce sont de nature hémorrhagique et dépendent d'une altération pathologique des artères de l'œil, de troubles circulatoires généraux, ou enfin, d'un obstacle qui s'oppose au reflux du sang veineux de l'œil.

L'apparition soudaine d'un nuage coloré au devant de l'organe malade, symptôme que les malades accusent, et les données anamnestiques qu'ils fournissent, renseignent le médecin sur la nature de Fépanchement en question ; car l'examen direct est assez souvent impropre à le faire, attendu que la coloration du décollement de la rétine ne dépasse jamais la nuance d'un bleu verdâtre peu foncé. La pression sous l'effort de laquelle le sang s'épanche entre la rétine et la choroïde rend compte de la rapidité avec laquelle se résorbe une partie du corps vitré, pour faire place au liquide sousrétinien.

Celui-ci est de nature séreuse dans les cas où la membrane nerveuse est devenue le siège d'un procès inflammatoire intense (rétinite néphrétique). Il en est de même lorsque les vaisseaux de l'œil sont soumis à une compression soudaine, par exemple, dans les cas où une exophthalmie s'est développée rapidement (abcès de l'orbite). Cette compression peut encore être intra-oculaire et consécutive au développement d'une tumeur ayant son origine dans la choroïde. Ce sont les épanchements de celte espèce qui, en décollant bientôt la plus grande partie de la rétine, s'opposent à ce que l'observateur suive, dans ses phases, le développement de la néoplasie.

On peut voir s'opérer une forme particulière de décollement par soulèvement lorsque, à la suite d'une chorio-rétinite (le plus souvent spécifique), la membrane nerveuse s'est accolée d'une façon irrégulière, c'est-à-dire par traînées, à la choroïde. Lorsque alors il se produit une transsudation séreuse abondante, il peut arriver qu'une portion même centrale delà rétine soit soulevée et simule à s'y méprendre des cloisons membraneuses du corps vitré ou même une néoplasie vascularisée. Voici un exemple de ce genre :

M. D..., employé de commerce, âgé de trente-cinq ans, a été atteint, il y a

(1) La façon extrêmement lente avec laquelle nous procédons à l'aspiration du liquide, en pénétrant à travers la sclérotique au-dessous du décollement, éloigne toute supposition que les bâtonnets et cônes se soient détachés parle mouvement aspiratoire.

trois ans et demi, d'une affection syphilitique généralisée. Pendant son traitement et à peu près trois mois après le début du mal, son œil gauche s'est injecté et la vue a commencé à baisser très-sensiblement. Actuellement (décembre 1867), au moment où le malade se présente, S = 1/40. A part quelques synéchies postérieures étroites, et de faibles dépôts sur la cristalloïde antérieure, l'œil ne présente rien de particulier à l'inspection directe. L'examen ophthalmoscopique donne (image renversée) un aspect des plus étranges. On n'aperçoit de la papille qu'une très-petite partie de son bord inférieur, le reste étant couvert par une masse blanchâtre, à reflet bleu, qui s'élève sous forme d'une pyramide quadrangulaire très-mince dans le corps vitré. A en juger suivant la manière dont il faut s'adapter et s'éloigner du sujet pour avoir une image nette des différentes parties de cette masse blanchâtre, nous croyons pouvoir supposer qu'elle dépasse par son sommet le tiers postérieur du corps vitré. Cette pyramide quadrangulaire a à sa base une étendue d'environ trois fois le diamètre de la papille dans ses quatre directions. Les angles de la base de cette procidence sont dirigés l'un en bas et en dehors, l'autre en bas et faiblement en dedans, les deux derniers presque directement en haut. Tandis que les deux premiers se perdent dans la rétine par un filet fort aminci qui concorde exactement avec une veine rétinienne, les deux angles supérieurs de la pyramide restent bien plus longtemps rapprochés l'un de l'autre et ne se terminent pas en pointe dans le plan de la rétine, mais s'y étalent plus largement sans limites distinctes. La papille est, comme nous l'avons dit, presque entièrement voilée par cette masse blanchâtre, mais les vaisseaux de la rétine ont conservé parfaitement leur calibre et leur direction normale dans le plan de cette membrane. Arrivés près de cette procidence, on les voit disparaître insensiblement et réapparaître sur les crêtes de la pyramide. Près du sommet de cette dernière, rampe un large vaisseau qui est recouvert çà et là par une substance tellement éclatante et brillante que nous devons la regarder comme des dépôts de cholestérine. Le long de la partie supérieure de la pyramide (image renversée), on voit descendre plusieurs vaisseaux qui en se divisant rentrent dans le plan de la rétine. Les parties delà procidence, que nous avons dit concorder exactement avec des veines rétiniennes, ne sont pas vascularisées. Les parties vascularisées de l'excroissance sont, jusque vers le plan de la rétine, le siège de dépôts de cholestérine. La macula ne présente rien de particulier ; au-dessus de l'insertion de la pyramide (image renversée), on constate dans la choroïde la présence de plaques atrophiques mal limitées, telles qu'on les rencontre dans une choroïdite disséminée à son déclin. Ces changements de la choroïde sont limités à la partie externe et supérieure du fond de l'œil ; tout le reste montre un aspect normal avec intégrité absolue de la couche épithéliale. Les milieux de l'œil étant d'une limpidité parfaite, l'examen est rendu très-facile par la dilatation de la pupille. Le malade, soumis depuis six semaines à un traitement mercuriel, accuse une faible amélioration de l'acuité de la vue, sans changement sensible dans le champ visuel. Celui-ci montre, une lacune correspondant à la partie soulevée de la rétine, lacune qui s'étend en haut et en dehors jusqu'aux limites du champ visuel (conjointement aux altérations atrophiques de la choroïde). Les résultats ophthalmoscopiques de ce cas nous avaient paru tellement étranges que nous avons prié notre ami Giraud- Teulon de vouloir bien nous indiquer quelle impression il recevait en explorant l'œil avec l'ophthalmoscope binoculaire. Voici ce qu'il a bien voulu nous communiquer à cet égard : « Pour moi, l'aspect de l'altération me procure invinciblement l'idée que

cette même apparence serait réalisée si une sérosité avait transsudé de la lame criblée et décollé la rétine de haut en bas dans le plan médian en soulevant un vaisseau qui occupait cette même direction exactement. (Je ne dis pas, c'est entendu que les choses se sont passées ainsi, mais que l'apparence serait telle, si tel avait été le mécanisme.) »

3° Le décollement rétinien 'par attraction est celui qu'on rencontre le plus souvent lorsque le corps vitré, devenu le siège d'une désorganisation avancée, contient des opacités floconneuses et membraneuses qui, composées en grande partie de tissu cellulaire, adhèrent sur un point à la rétine. En se rétractant, ces produits de nouvelle formation attirent dans leur direction la membrane nerveuse, qui n'oppose à cet effort qu'une résistance à peine sensible; car on sait que, dans les conditions normales, elle ne tient que très-faiblement à la choroïde. Il faut expliquer par ce mécanisme le décollement de la rétine dans les différentes formes d'irido-choroïdite à marche chronique, et les suites funestes de l'hyalitis qui succède à la pénétration d'un corps étranger dans le corps vitré. La tendance que le corps vitré manifeste, dans ces circonstances, à se ratatiner par suite d'une atrophie progressive de ses éléments cellulaires (mucipares), favorise beaucoup la production du décollement de la rétine.

Quant à ce qui concerne l'état delà rétine décollée, les altérations qu'elle présente dépendent de la cause même du décollement, de son étendue et du temps qui s'est écoulé depuis sa formation. On ne constate l'intégrité presque complète des éléments de la rétine décollée que lorsque la cause du décollement n'a pas prolongé son action au delà d'un temps très-court, et lorsque la portion de la membrane nerveuse détachée de la choroïde est assez peu étendue pour n'avoir pas eu à subir, en se décollant, des tiraillements d'une certaine intensité. Lorsque, au contraire, le décollement rétinien complique un procès inflammatoire grave, et lorsque la rétine est détachée sur une grande surface, cette membrane ne tarde pas à présenter les signes d'une dégénérescence graisseuse avancée, à laquelle ses couches granuleuses résistent seules, pendant un certain temps. En dernier terme, la rétine est transformée en un feuillet mince de tissu cellulaire.

On n'a que rarement l'occasion de constater dans la rétine décollée les traces d'un travail inflammatoire, et l'on n'observe ces signes que clans les cas où la rétine s'est séparée de la choroïde sous l'influence d'une rétinite accompagnée d'une transsudation séreuse abondante.

Le diagnostic de cette maladie a été fait bien avant la découverte de l'ophthalmoscope, et l'on désignait alors cet état morbide sous le nom d'hydropisie sous -rétinienne. Seulement, à celte époque, il fallait, pour qu'on pût reconnaître sur le vivant cette altération, que la rétine décollée proéminât fortement vers la surface postérieure du cristallin, et] arrivât ainsi bien

en deçà du foyer des milieux réfringents. Elle se présentait, dans ces conditions, au fond de l'œil, sous la forme d'une masse bleuâtre, bosselée, flottante et parcourue, çà et là, par des vaisseaux. Quoi qu'il en soit, le nombre des faits de ce genre signalés avant la découverte de l'ophthalmoscope est encore assez restreint, tandis qu'à partir de cette époque on a reconnu que le décollement de la rétine est une maladie malheureusement trop fréquente.

Le diagnostic d'un décollement rétinien, au moyen de l'ophtbalmoscope, ne présente de difficultés que lorsque la partie soulevée de la rétine, ayant conservé sa transparence, est très-limitée, située au voisinage de l'équateur de l'œil et quand il existe dans le corps vitré un trouble diffus assez épais. Lorsque les milieux réfringents sont suffisamment transparents, on observe, à l'aide du miroir ophthalmoscopique seul, une masse bleu verdâtre qui Hotte au fond de l'œil, quand cet organe est mis en mouvement.

La coloration du décollement s'explique parle défaut de transparence du liquide sous-rétinien et par l'intensité inaccoutumée du reflet que donne la rétine au niveau de sa portion décollée et flottante. En examinant l'œil malade, à l'image droite, et en se rapprochant, pour cela, de cet organe, on reconnaît les vaisseaux qui parcourent le décollement et les replis de la poche rétinienne, ordinairement peu tendue.

Au niveau du point où les vaisseaux atteignent le décollement, on les voit fortement courbés ou même interrompus, si la portion soulevée de la rétine proémine assez pour masquer, sur quelques points, le sillon qui sépare le décollement du reste de la rétine. Ce changement de direction des vaisseaux est un signe pathognomonique précieux, dans les cas où le liquide sous-rétinien est absolument transparent, et où le décollement présente, par conséquent, la même coloration que le reste du fond de l'œil, à ce point qu'il est, dans certains cas, encore possible d'apercevoir la choroïde au travers. En général, un examen attentif permet de constater, au niveau du coude que forment les vaisseaux, un faible reflet grisâtre déterminé par l'incidence anormale des rayons éclairants qui tombent sur cette portion soulevée de la rétine. Les vaisseaux rétiniens offrent ordinairement une coloration plus foncée sur le décollement que dans son voisinage, et cela par suite du contraste des couleurs. Celte coloration est, on le conçoit, d'autant plus accentuée que le liquide sous-rétinien est moins transparent.

A ces signes nous ajouterons que,, le plus souvent, lorsque l'œil malade se meut, on voit la rétine se plisser et présenter des mouvements d'ondulation manifestes. Ces mouvements ne manquent que dans un petit nombre de cas, c'est-à-dire lorsque la portion décollée de la rétine est tendue et limitée par un contour régulier, ce qui arrive quand un travail inflammatoire a établi des adhérences entre la rétine et la choroïde, sur la limite du décollement.

Au reste, le malade vient ordinairement lui-même en aide au médecin, dans les investigations auxquelles ce dernier se livre, par les détails qu'il fournit sur les troubles visuels dont il est affecté, et cela lui est surtout facile dans les cas où Je décollement s'est opéré brusquement et n'a que peu d'étendue. Un nuage plus ou moins large voile une partie du champ visuel, de telle sorte que ce dernier paraît au malade interrompu par l'interposition d'un écran. Près de sa limite, cette lacune, lorsqu'on examine le sujet à un éclairage peu intense, ne tranche pas nettement sur la portion conservée du champ visuel, mais en est séparée par une zone de largeur variable, où les objets apparaissent d'une manière diffuse, et au voisinage de laquelle les lignes droites semblent courbées, ondulées, ou même interrompues sur divers points.

Cette métamorphopsie, car c'est ainsi que M. de Graefe (1) a, après Béer (2), désigné ce symptôme, occupe, dans certains cas, une portion plus considérable du champ visuel, et, suivant M. Fœrster (3), elle dépendrait alors d'un ratatinement de la rétine. On l'observe ainsi dans certaines formes de choroïdite disséminée et de scléro-choroïdite. Dans le décollement simple, la métamorphopsie s'explique par les changements de position déterminés dans les éléments nerveux voisins du décollement, consécutivement aux tiraillements qu'ils subissent. Elle existe d'ailleurs, le plus souvent, dans les cas où le décollement de la rétine reste assez éloigné du pôle postérieur de l'œil et n'intéresse pas les parties les plus sensibles de la rétine.

Les troubles visuels dont le siège doit être rapporté aux parties voisines du décollement s'expliquent encore par le fait de l'obstacle que la poche rétinienne tout entière oppose au passage des rayons lumineux, en raison de la saillie qu'elle fait dans l'œil. C'est ainsi qu'on voit, dans quelques cas, la fixation centrale êtreaboliesur un œil, par suite d'un décollement qui avoisine la tache jaune, sans pour cela l'intéresser, et se rétablir au bout de quelque temps, lorsque pour une raison quelconque, le liquide sous-rétinien diminue de quantité et que le décollement s'affaisse. C'est à un affaissement de celte nature, ayant pour cause la condensation du liquide sous-rétinien, qu'il faut attribuer l'amélioration sensible constatée] dans certains cas de décollement delà rétine.

ha marche de cette maladie est assez variable. On croyait autrefois que les décollements débutaient toujours par les parties déclives de la rétine, puis, de là, envahissaient, peu à peu, les parties supérieures de cette membrane. [Mais une observation attentive a démontré qu'assez souvent le décollement commence par la partie supérieure de l'œil et que quelques jours

(1) Archiv fur Ophthalmologie , t. I, A. 1, p. 363.

(2) Lehre von den Augenkrankheiten, t. Il, p. 428, § 15.

(3) Ophthalmologische Beitrâge. Berlin, 1862.

s'écoulent parfois avant que le liquide sous-rétinien fuse entre la rétine et la choroïde, pour atteindre les parties inférieures. Ce fait est important à noter; car si dans ces circonstances, on ne constate finalement aucune interruption de la partie inférieure du champ visuel, c'est une preuve évidente que la rétine, primitivement décollée en haut, s'est réappliquée, dans cette région, à la choroïde et a complètement recouvré l'intégrité de ses fonctions.

En général, les décollements rétiniens présentent une grande tendance à gagner peu à peu toute l'étendue de la rétine, consécutivement aux progrès des maladies qui les ont engendrés. La tension de l'œil baisse de plus en plus, et l'on constate par le toucher que cet organe se ramollit considérablement.

La rétine complètement décollée prend la disposition d'un infundibulum dont la base regarde en avant, et que M. Arlt a très-judicieusement rapproché, pour la forme, de la fleur des convolvulacées. Dans un grand nombre de cas, ces décollements généraux de la rétine sont bientôt suivis de l'apparition d'une cataracte corticale molle. En outre, sans cause appréciable, il éclate dans les parties antérieures du tractus uvéal des symptômes d'irritation; des synéchies unissent le bord de la pupille à la cataracte; il se dépose des produits calcaires dans les couches du cristallin sous-jacentes à la capsule, et finalement il survient des symptômes de plus en plus tranchés de phlhisie du globe oculaire.

Il est assez rare qu'un décollement de la rétine reste stalionnaire, ne trouble pas la vision centrale, et ne détermine dans le champ visuel qu'une lacune circonscrite occupant sa partie supérieure. Les décollements doués d'une transparence parfaite sont encore, de toutes les formes de celte triste maladie, celle pour laquelle il existe le plus de chances d'une marche aussi bénigne, et, lorsqu'on examine très-attentivement les yeux qui en sont atteints, on arrive parfois à reconnaître que, la poche rétinienne s'étant rompue, il paraît s'être établi une communication directe entre cette dernière et le corps vitré.

Enfin, dans certains cas, plus rares encore que ceux dont nous venons de faire mention, on a vu des décollements de la rétine se guérir par réapplication de cette membrane à la choroïde (1). Pour qu'une semblable terminaison soit possible, il est indispensable que la nutrition du corps vitré n'ait pas été profondément altérée, et que ses éléments mucipares soient en état de reproduire ce milieu, en quantité suffisante pour combler l'espace abandonné par la rétine, lorsqu'elle tend à se réappliquer.

De ce qui précède, on peut conclure que le pronostic du décollement ré-

(1) Un cas remarquable de guérison de décollement rétinien consécutif à un abcès rétro-bulbaire a été relaté par M. de Graefe (Klinische Monatsblattet\îé\r. et mars 1863, et Annales d'oculistique, t. XLIX, p. 244). Un cas analogue a été rapporté par M. Berlin {Klinische Monatsblutter, t. IV, p. 77).

tinien est toujours très-sérieux; mais il faut abandonner tout espoir de guérison dans les cas où le décollement a été le résultat d'une inflammation intense des membranes enveloppantes, ou lorsqu'il accompagne une sclérochoroïdite progressive. On peut en dire à peu près autant des décollements qui datent de quelques années.

Le traitement du décollement de la rétine, jusqu'à présent assez pauvre en résultats, consistait autrefois dans une médication antiphlogistique, et si l'on a enregistré quelques faits heureux, cela peut s'expliquer par l'action que l'emploi de la ventouse de Heurteloup, du séton à la nuque, du sublimé à l'intérieur, a pu produire sur les parties voisines du décollement, et notamment contre l'état morbide primitif des membranes profondes. Faute de trouver dans ces moyens des ressources suffisantes, on a tenté, depuis quelques années, d'intervenir contre les décollements delà rétine par des moyens chirurgicaux.

Il paraît que les premières tentatives ayant pour objet d'ouvrir une issue au liquide épanché sous la rétine, par une ponction faite à la sclérotique, ont été faites par M. Sichel (1) ; mais cela, moins dans le but de rétablir la fonction visuelle que pour combattre efficacement des états inflammatoires chroniques de l'œil. M. Kittel (2), sur un sujet atteint de décollement rétinien, employa, à différentes reprises, les ponctions scléroticales de M. Sichel, et en obtint, sinon la guérison, du moins un arrêt qui dura quatre mois.

Quelque temps après, M. de Graefe (3), se basant sur l'heureuse issue de certains cas devenus spontanément stationnaires, essaya d'établir une communication entre la poche rétinienne et le corps vitré. Les résultats de cette opération, que ce chirurgien pratiqua à différentes reprises, furent quelquefois des plus satisfaisants ; mais il faut reconnaître que les renseignements fournis sur les sujets opérés de cette manière n'ont de signification sérieuse que lorsqu'ils comprennent une période de deux années au moins.

Pour procéder à celte délicate opération dans les meilleures conditions possibles, nous croyons qu'il convient de dilater fortement la pupille et d'éclairer le fond de l'œil au moyen d'un réflecteur fixé au front, d'après la méthode quelquefois usitée en laryngoscopie. M. de Graefe se contente d'attaquer le décollement après s'être préalablement éclairé sur sa position, et nous avons agi de même dans un certain nombre de cas. Notre honorable maître se sert d'une aiguille à double tranchant, dont le col doit être assez fort pour obturer la plaie, et munie d'un arrêt distant de la pointe de

(1) Clinique européenne, n° 9, 1859.

(2) Allg. Wien. med. Zeitung, n°23, 1860.

(3) Archiv fur Ophthalmologie, 1863, Bd. IX, A. 2, p. 85.

16 millimètres. Il enfonce cette aiguille dans la sclérotique, du côté interne, à 8 ou 10 millimètres de la cornée, et, arrivé à une profondeur de 12 millimètres, dirige vers la rétine le tranchant, qu'il fait aussitôt basculer d'avant en arrière, afin de couper ou plutôt de dilacérer le décollement, en retirant l'aiguille.

M. Bowman (1) a modifié cette méthode opératoire en y introduisant deux aiguilles, analogues, pour la forme, aux aiguilles à discision. Cet auteur a trouvé dans cette modification les avantages qui l'ont déterminé à pratiquer la discision de la cataracte avec deux aiguilles au lieu d'une (voyez p. 174). M. Bowman introduit séparément ces aiguilles, en traversant la sclérotique, le liquide sous-rétinien et la rétine décollée. Comme il enfonce les pointes jusqu'au centre de l'œil, il n'est, dit-il, guère possible que la rétine puisse être refoulée assez loin pour n'être pas transpercée, et, par suite, dilacérée dans le second temps de l'opération. Plus les deux points de ponction sont éloignés l'un de l'autre, et plus aussi l'opérateur a de chances d'ouvrir largement la rétine.

Nous avons nous-même soumis un certain nombre de malades à l'opération du décollement de la rétine, en employant alternativement les différentes méthodes jusqu'à présent usitées, afin de profiter, autant que possible, de tous les avantages qu'elles présentent isolément : ainsi, pour déterminer l'écoulement du liquide sous-rétinien au dehors , écoulement que M. Bowman n'obtient que très-incomplétement par son procédé, et pour ouvrir entre la poche rétinienne et le corps vitré une communication directe, nous avons fait construire par M. Luer une aiguille-trocart (voyez fig. 51) munie d'un arrêt en forme de curseur et que l'on peut, au moyen d'un petit ressort, fixer à une distance variable de la pointe. La gaîne de l'aiguille (fig. 52) doit glisser très-exactement sur cette dernière et se confondre insensiblement avec la base de sa. pointe, afin de traverser la sclérotique sans beaucoup d'effort.

J'introduis l'aiguille-trocart entre les tendons des muscles droits externe et supérieur, à 8 millimètres environ du bord de la cornée, et je perfore, de dedans en dehors, la poche rétinienne, en enfonçant l'instrument à une profondeur d'environ 15 à 18 millimètres, pour être certain d'avoir perforé le décollement. Le liquide sous-rétinien, ordinairement très-fluide dans les décollements de formation récente, les seuls d'ailleurs qu'il convienne d'attaquer par ce procédé opératoire, s'écoule au dehors à

Fig. 51. Fig. 52.

(1) Ophthalm. Hosp. Rep., 1846, n° 19, p. 133.

travers la canule, dès qu'on a retiré l'aiguille, et, aussitôt que cet écoulement commence à se ralentir, je retire la canule elle-même, tout en lui imprimant un mouvement de bascule analogue à celui que M. de Graefe donne à son aiguille.

Dans ces derniers temps, voyant que la pénétration du trocart à travers la sclérotique, malgré la perfection de l'instrument, présentait toujours, à cause du ramollissement des yeux, quelque difficulté, j'ai tenté l'évacuation directe au moyen d'un petit aspirateur (voyez p. 186, fig. 27, A, B). La pointe acérée de cet instrument est introduite comme l'aiguille trocart, lorsqu'on se propose à la fois l'évacuation du liquide sous -rétinien et l'établissement d'une communication entre la poche et le corps vitré. Si au contraire on veut ménagerie tissu du corps vitré et se contenter d'évacuer simplement le contenu, on pénètre au-dessous du décollement, en ayant soin d'introduire l'instrument dans l'intervalle des muscles droits. Comme il est de toute nécessité de pratiquer l'aspiration avec une extrême lenteur, nous pensons qu'il ne faut opérer qu'avec une anesthésie complète.

L'examen ophthalmoscopique nous a permis de constater qu'on obtient en pénétrant du côté du corps vitré, une plaie triangulaire étendue, et que la poche rétinienne apparaît très -affaissée après l'opération.

Gomme MM. de Graefe et Bowman, nous avons obtenu, en procédant ainsi, des améliorations assez marquées ; seulement, chez aucun de nos opérés, cette amélioration ne s'est maintenue au delà d'un an. Mais ce que nous croyons surtout devoir signaler à ce propos, c'est que, sur 1 7 opérés, nous avons vu, dans un cas, éclater une irido-choroïdite purulente. Et pourtant nous avions, cette fois, perforé la sclérotique avec une aiguille à simple tranchant (1).

(1) 11 s'agissait d'une femme âgée de cinquante-six ans, chez laquelle était survenu spontanément un décollement de toute la partie inférieure de la rétine gauche, sans qu'il fût possible d'en découvrir la cause occasionnelle. La fixation centrale était abolie, mais la portion supérieure de la rétine avait conservé sa sensibilité. Deux jours après la ponction, pratiquée en haut et en dehors, et dans laquelle nous sommes certain de n'avoir pas intéressé le cristallin, il survint un hypopion considérable, une injection périkératique intense, bientôt voilée par un chémosis épais ; puis l'œil s'atrophia peu à peu, au milieu d'atroces souffrances, que des injections narcotiques sous-cutanées réussirent seules à diminuer. D'ailleurs la plaie pratiquée aux enveloppes de l'œil n'était certainement pas le point de départ de cette violente inflammation,

M. Hirschmann (Klin. Monatsbl.,t. IV, p. 231) parle aussi d'un malade chez lequel, sans cause préalable, la rétine s'était détachée dans plus d'un tiers de son étendue. Il comptait encore les doigts à un pied de distance ; après la ponction rétinienne au moyen d'une aiguille, il survient le quatrième jour des douleurs ciliaires avec trouble de l'humeur aqueuse et hypopion. De violentes attaques de douleurs se répètent pendant quelque temps la nuit et finalement on constate que le corps vitré est tellement troublé que le malade n'a plus qu'une perception quantitative de la lumière. — M. Zehender (ibid.) dit avoir appris par de Graefe qu'il a eu aussi un cas très-défavorable sur environ cinquante opérations.

En tout cas, nous ne consentirions jamais à soumettre un malade à une opération de ce genre, s'il ne disposait que d'un œil. Du reste, nous croyons qu'on ne peut compter sur une amélioration sensible de la vue par cette opération que dans les cas où la membrane nerveuse n'a pas été détachée près du pôle postérieur de l'œil, et où la fixation centrale n'a été que passagèrement abolie parce qu'un pli de la partie soulevée masquait la macula. L'examen microscopique du liquide sous-rétinien nous ayant appris qu'il contient une grande partie de bâtonnets et de cônes arrachés au moment où la membrane nerveuse se détache, il est facile de comprendre que si ce détachement s'opère dans la partie la plus amincie de la rétine, c'est-à-dire près de la tache jaune, cette couche de l'appareil sensoriel doit être altérée à un tel point qu'un retour à ses fonctions est presque inadmissible.

ARTICLE X

L'étude de ces kystes n'offrant d'intérêt qu'au point de vue anatomopathologique, nous nous contenterons d'en dire quelques mots.

Les faits de kystes rétiniens relatés par les anciens auteurs se rapportent presque tous à la présence d'un cysticerque sous la membrane nerveuse, et quelques descriptions très-exactes, dues à M. de Graefe, ont définitivement acquis'à la science cette singulière maladie. La transparence dont Ja rétine est douée permet, dans les cas où cette membrane n'a pas encore subi d'altérations profondes, de voir la tête du cysticerque, et même d'observer les mouvements de la vésicule sillonnée par les vaisseaux rétiniens, alors que le malade ne meut ni l'œil ni la tête : tels sont les signes sur lesquels s'appuie le diagnostic. C'est surtout dans ces circonstances qu'il convient d'intervenir activement et de tenter la ponction directe au moyen de notre aspirateur.

Parmi les kystes vrais de la rétine, nous devons ranger les cavernules que M. Sœmisch a signalées dans la couche granuleuse externe, au voisinage du nerf optique, sur des yeux atteints de neuro-rétinite. Nous rapporterons aussi la description des kystes rétiniens observés par M. Iwanoff dans trois yeux énucléés par M. Pagenstecher, et l'on trouvera en note les résultats de l'examen nécropsique (1).

(1) « Sur les trois yeux que j'ai examinés, il existait un décollement de la rétine. L'un d'eux renfermait sept de ces kystes, compris, pour les dimensions, entre un pois et une petite noisette. Ils étaient irrégulièrement espacés sur divers points de la rétine, dont ils occupaient la face externe (ou choroïdienne) . Dans un des autres, il n'existait qu'un kyste unique, gros comme un pois volumineux, et siégeant au niveau de la ma-

ARTICLE XL

Les tumeurs qui siègent dans la rétine donnent matière à des considérations d'un grand intérêt et d'un ordre très-élevé. Cette étude nous révèle, une fois de plus^ d'une manière évidente, les connexions intimes qui unissent les altérations de l'encéphale et celles de l'appareil sensoriel de l'œil, et de plus, comme l'étude des tumeurs choroïdiennes, elle jette un jour remarquable sur deux questions d'une importance capitale, au point de vue de la pathologie générale. Ainsi, d'une part, elle tend à prouver qu'un procès inflammatoire peut se confondre insensiblement avec le développement d'une production nouvelle^ ou néoplasie, et, d'autre part, elle nous apprend que rien n'est moins facile que d'établir, deux néoplasies étant données, si l'une est bénigne ou de bonne nature, et l'autre maligne ou de mauvaise nature.

La rétine n'a, à proprement parler, que deux espèces de tumeurs qui

cula. Le troisième œil contenait cinq kystes, dont le plus développé occupait le même point que le précédent. Ces yeux étaient d'ailleurs extrêmement intéressants en ce qui concerne la production de vaisseaux dans le corps vitré. La rétine montrait, sur ces yeux, les altérations suivantes : Les fibres de Miiller étaient hypertrophiées ; leurs prolongements latéraux (peu visibles à l'état normal) étaient manifestement épaissis. La prolifération des noyaux de ces fibres était évidente ; car, par suite de leur segmentation, ils se trouvaient, dans chaque fibre, au nombre de trois ou quatre. Il en résultait que, dans le point ou siégeaient ces noyaux, la couche granuleuse interne se montrait, çà et là, épaissie. Dans la couche des fibres nerveuses, il existait des noyaux et des fibres de tissu cellulaire nouveau, de direction parallèle à celle des fibres nerveuses et situés entre celles-ci et les cellules ganglionnaires. Ces cellules avaient conservé, en plusieurs endroits, toute leur intégrité, tandis qu'ailleurs elles étaient atrophiées. Les altérations principales occupaient la couche granuleuse externe. En certains points de cette dernière, le nombre des grains avait sensiblement augmenté, tandis qu'en d'autres, ils étaient remplacés par une masse considérable de fibres, les unes obliques, les autres horizontales et dirigées parallèlement aux fibres nerveuses. Entre ces fibres, on apercevait des corps arrondis, fortement réfringents, ayant l'aspect du sagou et accumulés, sur divers points, en nombre variable. Quant à la nature des modifications de la couche granuleuse externe, deux opinions se présentent : l'une, généralement acceptée, regarde les grains comme étant augmentés de nombre d'une manière absolue, les cellules, comme atteintes de prolification et comme s'étendant, pour ce motif, au delà de leur limite normale. Quelques faits connus autorisent néanmoins une autre hypothèse. La quantité absolue des grains n'a pas augmenté, mais bien diminué; ce qui semble s'être accru, c'est l'ensemble de ces éléments, ou autrement dit, la couche qu'ils forment. On sait que la couche granuleuse externe est comme emprisonnée dans un réseau de tissu cellulaire ; et qu'à l'état normal les grains isolés de cette

lui soient propres ; nous les désignerons, avec M. Virchow (1), sous les noms de gliome et de gliosarcome. Les tumeurs encéphaloïdes de la rétine sont, dit cet auteur, extrêmement rares; nous sommes d'autant plus autorisé à les négliger ici, que la littérature ophthalmologique moderne ne fournit aucune observation assez bien contrôlée par l'examen histologique pour permettre de tracer actuellement le tableau de l'encéphaloïde rétinien. Nous ne savons pas sur quelles observations M. de Graefe (2) s'appuie, lorsqu'il admet la possibilité du développement d'un carcinome dans cette membrane. Il est pour nous avéré que les tumeurs de la rétine ont, comme cela a été déjà dit pour la choroïde, un caractère propre, c'est de constituer, le plus souvent, des tumeurs à combinaisons.

L'un des premiers, Wardrop (3) parla de certaines tumeurs fongueuses qui prennent exclusivement leur point de départ dans la rétine, finissent par remplir l'œil et arrivent à perforer les membranes enveloppantes de cet organe.

Le glioma de la rétine se rapproche, sous tous les rapports, des tumeurs analogues que l'on observe dans la substance cérébrale; comme ces dernières, il prend naissance dans le tissu cellulaire désigné par M. Virchow, clans la substance cérébrale, sous le nom de neuroglia, et il constitue un état bypertrophique de ce tissu.

Tantôt cette hypertrophie est généralisée sur toute la rétine et rentre dans les formes d'hyperplasie interstitielle du cerveau décrites par M. Vichow ;

couche sont exactement juxtaposés. Le stratum cellulaire qui les entoure est difficile à apercevoir, et l'on ne peut l'étudier qu'en s'aidant des grossissements les plus forts. Dans cette forme de rétinite, où il est impossible de révoquer en doute l'hypertrophie du stratum cellulaire, il est possible d'observer ce tissu au moyen du système VII de M. Hartnack. Les interstices ont doublé ou triplé l'espace, et de là il suit que l'épaisseur de la couche a augmenté en même proportion. L'apparition, dans la couche granuleuse externe, des masses colloïdes plus haut signalées, n'est autre qu'une métamorphose régressive des éléments de cette couche. Sans vouloir trop insister sur cette théorie, je la propose néanmoins ; car elle aide beaucoup à interpréter le mode de développement des kystes. Ceux-ci peuvent se former à la suite d'un développement de masses colloïdes provenant de la couche granuleuse externe, et qui s'accompagne d'une hypertrophie des fibres de Muller. Ces dernières formeraient ainsi les parois latérales et externes du kyste, tandis que son contenu serait constitué par la masse colloïde. La paroi interne ou inférieure du kyste serait représentée par les autres couches de la rétine, c'est-àdire par la couche des fibres nerveuses, des cellules ganglionnaires, par une masse moléculaire et par la couche granuleuse interne. Parfois, ces couches, notamment celle des cellules ganglionnaires, se trouvent dans une intégrité parfaite, quoique le kyste ait atteint son summum de développement. {Klinische Monatsbl., 1864, p. 417.)

(1) Voy. Biekrankhaften Geschwùlste, t. II, H. 1, p. 151. Rerlin, 1864.

(2) Compte rendu du Congrès ophthalm., 1867, p. 33.

(3) Observations on fungus hœmathodes, p. 193.

tantôt, au contraire, elle se localise sur une région circonscrite de la membrane nerveuse, et, bien qu'elle ne soit que le résultat d'une hyperplasie partielle, elle se présente alors sous la forme d'une tumeur véritable. Il n'est pas facile d'établir une démarcation rigoureuse entre le glioma et les formes de rétinite auxquelles nous avons donné le nom de parenchymateuses, car on sait qu'elles ont pour caractère principal l'hypertrophie du tissu cellulaire rétinien.

Ainsi, les excroissances polypeuses de la membrane limitante interne, que M. Iwanoff a décrites à propos de la rétinite interstitielle, peuvent être considérées comme une forme de gliome en quelque sorte microscopique et de structure fibreuse, tandis que les excroissances de la couche granuleuse externe que M. Saemisch a observées au pourtour du nerf optique, se rapprochent beaucoup des formes molles (médullaires) de gliome cérébral et rétinien. M. Knapp (1), en s'appuyant sur un nombre assez élevé de cas (six), fait remarquer que c'est surtout M. Robin qui a décrit le gliome comme une hypergenèse des noyaux du tissu interstitiel de la rétine. Celle-ci débute essentiellement dans les couches internes, c'est-à-dire dans la couche des grains.

La seule différence essentielle qui existe entre les produits de la rétinite parenchymateuse (R. interstitielle, neuro-rétinite) et les tumeurs décrites sous le nom de gliomes, réside dans la marche et le mode de développement de ces altérations. Dès leur début, les productions hyperplasiques de la rétinite parenchymateuse s'accompagnent d'un cortège de phénomènes d'irritation (inflammatoires) plus ou moins intenses ; le gliome, au contraire, naît ordinairement sans déterminer tout d'abord ces symptômes inflammatoires, auxquels il ne donne lieu qu'après avoir acquis un volume assez considérable pour exercer sur les parties voisines une compression fâcheuse. En outre, les produits de la rétinite parenchymateuse sont assez éphémères, et ordinairement tendent à disparaître après s'être ratatinés, par voie de dégénérescence graisseuse, tandis que le vrai gliome, tout en subissant, en dernier terme, une métamorphose analogue, se dislingue par la longue durée de son évolution, par l'étendue de son développement, et enfin par une tendance marquée à changer de caractère, au milieu de sa période d'élat, de se répandre par dissémination, pour revêtir des formes malignes qui se traduisent par les éléments cellulaires de nouvelle formation auxquels il donne naissance.

M. Virchow dit à ce sujet: « Le nom de gliome est applicable à une néoplasie de cette espèce, qu'elle se soit ou non accompagnée de signes inflammatoires lorsqu'elle prend ce caractère de durée, en affectant la forme d'une tumeur; à la condition, bien entendu, que cette dernière soit

(1) Compte rendu du Congrès ophthalm., 1867, p. 27.

composée d'éléments homologues. Une rétinite purulente ne peut jamais produire un gliome. »

Le gliome de la rétine se développe généralement, comme M. Virchow l'avait avancé, dans les couches externes de la rétine, qui acquièrent ainsi des dimensions très-notables ; cela explique l'opinion de quelques auteurs, pour lesquels cet état constituerait une véritable hypertrophie des grains de ces couches. A l'état frais et au début de la maladie, la partie tuméfiée de la rétine semble ne contenir, comme il arrive pour les tumeurs cérébrales de même nature, qu'une substance granuleuse entremêlée de noyaux et de grains appartenant à la couche de grains correspondante. Sur une préparation obtenue par le procédé de durcissement, on reconnaît que la tumeur est traversée d'un réseau fibrillaire à mailles serrées. Lorsqu'une fois le gliome a atteint un développement plus considérable, et que la rétine remplit toute la coque oculaire, il peut arriver que la masse néoplasique soit composée essentiellement de noyaux, affectant la forme des grains des couches granuleuses, et parmi lesquels il n'existe qu'un petit nombre de fibrilles, ainsi que de rares cellules pourvues de prolongements filiformes, et dans lesquelles la membrane cellulaire est juxtaposée au noyau.

Rien n'est plus naturel, on le voit, que de croire ici à une simple augmentation du nombre des grains de la couche granuleuse; pourtant, dans certaines formes de gliome, les noyaux qui constituent l'élément principal de la tumeur, et qui présentent le léger reflet luisant propre aux grains de la couche granuleuse, sont plus volumineux et plus grumeux que ces derniers. Cette variété de gliome rétinien rentre dans la forme molle de cette maladie. On observe aussi, mais plus rarement, des gliomes dont le réseau fibrillaire s'accuse bien davantage ; qui montrent, sur des coupes microscopiques, une structure fibreuse, et qui, par ces caractères, se rapprochent des formes dures (fibreuses) du gliome cérébral.

Parfois le gliome, en se développant, se remplit d'un nombre considérable de vaisseaux et saigne au moindre attouchement, après avoir perforé la coque oculaire; on l'a quelquefois désigné, dans ces cas, sous le nom de fongus hématode (Wardrop, Lawrence) ; tandis qu'il s'agissait évidemment, dans les cas où la néoplasie s'est guérie spontanément, d'une irido-choroïdite parenchymateuse très-vascularisée (granulome); toutes les variétés de gliome, ses formes molle, dure et télangiectasique, peuvent coexister dans le même œil, où chacune d'elles occupe alors une portion différente de la rétine dégénérée.

Ordinairement, la rétine qui devient le siège de cette néoplasie se décolle en totalité, de manière à circonscrire une cavité infundibuliforme qui va toujours se rétrécissant, à mesure que la tumeur tend à remplir la coque oculaire. Mais, comme le fait remarquer M. Virchow, alors même

que les produits de la néoplasie remplissent la plus grande partie de la cavité de l'œil, on peut, en dirigeant sur la tumeur un filet d'eau, détacher les masses molles qui l'entourent en dehors, des couches internes plus résistantes qui occupent l'espace compris entre la papille et la face postérieure du cristallin. Les parties molles de la tumeur semblent comme juxtaposées aux vestiges des couches rétiniennes internes. Peu à peu les replis épais que forme la membrane nerveuse dégénérée se pressent les uns contre les autres et remplissent bientôt l'œil, de telle sorte qu'on ne saurait dire quel a été le point de départ du mal ; à cette époque, cependant, il est quelquefois possible de retrouver encore quelques traces des couches rétiniennes internes, et d'apprécier approximativement l'emplacement des différentes parties de la membrane malade. Cette recherche, d'ailleurs, est facilitée par ce fait que la membrane limitante interne se conserve trèslongtemps, et que les fibres de cette membrane, épaissies, divisent la tumeur en divers compartiments.

Lorsque la pression intra-oculaire s'est exagérée, au point d'amener l'ulcération et la perforation de la cornée, la tumeur se présente extérieurement avec tous les caractères d'un fongus qui s'est rapidement développé; elle est d'un rouge foncé et sécrète un liquide séreux; s'il s'agit d'un simple gliome, la tumeur, ayant acquis un assez grand volume, peut rester stationnaire pendant un certain temps (jusqu'à trois ans, Mackenzie) et s'éliminer ensuite sous la forme d'un détritus graisseux, après la chute duquel l'œil s'atrophie complètement.

Il n'en est pas de même lorsque la tumeur présente les caractères d'un gliosarcome, soit qu'elle offre ces caractères dès son origine, soit qu'elle ne les ait pris qu'ultérieurement. En pareille circonstance, les dangers que le malade court ne résident pas seulement dans Fextension du mal, de sa nature progressive; ils consistent plus encore dans l'espèce infectieuse de ces néoplasies, et la menace de reproduction de tumeurs analogues, en des points plus ou moins éloignés du foyer primitif. La migration de l'altération le long de la gaîne du nerf optique est un fait acquis.

Quant à établir une distinction rigoureuse entre les formes bénignes et les formes malignes du gliome, c'est-à-dire entre le gliome vrai et les sarcomes ou gliosarcomes, rien n'est plus difficile, comme le fait remarquer M. Yirchow, justement à propos des tumeurs de la rétine. On peut dire, d'une manière générale, que le nombre des tumeurs rétiniennes est assez, restreint, par rapport au nombre des néoplasies (sarcomes) qui tirent leur origine des membranes enveloppantes de l'œil. D'ailleurs, nous croyons tout à fait inutile de collectionner les nombreuses observations publiées çà et là, sous le titre de fongus de l'œil, et où rien de précis n'est consigné, relativement au point de départ et surtout à la nature de la maladie.

Dans ces derniers temps, un certain nombre de tumeurs gliomateuse.>>

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simples ou mixtes (malignes) ont été signalées par MM. Robin (1), Schweigger (2), H. Mùller (3), Klebs [U), de Graefe (5), Hulke (6), Virchow(7), Rindfleisch (8), Szokalski (9) , Knapp (10), Schiess-Gemnseus(ll) et Ponti(12). Les observations rapportées par MM. de Graefe, Rindfleisch et Knapp ont manifestement rapport à des altérations qui marquent un terme de passage du gliome simple au gliosarcome. « La seule différence essentielle quise puisse établir entre l'un et l'autre, dit M. Virchow, réside dans la grandeur et la forme des cellules. Tant que les dimensions des noyaux et des cellules sont égales ou de très-peu supérieures à celles deséléments normaux de la couche des grains, nous devons envisager la néoplasie comme une hyperplasie simple. Si, au contraire, les éléments de la tumeur dépassent les dimensions des globules de mucus; si c'est principalement les noyaux qui s'accroissent; si les cellules isolées renferment plusieurs noyaux volumineux et fortement développés ; ou enfin, si les cellules deviennent partout fusiformes, nous sommes portés à reconnaître, dans l'ensemble de ces phénomènes, l'évolution d'un gliosarcome. « Il est certain que les tumeurs de ce dernier genre tendent à infecter les parties voisines. Dans le cas de M. Rindfleisch, une tumeur analogue s'est développée entre la choroïde et la sclérotique, et il existait plusieurs foyers morbides dans l'épaisseur du nerf optique. MM. Virchow et Knapp parlent de faits analogues.

S'il est aussi difficile de se prononcer, avec quelque assurance, sur la nature d'une tumeur rétinienne que l'on a soumise à l'observation microscopique, on comprend sans peine combien le diagnostic doit être incertain, après le seul examen du malade. Cela n'a pas empêché M. Knapp (loc. cit.) de discuter longuement le diagnostic différentiel à l'ophthalmoscope du gliome et du sarcome. Tout ce qu'il est possible d'avancer à cet égard au point de vue pratique, c'est qu'on voit le gliome à l'ophlhalmoscope donner à la rétine, dans une étendue variable, un éclat chatoyant métallique (œil de chat amaurotique), tandis que le sarcome est généralement masqué sous un décollement de la rétine d'aspect ordinaire.

(1) Sichel, Iconographie, pi. LXI, fig. 14.

(2) Archiv fur Ophthalmologie, Rd. II, A. 2, p. 324.

(3) Wurzb. Verhandlungen, 1858, t. IX.

(Il) Archiv fur path. Anatomie, t. XXV, p. 377.

(5) Archiv fur Ophthalmologie, 1860, Rd. VII, A. 2, p. 58.

(6) Ophthalm. Hosp. Reports, 1863, IV, 1, p. 86.

(7) Loc. cit., p. 161.

(8) Borner : Klinische Monatsbl., 1863, p. 341.

(9) Ibidem, 1865, p. 396.

(10) Compte rendu du Congrès ophthalm. Paris, 1868.

(11) Archiv fur Ophthalmologie, Rd. XIV, A. 1, p. 73.

(12) Giomale d'Oftalmol. it., XI, p. 5.

La marche des tumeurs désignées sous le nom de gliome et de gliosarcome est ordinairement lente. Dans un petit nombre de cas, des symptômes inflammatoires qui survinrent, avec la physionomie d'une ophthalmie interne, parurent être le point de départ de la maladie; tandis que, dans les autres cas, l'irritabilité de l'œil ne se révéla qu'à partir du moment où la pression intra-oculaire augmenta d'une manière considérable. Lorsqu'une fois la perforation de l'œil a eu lieu, les symptômes inflammatoires s'amendent et peuvent cesser complètement ; il s'établit alors un état stationnaire qui peut se prolonger assez longtemps, du moins en ce qui concerne le gliome simple.

Au point de vue étioloyique, il est remarquable que les tumeurs de cette espèce s'observent presque toujours sur de très-jeunes sujets mâles, et il semble résulter de quelques observations (Travers, Linke), que cette néoplasie peut se développer pendant la vie intra-utérine. M. Knapp dit avoir vu deux fois le gliome à l'état congénital, et ii fait remarquer que. jusqu'à présent, aucun cas bien avéré de celle maladie n'a été observé chez l'adulte. En outre, l'hérédité exerce indubitablement une influence marquée sur le développement de ces tumeurs, aussi bien que sur celui des affections sarcomateuses de l'œil, envisagées d'une manière générale. Lerche (l),par exemple, rapporte que cette maladie éclata sur quatre sujets appartenant à une famille de sept enfants. M. Sichel (2) dit aussi l'avoir observée sur quatre enfants nés d'une même mère.

Le traitement consiste à énucléer l'œil, lorsqu'il est devenu impropre à la vision, et que l'on est à peu près sûr d'y avoir constaté la présence d'une tumeur. A l'époque où l'on ne disposait pas encore d'une méthode opératoire aussi inoffensive que l'énucléation (méthode de Bonnet), et où, faute de moyens de préciser le diagnostic, on risquait de soumettre, sans raison suffisante, les malades à une opération assez dangereuse, comme l'extirpation de l'œil et de ses proches annexes, on était en droit d'hésiter et d'accorder un certain temps à l'expectation ; mais cela n'est plus permis: car, en admettant même qu'on ait affaire à une choroïdite parenchymateuse simple, tout ce qu'on risque est d'extraire, sans nécessité absolue, un organe qui se serait atrophié au bout d'un certain temps, non sans donner souvent lieu à des vives souffrances chez le malade, et à de cruelles inquiétudes chez ses proches.

Il convient de procéder à l'énucléation de l'œil malade, lorsqu'on a constaté un décollement complet de la rétine, une exagération marquée de la pression intra-oculaire, et enfin de vives souffrances; mais l'opération est surtout urgente dans les cas où la marche de la maladie est assez

(1) Vermischte Abhandlungen aus dem Gebiete der Heilhmde. Saint-Pétersbourg, 1821, n° là, p. 196.

(2) Iconographie, p. 574.

rapide pour faire redouter une perforation prochaine de l'œil. Une fois la perforation effectuée, et lorsque la masse fongueuse qui se présente entre les paupières écartées ne semble pas contenue tout entière dans la coque de l'œil, le chirurgien se voit dans la triste nécessité de recourir à l'extirpation de cet organe, nécessité des plus pressantes quand l'examen microscopique d'une parcelle de la tumeur détachée de sa masse y a dénoté les caractères du gliosarcome.

ARTICLE XII