DÉFAUTS DE RÉFRACTION ET D'ACCOMMODATION EN GÉNÉRAL

§ 6. ' — Distinction des défauts de réfraction et d'accommodation.

Jusqu'ici les défauts de réfraction et d'accommodation ont été plus ou moins mêlés ensemble. Cette confusion gênait la clarté de la description, qui, en celte matière surtout, est absolument nécessaire pour une appréciation exacte du sujet. Les idées de réfraction et d'accommodation doivent donc être, dans le principe, soigneusement distinguées l'une de l'autre. Il ne sera pas difficile, ensuite, de rappeler, autant qu'il sera nécessaire, la connexion qui unit les deux phénomènes.

Par réfraction de l'œil, nous entendons son pouvoir réfringent à l'état de repos ; c'est-à-dire, la réfraction que l'œil possède en raison de sa forme et de sa constitution anatomique, indépendamment de l'action musculaire, indépendamment de l'accommodation. Le terme s'applique donc au pouvoir réfringent d'un œil dont les muscles d'accommodation sont inactifs ou paralysés (par exemple sous l'influence de l'atropine), à la réfraction de l'œil mort et inaltéré.

A partir de cet état complet de relâchement, qui correspond à l'état de réfraction, l'œil dispose d'un pouvoir accommodateur.

Le punctum remotum de la vision distincte correspond donc à l'état de repos de l'accommodation. Maintenant, aussitôt que l'action d'accommoder intervient, l'œil s'ajuste pour un point voisin, et c'est par diminution de cette opération active qu'il est ensuite capable de voir un point plus éloigné. Donc l'accommodation pour un objet voisin seul est une opération active (comparez § 3). Cette action est d'autant plus énergique que nous examinons un point plus voisin. L'accommodation est V action volontaire par laquelle l'œil s'ajuste pour un point plus rapproché que celui qui est vu distinctement dans l'état de repos de l'accommodation.

De là il résulte que la réfraction dépend de la structureanatomique de l'œil; l'accommodation, au contraire, de l'action physiologique de ses muscles.

Pour ce qui est de la réfraction, nous dirons que la structure de l'œil est normale, lorsque, dans l'état de repos, il réunit les rayons venus d'objets placés à l'infini en un point (foyer) exactement situé à la face antérieure de la couche des bâtonnets et des cônes ; autrement dit, lorsque les rayons

Fig. 73.

incidents parallèles ont leur foyer sur cette couche (en 9", fig. 73). Le punctum remotum de cet œil est à l'infini. Si les rayons convergents peuvent aussi se réunir en un foyer, l'œil a un pouvoir dont il n'a pas besoin ; car de tous les objets partent des rayons divergents ou tout au plus parallèles. Si, au contraire, le punctum remotum n'est point à l'infini, mais à une distance finie, la vision est indistincte dans une grande partie de l'espace. En conséquence, la réfraction des milieux de l'œil à l'état de repos peut s'appeler normale par rapport à la situation de la rétine, seulement lorsque les rayons incidents parallèles s'unissent sur la couche des bâtonnets et des cônes. Alors, en effet, la limite du champ visuel est à l'endroit juste : on a affaire à l'emmétropie (de Ê'fxpcTpoç, modum tenens, et ty, oculus). Nous appelons un pareil œil emmétrope.

Ce mot exprime parfaitement ce que nous voulons dire. Cet œil ne peut s'appeler normal; car il peut être anormal ou malade tout en étant emmétrope. L'expression œil normalement conformé n'est pas non plus tout à fait correcte; caria structure d'un œil emmétrope peut, à beaucoup d'égards, être anormale, et Yemmétropie peut exister avec une différence de structure. Donc, le mot eramétropie exprime seul avec précision et netteté la condition à laquelle nous avons fait allusion. Il y a donc emmétropie lorsque le foyer principal des milieux de l'œil, à l'état de repos, tombe sur la face antérieure de la couche la plus externe de la rétine (comparez fig. 73). Voilà la définition la plus simple.

L'œil peut dévier de la condition emmétropique de deux manières : le foyer principal y" de l'œil à l'état de repos peut tomber en avant (fig. lk) ou en arrière (fig. 75) de la couche la plus externe de la rétine. Dans le premier cas les rayons divergents (pointés dans la fig lu), dans le second les rayons convergents (pointés dans la fig. 75), ont leur foyer sur la rétine. Dans le premier cas, donc, l'œil à l'état de repos voit distinctement les objets situés à une distance finie déterminée (fig. lu, i); dans le second cas, il ne peut les voir distinctement à l'état de repos à aucune distance ; car les rayons, en tombant sur la cornée, doivent, pour s'unir sur la réline, converger déjà vers un point situé derrière l'œil (fig. 75, i). Dans le premier cas, la limite la plus éloignée est en deçà de la mesure normale : la mesure est trop courte, et l'état peut donc s'appeler brachymétropie . Dans le second cas, la limite est au delà de la mesure, et j'ai, pour cette raison, appelé cet état hypermétropie.

De là il résulte clairement que la brachymétropie et l'hypermétropie sont deux conditions opposées.

Les définitions sont maintenant extrêmement simples : le foyer postérieur principal <p" des milieux de l'œil à l'état de repos tombe :

Dans I'emmétropie, sur la couche la plus externe de la rétine;

Dans la brachymétropie, en avant de la couche la plus externe de la rétine ;

Dans I'hypermétropie, derrière la couche la plus externe de la rétine.

Pour exprimer que l'œil n'est pas emmétrope, nous pouvons employer le mot amêtropie (de «fierpoç, extra modum, et œij;, oculus). La brachymétropie et l'hypermétropie sont donc toutes deux rapporlables à l'amétropie.

La brachymétropie n'est évidemment que la myopie, et il paraît préférable d'employer le mot myopie comme étant un terme établi. Le mot brachymétropie a été formé seulement par opposition avec hypermétropie, expression que j'ai jugé convenable de conserver.

Il résulte évidemment de là que la myopie et l'hypermétropie sont des conditions opposées. La très-grande fréquence et la haute importance de la myopie sont connues depuis longtemps. L'hypermétropie, qui est encore plus commune et plus importante dans ses résultats , a jusqu'ici passé inaperçue, ou a été confondue avec d'autres états.

Je répète, en raison de son importance, ce que j'ai déjà fait ressortir, que la myopie et l'hypermétropie sont les deux conditions opposées de Vamétropie.

D'après les définitions données des anomalies de réfraction, on a vu que

la distance R du punctum remotum. de la vision distincte est la base sur

laquelle repose la classification de ces anomalies. Le raccourcissement de

la distance focale, grâce auquel des points plus rapprochés deviennent

distinctement visibles, est l'ouvrage des muscles d'accommodation. Par le

maximum d'action de ces muscles, l'œil s'adapte à la distance P de son

punctum proximum. Maintenant nous avons trouvé, comme expression nu-

mérique de l'amplitude de l'accommodation, — = — • — ~ • L'amplitude de

l'accommodation, et nous insisterons plus loin sur ce point, diminue avec les progrès de l'âge. En même temps, R peut rester presque invariable, etP devient ainsi plus grand. Le résultat de ceci est que, dans l'œil emmétrope, le punctum proximum est, à une certaine période de la vie, si éloigné de l'œil, que les opérations délicates ne peuvent plus bien s'accomplir sur des objets rapprochés. Cette condition de l'œil s'appelle presbyopie. Il y a donc presbyopie, lorsque, en raison des progrès de Page, par suite de la diminution de Vamplitude d'accommodation, le punctum proximum s'est trop éloigné de l'œil.

Autrefois les auteurs avaient coutume de faire contraster la presbyopie et la myopie. En apparence, c'était tout à fait exact. Dans la myopie, les objets rapprochés, et dans la presbyopie les objets éloignés, peuvent seuls être vus distinctement. Dans la myopie, ils trouvaient « la distance moyenne de la vision distincte » située trop près de l'œil, et la trouvaient trop éloignée dans la presbyopie. Ils se sentaient ainsi obligés, soit qu'ils négligeassent l'hypermétropie ou la confondissent avec la presbyopie, d'opposer directement la presbyopie à la myopie, et de les regarder comme des déviations de nature semblable, mais opposées en direction.

Il résulte cependant d'un examen plus attentif, qu'une telle opposition est illogique. Le fait est que, et au point de vue anatomique et au point de vue physiologique, la myopie et la presbytie appartiennent à des catégories tout à fait différentes. La myopie est basée sur une construction anormale

de l'œil; la presbyopie est la condition normale de l'œil normalement construit, à une période plus avancée de la vie. Dans la myopie, le pouvoir d'accommodation possède l'amplitude normale ; la presbyopie, au contraire est basée sur une diminution de cette amplitude, résultat naturel de l'âge. La myopie, enfin, repose sur une situation anormale du punctum remotum , la presbyopie, sur une variation dans la position du punctum proximum. La myopie et la presbyopie sont si peu des états opposés, qu'elles peuvent se rencontrer simultanément dans le même œil. Un œil, par exemple, qui ne peut voir distinctement qu'entre 20 pouces et ïh, est en même temps myope et presbyte : le punctum remotum est à une distance trop courte, le punctum proximum à une distance trop grande.

Nous pouvons donc considérer qu'il est pleinement prouvé et démontré :

1° Que la myopie et l'hypermétropie doivent être considérées comme deux états opposés ;

2° Qu'il n'est ni logique ni pratique d'opposer la myopie et la presbyopie l'une à l'autre.

Pour ce qui est de la presbyopie, cet état n'est pas anomal, mais plutôt la condition normale de l'œil emmétrope construit normalement, parvenu à une période de la vie plus avancée. Fût-elle une anomalie, on ne devrait pas l'envisager comme une anomalie de réfraction, mais comme une anomalie d'accommodation. Elle ne serait pas classée avec la myopie et l'hypermétropie, mais, au contraire, avec les troubles d'accommodation. Comme, cependant, il n'y a pas trouble, mais diminution de l'amplitude d'accommodation, on doit la traiter là où il sera question de l'influence de l'âge sur l'œil.

L'accommodation est, comme nous l'avons vu, basée sur un changement de forme du cristallin, changement produit par la contraction des muscles intérieurs de l'œil.

De là il résulte que les anomalies d'accommodation peuvent dépendre :

a. D'une altération du système cristallinien ;

b. D'une altération des muscles intérieurs.

Parmi les altérations de l'appareil cristallinien, l'absence totale du cristallin, que j'ai nommée aphakie,est presque la seule qui se présente à l'observation.

Les altérations des muscles de l'accommodation sont d'une nature trèsvariable. Nous aurons principalement à distinguer :

1° La faiblesse, qui, assez souvent, se manifeste par des phénomènes caractéristiques, à la suite de différentes maladies débilitantes.

2° La paralysie plus ou moins complète, qui , presque sans exception, se lie à une condition semblable du muscle sphincter de l'iris, et se présente souvent comme une partie de la paralysie du nerf moteur oculaire.

3° Le spasme, qui se présente beaucoup plus rarement que la paralysie,

et, comme cette dernière, se base sur une action anormale directe ou indirecte du système nerveux. ,

Outre ces rares formes de spasme, nous observerons, comme un phénomène ordinaire de l'hypermétropie, une augmentation persistante de la contraction des muscles d'accommodation, produite par l'habitude. Ce sujet sera donc traité en parlant de l'hypermétropie.

En outre, on doit ici remarquer, d'une manière générale, que l'état de réfraction exerce une influence importante sur l'usage ordinaire de l'amplitude d'accommodation, et par conséquent, sur l'accommodation ellemême. Les modifications ainsi produites ne sauraient se séparer des états de réfraction dont elles dépendent ; elles sont donc naturellement considérées avec ces dernières. Pour ce motif et d'autres encore, il était nécessaire de donner une idée de ce qui a trait à l'accommodation avant de passera la description des anomalies de réfraction.

§ 7. — Causes des défauts de réfraction en général.

Définir les anomalies de l'accommodation, c'est en même temps déterminer leurs causes. Car, quoique des états ou des phénomènes morbides très-différents puissent donner naissance à la paralysie ou au spasme des muscles d'accommodation, — nous savons pourtant que, dans le premier cas, lés phénomènes dépendent toujours de la diminution ou de l'abolition de l'action des muscles d'accommodation, et, dans le second, d'une action involontairement exaltée de ces mêmes muscles.

Au contraire, la définition dioptrique posée ne jette aucune lumière sur les causes des anomalies de réfraction. Elles sont simplement définies comme troubles de connexion dans la position relative du foyer principal et de la rétine. On laisse ainsi indécise la raison analomique ou physiologique dont ces troubles de connexion peuvent dépendre.

Il semblerait que c'est ici le lieu de traiter ce sujet d'une manière générale. Toutefois nous n'exposerons ici que ce qui peut être regardé comme la règle. Les troubles d'une nature particulière, qui ne se présentent qu'exceptionnellement, ne seront considérés qu'en parlant en détail de chacune des anomalies.

La disposition ordinaire est exprimée dans les trois figures ci-jointes. La figure 76 représente un œil emmétrope, la figure 77 un œil myope, et la figure 78 un œil hypermétrope. Nous sommes immédiatement frappés de ce que, dans l'œil myope, l'axe de vision est plus long, dans l'œil hypermétrope, au contraire, plus court que dans l'œil emmétrope. C'est presque exclusivement à celte raison qu'on doit attribuer que les rayons incidents parallèles forment foyer, dans l'œil myope en avant de la rétine, dans l'œil hypermétrope en arrière de celle-ci. Nous pouvons, même sur le vivant,