CATARACTE MOLLE

pect, au fruit de certaines légumineuses, a reçu le nom d'aride-siliqiieuse. Elle constitue, dans la plupart des cas, une mince plaque blanchâtre, montrant des dessins très-variés et qui est ordinairement très-solidement fixée à l'iris et au corps ciliaire. Ces adhérences sont le vestige d'un procès inflammatoire ancien et généralement chronique; elles peuvent être assez résistantes pour que le chirurgien qui tente de les détruire en extrayant la cataracte, puisse dans ses efforts, plisser la sclérotique du côté opposé à celui des tractions qu'il exerce.

La cataracte molle ne subit pas toujours jusqu'à ce point la métamorphose régressive que nous venons de signaler ; elle conserve quelquefois, pendant un temps assez Jong, sa consistance primitive, ou ne perd que peu de sa fluidité. Cela tient probablement à une altération morbide de la cristalloïde qui la rend moins perméable aux courants endo-exosmotiques, et qui n'est peut-être pas étrangère à une complication inflammatoire. Mais, dans ces cas même, une partie du liquide cristallinien est résorbée, ce qui augmente la consistance de la cataracte.

Parfois, les parties les plus denses de cette dernière se déposent et constituent alors ce que certains auteurs ont désigné sous le nom de cataracte sédimentaire. Dans d'autres cas, la cristalloïde est trôs-résisiante et contient divers produits où prédominent généralement des cristaux de choleslérine [cataracta bursata). Le plus souvent, ces transformations du contenu de la capsule s'accompagnent d'une réduction des dimensions du cristallin, réduction moins prononcée, dans la cataracta bursata, pour son diamètre antéropostérieur que pour les autres.

Ces formes régressives de cataracte molle se présentent, lorsqu'on a dilaté la pupille, avec une teinte mate, blanchâtre et uniforme qui augmente d'intensité à mesure qu'on l'observe plus près des parties centrales. Aucune apparence de stries radiées ne rappelle alors les dispositions anatomiques primitives du cristallin; mais souvent les parties centrales montrent, trèsprès delà capsule ou dans son niveau même, un pointillé blanc ou des plaques d'un blanc crayeux. Lorsqu'on opère cette variété de cataracte, il arrive fréquemment que, la cristalloïde ayant résisté aux instruments destinés à l'ouvrir, on donne issue d'un seul coup à la totalité du cristallin. Celui-ci présente alors une forme globuleuse très-régulière lorsqu'on l'a laissé sous l'eau un certain temps. Après l'en avoir retiré, on lui trouve l'aspect d'une poche incomplètement remplie, qui s'aplatit lorsqu'on l'étend sur une surface plane.

Cette cataracte cystique [cataracta bursata) ne peut être confondue, sur le vivant, qu'avec la cataracte de Morgagni, c'est-à-dire avec celle où le noyau nage dans les masses corticales complètement liquéfiées. Mais il faut, pour que cette confusion soit possible, que le malade ait la tête renversée en arrière; car, s'il la porte en avant, le noyau, soit transparent, comme

il arrive chez quelques sujets d'un âge relativement peu avancé, soit jaune ou brunâtre, s'applique bientôt à la cristalloïde antérieure et altère visiblement l'uniformité de la coloration du champ pupillaire. Grâce à des changements de position imprimés alternativement, en divers sens, à la tête du sujet, on arrive alors à déplacer le noyau, ce qui modifie l'aspect sous lequel la cataracte se présentait de prime abord. En outre, dans la cataracte de Morgagni, la cristalloïde ne présente pas d'épaississement et il est facile de la déchirer avec le cystitome. Il est certain que la cristalloïde joue un rôle essentiel dans les différentes phases régressives de cette cataracte, et qu'elle influence, dans sa rapidité, la marche de ses transformations successives.

L'anatomo-pathologie démontrera sans doute ultérieurement jusqu'à quel point la cristalloïde intervient activement dans cette série de phénomènes, et jusqu'à quel point ils peuvent résulter d'un simple défaut de nutrition consécutif à des altérations morbides des parties antérieures de la choroïde. Ce que nous croyons pouvoir avancer, dès à présent, c'est que la vraie cataracte bursiforme qui proviendrait, selon d'anciens auteurs, d'une véritable suppuration de la masse cristallinienne, est d'une extrême rareté; tandis qu'on voit, assez souvent, cette cataracte constituée, en majeure partie, par des produits émulsionnés qui ne sont autre chose que le vestige des éléments cristalliniens détruits.

B. — Cataracte corticale, demi-molle (phakomalacie).

La cataracte corticale, ainsi dénommée, pour la première fois, par M. Siebel, est, de toutes les formes de cataracte, la plus fréquemment observée. Elle ne prend pas son point de départ, comme cela semblait ressortir des travaux de Malgaigne, dans les couches corticales juxtaposées à la cristalloïde; mais bien, ainsi que l'a démontré M. Fœrster, clans celles qui touchent au noyau ou aux couches périnucléolaires. Le caractère essentiel de cette variété de cataracte est que les parties les plus externes et [es parties centrales du cristallin y conservent, un certain temps, l'intégrité de leur transparence. Ce fait se démontre péremptoirement au moyen de l'examen ophlhalmoscopique et de l'éclairage latéral.

On aperçoit, à une certaine distance des parties équatoriales et du plan postérieur de l'iris, des opacités en forme de stries courtes, d'une largeur variable., qui, d'abord écartées les unes des autres, finissent par se réunir, et, envoyant des prolongements vers le centre du champ pupillaire, y dessinent une étoile de plus en plus distincte. Il est impossible d'appuyer davantage ici sur les variétés d'aspect si nombreuses que présente la cataracte corticale. Ce qu'il importe surtout de savoir à ce sujet, ce sont les motifs principaux de ces différences d'aspect.

Nous signalerons, en premier lieu, l'âge du sujet ; en second lieu, le plus

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ou moins de temps que la cataracte a mis à se développer, et enfin le degré de maturité qu'elle a acquis au moment où on l'observe.

En lisant la description anatomique du cristallin, on a pu voir que la distinction établie par les auteurs entre le noyau et les masses corticales est assez arbitaire, surtout lorsqu'il s'agit de personnes encore jeunes. Cette délimitation est, au contraire, d'autant plus manifeste que le sujet est plus avancé en âge, et la sclérose du noyau plus prononcée. Celle notion trouve son application immédiate dans l'étude des faits pathologiques. Moins le sujet est âgé (s'il n'a pas atteint, par exemple, la quarantaine), moins on est autorisé à appeler corticale la cataracte qu'on observe. La phakomalacie, en effet, s'étend, en pareil cas, jusqu'aux parties centrales du cristallin, où il est d'autant moins facile de constater la présence d'un noyau que le sujet est moins âgé. Lorsque, au contraire, le malade approche de la soixanlaine ou qu'il a dépassé cet âge, il est possible d'apercevoir, à l'autopsie, sous les couches corticales opaques, un noyau sclérosé et, en général, de couleur ambrée ou brunâtre. Aussi voit-on qu'ici la cataracte, en tendant à devenir complète, s'étend beaucoup plus vers la cristalloïde que du côté du centre du cristallin où l'on aperçoit toujours un certain nombre de fibres qui conservent encore une intégrité relative.

Nous avons déjà dit que les éléments du cristallin qui ont subi la transformation cataracteuse sont, à l'instar des parties non altérées, soumis à l'influence des courants endo-exomotiquesqui présidente la nutrition du cristallin. Les modifications qu'ils éprouvent consistent essentiellement dans une déperdition d'eau et dans le dépôt de cristaux de diverse nature. Par conséquent, on verra que, lorsque la transformation cataracteuse suivra une marche très-lente, les parties primitivement cataractées auront déjà subi des changements régressifs tels qu'ils se différencieront sensiblement par l'aspect, des parties qui viennent de perdre leur transparence. Ces circonstances influent aussi beaucoup sur le volume du cristallin.

De ces données il est facile de déduire l'influence que la marche de la transformaiion cataracteuse et l'âge du sujet doivent exercer sur l'aspect de la cataracte corlicale. Ainsi, chez les cataractes relativement jeunes, la coloration grisâtre du cristallin ne diffère pas notablement de celle d'une cataracte molle ; mais elle s'en distingue toutefois en ce que la teinte grisâtre en question n'augmente pas sensiblement d'intensité au voisinage du centre de la pupille dilatée (1) ; mais qu'on constale, au contraire, en ce point, grâce à l'éclairage latéral, une nuance légèrement ambrée ou jaunâtre. L'intensité de celle nuance et l'étendue qu'elle occupe, du centre vers l'équateur du cristallin, nous renseignent sur la consistance et l'épaisseur du noyau, ainsi que sur Fépaisseur des masses corticales.

(I) Pour l'examen minutieux de toute cataracte, la dilatation préalable de la pupille est indispensable.

La cataracte corticale offre, chez les vieillards, un aspect différent; en ce sens que la teinte ambrée des parties centrales l'emporte plus ou moins sensiblement sur la teinte grisâtre du reste de la cataracte. Ici encore, on peut poursuivre assez loin vers les parties équatoriales, la couleur ambrée signalée plus haut et en déduire l'étendue de la partie sclérosée du cristallin, c'est-à-dire du noyau.

La durée variable du développement de la cataracte corticale offre aussi des rapports assez constants avec l'âge du sujet. L'émulsion des fibres cristalliniennes et l'extension de l'altération vers les parties centrales sont, en général, d'autant plus rapides que le sujet est moins âgé. Les masses corticales devenues opaques affectent alors la forme de larges stries assez analogues, pour l'aspect, à celles de la cataracte molle sus-décrite. Le brillant aponêvrotique est surtout propre aux couches des fibres juxtaposées à la capsule.

Si, au contraire, l'évolution de la cataracte corticale s'est effectuée avec beaucoup de lenteur, comme il arrive dans un âge très-avancé, les stries étoiiées qui s'aperçoivent dans le cristallin sont sensiblement moins larges et présentent rarement le brillant métallique signalé plus haut.

Enfin, la maturité de la cataracte et le temps depuis lequel cette maturité s'est accomplie exercent une certaine influence sur l'aspect du champ pupillaire. Quand les couches cristalliniennes sous-jacentes à la capsule ne sont pas encore atteintes par la transformation cataracteuse, alors que celle-ci a débuté par les couches périnucléolaires, on voit l'opacité grisâtre séparée du bord pupillaire par un espace de coloration noire que l'on considérait autrefois comme une ombre projetée par l'iris sur la cataracte. Cette teinte foncée n'est due, en réalité, qu'à la conservation de la transparence des couches périphériques du cristallin, et, comme l'iris repose exactement sur la cristalloïde antérieure, la distance qui sépare son bord pupillaire de l'opacité nous permet d'apprécier avec exactitude la quantité des fibres cristalliniennes qui ont échappé à la transformation cataracteuse. Comme cette métamorphose, en se propageant, n'atteint pas également toutes les couches, il en résulte, on le conçoit, pour la cataracte, de grandes variétés d'aspect, selon que l'opacité s'avance plus ou moins près de la cristalloïde antérieure.

Lorsque, pendant le développement de la cataracte corticale, la transparence du noyau permet encore d'apercevoir les couches qui lui sont sous-jacentes, on peut distinguer la cataracte corticale en antérieure ou en postérieure, selon la prédominance de l'altération en avant ou en arrière de ce noyau. Cette distinction n'offre d'ailleurs aucun intérêt pratique, si ce n'est qu'elle permet de supposer, dans les cas où de préférence les masses corticales postérieures voisines du pôle sont de beaucoup les plus altérées, qu'il existe très-probablement une complication vers la choroïde.

CATARACTE CORTICALE. 127

Il est possible de confondre avec une cataracte molle et incomplète, la cataracte corticale grisâtre encore àson début; mais l'oplithalmoscope donne le moyen d'échapper à cette erreur ; car, dans la cataracte molle et incomplète qui envahit indistinctement toutes les couches du cristallin, on voit, à l'oplithalmoscope, l'opacité concentrée au centre de cet organe, c'est-àdire dans le point où il présente son maximum d'épaisseur. Dans la cataracte corticale, au contraire, on voit l'opacité plus épaisse à la périphérie du champ pupillaire dilaté; puisque c'est dans ses parties centrales que le cristallin présente l'altération la moins étendue. Toutefois, ce caractère distinctif cesse d'être évident lorsque la cataracte corticale approche de sa maturité.

Quand la cataracte corticale est complète depuis un certain temps déjà, elle peut, à l'instar de la forme précédente, se modifier quant à l'aspect et à la consistance. Ses phases régressives paraissent liées au plus ou moins d'activité des courants endo-exosmotiquesqui s'y opèrent et qui sont subordonnés eux-mêmes, à ce qu'il paraît, au degré d'intégrité delà capsule.

Si la cataracte corticale s'est développée chez un sujet d'un âge relativement peu avancé (de 40 à 50 ans), et si ce développement n'a exigé que peu de temps, on trouve, autour d'un noyau peu volumineux, peu consistant et d'une faible nuance ambrée, une épaisse couche de masses corticales très-peu adhérentes à la cristalloïde. Chez le même sujet, si l'opération de la cataracte a été retardée pendant plusieurs années, en raison de l'intégrité fonctionnelle de l'autre œil, on constate qu'à mesure que la consistance du noyau augmente et que sa coloration devient plus foncée, les masses corticales se condensent, subissent un retrait notable et adhèrent plus intimement à la capsule. La cataracte corticale en voie de régression se rapproche alors, pour l'aspect et la consistance, des variétés de cataracte dure dont nous aurons à traiter plus loin.

La difficulté consiste, en pareil cas, à déterminer d'une manière précise la période de cette métamorphose dans laquelle se trouvent les masses corticales, attendu qu'il n'est pas nécessaire que la cataracte soit mûre pour que ces changements régressifs commencent à s'y opérer.

Cela est surtout vrai chez les cataractes très-avancés en âge. Chez ces sujets, dans une région du cristallin, la condensation des parties opaques commence à s.'accomplir à une époque où certaines parties des masses corticales ne sont pas encore manifestement le siège de l'altération cataracteusc. De là, il résulte une inégalité très-tranchée dans la coloration du champ pupillaire; car les parties condensées permettent beaucoup mieux d'apercevoir par transparence le noyau du cristallin que celles qui sont encore dans la période de ramollissement. C'est pour ce motif qu'il n'est pas constant qu'on observe, au centre même du champ pupillaire, la nuance ambrée signalée plus haut, et quand celte dernière prédomine, par hasard,

à la partie inférieure de la pupille dilatée, on pourrait êlre tenté de supposer qu'il s'agit là d'un déplacement du noyau au sein des masses corticales ramollies, comme il arrive dans la cataracte de Morgagni. En pareille circonstance, l'éclairage latéral est très-apte à dissiper les doutes de l'observateur.

Il nous reste à étudier encore certaines variétés d'aspect propres à l'espèce de cataracte dont nous nous occupons, et qui méritent, au point de vue pratique, quelque attention. Quelques auteurs ont notamment signalé une forme de cataracte corticale à laquelle ils ont donné le nom de déhiscente (Sichel). Les particularités d'aspect que présente celte variété résultent de ce que l'opacité y reste, pendant assez longtemps, limitée à quelques secteurs du cristallin, lesquels paraissent s'être séparés d'une manière fort tranchée des parties encore transparentes. Il semble que la disposition anatomique des fibres du cristallin se fasse valoir dans cette déhiscence, puisque l'opacité affecte alors, le plus souvent, la forme d'une étoile pourvue de trois ou de six rayons exactement dirigés suivant les méridiens de la lentille (cataracte étoilée).

Les cataractes de cette espèce, d'ailleurs fort rares, méritent d'être sigualées ; car les parties transparentes interposées aux secteurs opaques se conservent pendant un temps fort long dans cet état, ce qui retarde beaucoup la maturité de la cataracte.

Nous pouvons en dire autant d'une autre variété de cataracte corticale, dite ponctuée, dans laquelle l'opacité n'est pas représentée par des stries, mais bien par des points ou de petites plaques grisâtres qui, parfois forment des séries éloilées dont l'aspect rappelle celui de la cataracte de ce nom ; mais qui, le plus souvent, sont disséminées très-irrégulièrement et en nombre très-variable, aussi bien dans les couches sous-jacentes à la capsule que dans les couches juxtaposées au noyau. Les parties comprises entre ces points et ces plaques ne se troublent que lorsqu'ils sont devenus très-nombreux, et la maturité de cette cataracte se fait très-longtemps attendre, quoique les troubles de la vue soient, très-près du début, assez prononcés pour incommoder sérieusement les malades. Gomme, dans cette variété de cataracte, le plus grand nombre des points opaques occupe les parties centrales du champ de la pupille, tandis que les parties équaloriales du cristallin conservent assez longtemps l'intégrité de leur transparence, et comme ces mêmes états se compliquent souvent, à une époque encore voisine de leur début, d'opacités capsulaires, on pourrait, en s'en rapportant à la coloration du champ pupillaire et au siège de sa plus grande intensité, supposer qu'il s'agit d'une cataracte molle; mais l'éclairage oblique permet d'éviter cette confusion, en montrant que la majeure partie du noyau est restée transparente.

Lorsque les auteurs se sont appliqués sérieusement à éclaircir le mode

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d'évolution de la cataracte, on a voulu déduire du gonflement que les fibres crislalliniennes subissent en devenant opaques, un signe diagnostique qui permette de préciser exactement l'époque de la maturité. Si nous ne prétendons pas nier que dans les cas où la cataracte corticale se complète en un temps assez restreint, elle s'accompagne d'un certain gonflement de la totalité du cristallin qui. empiète ainsi sur la capacité de la chambre antérieure ; nous devons reconnaître, d'autre part, qu'il est extrêmement facile de s'induire en erreur dans l'appréciation de ce fait.

Les variétés physiologiques que présente, eu égard à l'état de réfringence, la profondeur de la chambre antérieure, d'une part, et, de l'autre, la difficulté que nous éprouvons à décider si la réduction accidentelle de cet espace n'est pas l'effet d'une propulsion de la totalité du cristallin consécutive à un excès de pression intra-oculaire, sont les raisons qui nous empêchent de tirer, en pratique, un grand parti de ce signe différentiel. Il ne peut donc nous servir que dans les cas où il existe, chez un sujet, uue cataracte corticale double non compliquée et parvenue des deux côtés, mais à différentes époques, à sa maturité, en nous donnant un moyen de reconnaître sur quel œil, le premier, la cataracte est devenue complète.

JNous avons dû nous arrêter, avec une certaine prédilection, à la description des cataractes corticales, qui sont, en effet, les plus fréquentes des cataractes séniles.