ACCIDENTS PENDANT L'OPÉRATION DE L'IRIDECTOMIE

On peut donc poser en principe que le déchirement de l'iris survient quand la solidité des attaches qu'il a engendrées, soit avec la cornée, soit avec le cristallin, l'emporte sur la consistance de son tissu, et ajouter que ce déchirement sera d'autant moins dangereux et plus facile à exécuter que liris sera plus atrophié et que l'adhérence sera moins étendue.

Le procédé opératoire de l'iridorhexis diffère si peu de celui que nous avons décrit, que bien des praticiens l'ont exécuté sans s'en douter. On introduit les pinces, comme pour l'iridectomie simple, jusque vers le bord pupillaire ; on les ouvre et l'on tâche, si l'iris ne se porte pas de lui-même entre les branches de l'instrument, de saisir sa trame en exerçant à sa surface une légère pression. Ces pinces fermées, on les attire doucement au dehors (brusquement selon M. Desmarres), et l'on coupe le lambeau iridien amené au dehors de la même manière que dans l'iridectomie simple. Ainsi e déchirement est ici combiné avec l'excision. Quelquefois il faut répéter la traction, parce que l'iris adhérant dans une trop grande surface et considérablement atrophié, se déchire en petits lambeaux; c'est alors qu'on pratique plutôt une dilacération qu'un déchirement.

La chambre antérieure se remplit rarement de sang quand la trame indienne est aussi fortement amincie, mais il n'en est pas ainsi quand il existe entre l'iris et le cristallin des masses épaisses, néoplastiques, vascularisées, et quand le tissu iridien hypérémién'a pas encore trop souffert.

ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION DE L'IRI- DECTOMIE AVEC OU SANS DÉCHIREMENT DE L'IRIS.

La section peut être exécutée d'une manière défectueuse.

La direction du couteau est trop horizontale, de sorte qu'il court trop longtemps dans l'épaisseur de la cornée. Cet accident, qu'on évite facilement en tenant l'instrument moins obliquement jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans la chambre antérieure, pourrait devenir très-fâcheux. Si l'ouverture externe avait été pratiquée dans la cornée même, il serait alors impossible d'amener au dehors une portion assez large de l'iris, et un praticien qui ne se rendrait pas compte de cet obstacle, mutilerait avec les pinces ou le crochet la lèvre postérieure de la plaie. Mieux vaut souvent, dans ces cas, remettre l'opération afin de pouvoir faire la section plus périphériquement et moins obliquement.

Si l'ouverture de la cornée n'était pas assez étendue, on pourrait l'agrandir avec un petit couteau mousse ou les ciseaux; si, au contraire, la section était trop grande, on pourrait attirer l'iris au dehors en le saisissant près de son bord pupillaire, mais en ayant soin de ne couper que le sommet du prolapsus et de faire rentrer le reste par une légère pression exercée à travers la paupière, ou au moyen de la curette de Daviel. Du reste, ces der-

mères précautions ne sont nécessaires que lorsqu'on pratique la pupille artificielle optique.

L'iridectomie peut n'être pas sans danger lorsqu'on ne prend pas toutes les précautions indiquées. Ainsi le bord ciliaire de l'iris se détache quelquefois du côté opposé à celui où l'on a exercé des tractions sur cette membrane. Mais cela ne peut arriver que si l'on n'a pas poussé les pinces jusque près du bord de la pupille, et si l'on tire trop violemment sur les parties périphériques, qui, à cause des rapports qu'elles affectent avec la plaie, ne se laissent que difficilement amener au dehors. Cet accident peut aussi survenir lorsqu'on exerce des tractions trop énergiques sur le prolapsus iridien, ce qui résulte de ce que l'œil se porte brusquement du côté opposé à celui où l'on a saisi l'iris. C'est pour ce motif qu'il est si nécessaire de bien fixer l'œil et de donner à la main chargée de la pince un point d'appui constant sur la tête du malade qu'il faut assujettir avec le plus grand soin, surtout si l'on a eu recours aux anesthésiques.

L'écoulement du sang pendant l'opération est le plus souvent insensible. Lorsque les vaisseaux du limbe conjonctival et de la sclérotique donnent assez de sang pour cacher la plaie, ce qui rend l'introduction des pinces difficile et fait craindre un épanchement sanguin entre l'iris et la cornée, il faut recouvrir les paupières d'une éponge imbibée d'eau fraîche, et ne continuer l'opération qu'une fois l'écoulement du sang arrêté et après avoir pris la précaution d'essuyer l'œil avec un linge très-fin.

L'iridectomie simple ou combinée au déchirement de l'iris peut échouer quand le tissu iridien, fortement adhérent, ne cède pas du tout aux tractions de la pince, et quand on ne réussit à amener au dehors que de trèspetits lambeaux de l'iris. Des plaques de masses exsudatives recouvrent alors la capsule et s'opposent au passage de la lumière; elles contiennent des quantités de pigment ; souvent l'uvée y reste attachée, de telle sorte que la coloration foncée de ces produits morbides pourrait en imposer et passer pour une véritable pupille.

On n'arrive, dans ces cas, à pratiquer une ouverture qu'en introduisant le crochet pour déchirer ces exsudats. Mais ces tentatives ne sont jamais sans danger pour la capsule; elles ne se justifient que lorsqu'on est en droit de supposer qu'il y a derrière ces masses exsudatives un cristallin cataracte que l'on peut enlever. Si l'on croit que le cristallin a conservé sa transparence, il vaut quelquefois mieux se contenter de l'excision et du déchirement d'une très-petite partie de l'iris, et remettre à une autre fois l'ouverture d'une pupille suffisamment large. Entre la première et la seconde opération, le tissu de l'iris aura souvent gagné assez de résistance pour permettre de déchirer sa trame dans une assez grande étendue et d'amener avec elle au dehors une certaine quantité de produits d'exsudation. En effet, quoique la pupille pratiquée en premier lieu s'oblitère généralement, l'iris, loin de pré-

DÉPLACEMENT PUPILLA1RE. 469

seuter des phénomènes d'inflammation, prend ira meilleur aspecl, à l'exception toutefois des cas d'ophthalmie sympathique, et la structure normale de son tissu réapparaît plus ou moins nettement. En agissant ainsi, on arrive le plus souvent, après la seconde ou la troisième opération, à obtenir une pupille permanente.

Il faudrait procéder autrement si l'on avait affaire à une cataracte cachée par des exsudats de l'iris, ou si ces derniers avaient acquis un développement trop considérable. On peut alors, si l'ouverture est assez large pour que la partie de la section qui intéresse la cornée ait au moins 5 à 6 millimètres, faire sortir le cristallin par cette incision linéaire au moyen de la curette de M. Critchett ou de Bowmann, et, après avoir préalablement élargi la section, déchirer à l'aide d'un crochet ou d'un cystotome la capsule et les exsudats qui la recouvrent. Nous reviendrons sur ce procédé, qu'on exécute bien mieux avec le couteau à cataracte de de Graefe, en parlant de l'extraction linéaire. Au contraire, lorsque l'ouverture est étroite, on remet l'opération, et l'on a recours, quelques semaines plus tard, à l'extraction linéaire de de Graefe ou à l'extraction à lambeau avec excision de l'iris, d'après le mode indiqué pour certaines formes d'irido-choroïdite.

Les phénomènes de réaction qui suivent l'iridectomie sont à peine sensibles ; aussi les compresses froides, employées par bon nombre de chirurgiens, sont-elles complètement inutiles. La plaie ne serait irritée quelque temps que si l'on avait négligé le soin de faire rentrer ou de réséquer toute partie de l'iris engagée entre ses lèvres. Chez des sujets très-âgés, on a vu les deux bords de l'incision s'écarter consécutivement à la rétraction du tissu de la cornée. La suppuration et la perte de l'œil furent la conséquence de cet accident (Mooren). Mais ce sont là des exceptions bien rares, et l'on doit essayer de remédier à cet écartement par l'application d'un bandeau compressif très -serré.

Après l'opération de la pupille artificielle, il ne faut recourir aux déplétions sanguines et à l'emploi du calomel que si l'on remarque une injection périkératique prononcée, et si le malade est tourmenté par de vives douleurs. En pareil cas encore, les compresses chaudes sont d'un excellent effet.

III. DÉPLACEMENT PUPILLAIRE PAR LA LIGATURE (IRIDÉSIS) OU PAR SIMPLE ENCLAVEMENT.

Dans ce procédé ancien, connu sous le nom iViridenkleisis, on attirait au dehors, à travers une plaie de la cornée, un prolapsus iridien qu'on maintenait en place, de manière à obtenir un déplacement permanent de la pupille (Adams, Himly). Quelques praticiens, non contents de faire à la cornée une ouverture linéaire, sont allés jusqu'à construire des instruments en forme d'emporté -pièce, à l'aide desquels ils enlevaient un morceau de la cornée

vers sa circonférence, en tâchant de relenir en ce point le prolapsus iridien par des cautérisations réitérées, au moyen du nitrate d'argent (Guépin, de, Nantes, Desmarres). La présence prolongée d'une partie de l'iris dans une plaie de la cornée, l'irritation consécutive et les changements qui se font dans la courbure des parties circonvoisines, enfin la production d'une tache indélébile, ont fait presque entièrement justice de l'ancien enclavement, et surtout de l'affreux procédé que nous venons de rappeler.

C'est M. Critchett (1) qui réhabilita cette opération, en la modifiant d'une manière très-ingénieuse et en évitant les principaux dangers qu'elle pouvait avoir. Nous citons ici l'opinion de M. Bowman (2), qui considère ces modifications « comme le plus grand perfectionnement apporté dans ces dernières années à la chirurgie oculaire. »

Voici en quoi consiste le procédé opératoire de M. Critchett. « Après avoir fixé l'œil à l'aide d'une large aiguille, on pratique à travers la cornée, et tout près de la sclérotique, une ouverture assez grande pour livrer passage à la pince à canule ou au crochet mousse de Tyrrell; on saisit, à l'aide de ces instruments, une petite portion de l'iris un peu au delà de son attache ciliaire, et on l'attire au dehors, dans une étendue proportionnée à celle que l'on veut donner à la pupille ; puis, on fait glisser une anse de fil de soie assez fin, que l'on a disposée d'avance autour de la pince à canule; on serre alors la portion d'iris amenée au dehors de façon à en déterminer l'étranglement. Cette manœuvre exige un peu d'habitude et de dextérité; la meilleure manière de l'exécuter est de saisir chaque extrémité du fil avec de petites pinces à mors larges, à l'aide desquelles on serre le. nœud modérément. Un nœud simple suffit ; on retranche ensuite les deux extrémités du fil, et l'opération est terminée. »

Pour faciliter le placement de la ligature, opération assez délicate, M. Waldau a fait construire une pince dont les branches divergent par leurs extrémités, entre lesquelles on place le nœud destiné à celte ligature (voy. fig. 12, D). Il suffit, pour la serrer, d'ouvrir les branches de la pince (fig. 12). M. Fœrster a imaginé un instrument encore plus ingénieux et plus facile à manier pour placer la ligature (3).

Quoique l'iridésis fût bien facilitée par l'emploi de ces instruments, l'opération ne se vulgarisa pas autant qu'on aurait pu l'espérer, à cause des difficultés d'exécution qu'elle présentait encore. On ne peut donc qu'applaudir aux modifications que M. Snellcn (h) tend à y apporter.

(1) Ophthalmic Hospital Reports, n° 5 (Annales d'Oculistique, t. XLII, p. 130, et t. XL1V, p. 125).

(2) De la cornée conique et de son traitement (Ami. d'Ocul., t. XL1V, p. 222).

(3) K/inische MonatsbliUter, t. III, p. 36.

(h) Compte rendu du congrès périodique international d'Opht/udmotogie. Paris, 1863, p. 235.

DÉPLACEMENT PUPILLA1KE.

« Nous avons adopté, dit cet auteur, un procédé bien plus facile et si simple, qu'on s'étonne qu'il n'ait pas été mis en usage plus tôt. Nous traversons d'abord la conjonctive tout près de la cornée avec le fil, et puis nous formons le nœud ouvert. De cette manière, la ligature se trouve toujours exactement à sa place, malgré les mouvements de l'œil, ainsi que cela nous est souvent arrivé. Des tentatives répétées et des applications nombreuses sur le vivant nous ont prouvé que le meilleur procédé consiste a conduire le (il, au moyen d'une fine aiguille courbe, à travers la conjonctive, en contournant la cornée tout près de laquelle doivent se trouver son entrée et sa sortie. La lance fait alors sa ponction au-dessus ou au-dessous de ce fil. Pour le reste de l'opération, nous employons ordinairement le broad needle et le blund hock. L'iris se laisse facilement saisir sur le cercle pupillaire au moyen de ce petit crochet mousse, et nous n'avons jamais vu survenir d'accidents par suite de l'attouchement du cristallin. »

M. Snellen cherche visiblement à simplifier, autant que possible , le procédé de la ligature, afin de rendre l'iridésis accessible à tous les chirurgiens. Nous verrons tout à l'heure, après avoir exposé le procédé de M. Critchett, tel qu'il sexécute avec l'instrument de M. "Waldau, comment on peut arriver à négliger complètement la ligature, et faire ainsi de l'iridésis l'une des opérations les plus simples de la chirurgie oculaire.

Voici comment on procède à l'opération (1) :

Dans un premier temps, représenté figure 11, les paupières relevées par deux élévateurs EE, et l'œil fixé à l'aide d'une pince À, on pratique, avec une aiguille à paracentèse B, une incision sur la sclérotique à 1 millimètre et demi du bord cornéen.

Le deuxième temps est destiné à amener l'iris à travers cette incision. Pour cela, on substitue des pinces C à l'aiguille à paracentèse, et l'on va saisir le cercle membraneux à une dislance de 2 millimètres de son bord pupillaire, de façon que les fibres concentriques du sphincter restent dans la chambre antérieure. Nous nous servons, pour appliquer la ligature autour de la partie de l'iris que nous allons attirer au dehors, de la pince de M. Waldau.

(1) Voy. le Bulletin général de thérapeutique, 30 déc. 1862, p. 552.

Fig. 11.

Troisième temps. — Dès que l'iris est attiré au dehors de l'incision de la sclérotique, on place l'anse de la ligature sur le prolapsus, et l'on ouvre la pinceD(fig. 12). Cette manœuvre suffit pourque le nœud étreigne la portion

d'iris qui fait hernie. Afin que l'œil resle tranquille, on confie à un aide la pince A pendant ce dernier acte et pendant que l'on coupe les extrémités du fil qui a servi à la ligature.

Après vingt-quatre heures, il importe de réséquer avec soin la portion herniée de l'iris, et de ne pas attendre que la ligature tombe spontanément.

Cette pratique offre le double avantage d'abréger la durée des phénomènes inflammatoires consécutifs à l'opération, et de s'opposer à ce cju'un petit prolapsus de l'iris reste après la chute du fil, car le plus souvent il n'a pas été possible d'appliquer celui-ci exactement contre la sclérotique. La ligature n'a pour but que de prévenir la rentrée de l'iris dans la chambre antérieure de l'œil pendant les vingtquatre premières heures; au bout de ce temps, la portion de cette membrane qui est engagée entre les lèvres de la plaie contracte des adhérences assez intimes avec elles pour que tout secours étranger devienne inutile. Arrivons à la simplification que nous avons cru pouvoir apporter à l'iridésis (1 ■).

1° Le premier temps s'accomplit comme il est indiqué fig. H. On pratique une section qui doit avoir de 1 millimètre et demi à 2 millimètres du côté de la chambre antérieure, et de 3 à k millimètres à la surface de la sclérotique. Il est indispensable que les dimensions de la section ne dépassent pas le chiffre indiqué, de même qu'il est nécessaire d'enfoncer l'aiguille aussi loin de la cornée que les dispositions anatomiques le permettent (1 millimètre et demi). Déjà MM. Berlin (2) et Pagenstecher (3) ont porté la section dans la sclérotique, mais le but qu'ils poursuivaient était essentiellement de conserver dans toute son intégrité la transparence et la courbure du bord cornéen que la pénétration d'un instrument tranchant pourrait facilement alté-

(1) Voy. le Bulletin général de thérapeutique, 30 mars 1863, p. 258.

(2) Archiu fur Ophthalmologic, t. VII, A. II» p. 73. {•6)lbid.,t. VIII, A. 1, p. 193.