DÉPLACEMENT PUPILLAIRE

rer. Pour nous, outre les avantages signalés par ces auteurs, nous trouvons encore dans cette pratique le moyen de n'exercer sur l'iris aucun tiraillement d'arrière en avant, et de faire toutes les tractions obligées dans le plan même de ce diaphragme.

2° Le deuxième temps de l'opération consiste à introduire à travers cette étroite ouverture, des pinces représentées fig. 13, qui sont bien plus fines que les pinces à pupille ordinaires (car lorsqu'elles sont fermées, elles n'ont guère que l'épaisseur d'une forte aiguille); retenues par un tourillon A, elles ne peuvent pas diverger à leur extrémité, lorsqu'on les ouvre au delà de 2 millimètres, position dans laquelle leurs deux branches sont parallèles. On saisit l'iris à 2 millimètres de son bord libre, ou plus près, selon le déplacement pupillaire que l'on veut obtenir. En se servant du crochet mousse, il est tout à fait impossible de conserver intactes les fibres du sphincter, et de faire varier, selon les cas, le déplacement de la pupille. C'est pour ce motif, et à cause de l'innocuité complète des pinces cidessus décrites, que nous préférons de beaucoup l'emploi de ces dernières à celui du crochet. Nous insistons avec M. Critchettsur la nécessité d'épargner, autant que possible, les fibres du sphincter de l'iris, et nous ne suivons le conseil de MM. Berlin et Pagenstecher, qui veulent que l'on comprenne le bord pupillaire dans le prolapsus, que dans le cas exceptionnel où il est nécessaire d'étendre la nouvelle pupille jusqu'aux parties les plus périphériques de la cornée et du cristallin.

Le deuxième temps de l'opération peut être singulièrement simplifié si, au moyen de l'instrument qui a pratiqué la section, on exerce une douce pression sur la lèvre externe delà plaie. De cette façon on évite toute introduction nouvelle d'un instrument dans l'œil, car l'humeur aqueuse, en sortant avec une certaine force de propulsion., entraîne l'iris au dehors.

Une fois le prolapsus iridien produit, nous n'y touchons plus, et nous appliquons sur les yeux, afin de les immobiliser, un bandeau compressif modérément serré, composé de charpie et d'une bande de flanelle que nous laissons sur place vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, nous levons l'appareil et nous coupons avec des ciseaux courbes, après l'avoir saisie avec les pinces, la partie de l'iris qui sort par la section faite à la sclérotique. Il faut réséquer ce prolapsus avec soin, sous peine de donner lieu à un travail cicatriciel prolongé qui serait une cause d'irritation de la plaie et faciliterail un changement de courbure de cette partie (1). On peut alors réappli-

(1) Le moyen le plus sûr d'exciser le prolapsus iridien au niveau de la sclérotique consiste à raser cette dernière, comme le fait M. de Graefe, avec son couteau à cataracte très-effilé.

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klti MALADIES DE L'IRIS.

quer pendant un jour le bandeau compressif, ou se contenter de fermer les yeux pendant ce temps avec des bandelettes de taffetas.

Le bandeau compressif remplace parfaitement la ligature : en effet, il rend l'œil immobile, exerce une certaine pression sur les lèvres de la plaie et s'oppose ainsi, comme la ligature, à la rentrée du prolapsus iridien dans l'œil jusqu'au moment où l'adhésion, qui se produit en vingt-quatre heures entre l'iris attiré au dehors et les lèvres de la plaie, rend inutile soit la ligature, soit le bandeau. Ce fait se comprend sans peine, et nous pouvons ajouter qu'en mainte occasion nous avons pu le vérifier. Voici comment. Nous avons l'habitude d'employer comme pansement après la plupart des opérations le bandeau compressif pour immobiliser l'organe ; nous l'appliquons de même après l'iridésis. En pratiquant cette opération sur des malades peu tranquilles, il nous est arrivé, comme à d'autres, de ne pouvoir poser la ligature très-exactement contre la sclérotique, et de n'y pas comprendre toute la partie de l'iris attirée au dehors. Lorsque cet accident nous est survenu pour la première fois, nous avons craint de voir rentrer le prolapsus dans la chambre antérieure de toute la longueur que la ligature n'avait pu embrasser, et même de voir, comme M. Gritchett, le prolapsus tout entier rentrer dans la chambre antérieure. Rien de pareil ne s'est passé : le prolapsus iridien est resté sous le bandeau ce qu'il était immédiatement après l'opération, et c'est de là que nous sommes parti pour abandonner complètement le procédé toujours délicat de la ligature (même lorsqu'elle est appliquée selon la méthode de M. Snellen), et confier au bandeau compressif le soin de retenir hors de l'œil le prolapsus de l'iris.

Nous désignerons dorénavant ce procédé sous le nom de déplacement pupillaire par simple enclavement. Voici en quoi il diffère de l'ancienne iridenkléisis :

1° La section très-étroite est pratiquée dans la sclérotique. 2° On ménage autant que possible les fibres du sphincter de l'iris. 3° On favorise les adhérences de l'iris avec la plaie scléroticale à l'aide d'un bandeau compressif.

k° Au bout de vingt-quatre heures, on coupe soigneusement le prolapsus de l'iris. C'est ainsi que nous parvenons à déplacer facilement la pupille sans danger pour le malade, et en mettant le chirurgien à l'abri des difficultés que nous avons fait connaître pour l'enclavement à l'aide de la ligature. La guérison s'effectue en peu de jours (1).

(1) Pour prouver que le bandage compressif remplit parfaitement son but, en maintenant le prolapsus iridien au dehors et en permettant à l'iris de s'attacher à la plaie scléroticale dans l'espace de vingt-quatre heures, nous ajoutons ici l'observation d'un cas où se trouvaient les conditions les plus défavorables à l'opération, par ce fait que l'iris était, consécutivement à une réaction cicatricielle, attiré dans le sens opposé à celui selon lequel avait été pratiqué le déplacement de la pupille. En

DÉPLACEMENT PUPILLA1UE.

Presque à l'époque où nous publiions le procédé de déplacement par simple enclavement, M. Stellwagde Carion a, de son côté, engagé d'abandonner ia ligature de l'iris et conseillé de laisser simplement le prolapsus se cicatriser. Évidemment, en agissant de cette façon, on simplifie le procédé opératoire, maison retarde singulièrement la guérison et l'on s'expose à des changements de courbure et de transparence des parties de la cornée voisines de la plaie.

Depuis que plusieurs auteurs (Alfred Graefe, Hœring, Steffan, etc.) ont cité des cas, à la vérité exceptionnels, d'irido-choroïdite survenue à une époque assez éloignée de l'iridésis, l'engouement qui existait pour cette opération a sensiblement diminué. L'opinion qu'on a aujourd'hui sur le glaucome, qui serait produit par l'irritation des nerfs ciliaires (nerfs sécréteurs), laquelle peut succéder au tiraillement de l'iris enclavé dans une plaie cornéenne, a évidemment agi dans le même sens.

Il est certain qu'en proposant de pratiquer la section tout à fait dans le plan de l'iris et en abandonnant la ligature, nous avons déjà éliminé une partie du danger d'un pareil tiraillement. Mais nous croyons actuellement pouvoir réduire encore l'opération de l'iridésis à une expression plus simple,

outre, le malade souffrait d'une dacryocystite; complication si désavantageuse à la cicatrisation de toute plaie pratiquée au globe de l'œil. La figure 14 représente l'œil du malade qui avait été atteint d'une kératite ulcéreuse vingt ans auparavant. La cornée montre une cicatrice légèrement staphylomateuse (A) et un leucome adhérent très-considérable. La pupille (B), dirigée vers le côté interne, est presque complètement couverte d'une tache semi-transparente. (Afin de mieux faire comprendre la disposition de la pupille, on a dû la représenter un peu plus ouverte qu'elle ne l'était, comme si elle avait été soumise à l'action delà belladone.) Le malade ne peut compter les doigts que jusqu'à une distance de 3 pieds.

La figure 1 5 montre l'œil après l'opération. La pupille (B), déviée vers la plaie scléroticale (C), a pris la forme d'une fente qui se contracte très-énergiquement sous l'influence de la lumière ; son extrémité interne est à peine couverte par une partie de la tache semi-transparente^ en sorte que tous les phénomènes d'éblouissement auxquels le malade avait été exposé autrefois ont cessé complètement; il lit avec cet œil les caractères n° 3 de Jaeser.

qui consiste à concentrer tous les temps de l'opération dans une seule séance

en obtenant quand même la fixation du sphincter dans la plaie scléroticalc.

A cet effet, il est nécessaire de pratiquer la section très-périphériquement

dans la sclérotique avec un couteau lancéolaire étroit, afin d'attirer assez le

prolapsus pour être sûr que le bord pupillaire soit amené au dehors, et de

le réséquer séance tenante avec les ciseaux. Si le canal qu'a parcouru le

prolapsus est étroit et assez long, le sphincter reste constamment enclavé

dans la plaie. Aussitôt après cette résection, on applique le bandeau com-

pressif.

Les seuls accidents auxquels on puisse s'exposer ici sont (a) : dans le cas

où l'on n'aurait pas assez attiré le prolapsus, de voir, après la section, le

sphincter rentrer intact dans la chambre antérieure, et y constituer un pont

entre l'ancienne et la nouvelle pupille (b); si l'on exagérait les tractions, de

produire une dialyse, fait qui s'annoncerait par l'apparition brusque d'un

hyphéma très -considérable. Avec un peu d'exercice, on évite aisément ces

accidents.

Afin que firidésis ou le simple enclavement puisse bien s'exécuter, il est

indispensable qu'une grande partie, sinon la totalité du bord pupillaire de l'iris, soit libre, afin que cette membrane se porte d'elle-même entre les branches de la pince; ou, si l'on employait le crochet mousse, cède sans peine aux tractions exercées avec cet instrument.

Si nous comparons le déplacement pupillaire et l'iridectomie ancienne, nous trouvons à la première de ces opérations les avantages essentiels qui suivent; elle permet : a. de conserver à la nouvelle pupille toute la mobilité de l'ancienne ; b. de masquer partiellement la pupille préexistante et d'intercepter le passage des rayons lumineux à travers des parties défectueuses de la cornée et du cristallin ; c. de transformer, au moyen d'un enclavement double, la pupille en une fente très-étroite et contractile qui remplace trèsavantageusement, pour le malade, l'emploi des lunettes sténopéiques.

L'énumération de ces divers avantages contient, pour ainsi dire, en ellemême, les indications du déplacement pupillaire. Ainsi, on le pratiquera avec beaucoup de succès : a. contre les opacités de la cornée, et surtout contre celles qui, par leur peu d'épaisseur, causent la diffusion des rayons lumineux (1); b. contre la cataracte congénitale (cataracte stratifiée,

(I) Voici l'observation d'un cas présenté à la Société de chirurgie, qui démontre l'utilité de ce procédé opératoire. M. N..., employé au chemin de fer de Lyon, s'est présenté à ma clinique pour une large tache centrale et semi-transparente de la cornée gauche, datant de plusieurs années. Le malade ne pouvait compter les doigts avec cet œil, et sa-vue était tellement troublée par la diffusion des rayons lumineux à travers la tache semi-transparente, qu'il lui était impossible de vaquer à ses occupations et qu'il était sur le point de perdre sa place. Pour pouvoir lire ou écrire, il fallait que M. N... cachât son œil gauche ou qu'il tournât la tète fortement de ce côté, de ma-