B. GLAUCOME INFLAMMATOIRE CHRONIQUE

Cette variété se dislingue de la précédente, en ce qu'elle ne se présente pas comme elle sous forme d'accès, ou du moins ne s'accompagne que de faibles poussées inflammatoires. Les prodromes font rarement défaut, ils se montrent de plus en plus prononcés, et l'œil prend l'aspect que lui eussent donné une ou plusieurs attaques de glaucome. La cornée se ternit légèrement, et si l'on fait miroiter l'œil, on remarque que la couche épithélialc n'est plus lisse. La pupille se dilate, l'humeur aqueuse se trouble, et la chambre antérieure se rétrécit progressivement. Les veines sous-conjonctivales augmentent de volume et la sclérotique change sa coloration bleuâtre contre un gris sale. L'œil prend au toucher une dureté particulière et presque pierreuse.

Le glaucome inflammatoire chronique peut ainsi causer la perte absolue de la vue, sans que l'œil devienne le siège d'une injection très-prononcée et sans que le malade soit tourmenté par de vives douleurs. Un symptôme qui ne manque guère de se manifester dans cette variété de glaucome est constitué par des 'troubles momentanés qui surviennent dans la vision toutes les fois que, pour un motif ou un autre, le malade a la tête congestionnée. Tous les objets lui semblent alors enveloppés d'un épais nuage. Si l'on examine l'œil affecté, on découvre bientôt une irrégularité plus considérable de la couche épithéliale et dans l'humeur aqueuse un trouble notable, susceptible de se dissiper en quelques heures, mais dont la présence coïncide toujours avec une augmentation de la pression intra-oculaire, caractérisée par l'insensibilité de la cornée, l'immobilité plus ou moins complète de l'iris et une dureté plus prononcée du globe de l'œil.

A côté des symptômes que nous venons de décrire, il s'en place deux qui distinguent assez nettement le glaucome inflammatoire chroniqne de la forme précédente : ce sont le rétrécissement progressif 'du champ visuel et \' excavation de la papille. Pour que la terminaison du nerf optique cède, que la membrane criblée soit refoulée en arrière, il faut qu'elle subisse une pression de quelque durée, et, selon que cette pression s'est plus ou moins prolongée, l'excavation est plus ou moins profonde et le champ visuel se rétrécit dans une étendue plus ou moins considérable.

Le rétrécissement du champ visuel est bien autrement apparent quand les éléments de la papille s'atrophient par le fait d'une compression lente, que quand la tension intra-oculaire augmente brusquement. Car, dans ce dernier cas (comme le prouve le glaucome aigu), l'affaiblissement général de l'acuité de la vue empêche d'explorer avec précision les limites du champ visuel. Celui-ci commence presque toujours à se restreindre par sa moitié interne, puis le rétrécissement gagne successivement ses parties Weckkb. — 2e édit. I. — 32

fin MALADIES DE LA CUOT.OIDE.

supérieure et inférieure, le réduit bientôt à une simple fente plus étendue en dehors qu'en dedans et l'abolit enfin complètement (1). La marche de ces phénomènes est liée à ce fait que les fibres nerveuses les plus externes de Sa papille s'atrophient les premières, tandis que les plus internes, protégées par les vaisseaux qui sont refoulés de leur côté, résistent davantage à la compression.

A mesure que le rétrécissement du champ visuel devient plus apparent, ja papille s'excave, prend une teinte grise; ses contours se dessinent plus nettement, par suite de l'atrophie du tissu nerveux. Le pourtour de la papille s'entoure fréquemment d'un cercle jaunâtre plus ou moins large, très- probablement produit par l'atrophie des parties de la choroïde circonvoisines. Nous reviendrons sur les détails de cette excavation, en parlant de la forme suivante :

C. GLAUCOME CHRONIQUE SIMPLE (ANCIENNE AMAUROSE AVEC EXCAVATION DU NERF OPTIQUE).

Cette forme de glaucome, où les phénomènes inflammatoires font absolument défaut, a longtemps été prise pour une maladie distincte qui n'aurait de commun avec le glaucome que l'excavation de la papille. M. de Graefe, qui a étudié avec tant de soin la nosologie du glaucome et en a donné une description qui restera classique, croyait lui-même qu'il fallait séparer cette variété des autres, en la désignant sous le nom dCamaurose avec excavation du nerf optique. Peu à peu des auteurs se sont élevés contre cette manière de voir (Pagenstecher, Donders), et M. de Graefe lui-même a reconnu qu'il fallait ranger l'amaurose avec excavation du nerf optique parmi les formes les plus chroniques du glaucome.

Dans le glaucome chronique simple, les milieux de l'œil sont complètement transparents. Il est tout à fait exceptionnel d'apercevoir dans l'humeur aqueuse un léger trouble, et ce phénomène passager ne survient qu'à la suite d'une excitation (2). En général, dans le glaucome chronique simple, l'aspect extérieur de l'œil n'éprouve aucune modification; seulement l'iris

(1) Pour ce qui regarde l'examen du champ visuel, voyez tome II, article Amb/yopie et Amaurose.

(2) Ce défaut de transparence, qui ne se traduit souvent que par un changement de coloration de l'iris, peut facilement échapper à l'observation. Ainsi M. de Graefe (Archiv, t. VIII, A. 2, p. 274) cite un cas dans lequel ce phénomène s'observait lorsque le malade avait joué aux cartes pendant quelque temps. Il voyait alors tous les objets enveloppés d'un nuage ; l'œil alfecté était devenu sensiblement plus dur au toucher et la chambre antérieure avait diminué de profondeur. Le trouble de l'humeur aqueuse se manifeste encore chez quelques personnes après le repas, après une veille un peu prolongée ou lorsque leurs pieds se refroidissent.

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montre dans ses mouvements une paresse inaccoutumée et Ja pupille se dilate anormalement. Au reste, l'invasion du mal ne s'accompagne d'aucune douleur, et il peut arriver ainsi qu'un malade perde un œil, et ne s'aperçoive de l'accident qui lui est arrivé qu'en fermant l'œil resté sain.

La compression des nerfs intrinsèques de l'œil qui se fait sous l'influence d'une pression intra-oculaire anormale, tout en agissant avec beaucoup de lenteur, devient facilement aussi manifeste que dans les autres formes de glaucome ; l'exagération de la tension des enveloppes de l'œil se reconnaît particulièrement par le toucher, caractère sur lequel M. Donders a beaucoup insisté.

M. de Graefe, au contraire, pense que chez un certain nombre de malades, cette tension est assez peu prononcée pour échapper à un observateur même très-expérimenté, surtout si l'on tient compte des nombreuses variations qui peuvent s'observer à l'état physiologique dans la tension des yeux. Il est certain, pour nous, que les cas de glaucome chronique simple, où une excavation notable de la papille avec rétrécissement du champ visuel ne concorde pas avec une dureté anormale du globe oculaire, sont très-rares.

Le symptôme typique du glaucome chronique simple est l'excavation de la papille du nerf optique. Cette excavation est d'autant plus prononcée, que l'augmentation de la pression interne a mis plus de temps à refouler la terminaison du nerf. Quant aux changements fonctionnels, ils se manifestent avec une lenteur d'autant plus grande, que le refoulement de la papille se produit avec moins de rapidité. Aussi le rétrécissement du champ visuel n'est-il pas absolument lié à la profondeur de l'excavation. Tl perd souvent dans le glaucome chronique simple le mode d'évolution caractéristique des formes précédentes, en ce qu'il ne débute pas seulement par le côté interne, mais commence à la fois dans tous les sens, de sorte que le champ visuel se réduit concentriquement comme dans certaines formes d'amaurose cérébrale. Comme l'excavation de la papille est le seul symptôme bien accusé du glaucome chronique simple, il est nécessaire d'insister sur les particularités qui la distinguent de l'excavation physiologique et de celle qui se produit pathologiquement par atrophie de la substance nerveuse.

Vexcavation physiologique se caractérise par ce fait qu'elle n'occupe jamais toute la surface de la papille, et que, le plus souvent située au centre de cette dernière, elle forme autour des vaisseaux une espèce d'infundibulum. Lors même qu'elle est très-étendue, elle reste toujours encadrée sur un côté d'un anneau de tissu nerveux plus ou moins large et qui se maintient de niveau avec le reste de la rétine. L'excavation glaucomateuse diffère de la précédente en ce qu'elle occupe toute la surface de la papille.

Elle se distingue, d'un autre côté , de Vexcavation atrophique en ce qu'elle est plus profonde, cl que les vaisseaux qui sortent de l'excavation se recourbent à angle presque droit pour se distribuer dans la rétine. Les carac-

tères essentiels de l'excavation glaucomateuse, ou par compression, sont donc les suivants :

1° L'excavation atteint la circonférence de la papille.

2° Celle-ci offre Un bord à pic, au niveau duquel les vaisseaux paraissent être rompus, et sans continuité avec ceux qui tapissent le fond de l'excavation. Cette illusion manque dans l'excavation atrophique, où les vaisseaux, en s'enfonçant dans la papille excavée, ne forment qu'un léger coude. Lorsqu'on utilise l'action prismatique du verre convexe employé pour l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil (image renversée), en imprimant à cette lentille de légers mouvements de latéralité, on remarque que tout le fond de l'excavation paraît se déplacer en restant, dans ses mouvements, indépendant de la circonférence, caria papille refoulée en arrière dans sa totalité forme alors un plan notablement postérieur au plan qui passerait par ses bords. Dans l'excavation atrophique, au contraire, on ne saurait observer le déplacement en totalité du fond de la papille. En effet, celui-ci se relevant insensiblement vers les bords, et l'excavation ayant la forme d'une nappe, l'action prismatique du verre convexe porte en même temps sur des parties situées à diverses profondeurs et ne réussit qu'à produire une ondulation dans l'image de la papille.

3° La disposition à pic que le bord de la papille affecte dans le glaucome chronique simple est mise en relief par l'aplatissement que subissent les vaisseaux rétiniens en y arrivant.

^° A la moindre pression exercée sur l'œil, on observe dans les artères des pulsations provoquées par la pression intra-oculaire exagérée et qui font complètement défaut dans les cas d'excavation par simple atrophie du tissu.

On comprend qu'il soit souvent difficile d'établir des limites exactes entre l'excavation par compression et l'excavation par atrophie, surtout si les deux étals se combinent, ou si après qu'on a supprimé, dans le premier cas, au moyen de l'iridectomie par exemple, un excès de tension interne, le fond de la papille simule en se relevant une excavation par atrophie.

La coloration de la papille fournit peu d'indications propres à séparer les deux variétés, d'autant moins que l'atrophie progressive des éléments nerveux donne peu à peu à la papille excavée par compression l'aspect nacré qu'elle présente dans l'excavation atrophique. Toutefois, si l'on observe dans un œil une dureté anormale, une paresse prononcée de l'iris avec dilatation modérée de la pupille, et si l'on provoque facilement des pulsations artérielles, on peut, alors même que l'excavation de la papille par compression serait peu manifeste, diagnostiquer, d'après tous ces symptômes réunis, un glaucome chronique simple.

Marche des différentes formes de glaucome. — Les diverses formes de glaucome que nous avons passées en revue peuvent se fondre l'une dans